ARTÍCULO CLÍNICO

Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso.
Early onset type 1 Diabetes Mellitus: Case report.
Juan Carlos Ramírez E.1, Ignacio Alarcón R.1, Rodolfo Acevedo O.2
(1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Médico Pediatra. Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Herminda Martin, Chillán, Chile.

Recibido el 08 de octubre de 2011. Aceptado el 28 de octubre de 2011. RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles de glicemia elevados, como consecuencia de una alteración en la secreción de la insulina. Se caracteriza por destrucción de las células beta pancreática, con un déficit absoluto de esta hormona y dependencia permanente a la insulina exógena. PRESENTACIÓN DEL CASO: Lactante menor, de 11 meses 11 días, cuyos padres consultan en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM), por cuadro de un día de evolución caracterizado por irritabilidad, llanto sin lágrimas, cianosis perioral, sequedad de mucosas, con regular tolerancia a la alimentación. En los exámenes de laboratorio destaca Glicemia de 740 mg/dL, Cetonemia (+++), Glucosuria > 1000 mg/dL, pH: 7,014, HCO3: 7,5 mmol/L, y Cetonuria >150 mg/dL, diagnosticándose cetoacidosis diabética, como complicación de una DM1 de inicio precoz. Se hospitaliza en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del HCHM para estabilización y tratamiento. Evoluciona estable, siendo dado de alta al décimo día con glicemias adecuadas, esquema insulínico regular y educación maternal. DISCUSIÓN: La DM1, es una patología que se presenta en menores de 15 años, específicamente en el grupo preescolar y prepuberal. En pacientes de edades precoces, la clínica dista a la presentación típica encontrada habitualmente en textos tradicionales, el debut de la enfermedad puede expresarse por síntomas muy variables e inespecíficos, en donde la sospecha del cuadro clínico y los exámenes de laboratorio jugarán un rol fundamental en la orientación del cuadro diagnóstico. PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus, Cetoacidosis Diabética, Hiperglicemia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Tipe 1 Diabetes Mellitus (DM1) is a chronic metabolic disorder characterized by elevated levels of glycemia as a result of the alteration in insulin secretion. It is characterized by the destruction of pancreatic beta cells, which translates into an absolute deficit of this hormone and permanent dependence of exogenous insulin. CASE REPORT: Infant, 11 months 11 days old, consulted in the Pediatric Emergency room of the Hospital Clínico Herminda Martin, to present one day of irritability, crying without tears, perioral cyanosis, dry mucous, with regular feeding tolerance. In laboratory test, a Glycemia of 740 mg/dL, Ketonemia (+++), Glycosuria >1000 mg/dL, pH: 7.014. It is diagnosed with a diabetic ketoacidosis, as a complication of an early-onset DM1. It is hospitalized in the pediatric intensive care unit (PICU) of the HCHM, for stabilization and treatment. Evolve stable, so that on the 10th day of hospitalization, it’s discharged with appropriated glycemia, regular insulin scheme, and mother’s education. DISCUSSION: DM1 is a disease that happens mainly in children under 15 years old, specifically in the preschool and prepuberal group. In patients at early ages, the clinic frame can give it to the typical presentation usually found in books, but the debut of the disease may express highly variable and nonspecific symptoms, where the clinical suspicion and laboratory test plays a key role in the orientation and diagnosis. KEY WORDS: Diabetes Mellitus, Diabetic Ketoacidosis, Hyperglycemia.

INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es un desorden metabólico caracterizado por niveles de glicemia elevados, como consecuencia de una alteración en la secreción de insulina (1). Fisiopatológicamente se caracteriza por destrucción de las células β-pancreáticas, con un déficit absoluto de insulina y dependencia permanente a esta hormona. Su presentación puede ser a cualquier edad, siendo su mayor incidencia en menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), anticuerpos anti-ácido glutámico descarboxilasa (antiGAD) y anticuerpos anti-insulina. Un 10% de los casos son idiopáticos (2). Se habla de una prevalencia estimada de DM1 a nivel nacional de un 0,5% y una incidencia estimada para los menores de 15 años de 6,58 por 100.000 habitantes. A nivel mundial la incidencia de DM1 en menores de 15 años es un tanto variable, pero 52
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con clara tendencia al aumento, siendo reportada desde 0,1 casos/100.000 habitantes hasta 36,5 casos/100.000 habitantes en distintos países (3). Característicamente la DM1 es poco frecuente bajo el año de edad, presenta mayor prevalencia entre los 4 y 6 años, y es aún mayor entre los 10 y 14 años (2). El cuadro clínico hace referencia a la triada clásica de polifagia, poliuria y polidipsia, de rápida evolución, acompañada de un estado nutricional enflaquecido e hiperglicemia. La cetoacidosis, característica principal en algunos pacientes, se evidencia por deshidratación, respiración acidótica, náuseas y vómitos. En los pacientes menores el cuadro clínico se presentará a través de diversa sintomatología, siendo la sospecha del cuadro, crucial en este grupo. El diagnóstico de la DM1 se define por las características clínicas de la enfermedad, forma de presentación, estado nutricional, e inestabilidad metabólica con tendencia a la cetoacidosis.

decaimiento. Cetonemia y Cetonuria (1). cena y leche nocturna). en peores casos. forma de presentación. y como se ha reportado en la literatura. es un tema no fácil para la familia. junto con su complicación. Este incremento de casos nuevos. mediante clínica y exámenes de laboratorio. de 11 meses 11 días. poliuria y fiebre. pH. Medición de diuresis con sonda Foley. y el complejo esquema de tratamiento insulínico. Saturación Parcial de Oxígeno (SpO2): 97%. Además se debe efectuar medición de glicemia con HGT ante síntomas de hiper o hipoglicemia y consultar en políclíncio de DM1 para controles posteriores. se debe recalcar que depende del diagnóstico médico oportuno el evitar tragedias mayores. cianosis perioral. dar paso a cuatro grandes pilares terapéuticos.11. con tendencia al sueño y con regular tolerancia a la alimentación. enuresis y baja de peso con polifagia (4). y con una evolución favorable del cuadro. y Cetonuria >150 mg/dL. Se traslada a Sala Lactantes con esquema de insulina de acción lenta más refuerzos de insulina de acción ultrarrápida. se da también entre los distintos subgrupos etáreos dentro de la población menor de 15 años: entre 0-4. Presión arterial: 109/63 mmHg. resultan ser de gran importancia (13. Glucosuria > 1000 mg/dl. reconocer la patología y asumir el estado de portador crónico. reactividad a estímulos. este debe establecerse luego de una evaluación completa del paciente. tratar oportunamente al paciente. 5-9 y 10-14 años(5. su incidencia ha aumentado con el paso del tiempo. El manejo del paciente se realizó en sala UCI Pediátrica. Bicarbonato 7. sin antecedentes mórbidos previos. Con respecto al tratamiento. que resulta fundamental que esta enfermedad se encuentre registrada dentro del conocimiento y quehacer médico. puesto que el tratamiento de la enfermedad con insulina exógena tiende a ser más proclive a generar cuadros de hipoglicemia que en los grupos adolescentes o adultos(7. En los exámenes de laboratorio destaca Glicemia de 740 mg/ dl. VOL. Este último aspecto es sumamente fundamental pues. Temperatura axilar: 36. En su tercer día de hospitalización. En pacientes de edades precoces. Se diagnostica Cetoacidosis Diabética. decaimiento. Pulso arterial: 187 pulsaciones por minuto. Finalmente. llegando así al correcto diagnóstico. reparando en los niveles obtenidos en el examen. los cuales corresponden a la hidratación. nos llevará a subdiagnosticar los cuadros de DM1 y llegar a pesquisar la cetoacidosis o. se presenta de forma variada. la clínica de la DM1 puede distar mucho a la presentación clásica. Al examen físico destaca. polidipsia y poliuria. el paciente es dado de alta con indicaciones de Fórmula Láctea1 240cc por 3 veces + 2 comidas . especial preocupación toma el subgrupo menores de 5 años. administración de potasio y bicarbonato en caso de ser necesario (1).12).6).5 mmol/L. paciente ingresa a Unidad de Diabetes. con corrección de la acidosis y cuerpos cetónicos en franca disminución. La clínica. debido a que la alta sospecha de la patología es clave para su diagnóstico. el fallecimiento del paciente. sin signos meníngeos. estado nutricional. como complicación de una DM1 de inicio precoz. sequedad de mucosas. No diagnosticar esta enfermedad a tiempo. para luego. ni lo será para el propio paciente. suero glucosado al 5%. cetonemia y gases en sangre). DISCUSIÓN La Diabetes Mellitus tipo 1.8. Potencial de Hidrogeniones (pH):7. en lo que respecta a la patología. mientras que para preescolares y escolares son más frecuentes la polidipsia. el paciente evoluciona con disminución progresiva de las cifras de HGT. respiración acidótica. Es por esto. administración de insulina en combinaciones variables. por lo que una buena sospecha diagnóstica y la solicitud apropiada de exámenes resultaron decidores para diagnosticar el cuadro debut de DM1 en el paciente. encontrada habitualmente en la literatura. se realiza educación a la madre acerca de la patología y de su relación con las Garantías Explícitas en Salud (GES). Los exámenes para confirmar el diagnóstico corresponden a glicemia.4º C. El resto de la hospitalización se basó en el ajuste de los esquemas de insulina.Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso. con objeto de reforzar a través de insulina de acción ultrarrápida según esquemas estipulados en la Tabla 2. La sospecha de esta patología motivará la solicitud de exámenes de laboratorio. por cuadro de un día de evolución caracterizado por irritabilidad. REVISTA ANACEM. gases arteriales o venosos. los ejercicios. turgor de piel disminuido.2 postres y una colación a las 10Am. y una adecuada consejería a los padres. almuerzo. teniendo siempre presente estos cuadros en la práctica diaria y más aún en los Servicios de Urgencia. hábitos de autocuidado. siendo los signos y síntomas más frecuentemente referidos por los padres. ya que a lo largo de su vida existirán diversos factores estresantes.014.5 N°1 (2011) 53 . siendo tratado con esquema de insulina en bomba de infusión continua según valores de hemoglucotest (HGT). con control de las glicemias y estabilización del cuadro. Fracción Inspiratoria de Oxígeno (FiO2): 0. Al décimo día de hospitalización.9).21. hospitalizando inmediatamente a los casos que debuten con esta complicación. suero fisiológico y exámenes de control (electrolitos plasmáticos (ELP).14). El diagnóstico de DM1 se define por las características clínicas de la enfermedad. y con ello. tales como la dieta. e inestabilidad metabólica con tendencia a la cetoacidosis. es una patología que se presenta principalmente en menores de 15 años. cuyos padres consultan en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM). control con HGT previo a comidas (desayuno. en base a insulina. el cual ya se encontraba complicado con cetoacidosis. pues así se contribuirá a una mejor praxis médica. la irritabilidad (especialmente en los lactantes). Se hospitaliza en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) del HCHM. Cetonemia (+++). Todo esto sugiere que el abanico de posibilidades diagnósticas es amplio. ARTÍCULO CLÍNICO PRESENTACIÓN DEL CASO Lactante menor. insulina de acción lenta 3U (7Am) y 2U (7Pm). Tabla 1 muestra resumen de la presentación del caso. que de no tener un adecuado control pudiesen terminar en serias alteraciones en la calidad de vida del paciente(10. Al cabo de su segundo día de hospitalización. esto debido a que se requiere una pérdida mayor al 90% de la funcionalidad de las células β-pancreática para expresar la clínica típica en el paciente (2). llanto sin lágrimas. caracterizada por la tríada de polifagia. De ellos. Es así como el apoyo familiar y una buena educación de parte del equipo de salud con respecto a la enfermedad.

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