ARTÍCULO CLÍNICO

Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso.
Early onset type 1 Diabetes Mellitus: Case report.
Juan Carlos Ramírez E.1, Ignacio Alarcón R.1, Rodolfo Acevedo O.2
(1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Médico Pediatra. Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Herminda Martin, Chillán, Chile.

Recibido el 08 de octubre de 2011. Aceptado el 28 de octubre de 2011. RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles de glicemia elevados, como consecuencia de una alteración en la secreción de la insulina. Se caracteriza por destrucción de las células beta pancreática, con un déficit absoluto de esta hormona y dependencia permanente a la insulina exógena. PRESENTACIÓN DEL CASO: Lactante menor, de 11 meses 11 días, cuyos padres consultan en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM), por cuadro de un día de evolución caracterizado por irritabilidad, llanto sin lágrimas, cianosis perioral, sequedad de mucosas, con regular tolerancia a la alimentación. En los exámenes de laboratorio destaca Glicemia de 740 mg/dL, Cetonemia (+++), Glucosuria > 1000 mg/dL, pH: 7,014, HCO3: 7,5 mmol/L, y Cetonuria >150 mg/dL, diagnosticándose cetoacidosis diabética, como complicación de una DM1 de inicio precoz. Se hospitaliza en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del HCHM para estabilización y tratamiento. Evoluciona estable, siendo dado de alta al décimo día con glicemias adecuadas, esquema insulínico regular y educación maternal. DISCUSIÓN: La DM1, es una patología que se presenta en menores de 15 años, específicamente en el grupo preescolar y prepuberal. En pacientes de edades precoces, la clínica dista a la presentación típica encontrada habitualmente en textos tradicionales, el debut de la enfermedad puede expresarse por síntomas muy variables e inespecíficos, en donde la sospecha del cuadro clínico y los exámenes de laboratorio jugarán un rol fundamental en la orientación del cuadro diagnóstico. PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus, Cetoacidosis Diabética, Hiperglicemia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Tipe 1 Diabetes Mellitus (DM1) is a chronic metabolic disorder characterized by elevated levels of glycemia as a result of the alteration in insulin secretion. It is characterized by the destruction of pancreatic beta cells, which translates into an absolute deficit of this hormone and permanent dependence of exogenous insulin. CASE REPORT: Infant, 11 months 11 days old, consulted in the Pediatric Emergency room of the Hospital Clínico Herminda Martin, to present one day of irritability, crying without tears, perioral cyanosis, dry mucous, with regular feeding tolerance. In laboratory test, a Glycemia of 740 mg/dL, Ketonemia (+++), Glycosuria >1000 mg/dL, pH: 7.014. It is diagnosed with a diabetic ketoacidosis, as a complication of an early-onset DM1. It is hospitalized in the pediatric intensive care unit (PICU) of the HCHM, for stabilization and treatment. Evolve stable, so that on the 10th day of hospitalization, it’s discharged with appropriated glycemia, regular insulin scheme, and mother’s education. DISCUSSION: DM1 is a disease that happens mainly in children under 15 years old, specifically in the preschool and prepuberal group. In patients at early ages, the clinic frame can give it to the typical presentation usually found in books, but the debut of the disease may express highly variable and nonspecific symptoms, where the clinical suspicion and laboratory test plays a key role in the orientation and diagnosis. KEY WORDS: Diabetes Mellitus, Diabetic Ketoacidosis, Hyperglycemia.

INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es un desorden metabólico caracterizado por niveles de glicemia elevados, como consecuencia de una alteración en la secreción de insulina (1). Fisiopatológicamente se caracteriza por destrucción de las células β-pancreáticas, con un déficit absoluto de insulina y dependencia permanente a esta hormona. Su presentación puede ser a cualquier edad, siendo su mayor incidencia en menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), anticuerpos anti-ácido glutámico descarboxilasa (antiGAD) y anticuerpos anti-insulina. Un 10% de los casos son idiopáticos (2). Se habla de una prevalencia estimada de DM1 a nivel nacional de un 0,5% y una incidencia estimada para los menores de 15 años de 6,58 por 100.000 habitantes. A nivel mundial la incidencia de DM1 en menores de 15 años es un tanto variable, pero 52
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con clara tendencia al aumento, siendo reportada desde 0,1 casos/100.000 habitantes hasta 36,5 casos/100.000 habitantes en distintos países (3). Característicamente la DM1 es poco frecuente bajo el año de edad, presenta mayor prevalencia entre los 4 y 6 años, y es aún mayor entre los 10 y 14 años (2). El cuadro clínico hace referencia a la triada clásica de polifagia, poliuria y polidipsia, de rápida evolución, acompañada de un estado nutricional enflaquecido e hiperglicemia. La cetoacidosis, característica principal en algunos pacientes, se evidencia por deshidratación, respiración acidótica, náuseas y vómitos. En los pacientes menores el cuadro clínico se presentará a través de diversa sintomatología, siendo la sospecha del cuadro, crucial en este grupo. El diagnóstico de la DM1 se define por las características clínicas de la enfermedad, forma de presentación, estado nutricional, e inestabilidad metabólica con tendencia a la cetoacidosis.

Se hospitaliza en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) del HCHM. suero fisiológico y exámenes de control (electrolitos plasmáticos (ELP). pH. ni lo será para el propio paciente. la irritabilidad (especialmente en los lactantes). estado nutricional. su incidencia ha aumentado con el paso del tiempo. este debe establecerse luego de una evaluación completa del paciente. los cuales corresponden a la hidratación. llegando así al correcto diagnóstico. caracterizada por la tríada de polifagia. es una patología que se presenta principalmente en menores de 15 años. que de no tener un adecuado control pudiesen terminar en serias alteraciones en la calidad de vida del paciente(10. administración de insulina en combinaciones variables. almuerzo. La clínica.014.4º C. El resto de la hospitalización se basó en el ajuste de los esquemas de insulina. y una adecuada consejería a los padres. REVISTA ANACEM. de 11 meses 11 días. Cetonemia (+++).6). mientras que para preescolares y escolares son más frecuentes la polidipsia. la clínica de la DM1 puede distar mucho a la presentación clásica. en base a insulina. especial preocupación toma el subgrupo menores de 5 años.9). La sospecha de esta patología motivará la solicitud de exámenes de laboratorio.Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso. Tabla 1 muestra resumen de la presentación del caso.11. se presenta de forma variada. el paciente evoluciona con disminución progresiva de las cifras de HGT.21. el fallecimiento del paciente. El diagnóstico de DM1 se define por las características clínicas de la enfermedad.5 mmol/L. tales como la dieta. los ejercicios. Al examen físico destaca. Al cabo de su segundo día de hospitalización. siendo los signos y síntomas más frecuentemente referidos por los padres. DISCUSIÓN La Diabetes Mellitus tipo 1. Es así como el apoyo familiar y una buena educación de parte del equipo de salud con respecto a la enfermedad. es un tema no fácil para la familia. sequedad de mucosas. se debe recalcar que depende del diagnóstico médico oportuno el evitar tragedias mayores. e inestabilidad metabólica con tendencia a la cetoacidosis. reconocer la patología y asumir el estado de portador crónico. En su tercer día de hospitalización. En los exámenes de laboratorio destaca Glicemia de 740 mg/ dl. decaimiento. turgor de piel disminuido. Además se debe efectuar medición de glicemia con HGT ante síntomas de hiper o hipoglicemia y consultar en políclíncio de DM1 para controles posteriores. con objeto de reforzar a través de insulina de acción ultrarrápida según esquemas estipulados en la Tabla 2. Saturación Parcial de Oxígeno (SpO2): 97%. con control de las glicemias y estabilización del cuadro. tratar oportunamente al paciente. control con HGT previo a comidas (desayuno. encontrada habitualmente en la literatura. cuyos padres consultan en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM). cena y leche nocturna). respiración acidótica. pues así se contribuirá a una mejor praxis médica. Medición de diuresis con sonda Foley. Este último aspecto es sumamente fundamental pues. No diagnosticar esta enfermedad a tiempo. para luego. y con una evolución favorable del cuadro. y con ello. siendo tratado con esquema de insulina en bomba de infusión continua según valores de hemoglucotest (HGT). por cuadro de un día de evolución caracterizado por irritabilidad. se da también entre los distintos subgrupos etáreos dentro de la población menor de 15 años: entre 0-4.14). dar paso a cuatro grandes pilares terapéuticos. con tendencia al sueño y con regular tolerancia a la alimentación. 5-9 y 10-14 años(5. El manejo del paciente se realizó en sala UCI Pediátrica. decaimiento. poliuria y fiebre. Temperatura axilar: 36. Potencial de Hidrogeniones (pH):7. mediante clínica y exámenes de laboratorio. el paciente es dado de alta con indicaciones de Fórmula Láctea1 240cc por 3 veces + 2 comidas . nos llevará a subdiagnosticar los cuadros de DM1 y llegar a pesquisar la cetoacidosis o. ya que a lo largo de su vida existirán diversos factores estresantes. paciente ingresa a Unidad de Diabetes. con corrección de la acidosis y cuerpos cetónicos en franca disminución. suero glucosado al 5%. sin signos meníngeos. y como se ha reportado en la literatura. polidipsia y poliuria. reparando en los niveles obtenidos en el examen. resultan ser de gran importancia (13. en peores casos. Finalmente. y Cetonuria >150 mg/dL. En pacientes de edades precoces.2 postres y una colación a las 10Am. teniendo siempre presente estos cuadros en la práctica diaria y más aún en los Servicios de Urgencia. llanto sin lágrimas. reactividad a estímulos. ARTÍCULO CLÍNICO PRESENTACIÓN DEL CASO Lactante menor. como complicación de una DM1 de inicio precoz. por lo que una buena sospecha diagnóstica y la solicitud apropiada de exámenes resultaron decidores para diagnosticar el cuadro debut de DM1 en el paciente. enuresis y baja de peso con polifagia (4). VOL. Pulso arterial: 187 pulsaciones por minuto. gases arteriales o venosos. Todo esto sugiere que el abanico de posibilidades diagnósticas es amplio. insulina de acción lenta 3U (7Am) y 2U (7Pm). hospitalizando inmediatamente a los casos que debuten con esta complicación. el cual ya se encontraba complicado con cetoacidosis. administración de potasio y bicarbonato en caso de ser necesario (1). y el complejo esquema de tratamiento insulínico. Al décimo día de hospitalización. Cetonemia y Cetonuria (1). cetonemia y gases en sangre). forma de presentación. debido a que la alta sospecha de la patología es clave para su diagnóstico. Con respecto al tratamiento. Los exámenes para confirmar el diagnóstico corresponden a glicemia. hábitos de autocuidado. Bicarbonato 7. puesto que el tratamiento de la enfermedad con insulina exógena tiende a ser más proclive a generar cuadros de hipoglicemia que en los grupos adolescentes o adultos(7. en lo que respecta a la patología.8. Es por esto. Este incremento de casos nuevos. cianosis perioral. Se diagnostica Cetoacidosis Diabética. Se traslada a Sala Lactantes con esquema de insulina de acción lenta más refuerzos de insulina de acción ultrarrápida. sin antecedentes mórbidos previos. se realiza educación a la madre acerca de la patología y de su relación con las Garantías Explícitas en Salud (GES). Presión arterial: 109/63 mmHg. Glucosuria > 1000 mg/dl.12). esto debido a que se requiere una pérdida mayor al 90% de la funcionalidad de las células β-pancreática para expresar la clínica típica en el paciente (2). De ellos. Fracción Inspiratoria de Oxígeno (FiO2): 0.5 N°1 (2011) 53 . junto con su complicación. que resulta fundamental que esta enfermedad se encuentre registrada dentro del conocimiento y quehacer médico.

Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en niños menores de 5 años: Características al debut vs otros grupos etarios en Chile. LaPorte R. Tuomilehto J. Libman I. Zúñiga HF.) Presión Arterial: 109/63 mmHg. 4. ANAMNESIS Irritabilidad Llanto sin lágrimas Cianosis perioral Sequedad de Mucosas Decaimiento Tendencia al Sueño Tolerancia regular a la alimentación. 5. Karvonen M. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Esquema de tratamiento refuerzo de Insulina Ultrarrápida. 54 REVISTA ANACEM. Diabetes mellitus tipo 1 y psiquiatría infanto-juvenil. Ministerio de Salud. Diabetes Metab 2001 Sep. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 1. The onset age of type 1 diabetes in Finnish children has become younger. Ugarte F. Ventura WT.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo. Arteaga A. TABLA 1. Pulso Arterial: 187 x’ Temperatura Axilar: 36. Fishman HC.4°C EXÁMENES DE LABORATORIO Glicemia de 740 mg/dl Cetonemia (+++) Glucosuria >1000 mg/dL Bicarbonato: 7. Gardner SG. Rev Chil Pediatr 2007. 3.ARTÍCULO CLÍNICO Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso. Weinzimer SA. 134: 1535-1540. Cuadro clínico de inicio de la diabetes tipo 1 en el niño. 77 (4). 9. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Steffen AT. FiO2: Fracción inspirada de Oxígeno. Richardson LP.5 mmol/L Cetonuria >150 mg/dL TABLA 2. 143 (6): 796-801. Dziura J. Muzzo S. Peláez JM. Santiago: Minsal. Inzunza CC. 8. Garrison MM. Weeks S. Willshaw ME. Arch Pediatr 1997 Jul. Urrejola P. 6. Mouren-Simeoni MC. 27 (4 Pt 2): S31-4. Diabetología 1993 Oct. 28 (9): 2150-4. 80 (5): 467-474. 22 (7): 1066-70. 10. Planton J. Ovalle GC. 13. por su buena disposición y confianza depositada en el caso. Asenjo S. Robert JJ. Egede L. 114 (6): 1601-5. BMJ 1997 Sep. Schwarz S. Karvonen M. 36 (10): 883-92. 2. Guitard-Munnich C. Rising incidence of insulin dependent diabetes in children aged under 5 years in the Oxford region: time trend analysis. Willi SM. Cuadro resumen presentación del caso. Diabetes Care 2005 Sep. EXAMEN FÍSICO Respiración acidótica Turgor de piel disminuido Reactividad a estímulos Signos meníngeos ( . Bingley PJ. 78 (5): 534-541. Rev Chil Pediatr 2006. A review of the recent epidemiological data on the worldwide incidence of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Sawtell PA. Insulin-dependent diabetes mellitus in children and in adolescents: value of pedopsychiatric follow-up. 375-381. 11. Codner E. Gale EA. VALOR GLICEMIA EN HEMOGLUCOTEST (MG/DL) <80 mg/dL 81-100 mg/dL 101-150 151-200 201-250 251-300 301-350 > 350 DOSIS DE INSULINA ACCIÓN ULTRARRÁPIDA (U) Sin refuerzo ½ Unidad 1 Unidad 1 ½ Unidades 2 Unidades 2 ½ Unidades 3 Unidades 4 Unidades SpO2: 97% FiO2 0. 14. The impact of psychiatric comorbidities on readmissions for diabetes in youth. Gaete X. Doyle EA. VOL. J Pediatr 2003 Dec. Rev Chil Pediatr 2009. 1a Ed. Pediatrics 2004 Dec. et al. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al paciente y su familia.21 SpO2: Saturación Parcial de Oxígeno. 7. 4 (7): 615-22. CORRESPONDENCIA Juan Carlos Ramírez E. Vila G. Eyzaguirre F. Pitkäniemi J. The adolescent and diabetes: diabetes works me up”. Consenso en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1 del niño y del adolescente. Vincent MR. Katon WJ. 315 (7110): 713-7. et al. Unanue N. Pérez MV. The psychosomatic family in child psychiatry. Minuchin S. J Am Acad Child Psychiatry 1979. Diabetes Care 1999 Jul. Ahern JH. Rev Méd Chile 2006. Ossa JC. Hodgson MI. Tuomilehto J. 2005. 12. Email: falkorn87@gmail.5 N°1 (2011) . 18 (1): 76-90. Jos J. Benefits of continuos subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes. Sepúlveda C. Velasco N.

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