ARTÍCULO CLÍNICO

Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso.
Early onset type 1 Diabetes Mellitus: Case report.
Juan Carlos Ramírez E.1, Ignacio Alarcón R.1, Rodolfo Acevedo O.2
(1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Médico Pediatra. Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Herminda Martin, Chillán, Chile.

Recibido el 08 de octubre de 2011. Aceptado el 28 de octubre de 2011. RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles de glicemia elevados, como consecuencia de una alteración en la secreción de la insulina. Se caracteriza por destrucción de las células beta pancreática, con un déficit absoluto de esta hormona y dependencia permanente a la insulina exógena. PRESENTACIÓN DEL CASO: Lactante menor, de 11 meses 11 días, cuyos padres consultan en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM), por cuadro de un día de evolución caracterizado por irritabilidad, llanto sin lágrimas, cianosis perioral, sequedad de mucosas, con regular tolerancia a la alimentación. En los exámenes de laboratorio destaca Glicemia de 740 mg/dL, Cetonemia (+++), Glucosuria > 1000 mg/dL, pH: 7,014, HCO3: 7,5 mmol/L, y Cetonuria >150 mg/dL, diagnosticándose cetoacidosis diabética, como complicación de una DM1 de inicio precoz. Se hospitaliza en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del HCHM para estabilización y tratamiento. Evoluciona estable, siendo dado de alta al décimo día con glicemias adecuadas, esquema insulínico regular y educación maternal. DISCUSIÓN: La DM1, es una patología que se presenta en menores de 15 años, específicamente en el grupo preescolar y prepuberal. En pacientes de edades precoces, la clínica dista a la presentación típica encontrada habitualmente en textos tradicionales, el debut de la enfermedad puede expresarse por síntomas muy variables e inespecíficos, en donde la sospecha del cuadro clínico y los exámenes de laboratorio jugarán un rol fundamental en la orientación del cuadro diagnóstico. PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus, Cetoacidosis Diabética, Hiperglicemia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Tipe 1 Diabetes Mellitus (DM1) is a chronic metabolic disorder characterized by elevated levels of glycemia as a result of the alteration in insulin secretion. It is characterized by the destruction of pancreatic beta cells, which translates into an absolute deficit of this hormone and permanent dependence of exogenous insulin. CASE REPORT: Infant, 11 months 11 days old, consulted in the Pediatric Emergency room of the Hospital Clínico Herminda Martin, to present one day of irritability, crying without tears, perioral cyanosis, dry mucous, with regular feeding tolerance. In laboratory test, a Glycemia of 740 mg/dL, Ketonemia (+++), Glycosuria >1000 mg/dL, pH: 7.014. It is diagnosed with a diabetic ketoacidosis, as a complication of an early-onset DM1. It is hospitalized in the pediatric intensive care unit (PICU) of the HCHM, for stabilization and treatment. Evolve stable, so that on the 10th day of hospitalization, it’s discharged with appropriated glycemia, regular insulin scheme, and mother’s education. DISCUSSION: DM1 is a disease that happens mainly in children under 15 years old, specifically in the preschool and prepuberal group. In patients at early ages, the clinic frame can give it to the typical presentation usually found in books, but the debut of the disease may express highly variable and nonspecific symptoms, where the clinical suspicion and laboratory test plays a key role in the orientation and diagnosis. KEY WORDS: Diabetes Mellitus, Diabetic Ketoacidosis, Hyperglycemia.

INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es un desorden metabólico caracterizado por niveles de glicemia elevados, como consecuencia de una alteración en la secreción de insulina (1). Fisiopatológicamente se caracteriza por destrucción de las células β-pancreáticas, con un déficit absoluto de insulina y dependencia permanente a esta hormona. Su presentación puede ser a cualquier edad, siendo su mayor incidencia en menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), anticuerpos anti-ácido glutámico descarboxilasa (antiGAD) y anticuerpos anti-insulina. Un 10% de los casos son idiopáticos (2). Se habla de una prevalencia estimada de DM1 a nivel nacional de un 0,5% y una incidencia estimada para los menores de 15 años de 6,58 por 100.000 habitantes. A nivel mundial la incidencia de DM1 en menores de 15 años es un tanto variable, pero 52
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con clara tendencia al aumento, siendo reportada desde 0,1 casos/100.000 habitantes hasta 36,5 casos/100.000 habitantes en distintos países (3). Característicamente la DM1 es poco frecuente bajo el año de edad, presenta mayor prevalencia entre los 4 y 6 años, y es aún mayor entre los 10 y 14 años (2). El cuadro clínico hace referencia a la triada clásica de polifagia, poliuria y polidipsia, de rápida evolución, acompañada de un estado nutricional enflaquecido e hiperglicemia. La cetoacidosis, característica principal en algunos pacientes, se evidencia por deshidratación, respiración acidótica, náuseas y vómitos. En los pacientes menores el cuadro clínico se presentará a través de diversa sintomatología, siendo la sospecha del cuadro, crucial en este grupo. El diagnóstico de la DM1 se define por las características clínicas de la enfermedad, forma de presentación, estado nutricional, e inestabilidad metabólica con tendencia a la cetoacidosis.

Todo esto sugiere que el abanico de posibilidades diagnósticas es amplio. con tendencia al sueño y con regular tolerancia a la alimentación.Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso. estado nutricional. y con ello. reactividad a estímulos. llegando así al correcto diagnóstico. Este incremento de casos nuevos. es un tema no fácil para la familia. de 11 meses 11 días. con objeto de reforzar a través de insulina de acción ultrarrápida según esquemas estipulados en la Tabla 2. nos llevará a subdiagnosticar los cuadros de DM1 y llegar a pesquisar la cetoacidosis o. la irritabilidad (especialmente en los lactantes). Se hospitaliza en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) del HCHM. mientras que para preescolares y escolares son más frecuentes la polidipsia. para luego.4º C. reparando en los niveles obtenidos en el examen. los cuales corresponden a la hidratación. El diagnóstico de DM1 se define por las características clínicas de la enfermedad. dar paso a cuatro grandes pilares terapéuticos. por cuadro de un día de evolución caracterizado por irritabilidad. Saturación Parcial de Oxígeno (SpO2): 97%. La clínica. siendo los signos y síntomas más frecuentemente referidos por los padres. Es por esto. que resulta fundamental que esta enfermedad se encuentre registrada dentro del conocimiento y quehacer médico. Este último aspecto es sumamente fundamental pues. respiración acidótica. como complicación de una DM1 de inicio precoz. REVISTA ANACEM. el paciente evoluciona con disminución progresiva de las cifras de HGT. puesto que el tratamiento de la enfermedad con insulina exógena tiende a ser más proclive a generar cuadros de hipoglicemia que en los grupos adolescentes o adultos(7. y una adecuada consejería a los padres. se da también entre los distintos subgrupos etáreos dentro de la población menor de 15 años: entre 0-4. ARTÍCULO CLÍNICO PRESENTACIÓN DEL CASO Lactante menor. la clínica de la DM1 puede distar mucho a la presentación clásica. esto debido a que se requiere una pérdida mayor al 90% de la funcionalidad de las células β-pancreática para expresar la clínica típica en el paciente (2). Al examen físico destaca. tales como la dieta. sin signos meníngeos. administración de insulina en combinaciones variables. insulina de acción lenta 3U (7Am) y 2U (7Pm). este debe establecerse luego de una evaluación completa del paciente. hábitos de autocuidado. ni lo será para el propio paciente. cuyos padres consultan en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM). e inestabilidad metabólica con tendencia a la cetoacidosis. su incidencia ha aumentado con el paso del tiempo. pues así se contribuirá a una mejor praxis médica. cianosis perioral. el cual ya se encontraba complicado con cetoacidosis. Pulso arterial: 187 pulsaciones por minuto. suero fisiológico y exámenes de control (electrolitos plasmáticos (ELP). Potencial de Hidrogeniones (pH):7. debido a que la alta sospecha de la patología es clave para su diagnóstico. Al cabo de su segundo día de hospitalización. caracterizada por la tríada de polifagia. el paciente es dado de alta con indicaciones de Fórmula Láctea1 240cc por 3 veces + 2 comidas . cetonemia y gases en sangre). Tabla 1 muestra resumen de la presentación del caso. sequedad de mucosas. No diagnosticar esta enfermedad a tiempo. decaimiento. Fracción Inspiratoria de Oxígeno (FiO2): 0.5 mmol/L. cena y leche nocturna). Cetonemia y Cetonuria (1). administración de potasio y bicarbonato en caso de ser necesario (1). gases arteriales o venosos. Presión arterial: 109/63 mmHg. De ellos. tratar oportunamente al paciente.11. El manejo del paciente se realizó en sala UCI Pediátrica. paciente ingresa a Unidad de Diabetes. sin antecedentes mórbidos previos. por lo que una buena sospecha diagnóstica y la solicitud apropiada de exámenes resultaron decidores para diagnosticar el cuadro debut de DM1 en el paciente. resultan ser de gran importancia (13.14). se presenta de forma variada. hospitalizando inmediatamente a los casos que debuten con esta complicación. con corrección de la acidosis y cuerpos cetónicos en franca disminución. y como se ha reportado en la literatura. llanto sin lágrimas. DISCUSIÓN La Diabetes Mellitus tipo 1. pH. y con una evolución favorable del cuadro. Finalmente. junto con su complicación. Glucosuria > 1000 mg/dl. almuerzo.5 N°1 (2011) 53 . en lo que respecta a la patología.2 postres y una colación a las 10Am. se realiza educación a la madre acerca de la patología y de su relación con las Garantías Explícitas en Salud (GES). Medición de diuresis con sonda Foley. teniendo siempre presente estos cuadros en la práctica diaria y más aún en los Servicios de Urgencia.12). En los exámenes de laboratorio destaca Glicemia de 740 mg/ dl. La sospecha de esta patología motivará la solicitud de exámenes de laboratorio. reconocer la patología y asumir el estado de portador crónico. 5-9 y 10-14 años(5. Se diagnostica Cetoacidosis Diabética. VOL. se debe recalcar que depende del diagnóstico médico oportuno el evitar tragedias mayores. polidipsia y poliuria. forma de presentación. en peores casos. Es así como el apoyo familiar y una buena educación de parte del equipo de salud con respecto a la enfermedad. ya que a lo largo de su vida existirán diversos factores estresantes.9). decaimiento. enuresis y baja de peso con polifagia (4). control con HGT previo a comidas (desayuno. mediante clínica y exámenes de laboratorio. el fallecimiento del paciente. Con respecto al tratamiento. En su tercer día de hospitalización. Al décimo día de hospitalización. El resto de la hospitalización se basó en el ajuste de los esquemas de insulina.014. Temperatura axilar: 36. Además se debe efectuar medición de glicemia con HGT ante síntomas de hiper o hipoglicemia y consultar en políclíncio de DM1 para controles posteriores. Bicarbonato 7. y el complejo esquema de tratamiento insulínico. Cetonemia (+++). en base a insulina. que de no tener un adecuado control pudiesen terminar en serias alteraciones en la calidad de vida del paciente(10. es una patología que se presenta principalmente en menores de 15 años. poliuria y fiebre.8. con control de las glicemias y estabilización del cuadro. Se traslada a Sala Lactantes con esquema de insulina de acción lenta más refuerzos de insulina de acción ultrarrápida. siendo tratado con esquema de insulina en bomba de infusión continua según valores de hemoglucotest (HGT). especial preocupación toma el subgrupo menores de 5 años.6). los ejercicios. En pacientes de edades precoces. suero glucosado al 5%. encontrada habitualmente en la literatura.21. Los exámenes para confirmar el diagnóstico corresponden a glicemia. turgor de piel disminuido. y Cetonuria >150 mg/dL.

Willi SM. Minuchin S. CORRESPONDENCIA Juan Carlos Ramírez E. Karvonen M. Rev Chil Pediatr 2007. Cuadro clínico de inicio de la diabetes tipo 1 en el niño. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al paciente y su familia. Pediatrics 2004 Dec. Insulin-dependent diabetes mellitus in children and in adolescents: value of pedopsychiatric follow-up. Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en niños menores de 5 años: Características al debut vs otros grupos etarios en Chile.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo. 2005. Tuomilehto J. Pitkäniemi J. 315 (7110): 713-7. A review of the recent epidemiological data on the worldwide incidence of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Rev Méd Chile 2006. Codner E. por su buena disposición y confianza depositada en el caso. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 1. Schwarz S. Vincent MR. Bingley PJ. 5. 10. Urrejola P. J Pediatr 2003 Dec. Rising incidence of insulin dependent diabetes in children aged under 5 years in the Oxford region: time trend analysis. Ahern JH. FiO2: Fracción inspirada de Oxígeno. Unanue N. Cuadro resumen presentación del caso. 1a Ed. Eyzaguirre F. 12.5 mmol/L Cetonuria >150 mg/dL TABLA 2. Guitard-Munnich C. 4. 80 (5): 467-474. 78 (5): 534-541. Rev Chil Pediatr 2006. Garrison MM. Ovalle GC. Consenso en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1 del niño y del adolescente. Tuomilehto J. Inzunza CC. 7. 22 (7): 1066-70.21 SpO2: Saturación Parcial de Oxígeno. Diabetes Metab 2001 Sep. BMJ 1997 Sep.) Presión Arterial: 109/63 mmHg. 27 (4 Pt 2): S31-4. Mouren-Simeoni MC. 114 (6): 1601-5. The adolescent and diabetes: diabetes works me up”. TABLA 1. 3. Egede L. Richardson LP. 54 REVISTA ANACEM. Benefits of continuos subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes. 134: 1535-1540. Robert JJ. 4 (7): 615-22. Diabetes Care 1999 Jul. EXAMEN FÍSICO Respiración acidótica Turgor de piel disminuido Reactividad a estímulos Signos meníngeos ( . 77 (4). 18 (1): 76-90. Hodgson MI. Ossa JC. The onset age of type 1 diabetes in Finnish children has become younger. 13. Pulso Arterial: 187 x’ Temperatura Axilar: 36. 11. Ugarte F. et al. Willshaw ME. The impact of psychiatric comorbidities on readmissions for diabetes in youth. Asenjo S. Gale EA. et al. VOL. Katon WJ. Santiago: Minsal. Peláez JM. Weinzimer SA. Velasco N. 2. Karvonen M. Pérez MV. Vila G. 143 (6): 796-801. 14. Esquema de tratamiento refuerzo de Insulina Ultrarrápida. 9. Sepúlveda C. 28 (9): 2150-4. Fishman HC. Weeks S. Diabetes mellitus tipo 1 y psiquiatría infanto-juvenil. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Planton J. Diabetes Care 2005 Sep.5 N°1 (2011) . ANAMNESIS Irritabilidad Llanto sin lágrimas Cianosis perioral Sequedad de Mucosas Decaimiento Tendencia al Sueño Tolerancia regular a la alimentación.4°C EXÁMENES DE LABORATORIO Glicemia de 740 mg/dl Cetonemia (+++) Glucosuria >1000 mg/dL Bicarbonato: 7. 6. 375-381. Gardner SG. Jos J. LaPorte R. Rev Chil Pediatr 2009. Ventura WT. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. The psychosomatic family in child psychiatry. Dziura J. Gaete X. Zúñiga HF. VALOR GLICEMIA EN HEMOGLUCOTEST (MG/DL) <80 mg/dL 81-100 mg/dL 101-150 151-200 201-250 251-300 301-350 > 350 DOSIS DE INSULINA ACCIÓN ULTRARRÁPIDA (U) Sin refuerzo ½ Unidad 1 Unidad 1 ½ Unidades 2 Unidades 2 ½ Unidades 3 Unidades 4 Unidades SpO2: 97% FiO2 0. Email: falkorn87@gmail.ARTÍCULO CLÍNICO Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso. Arch Pediatr 1997 Jul. Ministerio de Salud. 36 (10): 883-92. Libman I. 8. Arteaga A. Diabetología 1993 Oct. Muzzo S. J Am Acad Child Psychiatry 1979. Steffen AT. Sawtell PA. Doyle EA.