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Caso Clinico DM

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ARTÍCULO CLÍNICO

Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso.
Early onset type 1 Diabetes Mellitus: Case report.
Juan Carlos Ramírez E.1, Ignacio Alarcón R.1, Rodolfo Acevedo O.2
(1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile. (2) Médico Pediatra. Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Herminda Martin, Chillán, Chile.

Recibido el 08 de octubre de 2011. Aceptado el 28 de octubre de 2011. RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es un desorden metabólico crónico caracterizado por niveles de glicemia elevados, como consecuencia de una alteración en la secreción de la insulina. Se caracteriza por destrucción de las células beta pancreática, con un déficit absoluto de esta hormona y dependencia permanente a la insulina exógena. PRESENTACIÓN DEL CASO: Lactante menor, de 11 meses 11 días, cuyos padres consultan en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM), por cuadro de un día de evolución caracterizado por irritabilidad, llanto sin lágrimas, cianosis perioral, sequedad de mucosas, con regular tolerancia a la alimentación. En los exámenes de laboratorio destaca Glicemia de 740 mg/dL, Cetonemia (+++), Glucosuria > 1000 mg/dL, pH: 7,014, HCO3: 7,5 mmol/L, y Cetonuria >150 mg/dL, diagnosticándose cetoacidosis diabética, como complicación de una DM1 de inicio precoz. Se hospitaliza en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del HCHM para estabilización y tratamiento. Evoluciona estable, siendo dado de alta al décimo día con glicemias adecuadas, esquema insulínico regular y educación maternal. DISCUSIÓN: La DM1, es una patología que se presenta en menores de 15 años, específicamente en el grupo preescolar y prepuberal. En pacientes de edades precoces, la clínica dista a la presentación típica encontrada habitualmente en textos tradicionales, el debut de la enfermedad puede expresarse por síntomas muy variables e inespecíficos, en donde la sospecha del cuadro clínico y los exámenes de laboratorio jugarán un rol fundamental en la orientación del cuadro diagnóstico. PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus, Cetoacidosis Diabética, Hiperglicemia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Tipe 1 Diabetes Mellitus (DM1) is a chronic metabolic disorder characterized by elevated levels of glycemia as a result of the alteration in insulin secretion. It is characterized by the destruction of pancreatic beta cells, which translates into an absolute deficit of this hormone and permanent dependence of exogenous insulin. CASE REPORT: Infant, 11 months 11 days old, consulted in the Pediatric Emergency room of the Hospital Clínico Herminda Martin, to present one day of irritability, crying without tears, perioral cyanosis, dry mucous, with regular feeding tolerance. In laboratory test, a Glycemia of 740 mg/dL, Ketonemia (+++), Glycosuria >1000 mg/dL, pH: 7.014. It is diagnosed with a diabetic ketoacidosis, as a complication of an early-onset DM1. It is hospitalized in the pediatric intensive care unit (PICU) of the HCHM, for stabilization and treatment. Evolve stable, so that on the 10th day of hospitalization, it’s discharged with appropriated glycemia, regular insulin scheme, and mother’s education. DISCUSSION: DM1 is a disease that happens mainly in children under 15 years old, specifically in the preschool and prepuberal group. In patients at early ages, the clinic frame can give it to the typical presentation usually found in books, but the debut of the disease may express highly variable and nonspecific symptoms, where the clinical suspicion and laboratory test plays a key role in the orientation and diagnosis. KEY WORDS: Diabetes Mellitus, Diabetic Ketoacidosis, Hyperglycemia.

INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es un desorden metabólico caracterizado por niveles de glicemia elevados, como consecuencia de una alteración en la secreción de insulina (1). Fisiopatológicamente se caracteriza por destrucción de las células β-pancreáticas, con un déficit absoluto de insulina y dependencia permanente a esta hormona. Su presentación puede ser a cualquier edad, siendo su mayor incidencia en menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), anticuerpos anti-ácido glutámico descarboxilasa (antiGAD) y anticuerpos anti-insulina. Un 10% de los casos son idiopáticos (2). Se habla de una prevalencia estimada de DM1 a nivel nacional de un 0,5% y una incidencia estimada para los menores de 15 años de 6,58 por 100.000 habitantes. A nivel mundial la incidencia de DM1 en menores de 15 años es un tanto variable, pero 52
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con clara tendencia al aumento, siendo reportada desde 0,1 casos/100.000 habitantes hasta 36,5 casos/100.000 habitantes en distintos países (3). Característicamente la DM1 es poco frecuente bajo el año de edad, presenta mayor prevalencia entre los 4 y 6 años, y es aún mayor entre los 10 y 14 años (2). El cuadro clínico hace referencia a la triada clásica de polifagia, poliuria y polidipsia, de rápida evolución, acompañada de un estado nutricional enflaquecido e hiperglicemia. La cetoacidosis, característica principal en algunos pacientes, se evidencia por deshidratación, respiración acidótica, náuseas y vómitos. En los pacientes menores el cuadro clínico se presentará a través de diversa sintomatología, siendo la sospecha del cuadro, crucial en este grupo. El diagnóstico de la DM1 se define por las características clínicas de la enfermedad, forma de presentación, estado nutricional, e inestabilidad metabólica con tendencia a la cetoacidosis.

el cual ya se encontraba complicado con cetoacidosis. mediante clínica y exámenes de laboratorio. por lo que una buena sospecha diagnóstica y la solicitud apropiada de exámenes resultaron decidores para diagnosticar el cuadro debut de DM1 en el paciente. resultan ser de gran importancia (13. Saturación Parcial de Oxígeno (SpO2): 97%. paciente ingresa a Unidad de Diabetes. decaimiento. en peores casos. Es así como el apoyo familiar y una buena educación de parte del equipo de salud con respecto a la enfermedad. con tendencia al sueño y con regular tolerancia a la alimentación. y con una evolución favorable del cuadro.9). Además se debe efectuar medición de glicemia con HGT ante síntomas de hiper o hipoglicemia y consultar en políclíncio de DM1 para controles posteriores. En su tercer día de hospitalización. respiración acidótica. que resulta fundamental que esta enfermedad se encuentre registrada dentro del conocimiento y quehacer médico. De ellos. VOL. e inestabilidad metabólica con tendencia a la cetoacidosis. Es por esto. REVISTA ANACEM. se debe recalcar que depende del diagnóstico médico oportuno el evitar tragedias mayores. enuresis y baja de peso con polifagia (4). cetonemia y gases en sangre).5 mmol/L. los ejercicios. nos llevará a subdiagnosticar los cuadros de DM1 y llegar a pesquisar la cetoacidosis o. Presión arterial: 109/63 mmHg. Potencial de Hidrogeniones (pH):7. que de no tener un adecuado control pudiesen terminar en serias alteraciones en la calidad de vida del paciente(10. puesto que el tratamiento de la enfermedad con insulina exógena tiende a ser más proclive a generar cuadros de hipoglicemia que en los grupos adolescentes o adultos(7. siendo tratado con esquema de insulina en bomba de infusión continua según valores de hemoglucotest (HGT). sequedad de mucosas. y el complejo esquema de tratamiento insulínico. este debe establecerse luego de una evaluación completa del paciente.2 postres y una colación a las 10Am. ni lo será para el propio paciente. mientras que para preescolares y escolares son más frecuentes la polidipsia. gases arteriales o venosos. Temperatura axilar: 36. los cuales corresponden a la hidratación. llanto sin lágrimas. almuerzo. reconocer la patología y asumir el estado de portador crónico. control con HGT previo a comidas (desayuno. en lo que respecta a la patología. se presenta de forma variada. su incidencia ha aumentado con el paso del tiempo. y como se ha reportado en la literatura. reparando en los niveles obtenidos en el examen. Se traslada a Sala Lactantes con esquema de insulina de acción lenta más refuerzos de insulina de acción ultrarrápida. hábitos de autocuidado. El resto de la hospitalización se basó en el ajuste de los esquemas de insulina. La sospecha de esta patología motivará la solicitud de exámenes de laboratorio. por cuadro de un día de evolución caracterizado por irritabilidad.4º C. DISCUSIÓN La Diabetes Mellitus tipo 1. forma de presentación. insulina de acción lenta 3U (7Am) y 2U (7Pm). con objeto de reforzar a través de insulina de acción ultrarrápida según esquemas estipulados en la Tabla 2. el paciente es dado de alta con indicaciones de Fórmula Láctea1 240cc por 3 veces + 2 comidas . debido a que la alta sospecha de la patología es clave para su diagnóstico. para luego. especial preocupación toma el subgrupo menores de 5 años. ya que a lo largo de su vida existirán diversos factores estresantes. se da también entre los distintos subgrupos etáreos dentro de la población menor de 15 años: entre 0-4. es un tema no fácil para la familia. administración de potasio y bicarbonato en caso de ser necesario (1). sin antecedentes mórbidos previos. Todo esto sugiere que el abanico de posibilidades diagnósticas es amplio. turgor de piel disminuido. La clínica. cianosis perioral. Se hospitaliza en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) del HCHM. reactividad a estímulos. dar paso a cuatro grandes pilares terapéuticos. Al cabo de su segundo día de hospitalización. suero fisiológico y exámenes de control (electrolitos plasmáticos (ELP). Se diagnostica Cetoacidosis Diabética. Finalmente. pues así se contribuirá a una mejor praxis médica. En los exámenes de laboratorio destaca Glicemia de 740 mg/ dl. la irritabilidad (especialmente en los lactantes). pH. cuyos padres consultan en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Clínico Herminda Martin (HCHM). hospitalizando inmediatamente a los casos que debuten con esta complicación. y una adecuada consejería a los padres. como complicación de una DM1 de inicio precoz. administración de insulina en combinaciones variables. Tabla 1 muestra resumen de la presentación del caso. esto debido a que se requiere una pérdida mayor al 90% de la funcionalidad de las células β-pancreática para expresar la clínica típica en el paciente (2).14). Glucosuria > 1000 mg/dl. el paciente evoluciona con disminución progresiva de las cifras de HGT. se realiza educación a la madre acerca de la patología y de su relación con las Garantías Explícitas en Salud (GES). ARTÍCULO CLÍNICO PRESENTACIÓN DEL CASO Lactante menor. Cetonemia y Cetonuria (1).11. junto con su complicación. Este último aspecto es sumamente fundamental pues. la clínica de la DM1 puede distar mucho a la presentación clásica. 5-9 y 10-14 años(5. siendo los signos y síntomas más frecuentemente referidos por los padres.12). teniendo siempre presente estos cuadros en la práctica diaria y más aún en los Servicios de Urgencia. en base a insulina. Cetonemia (+++). llegando así al correcto diagnóstico. estado nutricional.8. Fracción Inspiratoria de Oxígeno (FiO2): 0.5 N°1 (2011) 53 . el fallecimiento del paciente. Con respecto al tratamiento. cena y leche nocturna). En pacientes de edades precoces. caracterizada por la tríada de polifagia. polidipsia y poliuria. es una patología que se presenta principalmente en menores de 15 años. con corrección de la acidosis y cuerpos cetónicos en franca disminución. sin signos meníngeos. encontrada habitualmente en la literatura.014. tratar oportunamente al paciente. y Cetonuria >150 mg/dL.Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso. El diagnóstico de DM1 se define por las características clínicas de la enfermedad.21. suero glucosado al 5%. decaimiento. Bicarbonato 7. Los exámenes para confirmar el diagnóstico corresponden a glicemia. No diagnosticar esta enfermedad a tiempo. Al examen físico destaca. Este incremento de casos nuevos. y con ello. El manejo del paciente se realizó en sala UCI Pediátrica. tales como la dieta. con control de las glicemias y estabilización del cuadro. Al décimo día de hospitalización.6). poliuria y fiebre. Pulso arterial: 187 pulsaciones por minuto. Medición de diuresis con sonda Foley. de 11 meses 11 días.

315 (7110): 713-7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. VALOR GLICEMIA EN HEMOGLUCOTEST (MG/DL) <80 mg/dL 81-100 mg/dL 101-150 151-200 201-250 251-300 301-350 > 350 DOSIS DE INSULINA ACCIÓN ULTRARRÁPIDA (U) Sin refuerzo ½ Unidad 1 Unidad 1 ½ Unidades 2 Unidades 2 ½ Unidades 3 Unidades 4 Unidades SpO2: 97% FiO2 0. Email: falkorn87@gmail. 143 (6): 796-801. Diabetes Care 1999 Jul. 2. 10. Consenso en el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 1 del niño y del adolescente. Esquema de tratamiento refuerzo de Insulina Ultrarrápida. Bingley PJ. 375-381. Weeks S. Urrejola P. Tuomilehto J. A review of the recent epidemiological data on the worldwide incidence of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. 22 (7): 1066-70. Sawtell PA. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al paciente y su familia. 18 (1): 76-90.ARTÍCULO CLÍNICO Diabetes Mellitus tipo 1 de inicio precoz: Reporte de un caso. Katon WJ. The psychosomatic family in child psychiatry. Muzzo S. EXAMEN FÍSICO Respiración acidótica Turgor de piel disminuido Reactividad a estímulos Signos meníngeos ( . 77 (4).21 SpO2: Saturación Parcial de Oxígeno. 4.com Los autores declaran no tener conflicto de interés en relación a este artículo. Willi SM. 28 (9): 2150-4. The onset age of type 1 diabetes in Finnish children has become younger. Diabetes Metab 2001 Sep. Gaete X. Rev Chil Pediatr 2007. por su buena disposición y confianza depositada en el caso. 2005. Hodgson MI.5 mmol/L Cetonuria >150 mg/dL TABLA 2. Ministerio de Salud. Ahern JH. Libman I. Asenjo S. Ossa JC. Benefits of continuos subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes. Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en niños menores de 5 años: Características al debut vs otros grupos etarios en Chile. Rev Méd Chile 2006. ANAMNESIS Irritabilidad Llanto sin lágrimas Cianosis perioral Sequedad de Mucosas Decaimiento Tendencia al Sueño Tolerancia regular a la alimentación. FiO2: Fracción inspirada de Oxígeno. Minuchin S. The impact of psychiatric comorbidities on readmissions for diabetes in youth. Inzunza CC. Schwarz S. Diabetología 1993 Oct. 14. Rev Chil Pediatr 2006. TABLA 1. 8. Ovalle GC. 4 (7): 615-22. Unanue N. The adolescent and diabetes: diabetes works me up”. Pitkäniemi J. Ventura WT. 78 (5): 534-541. Pérez MV. Dziura J. VOL. et al. 12.) Presión Arterial: 109/63 mmHg. Guitard-Munnich C. Arch Pediatr 1997 Jul. 134: 1535-1540. 3. Vincent MR. Mouren-Simeoni MC. 7. 27 (4 Pt 2): S31-4. Velasco N. Fishman HC. Doyle EA. Jos J. 54 REVISTA ANACEM. Gale EA. Codner E. Ugarte F. Santiago: Minsal. 80 (5): 467-474. Pediatrics 2004 Dec. Persistence of benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. Cuadro resumen presentación del caso. 1a Ed. 114 (6): 1601-5. Garrison MM. Peláez JM. Planton J. J Pediatr 2003 Dec. Diabetes Care 2005 Sep. 5. Sepúlveda C. 11. Rising incidence of insulin dependent diabetes in children aged under 5 years in the Oxford region: time trend analysis. Rev Chil Pediatr 2009. et al. 36 (10): 883-92. Eyzaguirre F. 6. BMJ 1997 Sep.5 N°1 (2011) . Tuomilehto J. LaPorte R. Cuadro clínico de inicio de la diabetes tipo 1 en el niño. Willshaw ME. 13. Steffen AT. Gardner SG. Insulin-dependent diabetes mellitus in children and in adolescents: value of pedopsychiatric follow-up. Richardson LP. Robert JJ.4°C EXÁMENES DE LABORATORIO Glicemia de 740 mg/dl Cetonemia (+++) Glucosuria >1000 mg/dL Bicarbonato: 7. Arteaga A. Vila G. CORRESPONDENCIA Juan Carlos Ramírez E. J Am Acad Child Psychiatry 1979. Karvonen M. Weinzimer SA. Pulso Arterial: 187 x’ Temperatura Axilar: 36. Diabetes mellitus tipo 1 y psiquiatría infanto-juvenil. 9. Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 1. Egede L. Zúñiga HF. Karvonen M.

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