Direccin Regional de Salud de Lima U. E.

Red de Salud de Huarochir1

DECLARACIN JURADA
El que suscribe: _______________________________________________________ Identificado con _____________________ R:U.C .N _________________________

Profesin: ____________________________________________________________ Ocupacin: ___________________________________________________________ Domiciliado en: __________________________________________________________

Contratado bajo la modalidad de Contrato Administrativo de Salud C.A.S., para desarrollar actividades Administrativas y/o Asistenciales de:

Con Contrato N _____ vigente a la fecha ____________________ del .2013 .y en cumplimiento estricto de las disposiciones legales vigentes, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. No tengo a la fecha, impedimento legal de acuerdo a la Ley 26850 y los DD.SS. N 0832004-PCM, para contratar con el estado. No tengo nombramiento en el Sector Pblico Nacional (Gobierno Central, Gobiernos Regionales, Gobierno Locales, Instituciones y Empresas Pblicas y Mixtas). No percibo remuneraciones sujeto al rgimen laboral de los Decretos Legislativos N 276, 728 y sus Respectivos Reglamentos. No tengo nombramiento, ni pertenezco a las Fuerzas Armadas o Policiales, bajo ninguna modalidad de prestacin de servicios. Al momento de ingresar a prestar servicios y a la fecha de la presente Declaracin Jurada, no me uni o une ningn vinculo familiar alguno con funcionarios o directivos (directores de oficinas o coordinadores administrativos, jefes de departamentos jefes de servicios, superviso o personal de confianza), de la direccin regional de salud LIMA este o cualquier entidad publica. Segn ley N 26771, D.S N 021-200-PCM y D.S. N 017-2002-PCM. Huarochir, ___ de _____________________ del 2013

(firma)
Nombre y Apellido

D.N.I. N..............................................