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Insuficiencia arterial crónica

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Insuficiencia arterial crónica Definición La insuficiencia arterial aguda y crónica es resultado de las alteraciones hemodinámicas producto de la obstrucción arterial

brusca o paulatina en cualquier territorio de la economía. EPIDEMIOLOGÍA La obstrucción aguda1 se presenta ya sea por afecciones intrínsecas o extrínsecas. Entre las primeras están la embolia y la trombosis, y entre las segundas la más común es el traumatismo vascular. La frecuencia depende de la causa y afecta de 0.03 a 0.05% de la población cuando se trata de causas no traumáticas. Las extremidades inferiores están comprometidas 10 veces más que las superiores. La obstrucción crónica afecta sobre todo a las extremidades inferiores y se presenta en 5 a 30% de las personas mayores de 50 años, de acuerdo con múltiples variables entre las cuales se encuentran raza, tabaquismo y costumbres alimentarias, entre otras. En México, la obstrucción arterial aguda no difiere en forma notoria de los valores que se encuentran en las publicaciones especializadas; en cambio, la crónica, si bien es menor que en otros países, va en aumento paulatino en todos los estratos socioeconómicos. ETIOLOGÍA La causa más frecuente de obstrucción arterial aguda es la embolia de origen cardiaco, la cual suele relacionarse con cardiopatía isquémica o cardiopatía reumática con fibrilación auricular. Otros sitios de origen pueden ser trombos murales en la aorta, placas ateromatosas ulceradas y prótesis cardiacas o vasculares, seguidas de traumatismo vascular directo o indirecto. En la obstrucción arterial crónica, la obliteración vascular depende de la progresión de fenómenos de ateroesclerosis, que se modifican en forma importante por diabetes mellitus, hipertensión, dislipoproteinemia y tabaquismo, cuya evolución natural casi siempre toma años. Otras causas menos frecuentes son la tromboangitis obliterante, el atrapamiento vascular y la enfermedad quística de la adventicia. FISIOPATOLOGÍA La ateroesclerosis es un padecimiento primario del endotelio arterial que se extiende a la media; los cambios van desde depósito de lípidos, rotura de la íntima, trombosis in situ, fibrosis, formación de placa y calcificación, hasta hemorragia intralesional o formación de trombo mural con estenosis progresiva de la luz vascular y obstrucción completa de la misma. En ocasiones, las placas no obstructivas, pero sí ulceradas, pueden ser la fuente de émbolos que produzcan oclusiones distales y agraven la isquemia de la extremidad. Al alterarse el flujo laminar se ocasiona turbulencia y, como consecuencia, lesión endotelial. Por esta razón, los sitios donde se desarrollan con mayor frecuencia las lesiones estenóticas u oclusivas se localizan en las áreas de bifurcación, fijación posterior y angulación aguda. La tolerancia a la isquemia aguda varía de un tejido a otro porque difiere la susceptibilidad a la anoxia o hipoxia celular; también depende del tiempo de duración y de la circulación colateral, pero, en términos generales, los nervios periféricos y el músculo esquelético son más vulnerables que la piel y el tejido celular subcutáneo, de manera que en cuatro o seis horas los dos primeros pueden presentar lesiones irreversibles. En la isquemia crónica, las alteraciones hemodinámicas que se producen cuando la obstrucción es completa o incompleta –pero significativa– en una arteria de grueso o mediano calibre dependen de la presión de perfusión distal y del aumento de la resistencia periférica total, lo cual reduce el flujo sanguíneo del segmento. Una manera de compensar los cambios ya mencionados es por medio de la circulación colateral, cuyo desarrollo al parecer estriba en la presión diferencial que se genera en el lecho vascular colateral. En cuanto a la isquemia aguda, no existe tiempo suficiente para la formación de circulación colateral que compense el fenómeno; por tanto, los posibles resultados son necrosis tisular o gangrena franca. Estos últimos fenómenos también se observan en ocasiones en la isquemia crónica CUADRO CLÍNICO

Por el contrario. los cambios se presentan en mano. Cuadro I. que ceden con el descanso. Los tres primeros signos son los más evidentes desde el inicio del cuadro. ausencia de pulsos. la protección del lecho vascular distal con heparina mediante un bolo inicial de 5000 UI. En la evolución natural del problema es posible que la mayoría de los pacientes permanezca estable y que con el paso de los meses mejore su tolerancia a la marcha. la magnitud de la circulación colateral y las condiciones del lecho distal. Clasificaciones de la enfermedad arterial periférica Rutherford Grado Categoría Evidencia clínica 0 Asintomático 1 Claudicación leve 2 Claudicación moderada 3 Claudicación severa o incapacitante 4 Dolor en reposo 5 Pérdida de tejido mínima Pérdida de tejido mayor > 2/3 del pie Fontaine Etapa Evidencia clínica I Asintomático IIa Claudicación leve IIb Claudicación moderada a severa III Dolor isquémico en reposo IV Úlcera o gangrena En la insuficiencia arterial crónica los síntomas aparecen poco a poco. la arteriografía ordinaria y la de sustracción digital indican la morfología del árbol arterial. TRATAMIENTO GENERAL En los pacientes con isquemia aguda se deben adoptar medidas inmediatas. ej. las manifestaciones clínicas se localizan según el segmento anatómico comprometido. Esta progresión desencadena diversos síntomas como claudicación incapacitante. hipertensión arterial y tabaquismo) y otras medidas terapéuticas se alivian los síntomas en 80% de los pacientes y sólo en 20% avanza la isquemia. todo lo cual obedece al tiempo de evolución y a la zona afectada. e incluso cambios irreversibles en músculos o piel. pero si la isquemia persiste sin cambios. llenado capilar prolongado o ausente. pantorrilla. el ultrasonido Doppler y la resonancia magnética. entre ellas. salvo en situaciones muy avanzadas de necrosis o infección concomitante. empleadas para conocer las condiciones de perfusión de un segmento determinado. En la exploración física se encuentra hipotermia. palidez. Este trastorno se denomina claudicación intermitente. no han logrado reemplazar a la arteriografía en las extremidades. Entre los exámenes invasores. úlceras isquémicas.La insuficiencia arterial aguda casi siempre se presenta en forma abrupta y se manifiesta por dolor. antebrazo. entre otros datos. en pie. donde podría existir leucocitosis moderada. las lesiones irreversibles son ya evidentes transcurridas cuatro horas. Los segundos son los más fáciles de utilizar y se engloban en el llamado laboratorio vascular no invasor.. y si es en la extremidad inferior. de manera que si se trata de la extremidad superior. alteraciones sensoriales o motoras. con lo que se puede conocer la magnitud y la localización de las obstrucciones. Los exámenes de gabinete se dividen en dos grandes grupos: los invasores y los no invasores. En los pacientes con isquemia crónica será menester conocer las condiciones del árbol vascular y es ineludible practicar un estudio arteriográfico cuando se haya decidido el tratamiento quirúrgico. útiles tanto para el diagnóstico como para pronóstico. brazo u hombro. con el control de los factores de riesgo (p. y continuar con infusión continua a razón de más o . parestesias y parálisis. si hay progresión. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Tanto en las situaciones agudas como en las crónicas los exámenes sistemáticos no muestran mayores alteraciones en relación con el problema isquémico. muslo o glúteo. empiezan por dolor en ciertos grupos musculares producto de la actividad. la morfología de la onda de volumen del pulso y la presión parcial de O2 transcutáneo. Las pruebas que más se utilizan en éste son la cuantificación de las presiones sistólicas segmentarias en reposo y con prueba de esfuerzo. dolor de reposo.

Es habitual que este tipo de intervenciones se efectúe con anestesia local o regional y se utiliza anestesia general sólo si el procedimiento es muy extenso. la indicación quirúrgica queda establecida. el tipo de operación depende del sitio de la lesión. infección. o llamar al cirujano vascular para que ejecute el procedimiento. también se puede usar manitol o dextrán. se practican puentes femoropoplíteos o femorodistales. En los pacientes con insuficiencia arterial crónica. RIESGO OPERATORIO La mayoría de los pacientes con insuficiencia arterial aguda es joven o de edad mediana. Nunca se debe aplicar calor local externo. se practica en forma electiva y su mortalidad operatoria oscila entre 2 y 3% para las series anglosajonas. pues la mayoría tiene riesgo de moderado a elevado. Complicaciones Entre las complicaciones denominadas tempranas se encuentran hemorragia. según cuál sea la causa del episodio. pero sí poner botas de algodón. la embolectomía con catéteres de Fogarty es el procedimiento de elección En el posoperatorio se utiliza anticoagulación temporal o de por vida. pero siempre que sea posible hay que tratar de revascularizar la extremidad. se aplican los recientes procedimientos de cirugía endovascular. femofemorales o axilofemorales cuando las lesiones son proximales a las arterias femorales. aortofemorales. la mortalidad promedio es de 3%. oclusiones y. en casos especiales. el uso de injertos sintéticos para puentes aortoiliacos o aortofemorales es un procedimiento que está muy bien fundamentado. Cuando un émbolo sea el causante del cuadro. el cirujano vascular debe tratar la insuficiencia arterial crónica. de 5%. pero si se siente incapacitado para hacerlo tendrá que transferir al paciente a un hospital en donde se le proporcione la atención adecuada. aunque también es posible emplear injertos sintéticos. y entre las tardías se observan seudoaneurismas. y en las segundas. se emplean puentes arteriales aortoiliacos. En aquéllos con insuficiencia arterial crónica. como la cardiopatía reumática es una de las razones para la embolia. sobre todo si la anastomosis distal es supragenicular. así como procurar la vigilancia de un cardiólogo. por tanto. En todos los casos se usan injertos sintéticos. No obstante. fístulas aortoentéricas. En algunas situaciones. Cuando se trata de puentes femoropoplíteos o femorodistales. Respecto de la mortalidad después de intervención . los cambios isquémicos están tan avanzados o son tan extensos que la única solución al problema es la amputación. cuya traducción clínica es dolor de reposo. ya sea in situ o invertida. Asimismo. en cambio. Aquellos pacientes mayores y con lesiones de arterioesclerosis obliterante se valoran desde el punto de vista cardiorrespiratorio. La diferencia de resultados entre las series anglosajonas y nacionales quizás estriba –cuando menos en parte– en que en las primeras predominan los pacientes con arterioesclerosis. en promedio. la indicación quirúrgica es casi absoluta. tiene menos problemas sistémicos que los de mayor edad. Porque la insuficiencia arterial aguda es una urgencia. Todas exhiben una frecuencia muy baja. si la manifestación es sólo claudicación intermitente. en la operación aórtica. linfocele y colitis isquémica. Cuando las lesiones se encuentran en áreas distales a la región inguinal. el cirujano general debe tener los conocimientos suficientes para enfrentar y resolver el problema. Mortalidad En la actualidad. el tratamiento debe ser conservador y en el único caso de que la claudicación sea incapacitante o exista isquemia grave. trombosis. los pacientes diabéticos tienen franca preeminencia.y de preferencia se usa vena safena autóloga como injerto. embolia. úlceras cutáneas o lesiones incipientes de gangrena. aunque sus oscilaciones van de 0 a 7% en el mismo tipo de publicación. INDICACIONES QUIRÚRGICAS En un paciente con insuficiencia arterial aguda. Por consiguiente. dicha mortalidad es. Algunas situaciones ameritan la realización de angioplastias intraluminales percutáneas con férulas o. de su magnitud y de las condiciones del lecho distal. como las extremidades inferiores son las más afectadas. hay que proporcionarle ciertos cuidados como ECG y ecocardiograma. edema de revascularización. En México.menos 1000 UI/h.

Las venas profundas. Es importante destacar que. tipo de injerto para el puente (autólogo o sintético). pero esta cifra disminuye si existen episodios posteriores. Los pacientes con isquemia crónica que se sometieron a algún procedimiento de revascularización muestran una mortalidad a cinco años de cuando menos 50%. Como es de suponer. pero disminuye a los 10 años a 66%. son de pared mas delgada y contienen menos fibras musculares lisas. En general. En cuanto al seguimiento en el largo plazo. en contraste. acompañan a las arterias y llevan el mismo nombre que estas. que es de 85% en el paciente “ideal”. las venas se clasifican en: sistema superficial y sistema profundo. existe mayor cantidad de fibras musculares en las venas de las extremidades inferiores que en las del torax. a diferencia de las venas superficiales. ya que en la primera situación la cifra es de 60% y en la segunda aumenta a 80%. disminuye de acuerdo con la suma de factores y llega a ser sólo de 30 a 40 por ciento. si la insuficiencia arterial aguda se trata en forma afectiva y con poco tiempo de evolución. aunque se obtengan buenos resultados clínicos en cuanto a la perfusión distal de una extremidad. presencia de lesiones obliterantes en otras áreas de la economía. en aquéllos con puentes femoropoplíteos. el que persista o no el tabaquismo. Resultados En los pacientes con insuficiencia arterial aguda el salvamento de la extremidad se logra en 75 a 90% de los casos. Al corte transversal. estas venas presentan un area que es una tres veces la de la arteria adyacente. Las venas poseen fibras musculares y colagenas pero contienen mucho menos tejido elastico que las arterias. sobre todo en lo que se refiere al aspecto cardiaco. PRONÓSTICO En términos generales. la permeabilidad a cinco años es de 60 a 80 por ciento. La caracteristica atomica y funcional mas importante de las venas es la presencia de válvulas bicuspides delicadas pero extremadamente resistentes. Con la expansión del seno en el sitio de cada valvula venosa. Las fibras musculares lisas estan distribuidas de forma circular y longitudinal. Las venas superficiales son estructuras musculares grandes con pared relativamente gruesa que se localizan justo bajo la piel. persistencia de tabaquismo. el sistema superficial conecta de manera indirecta con el sistema profundo a traves de sinusoidades intramusculares largos. En los pacientes con insuficiencia arterial crónica a los que se les colocaron injertos aórticos. entre 20 y 50% puede no tener pulsos palpables. estan protegidas por los musculos y por la aponeurosis profunda. de tal forma que la permeabilidad a cinco años. aunque su permeabilidad en el corto plazo y el salvamento de la extremidad es de cuando menos 85 a 90 por ciento. hay venas de gran tamaño y pared muy delgada localizadas en el interior de los musculos estriados y que se conocen como sinusoidades. Esta situación depende de factores como el material empleado para el puente. la permeabilidad de éstos a cinco años va de 91 a 99%. A diferencia de las arterias. Esta zona es muy susceptible a hipertensión venosa y al desarrollo de ulceras. De gran importancia en la fisiopatología de la estasis en las venas inferiores de la pierna son una serie de seis venas perforantes internas de la pantorrilla que conectan la vena tibial posterior con la vena safena principal.quirúrgica en los casos de isquemia aguda. Cuando se trata de puentes femorodistales. la permeabilidad a cinco años se da con valores que van de 40 a 55%. Los sinusoidades de las plantas de los pies desembocan en la vena tibial posterior y los sinusoidades de los gemelos drenan en la vena poplitea.las valvas se abren por completo sin hacer contacto con la pared venosa. sitio de la anastomosis distal y características del lecho vascular caudal. la calidad de los vasos de salida. y llega a ser de tan sólo 50% con el tercero. las posibilidades de mejorar la perfusión y mantener la viabilidad de la extremidad son de hasta 75% para el primer episodio. es impresionante observar cómo las cifras se mantienen elevadas. Como parte del sistema profundo. etc. cuando el flujo venoso empieza a invertirse las . Diversos factores influyen en el pronóstico de la insuficiencia arterial crónica: edad. existencia de diabetes mellitus. la mortalidad a 10 años en los pacientes que manifiestan cuando menos Un episodio de isquemia aguda depende en gran medida de si se prescribe o no anticoagulación crónica. Por su parte. quizá como reflejo de las graves condiciones de los pacientes. Entre las venas superficiales estan las venas safenas mayor y menor de las piernas. En la parte posterior de la pantorrilla. la cantidad de músculo liso circular refleja la presion en una vena en especial. Anatomia de las venas. ya que van de 10 a 30%. Las venas perforantes conectan el sistema profundo con el superficial al pasar a traves de la aponeurosis que recubre el sistema profundo. Por tanto. Estas venas tienen una funcion muy importante como parte del fuelle del mecanismo de forma muscular durante el ejercicio. las venas cefalicas y basílicas de los brazos y las venas yugulares externas del cuello.

En todas las partes de las piernas y de los brazos. de forma que la vena iliaca comun y la cava inferior prácticamente no poseen ninguna válvula. Debido a la gran cantidad de las venas. La regulación de la presion hidrostatica en los capilares y de la temperatura por via de las venas cutaneas son otras funciones del sistema venoso. que contienen cerca del 70% del volumen total de sangre. el sistema venoso no es simplemente un conducto pasivo ya que el volumen total posible en el sistema venoso es mucho menor de lo que pudiera ser porque algunas venas estan parcial o totalmente colapsadas.15 mm de diámetro. Cuando las venas estan suficientemente distendidas como para presentar un area circular de seccion. mientras que solo un 10% del incremento de la presion arterial se refleja como una elevación de la presion hidrostatica capilar. Por lo comun las válvulas de las venas perforantes permiten el paso de sangre solo de las venas superficiales hacia las profundas. mientras que las válvulas de las venas de los pies permiten el paso de la sangre de las venas profundas a las superficiales. las cúspides de las válvulas estan orientadas para dirigir el paso de la sangre hacia el centro y prevenir su flujo hacia la periferia. En la vena tibial posterior distal o en la vena tibial anterior puede haber entre 9 y 19 valvulas . Las venas de las extremidades inferiores son parte del reservorio de sangre después de los capilares.válvulas se cierran de inmediato. Sin embargo. Hay válvulas en venulas de apenas 0. . La venas profundas tienen mas válvulas que las superficiales. el músculo liso de las venas en su estado contráctil desempeña un papel importante en la regulación del tono y volumen venoso y sirve para regir el gasto cardiaco. existen amplias fluctuaciones en el volumen venoso con pequeños cambios en la presion venosa central. Se calcula que el 80% de un aumento de la presion venosa se transmite a los capilares.pero el numero disminuye en la porcion mas proximal. Este hecho puede exacerabar la hipertensión venosa y los cambios por estasis que ocurren alrededor del tobillo cuando hay insuficiencia venosa.

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