Convulsiones

DEFINICIONES:
B-de ausencia (petit mal) simples slo prdida de conocimiento complejas con movimientos clnicos, tnicos automticos Convulsin: Es una alteracin sbita en la actividad elctrica cortical, una descarga neuronal hipersincrnica, que se manifiesta clnicamente por alteracin de la conciencia por aparicin de sintomatologa motora, sensitiva o conductual. Puede ser tambin definida como paroxismo intenso de contracciones musculares involuntarias, como trmino genrico se acepta tambin para paroxismos sensoriales y psquicos. Epilepsia: Es un trastorno intermitente del sistema nervioso, causado probablemente por una descarga repentina, excesiva y desordenada de las neuronas cerebrales. Un paciente es considerado epilptico cuando presenta por lo menos dos crisis espontneas, a cualquier edad de la vida, sin mediar una patologia aguda que pueda provocarlas. La epilepsia est caracterizada por convulsiones recidivantes durante perodos de meses aos, a menudo con un patrn clnico estereotipado. Del Griego: apoderarse, ser presa de . A- simples sin prdida del conocimiento motoras: tnicas, clnicas, tnico-clnicas, jacksonianas, epilepsia benigna de la infancia, epilepsia parcial contnua ataques somatosensoriales sensoriales especiales (visuales, olfatorios, auditivos, gustatorios, vertiginosos) vegetativas psquicas 2 ) convulsiones parciales o focales. C-Sindrome de Lennox Gastaut D-Epilepsia mioclnica juvenil E-Espasmos infantiles (sindrome de West) F- Atnicas (astticas, acinticas, a veces con sacudidas mioclnicas ) breves

Clasificacin de epilepsias y sindromes convulsivos

Segn su forma de presentacin, las crisis pueden ser: Generalizadas: cuando se inician en ambos hemisferios. Pueden ser convulsivas no. Parciales: son aquellas crisis en las que se puede discernir un inicio focal. Pueden ser simples (sin prdida de conocimiento) complejas (con prdida de conocimiento). Secundariamente generalizadas: son crisis parciales que evolucionan a generalizadas, ms frecuentemente tnico-clnicas.

B- complejas (con tratorno del conocimiento) se inician como convulsiones parciales simples y progresan hasta el trastorno del conocimiento con trastorno del conocimiento desde el principio

3 ) sindromes epilpticos especiales A-mioclono y convulsiones mioclnicas B-epilepsia refleja C-afasia adquirida con trastorno convulsivo D-convulsiones febriles y otras clases de la lactancia y la infancia

Clasificacin internacional de las convulsiones

1 ) convulsiones generalizadas (simtricas en ambos lados y sin inicio focal) A-tnicas, clnicas o tnico-clnicas (gran mal)

E-convulsiones histricas (pseudocrisis)

Causas de sindromes convulsivos

En los pacientes HIV positivos deben tenerse en cuenta las siguientes patologas:

Las causas pueden ser diversas. Debe diferenciarse en primera instancia si el cuadro corresponde no a una epilepsia. En caso de que las convulsiones sean secundarias resulta til distinguir entre un paciente HIV positivo no, aunque ambos comparten las causas ms frecuentes para el grupo etario. En el paciente HIV positivo la patologa infecciosa debe ser tenida en cuenta como una de las ms frecuentes, as como las neoplasias intracraneales. Cabe destacar que el diagnstico diferencial en estos casos suele ser dificultoso, ya que las imgenes son similares en la tomografa computada de cerebro.

toxoplasmosis cerebral chagoma cerebral criptococosis menngea abscesos cerebrales tuberculoma linfoma primario otros

Causas ms frecuentes de crisis convulsivas en relacin con la edad de presentacin (en orden de importancia)

Patrones convulsivos ms frecuentes

Tipo clnico Somticas motoras libros virtuales intramed Jacksonianas (motoras focales) Masticatorias, salivatorias, speech arrest Contraversivas simples Rotacin de cabeza y ojos relacionadas con movimientos de los brazos posturas atetoide Somticas y sensitivas especiales Somatosensitivas Imgenes sin forma, luces, patrones diversos Auditivas Vertiginosas Olfatorias Gustatorias Viscerales (vegetativas) Convulsiones parciales complejas Alucinaciones formadas Ilusiones Experiencias discognoscitivas (deja v, estados de ensoacin, despersonalizacin) Estados afectivos (miedo, depresin, etc) Automatismos (ictales, postictales) Ausencias Mioclono epilptico bilateral

Localizacin Circunvolucin prerrolndica Ncleos amigdalinos, operculares Frontal Corteza motora complementaria

Posrrolndica contralateral Occipital Circunvoluciones de Heschl Temporal superior Temporal mesial Insula Corteza insular rbitofrontal Neocorteza temporal complejo amigdalino y del hipocampo Temporal Temporal

Primera semana de vida -anoxia perinatal -infeccin del SNC -malformaciones cerebrales -hipocalcemia -hipoglucemia -otras alteraciones metablicas

Segunda semana de vida

Tercera semana a 3 meses

4 meses a 2 aos convulsiones febriles -infeccin del SNC dao cerebral previo -alteraciones vasculares ( trombosis venosas o arteriales ) -errores congnitos del metabolismo -smes neurocutneos (Sturge-Weber-Dimitri, Bourneville, etc )

3 a 10 aos -epilepsia benigna de la infancia -epilepsia generalizada primaria -epilepsia secuelar a dao previo del SNC -traumatismo de crneo -errores congnitos del metabolismo -sindromes neurocutneos -infeccin del SNC -intoxicaciones agudas

-nfecciones del SNC -infeccin del SNC -coleccin subdural -kernicterus -malformaciones cerebrales

-traumatismo perinatal -hipocalcemia

-malformacin cerebral -epilepsia secuelar a

11 a 20 aos -epilepsia generalizada primaria -traumatismo encefalocraneano -epilepsia secuelar a dao previo -infeccin del SNC -malformaciones vasculares

21 a 40 aos -traumatismo encefalocraneano -tumor intracraneal -etilismo crnico -epilepsia secuelar a dao previo -malformacin vascular

41 a 60 aos -tumor intracraneal -traumatismo encefalocraneano -etilismo crnico -enfermedad cerebral vascular

Mayores de 60 aos -enfermedad cerebrovascular -tumor enceflico primario -metstasis cerebrales

Clnica descripcin de las crisis ms frecuentes

Convulsin tnico-clnico generalizada Gran mal El paciente puede sentir que se aproxima una crisis al percibir uno de diversos fenmenos subjetivos. Durante algunas horas se puede sentir aptico, deprimido, irritable o en xtasis. La aparicin de una ms sacudidas mioclnicas del tronco las extremidades al despertar puede sugerir la ocurrencia de una crisis convulsiva ms tarde. Otros prdromos pueden ser dolores abdominales, palidez enrojecimiento de la cara y cefalea pulstil, entre otros signos. Algunos pacientes presentan AURA, que es una experiencia que se percibe como un signo de una crisis convulsiva inminente, pero que es en realidad una convulsin parcial simple. Generalmente dura unos cuantos segundos, puede constituir toda la crisis o progresar a prdida del conocimiento y crisis convulsiva generalizada. El aura es un indicio de la localizacin del foco epileptgeno. Ms a menudo las crisis se producen sin aura advertencia, con prdida repentina del conocimiento y cada al suelo. Fase tnica: Los signos motores iniciales son flexin breve del tronco, apertura de la boca, los prpados y desviacin de los ojos hacia arriba. Los brazos se elevan y se colocan

en abduccin, los codos en semiflexin y las manos en pronacin. A esto sigue una fase de extensin ms prolongada, que abarca primero al dorso, cuello, luego brazos y piernas. Puede ocurrir un grito penetrante al sacudirse toda la musculatura en espasmo y emitirse el aire forzadamente a travs de las cuerdas vocales cerradas. Como los msculos respiratorios quedan en espasmo tnico, se interrumpe la ventilacin por unos cuantos segundos y la piel y mucosas se tornan cianticas. Las pupilas se dilatan y no reaccionan a la luz. La vejiga puede vaciarse en sta etapa durante la fase postictal. Toda esta fase dura entre 10 y 20 segundos. Fase clnica: Comienza con un temblor generalizado leve, que corresponde en realidad a la relajacin repetitiva de la contraccin tnica. Se inicia con una frecuencia de 8 por segundo, cambia a 4 por segundo y rpidamente cede el camino a espasmos flexores violentos breves que se producen a descargas rtmicas y agitan a todo el cuerpo. La cara toma un color violceo y contorsionado por una serie de gesticulaciones. El paciente frecuentemente se muerde la lengua. Se hacen prominentes los signos vegetativos (frecuencia cardaca y tensin arterial aumentadas, pupilas dilatadas, abundante salivacin, sudoracin). La presin de la vejiga aumenta 6 veces durante sta etapa. Las sacudidas clnicas disminuyen en amplitud y frecuencia durante un perodo de

30 segundos. El paciente se mantiene apneico hasta que termina la fase clnica, momento que se caracteriza por una inspiracin profunda. Durante la fase terminal de la crisis convulsiva todos los movimientos han terminado y el paciente se encuentra quieto y relajado. Las pupilas iguales desiguales comienzan a responder a la luz. La respiracin puede ser tranquila estertorosa. Este estado persiste durante 5 minutos, despus de los cuales abre los ojos, empieza a mirar a sus alrededores y se manifiesta aturdido y confuso. Puede hablar y ms tarde no recordar lo que dijo. Frecuentemente caer en sueo profundo por agotamiento, que puede durar varias horas y despertar con cefalea pulstil. Cuando se haya recuperado, no recordar ninguna parte de la crisis salvo el aura, pero sabr que algo ha ocurrido.

movimientos asincrnicos de ambos brazos a un ritmo de 3 por segundo. Como regla stos pacientes no caen al piso, pueden incluso continuar con movimientos tan complejos como caminar o andar en bicicleta. Despus de 2 a 10 segundos restablece el contacto completo y readopta su actividad previa a la crisis.

Crisis Jacksoniana o motora focal Las convulsiones motoras focales se atribuyen a lesin del lbulo frontal opuesto. Su manifestacin ms frecuente es el giro forzado de la cabeza y de los ojos hacia el lado opuesto al foco irritativo, que se acompaa a menudo de contraccin tnica del tronco y extremidades de ese lado. La convulsin motora jacksoniana se inicia con una contraccin tnica de los dedos de una mano o un lado de la cara o pi; se transforman en movimientos clnicos de sas partes de manera anloga a lo que ocurre en las crisis T-C generalizadas. Los movimientos pueden quedar localizados o diseminarse desde la parte afectada hacia otros msculos del mismo lado del cuerpo. En la forma jacksoniana clsica, la crisis se extiende desde la mano hacia arriba por el miembro superior, hacia la cara y hacia la pierna; en otros casos comienza en el pi, la convulsin marcha hacia arriba.

Ausencia petit mal Son notables por su brevedad y escasez de actividad motora. Para el testigo parece un momento de abstraccin de la mente. El ataque sobreviene sin advertencia, consiste en la interrupcin de la conciencia que recibe el nombre de ausencia. El paciente clava la mirada fija y deja de hablar o de libros virtuales intramed responder. Slo el 10 % de los pacientes queda totalmente inmvil durante el ataque; en los restantes se observa una descarga breve de movimientos clnicos finos de los prpados, los msculos faciales o de los dedos de las manos o

Diagnstico diferencial entre convulsin y sncope Caracterstica Horario de aparicin Color de la piel Aura Lesin por cada Inconciencia Incontinencia urinaria Recuperacin de la conciencia Estado posterior EEG Convulsin Da o noche Sin cambio cianosis Si (a veces) Frecuente Prolongada Frecuente Lenta falea, somnoliencia Positivo Negativo Sncope Da (solo se produce en decbito dorsal en el Stoke Adams ) Palidez No Infrecuente Breve Infrecuente Rpida

Confusin mental, ce- Debilidad fsica sin obnubilacin

Tratamiento de los estados convulsivos

Drogas anticonvulsivantes mecanismo de accin Frmaco Acido valproico Mecanismo de accin Prolonga el perodo inactivo de los canales de sodio Inhibicin del receptor GABA Bloquea los canales T de calcio Benzodiacepinas Fenobarbital Carbamacepina Fenitona Vigabatrina Etosuximida Lamotrigina Felbamato / Gabapentina Prolonga el perodo inactivo de los canales de sodio Aumenta el tono GABArgico (unin reversible) Idem que BZD pero con unin irreversible a los receptores GABA Prolonga el perodo inactivo de los canales de sodio Prolonga el perodo inactivo de los canales de sodio Inhibicin de GABA t especfica e irreversible Bloquea los canales T de calcio Disminuye la liberacin de neurotransmisores excitatorios Mecanismo de accin an no conocido

Tanto la carbamacepina como la fenitona son estabilizantes de membrana.

Eleccin de la droga segn el tipo de crisis Tipo de crisis Crisis parciales Primera eleccin Carbamacepina fenitona Segunda eleccin Acido valproico Fenobarbital Primidona Benzodiacepinas Crisis tnico-clnicas generalizadas Fenobarbital Fenitona carbamacepina Ausencias Crisis mioclnicas Acido valproico etosuxinida Acido valproico benzodiacepinas * las benzodiacepinas incluyen: clobazam, nitracepam, clonazepam Etosuxinida Benzodiacepinas Acido valproico Primidona

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Criterios de internacin de un paciente con convulsiones

1-status epilptico 2-crisis reiteradas 3-existencia de foco neurolgico tras crisis generalizada 4-crisis secundaria a otros procesos (infecciones, alteraciones hidroelectrolticas, lesiones ocupantes de espacio)

Causas : abandono de la medicacin toxicidad por drogas infecciones del SNC tumor cerebral traumatismo encfalocraneano (TEC) epilepsia refractaria stroke trastornos metablicos encefalopata anxica encefalopata metablica supresin o intoxicacion etlica otras

ESTADO EPILEPTICO

Definicin : Convulsiones continuas por lo menos durante 5 minutos o dos o ms crisis entre las cuales exista una recuperacin incompleta de la conciencia. Manifestaciones neurolgicas del mal epilptico 1)Inicio del cuadro: usualmente comienza con convulsiones

tnico-clnicas, tnicas clnicas clnicamente obvias que afectan las extremidades. 2)las manifestaciones pueden ser sutiles, algunos presentan slo movimientos de pequea amplitud en el rostro, manos, pies o nistagmus 3)Clnicamente inaparente: ciertos pacientes no presentan actividad motora evidente y la deteccin de las convulsiones ininterrumpidas requiere del registro electroencefalogrfico 4)Estado epilptico mioclnico: consiste en breves movimientos restringidos a una ms partes del cuerpo, puede no haber prdida de conocimiento. Se ve despus de anoxia prolongada.

biado, el paciente presenta cianosis por desaturacin de la Hb y aumento de la presin intratorcica que disminuye el retorno venoso. Cardiovascular: taquicardia, a veces bradicardia por descarga vagal Hiperpotasemia: por rabdomiolisis (puede generar arritmias e insuficiencia renal) Trastornos metablicos: incluyen acidosis respiratoria (apnea) y metablica (acidosis lctica), hiperazoemia, hiperpotasemia, hipoglucemia, hiponatremia. Activacin del sistema simptico y parasimptico: Genera hiperpirexia e hipersecrecin salival y traqueobronquial. Anomalas endocrinolgicas : incluyen hiperprolactinemia, aumento del glucagon, STH y ACTH Pleocitosis en el LCR

Manifestaciones sistmicas del mal epilptico Alteraciones respiratorias: debido a la contraccin tnica de los msculos la ventilacin puede verse comprometida; durante la fase clnica es poco el aire que puede ser intercam-

Alteraciones fisiolgicas del estado epilptico Parmetro Pulso Tensin arterial Oxgeno arterial CO2 arterial Bicarbonato Glucosa Potasio PH cido lctico plasmtico Temperatura 15-30 minutos Rpido Normal en descenso Descendido Elevado Descendido Normal Aumentado 7-7.2 Aumentado Normal leve aumento Luego de 30 minutos Rpido y dbil Normal baja Oxgeno arterial Descendido Muy elevado Muy descendido Descendida Aumentado 6.7 7.1 Aumentado Aumentada, hipertermia

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Este cuadro esquematiza la medicacin anticonvulsivante de prctica usual frente a un cuadro de estado de mal epilptico. Las lneas gruesas dan una idea del tiempo que lleva la infusin de las mismas. Cabe destacar que si la presencia de convulsiones genera una grave alteracin sistmica (por ejemplo: hipertermia extrema) o no ceden por ms de 60 minutos, se procede a anestesiar al paciente, con el apoyo ventilatorio que fuera necesario.

1) Medidas Generales MANEJO DE LA VIA AEREA (mscara de O2 al 50 %, intubacin endotraqueal si lo requiere) CONTROL DE SIGNOS VITALES, MONITOREO ECG, OXIMETRO DE PULSO COLOCACION DE VIA PERIFERICA Y TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA: hemograma, glucemia, ionograma, EAB, dosaje de drogas

Resumen Qu hacer ante un paciente con convulsiones en la sala de INTERNACIN?

INFUSION

DE

SOLUCION

FISIOLOGICA

50

ml DEXTROSA AL 50 % + 100 mg DE TIAMINA

2) Comenzar tratamiento solo si se realiza diagnos-

tico de status epileptico (actividad comicial por mas de 5 minutos o 2 crisis sin recuperacion intercritica) DIAZEPAM 0.2 mg/kg A RAZON DE 50 mg/min IV (PUEDE REPETIRSE A LOS 5 MINUTOS) FENITOINA: DOSIS DE CARGA 20 mg/kg (15 mg/kg en mayores de 60 aos ) IV A RAZON DE 50 mg/min DOSIS DE MANTENIMIENTO 100 mg CADA 6- 8 HS CORREGIR LOS FACTORES PREDISPONENTES La difenilhidantona se prepara en 250 ml de solucin fisiolgica (no usar dextrosa porque precipita), pasar en 20 minutos endovenoso. Diazepam Valium: 1 ampolla de 2 ml contiena 2 mg de droga, entonces para una dosis recomendada de 0.2 mg/kg, 3) Considerar situacin del paciente EPILEPSIA PREVIA? FACTORES PREDISPONENTES AGUDOS O CRNICOS? SEROLOGIA POSITIVA PARA HIV? administrar en bolo IV: Fenobarbital Luminal Las ampollas son de 2 ml, conteniendo 100 o 200 mg de droga. La dosis de carga es de 20 mg/kg. Si usamos las ampollas de 100 mg usar la misma frmula que para la fenitona. 4) Diagnstico LABORATORIO: descartar hiponatremia grave, hipocalcemia, insuficiencia respiratoria grave, estado hiperosmolar, insuficiencia heptica renal, hipotiroidismo, intoxicaciones, niveles subteraputicos de drogas anticomiciales, etc TAC - Indicaciones : estado de mal epilptico sospecha de proceso neuroquirrgico sindrome de hipertensin endocraneana sospecha clnica de meningoencefalitis signos de foco neurolgico PUNCION LUMBAR: es frecuente encontrar pleocitosis, an sin infeccin Adams. Principios de Neurologa. Sexta edicin. 1999 Harrison. Principios de Medicina Interna. 13 edicin. 1994 SATI. Terapia Intensiva. Tercera edicin. 2000 Jimenez Murillo. Medicina de Urgencias. 2da. edicin. 1999 Sicca Muchnik. Texto de neurologa Clnica. 1994 Kandell. Principles of Neural Science. 3rd edition. 1991 Para un paciente que pesa 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg Se requieren 10 ampollas 12 ampollas 14 ampollas 16 ampollas Bare Bernabo Califano. Emergencias mdicas y Quirrgicas. 3ra.edicin. 1994 Goodman & Gilman. Pharmacological Basis of Therapeutics Novena edicin. 1996 Florez . Farmacologa Humana. Tercera edicin. 1997 Cmo preparar la medicacin ? Difenilhidantona- Epamn:Fenitona (DFH difenilhidantona) Dosis de carga (20 mg/kg) 1 ampolla de 2 ml contiena 100 mg de la droga, entonces: peso x 2 / 10 Si usamos las ampollas de 200 mg entonces debemos usar la mitad de ampollas que la que resulta de la frmula anterior. Para un paciente que pesa 50 kg 60 - 70 kg 80 kg Se requieren 1 1/2 ampollas 2 ampollas 2 1/2 ampollas

Bibliografa