Se le agradecera que llene la forma siguiente: SI LA RESPUESTA A ALGUNA PREGUNTA O INCISO ES"NINGUNO" FAVOR DE INDICARLO DE ESA FORMA.

Favor de remitirlo en el sobre adjunto directamente al auditor que se indica acontinuacion. Informe de: Banco: Atentamente,
Nombre de la cuenta conforme a registros bancarios

Por, Auditor:
Nombre de la cuenta conforme a registros bancarios

Nota: Si el espacio proporcionado no es suficiente, favor de anotar totales y adjuntar estado con detalles completos conforme lo requieren los ncabezados de las columnas siguientes:

1. Al cierre del ejercicio al ______________________de _________________, nuestros registros revelas los siguientes saldos acreditados al cliente antes indicado. En el caso de que pudieramos determinar que existen saldos acreditados al cliente que no estuvieran sealados en esta solicitud, la informacion apropiada se presenta a continuacion: IMPORTE NOMBRE DE LA CUENTA NUMERO DE CUENTA SUJETO A RETIRO CON CHEQUES GANA O NO INTERESES

2. El cliente fue directamente responsable hacia nosotros con respecto a prestamos, aceptaciones, etc., al cierre del negocio a la fecha sealada por un importe total de _______________como sigue: IMPORTE FECHA DE PRESTAMO O DESCUENTO FECHA DE VENCIMIENTO INTERESES TASA PAGADO A
DESCRIPCION DE PASIVO, COLATERAL, GARANTIAS, GRAVAMENES, AVALES, ETC.

3. El cliente es contingentemente responsable como endosante de documentos descontados y/o avalista al cierre del periodo a la fecha mencionada por el importe total de:____________________________tal como se indica a continuacion: IMPORTE SUSCRIPTOR O GIRADOR FECHA DEL DOCUMENTO FECHA DE VENCIMIENTO COMENTARIOS

4. Otros pasivos directos o contingentes, cartas de credito y colatoral relativo fueron: 5. Contratos de garantia conforme el codigo de comercio o cualquier otro convenio que establezca restricciones no indicadas arriba fueron como sigue: (si se contabilizo oficialmente, indique fecha y dependencia donde quedo registrada).

Fecha

Atentamente (Banco) Por Firma Autorizada