PROSES KEPERAWATAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl / Bln / Thn Pengkajian : 15 Agustus 2013 Tanggal Masuk Nama Pasien / Umur Diagnosa Medis : 08 Agustus 2013 : Tn. B / 51 tahun. : UAP dd NSTEMI timi 2/7 grace 179 crussade 46 Riwayat AHF pada ACS CAD 3VD post PTCA 1 DES di LAD tgl 14-08-2013 DM tipe II GDS belum terkontrol Nomor MR Unit : 2013-35-35-57. : GP II LT.3.

PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN A. B. Keluhan Utama Pasien : Pasien mengatakan sesak nafas. Riwayat Penyakit : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, memberat 2 hari yang lalu. Demam (+), batuk (+), pilek (+), DOE (-), OD (+), PND (+), berdebar-debar (-), mual (+), muntah (-), keringat dingin (-), nyeri dada (+) muncul saat batuk, penjalaran (-). kaki bengkak (+). Os pasien baru PJNHK. Obat yang biasa diminum glucovance 2x125 mg, glucobay 2x50 mg. Pasien menderita diabetes sejak 6 tahun yang lalu. C. Data Fokus Pasien : Pasien mengatakan sesak nafas. Pasien mengatakan menderita diabetes sejak 6 tahun yang lalu. Obat yang biasa diminum glucovance 2x125 mg, glucobay 2x50 mg. Data Obyektif : TTV : BP = 94/59 mmHg; HR= 97 x/menit; RR= 22 x/menit; SH= 36C. Posisi pasien semi fowler.

Data Subyektif :

 Suara nafas vesikuler. Tidak terdengar ronki atau wheezing dikedua lapang paru. Kulit hangat dan lembab. Pulsasi arteri perifer (+)/(+). Nadi teraba kuat. Kesadaran pasien compos mentis. Edema (-)/(-), asites (-). Ekspresi wajah tampak lemah. Pemasukan = 600 cc; Pengeluaran = 800 cc. Data Penunjang : EKG : SR; QRS rate = 97 x/menit; QRS aksis = normal; P wave = normal; PR interval = 0,16 detik; QRS durasi = 0,08 detik; Q wave III, aVF, V1-V6; kesan Old MCI extensive Rontgen foto : CTR 54 %, segmen Ao elongasi, pulmonal normal, pinggang jantung ada, apex downward, kongesti tidak ada, infiltrat ada. Laboratorium di UGD tgl 08-08-2013 : Hematology : Hb = 12,8 g/dl; Leu = 6220 /l; Ht = 41 vol.%. Cardiac : CKMB = 20 g/L; Trop T Kuantitatif = 324 g/ml. Renal Prostate : Ur = 30 mg/dL; BUN = 14 mg/dL; Cr = 0,93 mg/dL. Elektrolit: Na/K/Ca/Cl/Mg= 136/3,4/2,41/101/1,9 GDS; 229 mg/dl Terapi saat di GP 2 lantai 3: Aspilet 1x80mg, Plavix 1x75 mg, Simvastatin 1x20 mg, dzp 1x5 mg, laxadine 1x1C, carvedilol 2x6,25 mg, ISDN 3x10 mg, aldactone 1x50 mg, valsartan 1x40 mg, lantus inj 1x12 iu, apidra 3x4 iu, lasix 2x1 amp

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan : Tidak 1). terjadi (sepsis).

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL

1.

Resiko terjadinya infeksi (sepsis)

Kaji

adanya

Pengkajian yang tepat tentang infeksi tanda-tanda dapat

infeksi tanda-tanda infeksi.

berhubungan dengan DS : tinggi pasien kadar gula darah. mengatakan sudah menderita diabetes sejak 6 tahun yang lalu DO : TTV 94/59 : BP = mmHg;

Kriteria Hasil : a. b. Tanda-tanda Tanda-tanda pasien dan keluarga selalu selama infeksi tidak ada. 2). Anjurkan kepada vital dalam batas untuk -37,50C ) diri

membantu menentukan tindakan selanjutnya. Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu kuman. cara untuk infeksi mencegah

normal ( S: 36 menjaga kebersihan c. Keadaan luka perawatan. baik dan kadar gula normal. darah 3). perawatan secara Lakukan luka aseptik. pada

Untuk

mencegah

kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan tahan mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. daya tubuh,

HR= 97 x/menit; RR= 22 x/menit; SH= 36C. GDS; 229 mg/dl

4) Anjurkan

pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan ditetapkan. yang

pengobatan yang tepat,

5).

Kolaborasi

Antibiotika menbunuh

dapat kuman,

dengan dokter untuk pemberian antibiotika insulin. dan

pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat. TTV Hipotensi dapat terjadi sehubungan disfungsi hipoperfusi dengan ventrikel, miokard, dan

2..Resiko jantung perubahan

tinggi b.d.

Ukur terutama BP.

penurunan curah

frekuensi, irama, dan DS : DO : TTV: BP = 159/102 mmHg; 80 RR= x/menit; 36C. Pulsasi arteri (+)/(+). Nadi teraba kuat. Terpasang O2 kanul liter/menit. EKG : SR; QRS rate = 89 x/menit; QRS aksis = LAD; P wave interval = = Periksa laboratorium (enzim AGDA, elektrolit). jantung, normal; PR 0,20 detik; QRS durasi = 0,10 detik; ST = V1 V4, VES (+); T Berikan obat Periksa foto. rontgen binasal 3 Rekam EKG. perifer HR= 22 SH= Berikan makanan kecil dikunyah. KOLABORASI : Berikan tambahan. /mudah Auskultasi nafas. suara x/menit; Kaji frekuensi dan irama jantung. konduksi Kaji nadi. kekuatan elektrikal.

rangsang vagal. Penurunan curah jantung

mengakibatkan menurunnya kelemahan / kekuatan nadi. Frekuensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas terjadinya disritmia. Krekels kongesti terjadi O2 Makan menunjukkan paru karena besar mungkin penurunan dapat sesuai dengan / komplikasi

fungsi miokard. meningkatkan kerja miokard dan menyebabkan rangsang vagal mengakibatkan bradikardia / denyut ektopik. Meningkatkan miokard, Memberikan sehubungan infark, ventrikel, obat. Dapat menunjukkan edema paru sehubungan dengan disfungsi ventrikel. Enzim memantau perbaikan/ status jumlah menurunkan informasi dengan fungsi

sediaan O2 untuk kebutuhan iskemia, dan disritmia lanjut.

kemajuan infark / perbaikan keseimbangan

elektrolit, dan efek terapi

inverted = I, AVL, V5V6, patologis II, aVF. Rontgen foto : CTR 52 %, segmen Ao Normal, pulmonal normal, pinggang jantung apex downward, kongesti tidak ada, ada. g/L; 226 g= 140/3,6/2,16/1 07/1,7 Lab Trop : T = CKMB = 13 Kuantitatif infiltrat ada, III , Q

antidisritmia obat-obatan darurat

perluasan hipoksia kebutuhan seperti :

infark, adanya menunjukkan tambahan O2, / elektrolit

Pasang akses vena yang paten.

keseimbangan

Hipokalemia

Hiperkalemia sangat besar mempengaruh irama jantung / kontraktilitas. Disritmia biasanya pada secara simtomatis kecuali untuk PVC dimana sering mengancam profilaksis. Jalur yang paten penting untuk darurat. pemberian obat secara

g/ml.

Na/K/Ca/Cl/M

III.
WAKTU

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI
PARAF

EVALUASI

PARAF

15/08/13 14.30

Mengkaji adanya tanda- tanda

Dx. Keperawatan I S : nyeri dada tidak

infeksi Hasil 15.00 : belum ditemukan adanya tanda-tanda infeksi Mengukur TTV. Hasil : BP = 85/53 mmHg; HR = 88 x/menit; RR = 20 x/menit, 15.30 SH = 36,2 C. Memberikan makanan kecil / mudah dikunyah. Hasil : Pasien makan snack 16.00 sore 1 porsi Menyiapkan obat sore dan malam Memberikan injeksi lasix 1 17.00 amp sesuai program Dr. Daniel visit i/ th/ carvedilol naik 2x12,5 mg. Nanti malam cek lab GDBT dan besok cek lab GDN, Ur, 17.30 Cr. Mengecek GDS premeal = 261 mg/dl 18.00 Memberikan injeksi apidra 4 iu SC Memberikan makanan sore diet DJ II DM 2100 kcal 18.30 Hasil : Pasien makan sore habis 1 porsi. Mengukur TTV. Hasil : BP = 93/55 mmHg; HR = 95 x/menit; RR = 20 x/menit, SH = 36 C. Mengkaji pemasukan dan pengeluaran urine.

ada O : TTV: BP =159/102 mmHg; HR = 80 x/menit; RR = 22 x/menit, SH = 36,2 C. Pasien makan pagi habis 1 porsi. EKG :SR

dengan VES; QRS rate = 68 x/menit; QRS normal; interval = aksis = PR 0,16 normal; P wave =

detik; QRS durasi = 0,06 detik; QS di II,III,aVF. V5-V6 Pasien terpasang O2 3 liter / menit binasal kanul Pasien terpasang iv cath hari ke II A : Masalah sebagian P : Lanjutkan intervensi Dx. Keperawatan II S : teratasi T inverted di I, aVL,

Hasil : Pemasukan = 600 cc/hr; 19.00 20.00 cc/hr. Memberikan obat carvedilol 12,5 mg dan ISDN 10 mg Mengecek lab GDBT Hasil : cek GDBT 337 mg/dl Memberikan injeksi lantus 12 iu SC Pengeluaran = 800

O: BP = 162/101 mmHg; HR = 69 RR x/menit; = 20

x/menit, SH = 36,5 C. Warna kulit putih, kelembaban lembab, kekuatan nadi kuat. Pemasukan = 2900 cc/hr; Pengeluaran = 4880 cc/hr. cairan Balance -1980/hr A : Masalah sebagian P : Lanjutkan intervensi. teratasi

KESIMPULAN Ulkus Diabetikum adalah Ulkus diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes melitus sebagai angiopati sebab utama morbiditas, mortalitas dan serta faktor kecacatan estrogren penderita (trauma, diabetes. obat). Faktor-faktor yang dapat menyebabkan ulkus diabetikum adalah faktor endogen (genetik metabolik, diabetik, neuropati diabetik) infeksi, Ada dua teori tentang patofisiologi ulkus diabetikum, yaitu teori sorbitol (penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu, dapat mentransport glukosa tanpa insulin) dan teori glikosilasi (glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin). Manifestasi klinik untuk ulkus diabetikum adalah 1. secara akut : pain (nyeri), paleness (kepucatan), paresthesia (kesemutan), pulselessness (denyut nadi hilang), paralysis (lumpuh) 2. sumbatan kronik : stadium I (asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan), stadium II (terjadi klaudikasio intermiten), stadium III (timbul nyeri saat istitrahat), stadium IV (terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)) 3. menurut berat ringannya : derajat 0 (tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai dengan kelainan bentuk kaki claw,callus), derajat I (ulkus superficial terbatas pada kulit), derajat II (ulkus dalam, menembus tendon atau tulang), derajat III (abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas), derajat IV (ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas), derajat V (ulkus pada seluruh kaki atau sebagian tungkai). Pemeriksaan dignostik yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum yaitu pemeriksaan fisik (inspeksi dan palpasi), pemeriksaan sensorik, pemeriksaan vaskuler, pemeriksaan radiologis (subkutan, benda asing, osteomielisis), pemerisaan lab (darah,urin,kultur pus). Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum yaitu 1. pengendalian DM (langkah awal penanganan pasien ulkus diabetikum adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetikum juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis) 2. strategi pencegahan (edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar), 3. penanganan ulkus diabetikum : tingkat 0 ( penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan), tingkat I (memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksi usus, perawatan lokal luka dan pengurangan beban), tingkat II (memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti), tingkat III (memerlukan debrimen yang

sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur), tingkat IV (pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki).

SARAN
1. Untuk klien diharapkan mengontrol gula darah dan Kontrol ke dokter atau rumah sakit setiap bulan dengan teratur, melakukan perawatan luka, memperhatikan pola makan, olahraga dan minum obat dengan teratur. 2. Untuk perawat ruangan agar masalah yang teratasi sebagian dapat melanjutkan intervensi keperawatan selanjut nya, sehingga klien sembuh guna mencapai keberhasilan perawatan dan pengobatan. 3. Untuk institusi pendidikan diharapkan dapat melengkapi atau menambah buku-buku yang berkaitan dengan penentuan kriteria hasil, waktu dan tujuan sehingga mahasiswa memperoleh kemudahan dalam penyusunan makalah ilmiah.

Mengetahui, Ka Ops. UPF GPII LT.3,4,5,6

Jakarta, 25 September 2012

(Ns. Wahyuningtyas W, S.Kp)

(Ns. Ratna Juwita)