Los Andes V Regin Escuela de Futbol A.R. ESCUELA DE FUTBOL ALEJO RODRIGUEZ Ficha Matricula N 10 1.

- Antecedentes del Alumno Nombre Apellidos Sebastian Ignacio F. Nac Edad 13 de Junio 2004 Domicilio Arnold Potzsch # 1921 Villa el Carmen S/F Colegio Fono Buen Pastor --------Fecha de Ingreso a Escuela de Futbol Alejo Rodrguez 2.- Antecedentes Apoderados

Estadio Marista

Barraza Valenzuela 9 Aos C.Identidad 21.598.012 - k Celular 776 811 54 Octubre 2012

Madre R.U.T. 13.541.372 - 0 Fono Trab. Ingrid Valenzuela Padre R.U.T. 10.489.851 - 3 Fono Trab. Cristian Barraza Domicilio Comuna Arnold Potzsch # 1921 San Felipe Actividad Oficio Padre Actividad Oficio Madre Administrativo Estudiante - Duea Casa Estudios Padres Ens. Bsica Ens. Media Est. Tcnicos X Est. Sup X 3.- Antecedentes Mdicos Operado No_X__ Si ___ (De que): Enfermedad Importante Alergico Alrgicos a los Antibiticos: No _X___ Si ____ Grupo Sanguneo Pie Plano: No _X__ Si ___ Problema en columna Vertebral: No _X__ Si ___ (cual): Sufre de Alguna Enfermedad No __X__ Si ____ (Cual): 4.- Antecedentes Previsionales Cuantas personas integran el ncleo familiar: 4 Seguro Observaciones Previsin Fonasa

Los datos antes ledos, llenados y entregados por mi persona son fidedignos y reales. Me comprometo en apoyar y participar en forma voluntaria en todas las actividades que desarrolle la Escuela de Futbol. La Escuela de Futbol de Alejo Rodrguez, brindara la atencin de Primeros Auxilios trasladando al centro asistencial a los alumnos que sufran accidentes en la prctica de clases, no siendo responsabilidad por las atenciones medicas que sean posteriores a ellas, debiendo el apoderado atenderlas por su propio sistema de salud.

______________________ Firma Apoderado

_____________________ Firma Alumno

Los Andes, _______ de _________________________ de 2013