Los Andes V Regin Escuela de Futbol A.R. ESCUELA DE FUTBOL ALEJO RODRIGUEZ Ficha Matricula N 9 1.

- Antecedentes del Alumno Nombre Apellidos Oliver Martin F. Nac Edad 27 de Diciembre Domicilio Luis Lepeley # 1991 Villa el Horizonte Colegio Fono Santa Clara --------Fecha de Ingreso a Escuela de Futbol Alejo Rodrguez 2.- Antecedentes Apoderados

Estadio Marista

Reinoso Avendao 6 Aos C.Identidad 22.293.001 - 4 Celular 756 141 45 Diciembre 2012

Madre R.U.T. 14.148.720 - 5 Fono Trab. Vanessa Avendao Padre R.U.T. 12.945.922 - 2 Fono Trab. Oliver Reinoso Domicilio Comuna Luis Lepeley # 1991 Villa el Horizonte Los Andes Actividad Oficio Padre Actividad Oficio Madre Mecanico Duea Casa Estudios Padres Ens. Bsica Ens. Media Est. Tcnicos X Est. Sup 3.- Antecedentes Mdicos Operado No_X__ Si ___ (De que): Enfermedad Importante Asma Alrgicos a los Antibiticos: No _X___ Si ____ Grupo Sanguneo O - IV - 12 H + Pie Plano: No _X__ Si ___ Problema en columna Vertebral: No _X__ Si ___ (cual): Sufre de Alguna Enfermedad No ____ Si __X__ (Cual): Asma 4.- Antecedentes Previsionales Cuantas personas integran el ncleo familiar: 4 Seguro Bice Vida Observaciones Previsin Fonasa

Los datos antes ledos, llenados y entregados por mi persona son fidedignos y reales. Me comprometo en apoyar y participar en forma voluntaria en todas las actividades que desarrolle la Escuela de Futbol. La Escuela de Futbol de Alejo Rodrguez, brindara la atencin de Primeros Auxilios trasladando al centro asistencial a los alumnos que sufran accidentes en la prctica de clases, no siendo responsabilidad por las atenciones medicas que sean posteriores a ellas, debiendo el apoderado atenderlas por su propio sistema de salud.

______________________ Firma Apoderado

_____________________ Firma Alumno

Los Andes, _______ de _________________________ de 2013