Los Andes V Regin Escuela de Futbol A.R. ESCUELA DE FUTBOL ALEJO RODRIGUEZ Ficha Matricula N 4 1.

- Antecedentes del Alumno Nombre Apellidos Jeison Damian F. Nac Edad 28 de Febrero Domicilio Los Villares San Pedro S/N P.4 Colegio Fono Juan Gomez Millas --------Fecha de Ingreso a Escuela de Futbol Alejo Rodrguez 2.- Antecedentes Apoderados

Estadio Marista

Aballay Tapia 11 Aos C.Identidad 20.980.586 - 3 Celular 907 097 25 03 de Agosto

Madre R.U.T. 13.752.866 - 5 Fono Trab. Andrea Tapia Padre R.U.T. 12.950.125 - 1 Fono Trab. Roberto Aballay Domicilio Comuna Los Villares San Pedro S/N P 4 Los Andes Actividad Oficio Padre Actividad Oficio Madre Chofer Duea Casa Estudios Padres Ens. Bsica Ens. Media X Est. Tcnicos Est. Sup 3.- Antecedentes Mdicos Operado No_X__ Si ___ (De que): Enfermedad Importante Alrgicos a los Antibiticos: No _X___ Si ____ Grupo Sanguneo Pie Plano: No _X__ Si ___ Problema en columna Vertebral: No _X__ Si ___ (cual): Sufre de Alguna Enfermedad No __X__ Si ____ (Cual): 4.- Antecedentes Previsionales Cuantas personas integran el ncleo familiar: 4 Seguro Observaciones Previsin Fonasa

Los datos antes ledos, llenados y entregados por mi persona son fidedignos y reales. Me comprometo en apoyar y participar en forma voluntaria en todas las actividades que desarrolle la Escuela de Futbol. La Escuela de Futbol de Alejo Rodrguez, brindara la atencin de Primeros Auxilios trasladando al centro asistencial a los alumnos que sufran accidentes en la prctica de clases, no siendo responsabilidad por las atenciones medicas que sean posteriores a ellas, debiendo el apoderado atenderlas por su propio sistema de salud.

______________________ Firma Apoderado

_____________________ Firma Alumno

Los Andes, _______ de _________________________ de 2013