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FICHA MDICA
Anotar claramente todos los datos solicitados es importante no omitir ningn dato referente a su salud o cuidados especiales, la informacin proporcionada ser para uso exclusivo de los Servicios Mdicos, si desea agregar algn otro dato que no aparece en esta hoja puede hacerlo al reverso de la misma.

INFORMACIN MDICA Nombre: _________ En caso de emergencia comunicarse con: Dr. o Institucin que lo atiende: No. De afiliacin: Direccin de la clnica o consultorio: Complexin: Peso: Color de ojos: Talla pantaln/falda: No. De calzado: Tipo Sanguneo: A B Alrgico a la Penicilina Alergias a medicamentos: Clnica o UMF:
Seas Particulares

Seccin: Tel.: Tel.:

AB Si Si

RH: No No

Estatura: Color de cabello: Tez: Talla camisa/blusa: Alguna sea en particular: positivo Cuales: Si No

negativo

Tiene pie plano: Si No Usa zapatos ortopdicos: Algn otro problema ortopdico: Ninguno

Antecedentes Patolgicos Personales

Es propenso a: Diabetes Especifique: Ninguno Intervenciones quirrgicas: Ha padecido de: Especifique:

Hipertensin

Otro:

Fiebre reumtica

Hepatitis

sarampin

Otro:

Vacunas recibidas: Otras: Ha tenido problemas para: Especifique:

Polio Or

BCG Ver

Sarampin No

Viruela

Ttanos

Lleva algn rgimen alimenticio o tratamiento: Especifique: Limitaciones fsicas: Cuidados mdicos: Padecimientos actuales:

Si

No

Alrgico algn alimento: No

Informacin adicional que considere importante que sepamos: Edad: Fecha:

En caso de enfermedad o accidente autorizo a que se me administren los servicios mdicos que se encuentren en el lugar: . Nombre y firma