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SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD

Titulo: Acta de liberacin de responsabilidad Preparado Por:

Revisin: 00

Fecha: 24/12/10

Cdigo: F-100-04 Pg. No. 1/1

Aprobado Por: JEE / DO

ACTA DE LIBERACION DE RESPONSABILIDAD CIVIL O PENAL Fecha: 23 de Julio del 2013 Sr. Gerente General de la compaa SERVAMAIN S.A. Por medio de la presente, el que suscribe ______________________________ portador del pasaporte N ___________________, deja constancia escrita de que expresamente libera y exime a la compaa armadora, sus agentes, tripulantes y personal a cargo, por cualquier accidente o incidente que pudiera ocurrir dentro de las instalaciones/buque __________________, durante la visita a llevarse a cabo en la(s) fecha(s): ________________________ , en tal virtud declaro que no formular ninguna demanda o querella ni civil ni penal por razones de esta visita. La aceptacin de ingresar/abordar al establecimiento/buque constituye constancia de mi declaracin voluntaria y jurada de declarar al armador, no responsable directo o indirecto de cualquier suceso o imprevisto durante la visita y de cualquier hecho consecuencial posible de generarse luego de terminada la visita. Fecha de la visita: ______________________________ Lugar: _______________________________________ Motivo: ______________________________________

Para constancia de lo indicado, firmo la presenta acta. ____________________________

Sr.

CC. N _________________________ CV. N _________________________