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DISFUNCIN SEXUAL Se llama disfuncin sexual a la dificultad durante cualquier etapa del acto sexual (que incluye deseo,

excitacin, orgasmo y resolucin) que evita al individuo o pareja el disfrute de la actividad sexual. Las disfunciones sexuales pueden manifestarse al comienzo la vida sexual de la persona o pueden desarrollarse ms adelante. Algunas de ellas puede desarrollarse paulatinamente con el tiempo, y otras pueden aparecer sbitamente como incapacidad total o parcial para participar de una o ms etapas del acto sexual. Las causas de las disfunciones sexuales pueden ser fsicas, psicolgicas o ambas. Causas Los factores emocionales que afectan a la vida sexual incluyen tanto problemas interpersonales (como problemas de pareja o falta de confianza y comunicacin) como psicolgicos del individuo (depresin, miedos y culpa, traumas, etctera). Los factores fsicos incluyen drogas (alcohol, nicotina, narcticos, estimulantes, antihipertensivos, antihistamnicos y algunos medicamentos psicoteraputicos), lesiones de espalda, hiperplasia prosttica benigna, problemas de riego sanguneo, daos nerviosos (como heridas en la mdula espinal), diversas enfermedades (neuropata diabtica, esclerosis mltiple, tumores y, raramente, sfilis terciaria), fallos en varios sistemas orgnicos (como el corazn y los pulmones), desrdenes endocrinos (problemas en tiroides, pituitaria o glndula suprarrenal), deficiencias hormonales (dficit de testosterona, estrgeno o andrgenos) y algunas enfermedades congnitas. Clasificacin Las disfunciones sexuales suelen clasificarse en cuatro categoras: 1. Desrdenes del deseo sexual o anafrodisia. Puede deberse a una bajada del nivel normal de produccin del estrgeno (en las mujeres) o la testosterona. Otras causas pueden ser la edad, la fatiga, el embarazo, la medicacin, enfermedades psiquitricas, como depresin o ansiedad. 2. Desrdenes de la excitacin sexual , previamente llamados impotencia en los hombres y frigidez en las mujeres, aunque ahora se usan trminos menos crticos: para los hombres, se emplea el de disfuncin erctil y para las mujeres se utilizan varios diferentes alusivos a los diversos problemas. Estos desrdenes se manifiestan como aversin o elusin del contacto sexual con la pareja. Puede haber causas mdicas para estos problemas, como insuficiente riego sanguneo o falta de lubricacin vaginal. Las enfermedades crnicas tambin contribuyen, as como la naturaleza de la relacin entre las partes.

3. Desrdenes orgsmicos, como el retraso persistente o la ausencia de orgasmo tras una fase normal de excitacin sexual. Estos desrdenes ocurren tanto en hombre como en mujeres. De nuevo, los antidepresivos SSRI son con frecuencia culpables. 4. Desrdenes de dolor sexual , que afectan casi exclusivamente a las mujeres y se conocen como dispareunia (intercambio sexual doloroso) y vaginismo (espasmos involuntarios de los msculos de la pared vaginal que dificultan o impiden el coito). La dispareunia puede ser provocada en las mujeres por una lubricacin insuficiente (sequedad vaginal). La lubricacin inadecuada puede deberse a una excitacin o estimulacin insuficiente, o bien a cambios hormonales provocados por la menopausia, el embarazo o la lactancia. La irritacin debida a cremas y espumas anticonceptivas puede tambin provocar sequedad, as como tambin el miedo y la ansiedad por el acto sexual. No estn claras cules son las causas exactas del vaginismo, pero se cree que un trauma sexual anterior (como una violacin o abusos) pueden desempear un papel importante. Otro desorden sexual femenino doloroso se denomina vulvodynia o vestibulitis vulvar, que parece estar relacionado con problemas en la piel de las zonas vaginal y vulvar. Se desconocen sus causas. Sntomas Desrdenes sexuales psicolgicos La cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales enumera los siguientes desrdenes sexuales psicolgicos:

Desorden sexual hipoactivo (vase tambin asexualidad) Desorden de aversin sexual (elusin o falta de deseo de intercambio sexual) Desorden de excitacin sexual femenina (fallo de la normal respuesta de excitacin sexual: lubricacin, etctera) Desorden erctil masculino Desorden orgsmico femenino (vase anorgasmia) Desorden orgsmico masculino (vase anorgasmia) Eyaculacin precoz Dispareunia Vaginismo Disfuncin sexual secundaria Parafilias Desorden de identidad de gnero Trastorno de estrs postraumtico debido a mutilacin genital o abusos infantiles

Otros problemas sexuales

Falta de compaero sexual Insatisfaccin sexual (no especfica) Falta de deseo sexual Anorgasmia Disfuncin erctil Enfermedades de transmisin sexual Infidelidad Retardo o ausencia de eyaculacin tras un estimulacin adecuada Incapacidad para controlar el momento de la eyaculacin Incapacidad para relajar los msculos de la pared vaginal lo suficiente para permitir el coito Lubricacin vaginal inadecuada antes y durante el coito Dolor en la vulva o la vagina durante el contacto sexual Infelicidad o confusin respecto a la orientacin sexual Las personas transexuales o transgnero pueden tener problemas sexuales (antes o despus de la ciruga), aunque la condicin transexual o transgnero no sea un problema sexual en s mismo. Sndrome de excitacin sexual persistente Adiccin al sexo Hper sexualidad Ablacin Circuncisin

Estudios clnicos Dado que la gente no suele hablar entre s sobre sus problemas sexuales, muchas personas creen que son anormales o que sus problemas sexuales son nicos o vergonzosos. Las imgenes de la sexualidad presentadas por la sociedad y los medios de comunicacin suelen presentar a la gente ideales de conducta sexual poco realistas, ya sea los de castidad y fidelidad sexual presentados por la religin o de inagotabilidad sexual y promiscuidad presentados por la pornografa. Ninguna de estas imgenes parece ser representativas del comportamiento humanos normal en la vida real. Todo lo anterior se ha resumido con la frase: Todo el mundo miente sobre sexo. El comienzo de los estudio clnico genuino de los problemas sexuales suele fecharse no ms all de 1970 cuando Masters & Johnson publicaron Insuficiencia sexual humana (Human Sexual Inadequacy), como resultado de cerca de una dcada de trabajo en la Fundacin para Investigacin de la Biologa Reproductiva de San Luis, incluyendo 790 casos. El trabajo ampliaba el anterior Respuesta sexual humana (Human Sexual Response), publicado en 1966 tambin por Masters & Johnson. Antes de este trabajo la aproximacin clnica a los problemas sexuales derivaba en gran medida de la doctrina de Freud. Se basaba en la psicopatologa e inclua un cierto pesimismo sobre la posibilidad de ayuda o mejora, ya que los problemas sexuales eran meros sntomas de un malestar

psicopatolgico ms profundo. Haba poca distincin entre la dificultades en funcin y variaciones y entre las perversiones y problemas. A pesar del trabajo de psicoterapeutas como Balint, los problemas sexuales se dividan crudamente en frigidez e impotencia, trminos que adquiriendo demasiado pronto connotaciones negativas en la cultura popular. El logro de Insuficiencia sexual humana fue trasladar el tratamiento desde la psicopatologa al aprendizaje: slo si un no responda al tratamiento educativo se consideraban los problemas psicopatolgicos. Adems el tratamiento se destinaba a parejas, mientras antes se trataba a los pacientes individualmente, pues Masters & Johnson vieron que el sexo era un acto conjunto. Crean que la comunicacin sexual era la clave de los problemas sexuales ms que las dificultades especficas del individuo. Tambin propusieron la co-terapia, asignando una pareja de terapeutas a la pareja de clientes, argumentando que un nico terapeuta masculino no podra comprender totalmente las dificultades femeninas y viceversa.

Para definir el abanico de problemas sexuales, Masters & Johnson definieron una frontera entre disfuncin y desviacin. Las disfunciones eran transitorias y las experimentaban la mayora de la gente: en el caso de los hombres eran la disfuncin erctil, la eyaculacin precoz, la eyaculacin retrasada, y en el de las mujeres la disfuncin orgsmica, la dispareunia y el vaginismo. Segn Masters & Johnson, la excitacin sexual y el clmax son procesos fisiolgicos normales de cualquier adulto funcionalmente intacto, pero a pesar de ser autnomos pueden ser inhibidos. El programa de tratamiento de Masters & Johnson para las disfunciones tena una tasa de eficacia del 81,1%
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO El deseo sexual y la respuesta sexual del ser humano son procesos muy complejos, que incluyen estmulos y reacciones tanto cerebrales como mecnicas. En ellos interviene el organismo en su totalidad, en un proceso psicosomtico que incluye: la actividad cerebral la actividad hormonal la actividad cognitiva. sta ltima es la que engloba tanto las experiencias sexuales o "aprendizaje" del individuo como sus motivaciones e intereses en el momento de la respuesta sexual. Cuando un eslabn de esta complicada cadena se desincroniza del resto, tanto el deseo como la respuesta o conducta sexual del hombreo la mujer se ven afectados. Estos son los problemas de la primera fase de la respuesta sexual: la fase del deseo. Una persona sana se interesa por la sexualidad, sobre todo

despus de llegar a la pubertad. El deseo es ms intenso en algunas pocas que en otras. Disminuye cuando una persona est demasiado absorbida por su trabajo u otras actividades y aumenta cuando la persona tiene una oportunidad sexual excitante y cuando est en compaa de una persona que le atrae mucho. El deseo puede ser demasiado fuerte o demasiado dbil. Se considera un trastorno el hecho de que el deseo sexual de una persona sea tan intenso que la sexualidad se convierta en una obsesin o preocupacin constante. Este estado se considera "ninfomana" en las mujeres y "satiriasis" en los hombres. En la realidad un instinto sexual excesivo es algo tan infrecuente que puede considerarse una curiosidad mdica. Es mucho ms habitual encontrarnos con personas que no sienten casi nunca necesidades sexuales; no sienten deseos de salir con personas del sexo opuesto, no se masturban, no tienen fantasas sexuales y no se excitan en situaciones sexuales. Hablamos entonces del problema del BAJO DESEO SEXUAL. Este proceso recibe la denominacin de trastorno del deseo sexual hipoactivo o inhibido. Son muchas las personas que lo padecen, aunque no todas llegan a una consulta profesional para recibir el diagnstico adecuado y la ayuda mdicopsicolgica que requiera su trastorno. Siendo la esfera de la sexualidad tan importante para la calidad de vida del ser humano, muchas de estas personas vivirn insatisfechas e infelices. Debido a la mayor informacin y apertura sexual de las ltimas dcadas, otros pueden acceder a la atencin y su problema es generalmente abordado con xito.

Causas Fsicas Es frecuente el trastorno de del deseo sexual hipoactivo en personas que sufren una dependencia, como el alcoholismo o los psicofrmacos. Muchas drogas pueden intervenir en el proceso funcional de la excitacin y el orgasmo. Otra de las causas frecuentes es un inadecuado perfil hormonal, en especial un bajo nivel de andrgenos. La testosterona es necesaria para mantener el deseo no slo en el hombre, sino tambin en la mujer, aunque en sta los niveles normales son mucho ms bajos. Causas Psicolgicas Aunque a veces el problema puede estar motivado por alguna anomala orgnica (carencias hormonales, trastornos endocrinos, insuficiencia renal, etc.) lo ms normal es que el problema obedezca a causas psicolgicas como un bajo nivel de autoestima, estados depresivos, excesivo estrs o ansiedad, una historia de abusos sexuales o mala relacin de pareja por mencionar a algunas. Esta disfuncin requiere un programa de tratamiento ms largo y ms completo que otras, aunque el terapeuta en este caso puede ayudarle a descubrir las

causas que motivan dicha inapetencia sexual y a proporcionarte recursos necesarios para que dicho deseo se vea incrementado. La prdida del deseo sexual es considerada por el manual de trastornos mentales DSMIV dentro de los "trastornos sexuales y de la identidad sexual", como "trastornos del deseo sexual". Se enumera as el trastorno llamado: "Deseo sexual hipoactivo", considerado como la disminucin o ausencia de fantasas o deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El trastorno provoca un malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno, ni se debe a los efectos de una sustancia o a una enfermedad mdica. Tambin podra enmarcarse la prdida del deseo sexual en los "trastornos de la excitacin sexual". Cuando siempre ha existido un bajo deseo sexual se lo considera un problema "primario", y es "secundario" cuando no siempre ha ocurrido. An as, hay permanentes variaciones, por ejemplo aquellas mujeres que experimentan una falta total de inters en el sexo, pero responden a los estmulos de la pareja y consiguen excitarse, hasta las que rechazan la relacin sexual. En la mujer aparece como la disfuncin ms comn. Existe un conocido dicho mdico: La funcin hace al rgano. En este sentido cabe sealar que cuando por algn motivo la actividad sexual no es estimulada ni ejercitada, suele retrotraerse el deseo. En este sentido, la prdida del deseo sexual, suele aparejar una mayor prdida, por lo que el circuito se fortalece. Desde una perspectiva psicoanaltica, cabe la interrogacin por los aspectos singulares de esta prdida del deseo, por ejemplo cuando una estructuracin subjetiva al modo de la histeria, permite suponer el deseo no en una linealidad genital (hacer el amor o masturbarse) sino en torno a la generacin del deseo de desear (propio de la estructuracin al modo histrico). Sntomas Es importante que sepamos los sntomas ms frecuentes de este trastorno, a fin de que podamos individualizarlo y llegar a una consulta profesional que nos devuelva un estado de plena satisfaccin. Por lo general, la persona afectada por el trastorno de deseo sexual inhibido o hipoactivo siente un marcado desinters por la actividad sexual. Situaciones con una alta carga ertica pueden no afectarle en lo ms mnimo. En el plano de la pareja esto puede tener consecuencias importantes. Aunque un buen nmero de individuos no acusarn ante su parte en esta situacin, y seguirn manteniendo relaciones sexuales que satisfagan a su pareja, ellos sentirn una gran apata. En otros casos, la ausencia de deseo y hasta las disfunciones que pueden aparecer en carcter reactivo (impotencia, dispareunia, anorgasmia) harn que la actividad sexual de la pareja mengue y hasta desaparezca, lo cual lleva generalmente a serios problemas de relacin.

En los casos en que la falta de inters sexual se debe a la insatisfaccin por la actual pareja (variante situacional), el individuo podr conservar deseo por otros objetos sexuales que puede ser normal o hasta exageradamente intenso. Cuando el individuo afectado no tiene una pareja estable, el problema puede perdurar por aos, e incluso perpetuarse. En todos los casos, lleva a una situacin de gran insatisfaccin personal. Signos y exmenes Con frecuencia la evaluacin mdica y los exmenes de laboratorio no revelan una causa fsica. Sin embargo, se recomienda verificar los niveles de testosterona (la hormona responsable de originar el deseo sexual) tanto en los hombres como en las mujeres, particularmente en aquellos hombres que presentan deseo sexual inhibido. El examen se realiza mediante una muestra de sangre que debe obtenerse antes de las 10:00 a.m., momento en el cual los niveles de hormonas masculinas se encuentran en su punto ms alto. Es probable que la entrevista con un especialista en terapia sexual revele las posibles causas. Tratamiento El tratamiento se debe orientar en forma individual hacia los factores que pueden inhibir el inters sexual y con frecuencia pueden existir diversos factores. Algunas parejas necesitarn trabajo de mejoramiento de la relacin o terapia de pareja antes de centrarse directamente en el incremento de la actividad sexual. Algunas parejas necesitarn un poco de instruccin sobre el desarrollo de destrezas en la resolucin de conflictos y requerirn ayuda para resolver las diferencias en aquellas reas no relacionadas con el sexo. El entrenamiento en la comunicacin para hablar a nivel de sentimientos, mostrar comprensin, resolver las diferencias de tal forma que refleje sensibilidad y respeto por los sentimientos de ambas partes, aprender cmo expresar la ira de manera constructiva y reservar el tiempo para las actividades de la pareja, el afecto y hablar tienden a estimular el deseo sexual. Muchas parejas tambin necesitarn concentrarse directamente en la relacin sexual, donde a travs de la educacin y las tareas de pareja puedan expandir la variedad y el tiempo dedicados a la actividad sexual. Es posible que algunas parejas necesiten concentrarse en las formas de poder acercarse sexualmente a la otra persona de una manera ms interesante y conveniente y en cmo rehusar una invitacin sexual de una forma suave y discreta. Cuando los problemas en la excitacin sexual o en la realizacin del acto sexual son factores que disminuyen la lbido, se deben tratar estas disfunciones sexuales de manera directa.

Expectativas (pronstico) Los trastornos de deseo sexual son con frecuencia los problemas sexuales ms difciles de tratar, en especial si se presentan en los hombres. Por lo tanto, se debe buscar asesora de un especialista en sexo y terapia marital. Complicaciones Cuando ambas personas presentan un bajo deseo sexual, el tema del nivel de inters sexual no ser problemtico en la relacin; sin embargo, el bajo deseo sexual puede ser un barmetro de la salud emocional de la relacin. En otros casos en los que existe una relacin excelente y amorosa, el bajo deseo sexual puede hacer que una persona se sienta herida y rechazada de manera repetida, lo que lleva finalmente a sentimientos de resentimiento y fomenta un distanciamiento emocional final. Para la mayora de las parejas, el sexo es algo que estrecha los lazos de la relacin o se convierte en algo que separa la pareja en forma gradual. Cuando una persona est menos interesada en el sexo que su pareja y tal problema se ha convertido en una fuente de conflicto y desacuerdo, se recomienda buscar ayuda profesional antes de que la relacin se torne ms tirante.

QU ES LA AVERSIN SEXUAL? El trastorno de aversin es una conducta persistente de miedo, asco, repulsin, evasin, ansiedad o disgusto de cualquier conducta sexual , en ocasiones, ante el solo pensamiento de esta. Esta disfuncin sexual se da con mucha ms frecuencia en mujeres y ocasionalmente en varones. Las personas que sufren de aversin sexual pueden experimentar ataques de pnico, dificultad para respirar o fobia ante la actividad sexual Causas de la aversin sexual Las causas de la aversin son, en su mayora, factores psicolgicos, aunque tambin el dolor fsico puede causar odio y evasin de la prctica sexual. Estas son las principales:

Traumas sexuales como violacin, incesto, o abuso sexual Ambiente familiar represivo Estilo de crianza restrictivo hacia el sexo

Dispareunia Actitudes sexuales negativas Creencias errneas sobre el sexo Imgenes aterradoras sobre sexo Sentimientos de culpa, depresin, preocupacin, o incertidumbre Conflictos con la pareja Muchas personas que sufren de aversin se angustian ms con la idea de tener sexo que con su propia participacin en el acto Clasificacin

- Aversin sexual primaria: Cuando es una situacin que se ha presentado desde siempre. En estos casos, la causa generalmente es un trauma sexual recibido antes de comenzar la vida sexual activa - Aversin secundaria: Tambin se le conoce como aversin adquirida, sucede cuando la persona, luego de haber vivido la sexualidad sin problemas, presenta sntomas de aversin en su vida ntima - Aversin generalizada: Sucede cuando la conducta de repulsin hacia el sexo se da con todas las parejas por igual - Aversin situacional: Los casos de aversin son experimentados exclusivamente con ciertas parejas especficas.

Como se trata la aversin El tratamiento para combatir la aversin se orienta a suprimir la causa de la disfuncin hasta donde sea posible La psicoterapia conductual o dinmica esta dentro de las mejores opciones de tratamiento, para decidir cual de las dos es mejor para la persona afectada, se requiere conocer con certeza la causa del trastorno. En algunas ocasiones la terapia de pareja es efectiva, en otras, no se debe incluir a la pareja dentro del tratamiento hasta que la persona con la aversin haya alcanzado ciertos logros por si misma con la terapia. El buscar informacin adecuada acerca de la relaciones sexuales es de gran ayuda para eliminar ideas errneas y estresantes sobre el tema. Adems, leer y auto-educarse en temas de carcter sexual colaboran para vivir una sexualidad plena y feliz sin temores o restricciones. Desorden de excitacin sexual:

La incapacidad para lograr o mantener la lubricacin, hinchazn genital adecuada, u otra respuesta somtica [somtica con relacin al cuerpo, no a la mente,] como la sensibilidad de los pezones. Los desrdenes de excitacin incluyen la falta de lubricacin vaginal; disminucin de la hinchazn clitoridiana o labial; o la falta de alargamiento, dilatacin, y excitacin vaginales. Aunque estas condiciones pueden ser causadas por factores psicolgicos, como la depresin, pueden tambin tener una base orgnica, como flujo disminuido de sangre vaginal o clitoridiana. Algunas mujeres con problemas de funcin sexual de base orgnica, comprensiblemente desarrollan problemas psicolgicos que tambin deben ser tratados
1.CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL 1. TRASTORNOS SEXUALES: 1.1.Trastornos del deseo sexual: 1.Deseo sexual hipoactivo 2.Trastorno por aversin al sexo 1.2. Trastornos de la excitacin sexual: 1-Trastorno de la excitacin sexual en la mujer 2-Trastorno de la ereccin en el varn 1.3. Trastornos orgsmicos: 1-Trastorno orgsmicos femenino 2-Trastorno orgsmicos masculino 3-Eyaculacin precoz 1.4. Trastornos sexuales por dolor: 1-Dispareunia 2-Vaginismo 1.5. Trastorno sexual debido a enfermedad mdica 1.6. Trastorno sexual inducido por sustancias 1.7. Trastorno sexual no especificado 2. PARAFILIAS 1.Exhibicionismo 2.Fetichismo 3.Frotteurismo 4.Pedofilia 5.Masoquismo sexual 6.Sadismo sexual 7.Fetichismo transvestista 8.Voyeurismo 9.Parafilia no especificada 3.TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

1.Trastorno de la identidad sexual 2.Trastorno de la identidad sexual no especificado 4.TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO El presente captulo se dedica al tratamiento de los trastornos sexuales del grupo 1 mencionado Otros autores han realizado una clasificacin de las disfunciones sexuales mas extensa y ormenorizada que la del DSM-IV. La clasificacin de Carrobles (1985) es un ejemplo de ello: 1. Disfunciones relacionadas con el ciclo psicofisiolgico de la respuesta sexual: 1.1. Fase del deseo sexual: Hombres y mujeres. . Hiposexualidad. . Hipersexualidad. 1.2. Fase de excitacin sexual:. Dificultad de la ereccin (impotencia) (Hombres). . Dificultad de la excitacin (Mujeres). . Vaginismo (Mujeres). 1.3. Fase del orgasmo sexual: . Ausencia de eyaculacin (Hombres). . Eyaculacin retardada (Hombres). . Eyaculacin precoz (Hombres). . Ausencia de orgasmo (Mujeres). . Orgasmo prematuro (Mujeres). . Orgasmo retardado (Mujeres). 1.4. Fase de resolucin sexual: Hombres. . Resolucin retardada. 1.5. Dolores sexuales: Dispareunia. . Dolor en el pene (Hombres). . Dolor en la regin genital (Hombres). . Dolor durante la penetracin (Mujeres). . Dolor durante el coito (Mujeres). 2. Problemas de satisfaccin subjetiva en el ciclo de respuesta sexual: insatisfaccin sexual. 3. Problemas relacionados con falta de informacin, falsas creencias y actitudes negativas hacia el sexo. 4. Problemas sexuales relacionados con problemas de la relacin de pareja en general. 5. Problemas sexuales asociados a otros trastornos psicopatolgicos (p.e ansiedad generalizada, depresin, psicosis, alcoholismo, etc). 2. UN MODELO SEXUALES COGNITIVO-RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES

Hasta la dcada de los aos 70 de nuestro siglo los modelos tericos mas influyentes en el campo sexolgico fueron el psicodinmico (p.e Kaplan , 1974) el

psicofisiolgico (p.e Masters y Johshon, 1970) y el conductual (p.e Wolpe y Lazarus, 1966). A medida que la psicologa clnica y la psicologa experimental se volvan mas cognitivas, los modelos teraputicos en el campo sexolgico incorporaban el peso de las variables cognitivas como factor influyente en las disfunciones sexuales (p.e Ellis, 1960, 1975; Lazarus, 1980). Actualmente en el campo de la modificacin de conducta y la sexologa se considera que los factores cognitivos tienen una importancia capital en las disfunciones sexuales (p.e, Carrobles, 1985; Lopiccolo y Friedman, 1989; Wolfe y Walen, 1990; Cottraux, 1990). Lopiccolo y Friedman (1989) proponen un modelo integrador de terapia sexual centrado en cuatro causas, interrelacionadas, para explicar las disfunciones sexuales: a) La historia de aprendizaje: Experiencias de la niez y adolescencia (actitudes y conductas negativas de los progenitores y otras figuras significativas hacia la sexualidad), modelos o fuentes de informacin deficitarias, restrictivas o inadecuadas. b) Factores fsicos: Presencia de enfermedades fsicas (ms de tipo crnica y neurolgica) y uso de drogas o medicamentos. c) Factores de relacin: Papel del sntoma en la relacin global de la pareja. A menudo el sntoma es visto solo como un elemento perturbador, pero tambin suele tener un propsito til en el mantenimiento de la estructura de la relacin de pareja (teora de sistemas). d) Factores cognitivos: Papel del nivel de conocimiento del individuo sobre la sexualidad; y sobretodo de sus actitudes, creencias y pensamientos en la disfuncin sexual. La ansiedad de desempeo sexual (mas frecuentes en los hombres) deriva de la creencia irracional de "Debo de ser enormemente sexual para ser un hombre de verdad" y la ansiedad femenina en la relacin sexual suele derivar de la creencia irracional de "Debo de satisfacer a mi compaero para tener su aprobacin". Igualmente Wolfe y Walen (1990) han cuestionado los modelos anteriores en el campo de la modificacin de conducta por estar excesivamente centrados en el ciclo de la respuesta sexual (al igual que el DSM-IV) y en el entrenamiento de habilidades conductuales-sexuales. Estas autoras mantienen que la experiencia sexual positiva es el resultado de algo ms que una buena tcnica sexual; los bloqueos emocionales derivados de las cogniciones disfuncionales y su manejo suelen ser el principal foco de la disfuncin sexual. Tambin estas autoras plantean que las principales cogniciones implicadas en las disfunciones sexuales son: (1) Errores perceptuales (distorsiones cognitivas) y (2) Errores evaluativos (creencias irracionales o supuestos personales disfuncionales). Con respecto a las distorsiones cognitivas, adoptando el listado de Beck (1979), destacan: 1. Abstraccin selectiva: "No veo tensin en mis msculos..Supongo que no estoy excitado". 2. Inferencia arbitraria: "Mi compaero no me ha dicho que le ha gustado, entonces es que no le ha gustado".

3. Sobregeneralizacin: "No he conseguido una ereccin. Nunca lo lograr". 4. Polarizacin: "Si no tengo un orgasmo, entonces no soy un hombre de verdad". Los errores evaluativos se suelen relacionar con las principales creencias irracionales o supuestos disfuncionales y sus consecuencias de autoevaluacin negativa y dramatizacin de la situacin-problema. Por ejemplo: 1. "Tengo que tener mucho xito en mis relaciones sexuales. Tengo que lograr tener una buena relacin sexual. De lo contrario sera insoportable y yo no sera un hombre/una mujer..de verdad". 2. "Tengo que conseguir la aprobacin sexual de mi compaero/a; ya que de lo contrario yo no podra soportarlo y no sera una persona con valor". 3. "No debera tener dificultades sexuales jams. Si las tengo mi vida es horrorosa y yo/o mi compaero soy/es detestable". (Adaptaciones, a partir de Ellis, 1989). Representamos en la figura n38 los factores mencionados anteriormente: -MODELO COGNITIVO-RELACIONAL SEXUALES (FIG.38)HISTORIA DE APRENDIZAJE COGNITIVOS (2) DE LAS DISFUNCIONES

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ESQUEMAS

.Experiencias sexuales tempranas .Informacin/Conocimiento .Modelos parentales de relacin mismo/Pareja/Sexo y otros modelos .Actitudes del entorno hacia .Oportunidades .Experiencias personales

sexual .Actitudes : Si educativos el sexo informativas

ACONTECIMIENTOS ACTUALES ACTIVADORES (3)----- DISTORSIONES COGNITIVAS (4) .Contexto relacional general .Abstraccin selectiva .Situaciones de relacin sexual .Inferencia arbitraria .Presencia de enfermedades o uso .Sobregeneralizacin de drogas .Polarizacin 3. OBJETIVOS TERAPUTICOS

En relacin a los autores anteriormente mencionados los objetivos de la psicoterapia cognitiva (o cognitiva-conductual) en el tratamiento de las disfunciones sexuales seran: 1 Modificacin del trastorno disfuncional, de modo que se logre una conducta sexual satisfactoria para la pareja. 2 Colaboracin (cuando sea posible) y participacin de los miembros de la pareja en el tratamiento. 3 Informacin sexual sobre aspectos deficitarios o errneos. 4 Modificacin de actitudes y cogniciones disfuncionales que intervienen en el trastorno. 5 Desarrollo de habilidades relacionales y sexuales coherentes con las nuevas actitudes y cogniciones funcionales, de modo que aumente la satisfaccin sexual mutua. 4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN Mencionamos los recogidos por Carrobles (1985) sobre distintas reas de evaluacin: 1) Informacin sexual: . Inventario de conocimientos sexuales (McHugh, 1955, 1967). . Cuestionario de informacin sexual (Carrobles, 1985). . Cuestionario para la evaluacin de mitos y falacias sexuales (Carrobles 1985). 2) Actitudes respecto al sexo: . Inventario de miedos sexuales (Annon, 1975). . Inventario de placer sexual (Annon, 1975). . Inventario de actitudes respecto al sexo (Eysenck, 1970). 3) Conducta sexual: . Perfil de respuesta sexual (Pion, 1975). . Inventario de interaccin sexual (Lopiccolo y Steger, 1974). . Inventario de ajuste sexual (Stuart, Stuart, Maurice y Szasz, 1975). 4) RELACIONES Y AJUSTE MARITALES: . Escala de ajuste marital (Locke y Wallace, 1959). . Inventario de relaciones de pareja (Stuart y Stuart, 1983). Sin embargo consideramos la entrevista clnica (con los autorregistros) como los medios ms completos de evaluacin. Presentamos tambin los principales puntos de evaluacin de las disfunciones sexuales, segn Carrobles (1985): ENTREVISTAS DE EVALUACIN (Carrobles, 1985):

1) Evaluacin inicial: Normalmente entrevista conjunta con la pareja. (1) Descripcin del problema. (2) Factores orgnicos. (3) Presencia de trastorno psicopatolgico asociado. (4) Nivel de motivacin y compromiso de cada miembro de la pareja para la terapia. 2) Historia sexual: Normalmente entrevista individual para cada miembro. 1. Historia del problema: 1.1. Infancia y medio familiar: . Ambiente familiar. . Formacin religiosa. . Actitudes de los adultos y otros significativos respecto al sexo. . Experiencias sexuales tempranas. 1.2. Pubertad y adolescencia: . Educacin e informacin sexual. . Primeras experiencias sexuales (sueos, fantasas, masturbacin, orgasmo, experiencias sexuales con el sexo contrario o el propio..). 1.3. Relaciones sexuales con su actual pareja: . Primeras experiencias. . Experiencias posteriores. 2. Conducta sexual actual: 2.1. Actitudes y creencias respecto al sexo. 2.2. Conducta sexual: . Actividad sexual distinta al coito. . Posibles relaciones extramaritales. . Comunicacin sexual entre la pareja. . Relaciones de pareja en general. . Estilo de vida de cada miembro. 2.3. Dificultad o problemas sexuales: . Descripcin del problema: situacin-estado emocional-pensamientos-conductarespuesta fisiolgica-consecuencias. . Aparicin y curso del problema. . Atribucin sobre origen y mantenimiento del problema. . Inventos previos de solucin. 2.4. Expectativas y metas de tratamiento. 2.5. Motivacin para el tratamiento. 5. PROCESO DE INTERVENCIN La secuencia, como en otros trastornos, sera: 1) Evaluacin y conceptualizacin de los problemas: La primera entrevista general suele realizarse con la pareja conjuntamente y recoge los puntos seala dos por Carrobles (1985). Esta primera entrevista sirve fundamentalmente para detectar la motivacin de la pareja (quin demanda?, quin viene a consulta?.

Igualmente se debe de definir si el trastorno es primario o secundario, as como la posible relacin con un trastorno orgnico (es aconsejable el pertinente informe mdico al respecto) (Cottraux, 1990). La historia sexual, los autoinformes (cuestionarios), los autorregistros, la observacin (normalmente por la pareja) y los registros psicofisiolgicos (p.e plestimografa peneana) servirn para realizar el anlisis funcional-cognitivo del problema. En este apartado es til contar con la informacin siguiente: (1) Historia del problema, (2) Historia personal y de la pareja, (3) Funcin del problema en la relacin de pareja, (4) Aspectos cognitivos del problema (informacin sexual, distorsiones cognitivas y Creencias disfuncionales) y (5) Intentos de solucin previos y efectos de los mismos. 2) Socializacin terapetica: Se les explica a los miembros de la pareja, la necesidad de contar con ambos en la terapia (aunque se puede trabajar con un solo miembro, al igual que en terapia de pareja) ya que el problema y sus soluciones incumbe a ambos miembros. Se presenta las lneas y objetivos generales del tratamiento, se discuten-feedback las dudas, y se explica los autos (que suelen ser ms conductuales, inicialmente). Los datos del anlisis funcional/cognitivo nos servirn para marcar los objetivos y las intervenciones del programa de tratamiento. 3) Intervencin: Las estructuras de las sesiones suelen tener el siguiente formato: (adaptado de Friedman y Hogan, 1984). 1. AGENDA DE LA SESIN: 1) Exploracin de la base cognitiva-conductual de un problema seleccionado: relacin pensamiento-afecto-conducta/Supuestos personales. 2) Presentacin, discusin y demostracin de alternativas a los problemas: 2.1. Informacin sexual correctiva (pelculas, libros, folletos...etc). 2.2. Intervenciones cognitivas (ver captulo 2 de esta obra). 2.3. Intervenciones conductuales. 3) Revisin de tareas anteriores: individuales y conjuntas. 2. TAREAS PARA CASA: 1) Para cada miembro de la pareja (individual): por ejemplo, entrenamiento masturbatorio para el hombre y exploracin genital para la mujer; deteccin de pensamientos automticos si aparece ansiedad ante la realizacin de cada tarea. 2) Tareas conjuntas para la pareja (pareja): por ejemplo FOCO sensorial n2 ; y registro conjunto de pensamientos automticos si aparece ansiedad de ejecucin u otras emociones perturbadoras. 6. TCNICAS DE INTERVENCIN Las intervenciones bsicas en la terapia sexual (Carrobles, 1985, Cottraux, 1990 y Lopiccolo y Friedman, 1989) son:

1) Responsabilidad mutua compartida por ambos miembros de la pareja. 2) Informacin y educacin sexual. 3) Cambio de actitudes negativas hacia el sexo, si mismo y el compaero/a. 4) Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicacin. 5) Eliminacin de la ansiedad ante la relacin sexual. 6) Indicaciones o entrenamiento de habilidades sexuales especficas. 7) Tratamiento previo, si aparece un trastorno psicopatolgico (no siempre aparece), o una relacin de pareja perturbada, mas general. 8) Tratamiento de trastornos somticos asociados. Agrupando las tcnicas de intervencin mas usadas para las distintas disfunciones sexuales (Lopiccolo y Friedman, 1989 y Cottraux, 1990), tenemos: 1- DISFUNCIN ERCTIL (IMPOTENCIA): Primero debe ser descartada una causa orgnica. Despus se inicia un programa de desensibilizacin a la ansiedad de rendimiento que suele comenzar con un Foco sensorial I (estimulacin sexual, o caricias corporales sin la zona genital, en colaboracin con la pareja). Se contina con un foco sensorial II, incluyendo los genitales, sin dedicarle excesivo tiempo, y estando prohibido el coito y el orgasmo. Se contina instruyendo a la mujer para estimular el pene y dejar de estimularlo cuando aparece una mnima ereccin, repitiendo el proceso varias veces. A continuacin la mujer se coloca sobre el hombre e introduce el pene flcido en su vagina. Despus el ltimo paso, se permite el movimiento cada vez ms vigoroso del hombre o la mujer hasta la ereccin y orgasmo. Cada paso suele durar entre una y varias semanas. En cada paso se suele incluir el registro de cogniciones (pensamientos automticos) para su modificacin, por cada miembro y por la pareja. La finalidad de todo el procedimiento es eliminar la ansiedad de desempeo (Tengo que hacerlo muy bien, es horroroso si fallo!).

2- EYACULACIN PRECOZ: Se utiliza la tcnica de presin, parada y repeticin (Masters y Johnson, 1970). La mujer estimula el pene del hombre hasta que la eyaculacin es inminente, repitiendo el proceso varias veces; cuando falta poco para la eyaculacin se retira la estimulacin (parada) o bien puede ser utilizada la presin (presionar el pene justo debajo del glande o en la base). El objetivo es experimentar estimulacin sexual, sin que ocurra la eyaculacin; si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar la presin. Igualmente se puede incluir los focos I (caricias sin zona genital) y Foco II (caricias con zonas genitales), y el proceso es similar que en el problema de ereccin. Tambin se trabajan las cogniciones asociadas. 3- EYACULACIN INHIBIDA: Se comienza con ejercicios de Foco I e intercambio y expresiones asertivas de preferencias personales de estimulacin sexual. Tambin se emplean los ejercicios de Kegel (incremento de la tensin del cuerpo echando los dedos de los pies hacia atrs, apretando los puos, contraccin de los msculos que rodean los genitales echando la cabeza hacia atrs, respirar profundamente, mover la pelvis hacia delante y moverse ritmicamente). En primer lugar el hombre debe de eyacular mediante la masturbacin (puede utilizar fantasas o desensibilizacin imaginativa), despus en presencia de su pareja y por ltimo

con penetracin vaginal. Despus el momento de la penetracin puede ir retrasando lentamente y aumentando la actividad sexual extracoital. Igualmente se trabajan los aspectos cognitivos (ansiedad de desempeo). 4- PROBLEMAS ORGSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIN ORGSMICA PRIMARIA. El programa suele tener dos grandes pasos: primero el entrenamiento en masturbatorio y segundo la participacin de la pareja. El programa general consta de nueve pasos (Lopiccolo y Lobitz, 1972): (1) Explicacin de la anatoma genital femenina con examen visual de los rganos sexuales con ayuda de un espejo, (2) y (3) la mujer explora sus genitales y localiza las reas sensitivas de placer; (4) y (5) estimulacin genital mediante literatura ertica y fotografas pornogrficas; y simulacin (rol-playing) el orgasmo, (6) Introducir un vibrador si es necesario, (7) a (9) Introduccin de la pareja: primero el hombre presencia como la mujer se produce el orgasmo, despus l se lo produce y despus realizan el coito, a menudo utilizando como puente la masturbacin. Si la mujer tiene un gran rechazo a la masturbacin, se suele comenzar producindola con la pareja; por ejemplo utilizando los Focos sensoriales I y II. 5- PROBLEMAS ORGSMICOS EN LA MUJER: INHIBICIN ORGSMICA SECUNDARIA. El problema suele ser en general, similar al anterior. Se combinan con intervenciones cognitivas. 6- VAGINISMO: Se comienza con la utilizacin de dilatadores de tamao gradual, y posteriormente con los Focos sensoriales I y II con la pareja. Idem en cuanto a intervenciones cognitivas. 7- BAJO DESEO SEXUAL: El tratamiento suele ser preferentemente cognitivo. Primero se busca la base cognitiva del problema (insight) por ejemplo deteccin de cogniciones asociadas a malestar emocional; y despus se trabaja en alternativas a las mismas (tcnicas cognitivas- conductuales), como por ejemplo desarrollo de habilidades de comunicacin, expresin de sentimientos y resolucin de problemas. Tambin se suele aumentar el repertorio de estimulacin sexual con los Focos sensoriales I y II. 8- TRABAJANDO LAS RESISTENCIAS A LAS TAREAS: Es conveniente detectar las cogniciones a la base: baja motivacin, miedo al fracaso o expectativas negativas respecto a cambios en la relacin si la tarea funciona. Se puede trabajar estos problemas de varias maneras: (1) tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas, (2) pedir a la pareja que ellos determinen los pasos o prescripciones, (3) saltar etapas en los pasos, las mas rechazadas y (4) intervenir en otros aspectos de la relacin, previamente.