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1.- TUBERCULOSIS PULMONAR CLASIFICACION CIE A15.0 HISTORIA La historia de la tuberculosis en el siglo XXI, es nada ms, el ltimo captulo de una historia prolongada y trascendental del impacto que ha tenido una bacteria sobre el gnero humano. Es por ello que debemos de considerar a esta enfermedad como parte integral de la historia de la medicina. La tuberculosis es ms antigua que la historia. Se han encontrado lesiones raqudeas caractersticas de la tuberculosis en restos humanos del periodo neoltico, y las pinturas en la tumbas egipcias ponen de manifiesto la formacin clsica de la giba de la enfermedad de Pott. Los primeros escritos sugerentes de tuberculosis proceden de la India, de cerca de 700 aos A. C. Y describen una enfermedad pulmonar crnica caracterizada por consuncin. Aproximadamente en el ao 380 A. C Hipcrates efectu una descripcin detallada de un trastorno pulmonar llamado tisis que en trminos literales significa fundirse o derretirse o desperdiciarse . Aristteles, al observar que los contactos estrechos de los pacientes con tisis tendan a desarrollar la enfermedad, sugiri que era causada por alguna sustancia productora de la misma exhalada hacia el aire en el aliento del paciente. Este notable destello de intuicin tuvo que esperar cerca de 2000 aos para que lo confirmara Roberto Koch. El mdico griego Galeno, que practic y escribi en Roma durante el segundo siglo D.C. , describi principios de tratamiento que no se modificaron durante el siguiente milenio; reposo, eliminacin de la tos, emplastos sobre el trax, astringentes para la hemorragia ( gargarismos de cido tnico mezclado con miel ), opio para la tos violenta e insistencia sobre la dieta. La edad media aadi la costumbre de curar la tisis por el Contacto Real ( pocos suplicantes se quejaban del fracaso de la realeza ). El Renacimiento trajo consigo un nuevo inters por la observacin y el empirismo. Andrs Vesalio en 1478 y Francisco Silvio en 1678 describieron magistralmente la mayora de los hallazgos anatomopatolgicos en la tuberculosis pulmonar con una precisin que hasta la fecha son vigentes. Hacia el ao 1800 la consuncin era un enfermedad rampante en todas las regiones donde se llevaban estadsticas de salud; la mayora de los mdicos consideraban que se trataba de un

trastorno hereditario, aunque diversos observadores con mejor visin afirmaban que se trataba de

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una enfermedad transmisible, e incluso convencieron a algunos gobiernos para que establecieran leyes de cuarentena a fin de proteger al pblico. En 1839, Johann Schlein sugiri por primera vez el nombre de tuberculosis, y en 1861, Oliver Wendell Holmes emple el trmino peste blanca para llamar la atencin sobre la prevalencia devastadora de la tuberculosis en la sociedad. El nacimiento simultneo de la ciencia de la bacteriologa prepar el camino para el informe histrico de Roberto Koch, de 1882, en el que describi a Mycobacterium tuberculosis y sus buenos resultados para satisfacer los postulados de Koch como la causa de la tuberculosis. Durante el siglo XIX, se relacion a la tuberculosis con un sentido cultural peculiar de romance. Quiz porque afliga a tantos artistas, poetas y escritores,( Querrs, Thoreau, las hermanas Bront, Chopin, Byron, y otros muchos ), experimentar consuncin se convirti casi en una marca de distincin y la palidez causada por la enfermedad era parte del estndar de belleza. El siglo XIX presenci tambin lo peor y lo mejor de los criterios teraputicos: entre 1800 y 1860 los pacientes sufrieron la era del tratamiento antiflogstico y contrairritante, durante la cual los mdicos emplearon agentes vesicantes sobre las superficies de las partes afectadas del trax, emticos, catrticos, astringentes, sangras y manipulaciones dietticas que, a menudo, contribuan al estado de malnutricin. Hermann Brehmer, en 1854, estableci el primer sanatorio para tuberculosos, en Gorbesdorf, Alemania, convencido de que el aire fresco y fro de la montaa podra estimular la actividad cardiopulmonar, mejorar la circulacin y propiciar la curacin. Dettweiler modific el rgimen de Brehmer al insistir en la ingestin de seis comidas al da y en la exposicin al aire fresco durante 8 a 12 horas diarias, lo que logr gracias a la creacin de la arquitectura de hospital con estilo de pabelln, en la cual las camas de los pacientes se hacan rodar hacia los balcones y las verandas durante todas las estaciones. El buen resultado clnico de este criterio produjo un movimiento de hospitales a nivel mundial que se baso en reposo, aire fresco, dieta de buena clase y evitacin de los tratamientos txicos. En Estados Unidos de Norteamrica, Edward Livingston Trudeau, curado el mismo de la tuberculosis en las Montaas Adirondack de Nueva York, ley el trabajo de Brehmer, en 1885, y estableci el primer sanatorio de Estados Unidos para tratar tuberculosis, el llamado Saranac Lake Cottage Sanatorium, construy un laboratorio en ese local para aplicar los instrumentos bacteriolgicos desarrollados por Koch, y no tardo en reconocer el valor diagnstico del sistema radiogrfico de Wilhelm Roentgen, que

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se puso en conocimiento del pblico por primera vez en 1896. La contribucin del Trudeau Institute y del Cottage sanatorium a la cruzada contra la tuberculosis fue inmensa: en 1925 se haban curado , estudiado o ambas cosas 261 mdicos en esas instituciones, y se convirtieron ms adelante en trabajadores de los hospitales en todo el mundo. El desarrollo de manera paralela con el movimiento de los sanatorios e integrados con este, se centraron los esfuerzos de salud pblica sobre el control de la tuberculosis. En los decenios de 1920 y de 1930, se puso cada vez mas en claro que la ciencia creciente de microbiologa permitira el desarrollo de frmacos eficaces contra los agentes patgenos humanos. Como la tuberculosis se consideraba la enfermedad infecciosa de mayor importancia en esa poca, entablaron una carrera los laboratorios de investigacin de las universidades y los de las compaas farmacuticas del mundo para desarrollar una farmacoterapia eficaz contra esta enfermedad. Entre 1940 y 1950, se descubrieron la mayora de los frmacos antituberculosos conocidos hasta el momento, lo que prcticamente disminuy la prevalencia de la enfermedad, con lo que se tuvo de nuevo la impresin de que se haba ganado la batalla contra la tuberculosis. Empezaron a surgir esperanzas de que pronto se relegara la tuberculosis a los libros de historia, y que ocupara un lugar junto a la viruela como otro azote ms de la humanidad que se haba eliminado de la tierra. Sin embargo, las primeras lecciones se olvidaron, o incluso nunca se aprendieron. El fracaso para lograr que los pacientes terminaran el tratamiento y el impacto de la infeccin del virus de la inmunodeficiencia humana sobre la incidencia de la tuberculosis han ayudado a que esta sea la causa principal de muerte por enfermedades infecciosas de manera global. Adems se espera que la frecuencia mundial se incremente en 57.6% entre l990 y 2005, a pesar de tener la disponibilidad y eficacia del tratamiento antituberculoso actual. EPIDEMIOLOGIA Revisar la epidemiologa, la morbilidad y mortalidad de la tuberculosis es no menos que tarea titnica ya que hasta el momento se desconoce con precisin el nmero de casos nuevos y de defunciones por tuberculosis cada ao, caractersticas demogrficas y distribucin geogrfica, tendencias de casos y defunciones con el paso del tiempo y nmero de personas infectadas pero sin enfermedad actual, salvo en algunos pases industrializados, esta informacin parece estar bien documentada. Gran parte de la poblacin de los pases en desarrollo no tiene acceso a los servicios de asistencia de la salud, incluso aun cuando se dispone de estos servicios quiz no se informen los casos a las

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autoridades sanitarias, o no se cuente con un sistema de vigilancia y de salud pblica en el sitio para la obtencin y el anlisis de la informacin ; As mismo el instrumento diagnstico principal, y a menudo el nico, que se emplea en los pases en desarrollo es el examen microscpico del esputo, que no permite identificar los casos de tuberculosis negativa al frotis y positiva al cultivo, o en los casos de formas extrapulmonares. Por tanto, siguen siendo indetectables los casos de tuberculosis en los pases en desarrollo. A causa de esta limitaciones, se puede examinar slo de manera indirecta la frecuencia mundial de esta enfermedad. Murray y cols, estimaron que en 1990 el nmero de casos nuevos de todas las formas de tuberculosis en los pases en desarrollo era de 7.1 millones. Hace menos tiempo, Kochi, estim que haba 7.6 millones de casos nuevos de tuberculosis en los pases en desarrollo y 400 000 nuevos casos adicionales en los pases industrializados, lo que lleva al nmero total de 8 millones de nuevos casos de tuberculosis anualmente, por lo tanto se estima que 95% de los casos de tuberculosis se producen en los pases en desarrollo y que solo el 5% de los casos ocurren en los pases industrializados. Segn el informe de la OMS de 1989, en los pases en desarrollo se producen 1.3 millones de casos y 450 000 defunciones por tuberculosis en nios menores de 15 aos de edad. Sin embargo, desde el punto de vista econmico, el nmero ms grande de casos y defunciones se concentra en el grupo ms productivo de la poblacin ( 15 aos a 59 aos ); 70% a 80% de los casos de tuberculosis en desarrollo corresponde a este grupo de edad. Parece ser entonces que la tuberculosis es la causa principal de muerte como consecuencia de infeccin por un solo agente patgeno en el mundo, estimndose que ocasiona 7% de todas las defunciones y 26% de las que se pueden prevenir en potencia en el mundo. ETIOPATOGENIA Despus de decenios de falta relativa de inters, los instrumentos actuales de la gentica molecular y de la inmunologa celular se estn aplicando a ritmo precipitado para el estudio de la patognesis de la tuberculosis y las bases de la reaccin inmunolgica protectora. Este renacimiento de la investigacin de la tuberculosis ser un enorme refuerzo para la comprensin bsica del proceso patolgico. Es seguro que de este campo nacern nuevos criterios para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis. La infeccin inicial por el bacilo de la tuberculosis se transmite por el aire, como Mycobacterium tuberculosis no contiene enzimas que le permitan penetrar por el moco, los microorganismos deben

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encontrarse en partculas de tamao suficientemente pequeo ( menos de 5um), para penetrar en la zona alveolar, sitio en el que no hay moco. Aunque no se conoce la dosis infecciosa mnima de M. tuberculosis para el hombre, en conejos y cobayos, puede bastar con uno a tres microorganismos. Estos primeros microorganismos, sern ingeridos por los macrfagos alveolares, como estos se encuentran inactivados, los monocitos recin llegados al sitio no podrn matar a M. tuberculosis intracelular, que se duplicara dentro de los macrfagos y aumentar en nmero con rapidez. Durante este perodo, antes que ocurra el desarrollo de la inmunidad especfica, es cuando los

microorganismos aparecern en los ganglios linfticos que drenan la regin, en seguida sobrevendrn bacteremia o diseminacin hematgena. Varias semanas despus de crecimiento no inhibido de M. tuberculosis, sobreviene una reaccin inmunolgica, que da por resultado interrupcin del crecimiento bacteriano, pueden quedar eliminados por completo los microorganismos en el sitio de la infeccin inicial ( primoinfeccin ), sin embargo, en los sitios de diseminacin bacilar por va hematgena los microorganismos pueden persistir pero con crecimiento detenido; meses a aos despus, por motivos que no han podido dilucidarse an, el microorganismo empieza a reproducirse con mayor rapidez y da por resultado desarrollo de tuberculosis sintomtica, aunque estas lesiones pueden encontrarse en cualquier sitio del organismo, se observan ms a menudo en los pices pulmonares, huesos, ganglios linfticos, meninges y riones. Se cree que las tensiones tisulares elevadas de oxgeno son un factor de gran importancia en la localizacin y crecimiento de M. tuberculosis. MANIFESTACIONES CLINICAS El contacto inicial con M. tuberculosis ocurre en la periferia del pulmn, donde se ha depositado por inhalacin, el bacilo tuberculoso establece una infeccin localizada que, al principio, da por resultado pocos sntomas o signos clnicos, o incluso ninguno. Es frecuente la diseminacin local hacia los ganglios linfticos hiliares, y desde ah los microorganismos ingresan en la sangre y se diseminan hacia otras partes del cuerpo, esta diseminacin del microorganismo produce como resultado focos pulmonares y extrapulmonares que son los que originan las manifestaciones clnicas principales de la tuberculosis; Al principio se observa aumento de tamao de los ganglios linfticos en las radiografas, y ms tarde, en ocasiones, ocurre calcificacin tanto de los ganglios linfticos como de la lesin parenquimatosa, este es el complejo clsico de Ghon, y sugieren no slo una infeccin tuberculosa antigua, sino tambin

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enfermedades como la histoplasmosis. Al principio de la bacteriemia inicial no se desarrollan pruebas adicionales de tuberculosis en la mayora de los pacientes, porque las defensas locales y generales frenan la infeccin. La tuberculosis pulmonar de reactivacin o posprimaria suele desarrollarse despus de un periodo de latencia y se origina a partir de los sitios de diseminacin hematgena, por tanto, la infeccin inicial por el bacilo de la tuberculosis a menudo carece de importancia clnica e inadvertida, en la mayora de los pacientes la enfermedad se conserva latente por tiempo indefinido o durante muchos aos, y cuando sobreviene un momento de debilitamiento puede ser secundaria a disminucin de la inmunidad corporal. La tuberculosis pulmonar suele desarrollarse insidiosamente sin pruebas clnicas francas, sin embargo, como tiene un espectro muy amplio de manifestaciones, desde reactividad cutnea con pruebas radiogrficas negativas hasta tuberculosis muy avanzada, habr tambin diversas presentaciones clnicas. Mientras no llegue la enfermedad pulmonar a un nivel moderado o muy avanzado, segn los cambios radiogrficos, los sntomas pueden ser mnimos y a menudo se atribuirn a otras causas, como tabaquismo excesivo, trabajo intenso, embarazo u otros trastornos. Los sntomas se clasifican en dos categoras: generales y pulmonares. El general observado con ms frecuencia es la fiebre de grado bajo, al progresar la enfermedad la fiebre se vuelve notable, de manera caracterstica se desarrolla durante la parte final de la tarde, y quiz no se acompae de sntomas importantes, salvo al final del da, cuando se instala la diaforesis, que se ha llamado sudores nocturnos , pueden haber otros datos clnicos propios de la infeccin como malestar general, irritabilidad, fatiga excesiva, cefalalgia, y prdida de peso. Al desarrollarse necrosis caseificante y licuefaccin concomitante de la caseificacin, el paciente tendr a menudo tos y expectoracin acompaado de hemoptisis leve, el dolor torcico suele ser localizado y de tipo pleurtico, la disea con y sin insuficiencia respiratoria suele indicar enfermedad extensa con afeccin diseminada del parnquima pulmonar, o alguna forma de obstruccin traqueo bronquial y por tanto, suele ser tarda durante la evolucin de la enfermedad. De ordinario, la exploracin fsica del trax tiene poca utilidad al principio de la enfermedad, y a menudo los datos son totalmente normales. El dato principal sobre las zonas de infiltracin consiste en estertores finos identificados durante la inspiracin profunda seguida por aspiracin completa y tos terminal dura, lo que se ha llamado estertores postusivos, suelen identificarse en los vrtices de los pulmones; sitios donde es ms frecuente la reactivacin de la enfermedad. Conforme progresa est

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se encuentran datos ms amplios; que corresponden a las regiones de afeccin y al tipo de trastorno patolgico: pueden sobrevenir manifestaciones alrgicas, que suele desarrollarse en el momento en que se inicia la infeccin, entre ellas eritema nodoso y conjuntivitis flictenular. Es probable que el eritema indurado, que es la afeccin de la parte baja de la pierna y del pie por enrojecimiento, tumefaccin, y necrosis represente una combinacin de infeccin bacteriana subcutnea local con reaccin alrgica y no debe de confundirse con el eritema nodoso. Este ltimo se debe complejos inmunitarios circulantes, con lesin vascular localizada resultante. Al principio el eritema nodoso se produce en la parte ms baja del cuerpo, y si la reaccin es de gravedad suficiente, puede ir seguida por un proceso ms diseminado. Rara vez son de utilidad los exmenes sistemticos de laboratorio para establecer o sugerir el diagnstico. En caso de tuberculosis pulmonar crnica, puede encontrarse anemia normoctica normocrmica leve. La cuenta de leucocitos suele ser normal y cuando llega a ser de 20 000/ ul sugerir otro proceso infeccioso; sin embargo, en ocasiones se observa una reaccin leucemoide en caso de tuberculosis pulmonar miliar, pero no en la que se confina al trax. Aunque puede ocurrir desviacin hacia la izquierda en la cuenta diferencial de leucocitos en caso de enfermedad avanzada, estos cambios no son especficos ni de utilidad. Otros resultados de prueba inespecficos que pueden estar elevados en caso de tuberculosis activa son sedimentacin eritroctica, y alfa y beta globulinas. El descubrimiento de piuria sin bacterias segn la coloracin de Gram sugiere afeccin renal. En ocasiones, antes del tratamiento estn elevadas las enzimas hepticas ( transaminasas y fosfatasa alcalina ), sin embargo, este dato suele deberse a hepatopata concomitante secundaria a otros problemas, como alcoholismo, ms que a la afeccin tuberculosa. Como los frmacos empleados para tratar la tuberculosis pueden producir hepatoxicidad, es importante cuantificar la anomalas hepticas antes del tratamiento. Rara vez es baja la concentracin de sodio a causa de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, esto sucede slo en caso de tuberculosis pulmonar avanzada con complicacin a glndulas suprarrenales ( Enfermedad de Addison ). La radiografa de trax es el estudio nico de mayor utilidad para sugerir el diagnstico de tuberculosis pulmonar. El aspecto de la radiografa difiere en relacin a la tuberculosis primaria y en la posprimaria o de reactivacin. El aspecto radiogrfico ms frecuente de la tuberculosis pulmonar primaria es normal. En contraste con la tuberculosis de reactivacin, que suele abarcar a los segmentos superiores y posteriores, en

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la tuberculosis primaria la afeccin parenquimatosa puede ocurrir en cualquier segmento del pulmn. En caso de infeccin primaria solo hay predileccin ligera por los lbulos superiores; adems pueden estar afectados los segmentos anteriores lo mismo que los posteriores. La consolidacin de los espacios areos se manifiesta como densidad homognea con bordes mal definidos, y la cavitacin es rara salvo en los pacientes desnutridos o de otro tipo con trastornos en la inmunidad. La afeccin miliar al principio se observa en menos del 3% de los casos, ms a menudo en nios menores de dos a tres aos de edad. Quiz la nica manifestacin de tuberculosis primaria sea un derrame pleural aislado de grado leve a moderado. Un dato caracterstico de la tuberculosis pulmonar primaria es la adenopata paratraqueal. En 15% de los casos puede haber adenopata hiliar bilateral. Esta es unilateral con mayor frecuencia. Las adenopatas hiliar y paratraqueal unilaterales son igualmente frecuentes. La adenopata hiliar masiva puede anunciar una evolucin complicada, puede producirse atelectasia con neumona obstructiva como resultado de compresin bronquial ejercida por los ganglios linfticos inflamados o por uno con degeneracin caseosa que se rompe hacia un bronquio. Aunque la tuberculosis pulmonar de reactivacin puede afectar a cualquier segmento pulmonar, la distribucin caracterstica suele sugerir la enfermedad. En 95% de los casos de tuberculosis pulmonar localizada, las lesiones se encuentran en los segmentos apicales o posteriores de los lbulos superiores o en los segmentos superiores de los lbulos inferiores. El segmento anterior del lbulo superior casi nunca es la nica zona manifiesta de afeccin. Aunque el radilogo puede intentar describir la actividad de una lesin segn su aspecto radiogrfico, la comprobacin de actividad se determina mediante valoracin bacteriolgica y clnica. Con demasiada frecuencia la lesin informada como inactiva o estable por los datos radiogrficos progresa hasta tuberculosis sintomtica. El patrn parenquimatoso caracterstico de tuberculosis de reactivacin es la consolidacin de los espacios areos de naturaleza confluente. A menudo se encuentran densidades lineales que establecen conexin con el hilio ipsilateral, no es rara la cavitacin, pero s lo es el aumento de tamao de los ganglios linfticos. Conforme las lesiones se vuelven ms crnicas, se circunscriben de manera ms precisa con contorno irregular, la fibrosis producir prdida de volumen en el pulmn afectado. La combinacin de neumonitis en manchas, fibrosis y calcificacin sugiere enfermedad granulomatosa crnica, por lo general tuberculosis.

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Las cavidades que se desarrollan en la tuberculosis suelen tener una pared moderada gruesa y una superficie interior lisa, pero no tienen niveles hidroareos. La cavitacin se acompaa a menudo de diseminacin endobronquial de la enfermedad, desde el punto de vista radiogrfico, la diseminacin endobronquial se manifiesta como sombras acinares pequeas mltiples. En 1976, la American Lung Association, propuso una clasificacin dinmica de la tuberculosis que incluye los aspectos epidemiolgicos, inmunolgicos, clnicos y de tratamiento, esta clasificacin se divide en los siguientes grupos: Clase 0 Clase I Individuos no infectados y no expuestos a la infeccin. Individuos en contacto con tuberculosos. Combe positivo. PPD negativo. Clase II Infeccin Tuberculosa, sin enfermedad evidente. BAAR negativo. PPD positivo. Requieren vigilancia estricta y eventualmente tratamiento quimioprofilaxis. Clase III Tuberculosis activa, pulmonar o extrapulmonar. El cultivo para M. Tuberculosis es positivo, aunque la baciloscopa no siempre es positiva y existe la evidencia radiogrfica de enfermedad pulmonar o extra-pulmonar. Deben estudiarse totalmente y tratarse con los esquemas propuestos por la NOM-006-SSA2-1993. Clase IV Tuberculosis sin enfermedad activa pero con secuelas. Pueden ser datos radiogrficos, PPD positivos, cultivo negativo. Se debe investigar fecha de diagnstico y tratamiento previo En caso necesario puede reclasificarse de acuerdo a resultados. Clase V Sospecha de Tuberculosis. El diagnstico debe ser confirmado antes de 3 meses y ser reclasificado . DIAGNOSTICO A menudo es muy difcil el diagnstico de tuberculosis, pero el diagnstico exacto solo se puede realizar con la confirmacin bacteriolgica. Es importante recordar que el resultado positivo del frotis acidorresistente es inespecfico de M . tuberculosis, pueden ser acidorresistentes otras micobacterias, tanto saprofticas como patgenas potenciales. Adems, el frotis acidorresistente negativo no debe de sorprender al clnico, ya que 50% de los pacientes cuyos resultados del cultivo son positivos tendrn

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un resultado negativo del frotis acidorresistente. En consecuencia, la nica manera absoluta de confirmar el diagnstico es el cultivo de M. tuberculosis. La mejor muestra para coloracin y cultivo de M. tuberculosis es el esputo recin expectorado. Las muestras de esputo a las 24 horas posteriores a la toma se encuentran invadidas a menudo por flora de la boca, y su utilidad es mucho menor; si el paciente no esta produciendo expectoracin de manera espontnea, el mejor ejemplar para estudio ser el esputo inducido. Se puede obtener haciendo que el paciente respire un aerosol de solucin salina isotnica o hipertnica durante 5 minutos a 15 minutos. Para producir una muestra espontnea de expectoracin, puede ser de utilidad la aspiracin gstrica del esputo deglutido, esta muestra debe obtenerse por la maana, antes que el paciente ingiera alimentos. En la mayora de los pacientes, los procedimientos descritos tendrn buenos resultados para obtener material que producir resultados del cultivo positivos. Los frotis del contenido gstrico en busca de bacilos acidorresistentes tiene valor limitado, y no se recomiendan por la presencia de bacilos acidorresistentes no tuberculosos ingeridos. En unos cuantos casos ser necesario recurrir a la broncoscopa, la cual documenta el diagnstico hasta en el 95% de los casos. Finalmente es necesario comentar que hay un nmero importante de casos de tuberculosis pulmonar en donde el diagnstico de la enfermedad se efecto en ausencia de confirmacin bacteriolgica, por lo que siempre que se documente la enfermedad de esta forma se deber establecer una

combinacin de resultados entre la prueba cutnea ( PPD ), radiografa de trax compatible y prueba teraputica. La prueba cutnea de la tuberculina es el nico mtodo para identificar la presencia de infeccin por M. tuberculosis, no es ni 100% sensible ni 100% especfica. Cerca de 10% de los pacientes con tuberculosis pulmonar activa no reaccionarn a la tuberculina, aunque la reactividad puede ser variable. De los ms de 5000 pacientes con tuberculosis pulmonar que se sometieron a prueba en un estudio, 96% produjeron una induracin que se poda medir cuando se sometieron la prueba cutnea de la tuberculina. Estas reacciones promediaron entre 16mm y 17mm de dimetro; pocas tuvieron un dimetro menor de 5mm. Algunos estudios han demostrado que 20% de la personas con esputo positivo para M. tuberculosis, en las cuales se acababa de diagnosticar tuberculosis pulmonar por primera vez, tuvieron resultados negativos en la prueba de la tuberculina. De los pacientes con tuberculosis en los que se confirmo esta por cultivo, 17% ingresaron a un hospital y tuvieron una

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induracin menor de 4mm de dimetro cuando se sometieron a la prueba de la tuberculina. Otro estudio report, 21% de los pacientes con tuberculosis pulmonar produjeron una induracin de 5mm de dimetro o menor a la tuberculina en el momento del diagnstico. La reactividad se restableci en 95% de los pacientes despus de 2 semanas de quimioterapia antituberculosa y de complementacin nutricional. Tambin es variable la especificidad de la prueba de la tuberculina. Los resultados de encuestas cutneas de tuberculina, en grupos de poblacin con riesgos variables de infeccin por M.

tuberculosis, indicaron que algunas personas con reacciones menores de 6mm de dimetro tenan poca probabilidad de manifestar pruebas radiogrficas de calcificaciones pulmonares. En un estudio realizado por la Marina de los Estados Unidos de Norteamrica se encontr una gran variedad en tamaos de la reaccin de la tuberculina que difirieron en grado notable segn la residencia geogrfica del recluta. En todas las regiones geogrficas, algunas personas tuvieron grandes reacciones a la tuberculina ( 10mm o ms ) que se parecan a las observadas a menudo en los pacientes con tuberculosis. En contraste, se produjeron con mayor frecuencia tamaos de

reaccin pequeos ( menos de 10 mm ) en los reclutas nativos del sudeste, y fueron menos frecuentes en los que provenan de la parte norte de Estados Unidos. En la actualidad se sabe que estas pequeas reacciones se deben a infeccin por micobacterias no tuberculosas. La utilidad de la prueba cutnea de la tuberculina depender de la prevalencia de la infeccin por M. tuberculosis y de la prevalencia relativa de las reacciones cruzadas con micobacterias no tuberculosas. En una poblacin con prevalencia baja de infeccin tuberculosa, estarn en realidad infectados por micobacterias no tuberculosas la mayora de los sujetos que reaccionan a la tuberculina, es decir, ser bajo el valor de prediccin positivo de la prueba. El valor de prediccin positivo de una prueba cutnea de la tuberculina ser mucho ms elevado en las poblaciones en las que es ms frecuente la infeccin por M. tuberculosis, por este motivo, slo deber efectuarse prueba cutnea de la tuberculina en grupos de poblacin que se encuentren en riesgo incrementado de la infeccin tuberculosa. En la actualidad, la tuberculosis pulmonar, es una enfermedad que se encuentra ms a menudo en individuos de ms de 25 aos de edad. En el adulto, la tuberculosis pulmonar primaria se esta volviendo ms frecuente, y puede manifestarse como neumona del lbulo Inferior. Las neumonas bacterianas frecuentes suelen distinguirse con facilidad de la tuberculosis. El infiltrado alveolar

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localizado en la radiografa de trax y la reaccin inmediata a los antimicrobianos permiten distinguir entre neumona bacteriana y tuberculosis. Cuando haya dudas, deber administrarse primero tratamiento para la neumona bacteriana, y se omitir el tratamiento de la tuberculosis hasta que se hayan obtenido muestras adecuadas de esputo y se haya determinado la sensibilidad de los microorganismos a los antimicrobianos. Los abscesos pulmonares suelen distinguirse de las cavidades tuberculosas por : 1) el nivel hidroareo prominente; 2) distribucin ms frecuente por el lbulo inferior, y 3) datos clnicos, es decir, acompaados de convulsiones, alcoholismo, caries dental, etc. En los ancianos, el diagnstico diferencial principal consiste en distinguir entre tuberculosis pulmonar y carcinoma broncognico. Un concepto importante que debe recordarse es que el carcinoma puede hacer que se disemine un foco de tuberculosis; por tanto, carcinoma de pulmn y tuberculosis son fenmenos que pueden ocurrir de manera simultnea. En los pacientes con presentacin de este tipo el diagnstico de la tuberculosis suele hacerse primero, y el de carcinoma se retrasa varios meses, por tanto, si los datos radiogrficos y clnicos sugieren carcinoma pero el esputo contiene bacilos acidorresistentes, pueden estar indicados otros procedimientos ms para el diagnstico de carcinoma. La afeccin aislada del segmento anterior del lbulo superior, del lbulo inferior o la presencia de cavidades irregulares sugieren carcinoma, y puede estar indicada la investigacin diagnstica ulterior a pesar de la presencia de bacilos acidorresistentes en el frotis de esputo. Cualquier tipo de enfermedad infecciosa o granulomatosa puede ser idntica a la tuberculosis desde el punto de vista radiolgico. Se deben distinguir tres categoras: enfermedades por hongos (histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis), trastornos por bacterias ( Pseudomonas Pseudomallei ) y procesos patolgicos producidos por micobacterias atpicas ( sobre todo las del complejo M. Kansassi y M. Avium ). La mejor manera de distinguir entre estas enfermedades es el cultivo del microorganismo a partir de la expectoracin del paciente, aunque tambin son de utilidad los ttulos de anticuerpos sricos contra hongos. TRATAMIENTO Antes del tratamiento farmacolgico eficaz, moran en plazo de 2 aos casi la mitad de los pacientes de tuberculosis pulmonar activa, la cuarta parte se recuperaban, y otra cuarta parte sobrevivan con enfermedad crnicamente activa. El tratamiento hospitalario era efectivo en la enfermedad no

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cavitaria, pero no tanto en los casos ms avanzados. El riesgo de recada de toda la vida tras detenerse la enfermedad era de 25% en quienes se daban de alta de los hospitales. Entre 1950 y 1960, se puso de manifiesto que la quimioterapia prolongada curaba a casi todos los pacientes, por lo que se volvieron innecesarias la medidas tradicionales, como el reposo en cama prolongado y colapsoterapia, se abandono tambin el aislamiento prolongado, ya que la quimioterapia volva pronto no infecciosos a los pacientes. Aunque el fracaso del tratamiento debiere ser en teora un fenmeno raro con frmacos eficaces, a menudo los resultados no logran este ideal. En ocasiones la causa es resistencia no reconocida a los frmacos, o seleccin de un rgimen inapropiado; y en mayor nmero falta de cumplimiento del rgimen prescrito, ocultado muchas veces con celo por el propio paciente al ver que recupera la salud y disminuir su motivacin para seguir con los medicamentos, por tanto, la educacin del paciente es un aspecto esencial para los buenos resultados, las visitas frecuentes al mdico, no slo hacen posible vigilar la obediencia del rgimen, la reaccin clnica y la toxicidad farmacolgica, sino que adems refuerzan la seriedad de el tratamiento. La poblacin bacilar de micobacterias en la tuberculosis pulmonar esta constituida por microorganismos con diversos niveles de metabolismo. Se considera importante conocer los efectos de los diversos frmacos sobre estas subpoblaciones bacterianas para el diseo de los regmenes teraputicos. La quimioterapia abarca entonces una fase bactericida y una fase de esterilizacin; durante la primera fase los bacilos mueren con mayor rapidez, mientras que durante la fase de esterilizacin, ms lenta, los bacilos se inhiben o se mueren. Los microorganismos extracelulares de multiplicacin rpida que se encuentran en el ambiente hiperxico, de pH neutro de la cavidad pulmonar son muy susceptibles a los frmacos bactericidas, otros son activos en menor grado desde el punto de vista metablico, o slo de manera intermitente, en el ambiente hiperxico y cido del material caseoso slido, el ambiente cido de los tejidos inflamados de manera aguda o el ambiente muy supresor y cido de los macrfagos activados. Estos microorganismos no son susceptibles a la accin bactericida rpida de los agentes quimioteraputicos. Debe insistirse en que, en el tejido caseoso slido ( necrosis slida no absorbida ), algunos microorganismos atrapados se vuelven totalmente latentes y no se ven afectados tanto por los antimicrobianos como por los mecanismos inmunolgicos celulares, estos microorganismos persistentes pueden frenarse con seguridad slo mediante cicatrizacin con fibrosis y encapsulacin.

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ACCIONES DE LOS AGENTES ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LNEA Agente Isoniacida (lNH) Actividad Bactericida contra los bacilos tanto intracelulares como extracelulares Rifampina (RMP) Bactericida contra los bacilos tanto intracelulares como extracelulares; esterilizante contra los microorganismos que metabolizan con lentitud Piracinamida (PZA) Actividad bactericida deficiente nada ms; buena

actividad esterilizante al actuar de manera sinrgica con la INH y quizs otros frmacos; activa a pH cido; mxima actividad durante los primeros meses del tratamiento Estreptomicina (STM) Etambutol (EMB) Bactericida contra los bacilos extracelulares nada ms Bactericida probablemente contra los microorganismos tanto intracelulares como extracelulares, a la dosis de 25 mgkg; bacteriosttico a la dosis de 1 5 mg'1<g

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RECOMENDACIONES POSOLGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TB ENTRE NIOS* Y ADULTOS Diariamente Frmacos Isoniacida (lNH) Nios 0-20 mglkg Adultos 5 mglkg Dos veces a la semana Nios 20-40 mglkg Adultos 15 mglkg Tres veces a la semana Nios 20-40 mglkg Adultos 1 5 mglkg mx. mx. 300 mg mx. 300 mg mx. 900 mg mx. 900 mg mx. 900 mg mg Rifampina (RMP) 10-20 mglkg 10 mglkg 10-20 mglkg 10 mglkg 10-20 mglkg 10 mglkg mx. mx. 600 mg mx 600 mg mx. 600 mg mx. 600 mg mx. 600 mg mg 50-70 Pjrazinamida (PZA) 15-30 mglkg 15-30 mglkg 50-70 mglkg 50-70 mglkg 50-70 mglkg mglkg mx. 2 g mx.2 g mx. 4 g mx. 4 g mx.3 g mx. 3 g 25-30 Etambutol (EMB) 1 5-25 mglkg 15-25 mglkg 50 mglkg 50 mglkg 25-30 mglkg mglkg mx. 2.5 mg mx. 2.5 g mx. 2.5 g mx. 2.5 g mx. 2.5 g mx. 2.5 g 25-30 Estreptomicina (STM) 20-30 mglkg 15 mglkg 25-30 mglkg 25-30 mglkg 25-30 mglkg mglkg mx.l g Capreomicina, kanamicina 20-30 mglkg mx.l g Cicloserina 10-20 mglkg mx. 500 mg Etionamida (ETH) Protionamida Acido paraaminosaliclico (PAS) Tiocetazona Ciprofloxacina Ofloxacina Clofacimina NI NI NI NI . 10-15 mglkg mx. 750 mg 300 mglkg mx.l g 15 mglkg mx.l g 10 mglkg mx.l g 10-15 mglkg mx.l g 250 mglkg al menos 12 g 150 mg 1-1.5 g 600 mg 100-200 mg NI NI NI NI ' NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI NI mx. 1.5 g NI mx. 1.5 g NI mx.l g NI mx.l g NI 600 900

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Nota: mx. = dosis mxima; NI = no indicado. Fuente: Adaptado con autorizacin de Davidson y Le y Centers for Disease Control.

Antes de disponer de la rifampicina, se obtenan resultados excelentes en las infecciones sensibles a los frmacos con isoniacida a la que se aada PAS o etambutol durante 18 a 24 meses, que se reforzaban en caso de enfermedad extensa mediante estreptomicina durante las 6 a 12 primeras semanas de tratamiento. Los ciclos de tratamiento ms breve se acompaaban de tasas inaceptables de recadas. Durante varios aos despus de haber utilizado la rifampicina, en 1966 se emple principalmente para tratar los casos resistentes a la isoniacida, en los que funcion de manera adecuada. Sin embargo, la conveniencia de contar con regmenes de tratamiento ms breves era clara, y se centr la atencin para lograrlo mediante empleo de isoniacida y rifampicina juntas. Los estudios definitivos efectuados en Inglaterra, Estados Unidos de Norte Amrica y otras partes sealaron que las infecciones sensibles a los frmacos se trataban con tanta eficacia, con tasas de curacin que se aproximaban a 97%, mediante 9 meses con isoniacida y rifampicina, y con regmenes de 18 meses a 24 meses que no contenan rifampicina. A continuacin se demostr que los regmenes de 6 meses que tenan como base una etapa bactericida inicial de 2 meses, consistente en isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol, y una etapa de continuacin de isoniacida y rifampicina durante 4 meses ms daban tan buenos resultados como los regmenes ms prolongados; se estableci, adems, que durante la etapa de continuacin los frmacos podan administrarse dos o 3 veces a la semana, lo que brindaba la oportunidad de administrar tratamiento vigilado de manera directa, ventaja en la que nunca se insistir demasiado cuando se estn sometiendo a tratamiento a personas sin hogar o drogadictas. Es sorprendente que la resistencia inicial a la isoniacida o a la estreptomicina no cambi los resultados de los regmenes de 6 meses, aunque la resistencia inicial a la rifampicina los volvi ineficaces en grado importante: A continuacin se demostr que los resultados con isoniacida,

rifampicina, y pirazinamida durante 2 meses, a los que siguieron isoniacida y rifampicina durante 4 meses ms, no mejoraron cuando se aadieron estreptomicina o etambutol en infecciones susceptibles a los frmacos.

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El rgimen de 6 meses de tres frmacos es una alternativa aceptable al de 9 meses con isoniacida ms rifampicina en poblaciones en las que es muy poco probable la resistencia farmacolgica. Deben emplearse con muy poca frecuencia los regmenes ms antiguos en los que no se incluye la rifampicina, sin embargo, como la nica ventaja de los regmenes ms breves en los casos de infeccin sensible a los frmacos es acortar el tratamiento, cabe aplicar una advertencia, el desarrollo de resistencia farmacolgica en caso de infeccin sensible al principio se debe casi siempre a la falta de obediencia del paciente, cuando este prosigue con un frmaco pero omite otro, es probable que aparezca resistencia al frmaco omitido. Ms an, es ms importante la hepatoxicidad cuando se administran juntas isoniacida y rifampicina que en el caso de los regmenes que contienen el primer frmaco pero no el segundo. Aunque el aumento del riesgo no es grande, es necesario valorar la justificacin de cualquier riesgo incrementado cuando se trata de una enfermedad de extensin limitada causada por bacilos sensibles a los frmacos, y cuando se puede garantizar la obediencia al rgimen prescrito. En esta situacin, desde luego poco frecuente, una alternativa razonable de los regmenes ms cortos es la administracin de isoniacida ms etambutol durante 18 a 24 meses.
OPCIONES TERAPUTICAS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA TB ENTRE NIOS Y ADULTOS TB sin infeccin por HIV Opcin 1 Administrar todos los das INH, RMP Y PZA durante ocho semanas, a lo que seguirn 16 semanas de INH y RMP todos los das o dos a tres veces a la semana' en las regiones en las que no se ha Opcin 2 Administrar todos los das INH, RMP, PZA y STM o EMB semanas, seguir durante a lo dos que RMP, PZA Y EMB o STM seis a en se un TB meses. experto si el Opcin 3 TB con infeccin por HIV aplicarse las

Someter al paciente a TVD Pueden

tres veces a la semana' opciones 1, 2 con INH, o 3, pero los regmenes teraputicos deben

administracin

dos veces a la semana' durante de los mismos frmacos durante seis semanas Consultar mdico

proseguir durante un total de nueve meses y por lo menos seis meses ms despus de la conversin del cultivo.

comprobado que la resistencia a la INH sea menor de 4 por ciento. Se aadirn EMB o STM al rgimen inicial hasta que se a demuestre INH y

(mediante TVD) y, manera subsecuente, con administracin

de paciente

encuentra

sintomtico o el frotis o el dos cultivo son positivos

veces a la semana de despus de tres meses. INH y RMP durante 10 semanas (bajo TVD).

susceptibilidad

rifampina. Continuar el tratamiento durante seis meses por lo menos, y durante tres

Consultar a un experto en TB si el paciente se

encuentra sintomtico o

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meses

despus del

de

la el frotis

conversin

cultivo. o el cultivo son positivos

Consultar a un experto en TB si despus de tres meses. el paciente se encuentra

sintomtico o son positivos el frotis o el cultivo despus de tres meses.

Nota: TVD = tratamiento bajo vigilancia directa. 'Todos los regmenes que se administran dos veces a la semana o tres veces a la semana deben vigilarse mediante TVD durante todo el tiempo que dure su administracin. Fuente: Adaptado con autorizacin de Centers for Disease Control. En Mxico, desde 1993, se ha notificado a travs de la NOM-006-SSA2-1993 y 2003 ( en prensa ), un esquema de tratamiento y seguimiento de la tuberculosis de la siguiente forma : TRATAMIENTO PRIMARIO ACORTADO Fase Intensiva: Diario, de lunes a sbado, hasta completar 60 dosis Administracin en una toma. Frmaco Dosis

Rifampicina Isoniacida Pirazinamida

600 mg 300 mg 1 500 mg a 2 000 mg

Etambutol*

1 200 mg

Fase de sostn: Intermitente, 3 veces por semana, lunes, mircoles y viernes, hasta completar 45 dosis Administracin en una toma. Frmaco dosis

Isoniacida Rifampicina

800 mg 600 mg

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En personas que posen menos de 50 kg las dosis sern por kilogramo de pesos en dosis mxima y con frmacos en presentacin separada, como se indica en la tabla. (* ).Usar slo en mayores de 8 aos. Puede ser reemplazado por estreptomicina a dosis habituales.

Casos nuevos

Primario acortado (seis meses)* 2HRZE/4H3R3

Abandono, fracaso o recada a tratamiento primario acortado

Primario primario (ocho meses)* 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3

Abandono, fracaso o recada a tratamiento primario

Retratamiento Estandarizado (18 meses) 3 Of Z Pt Cr/15 Of Z

Abandono, fracaso o recada a un tratamiento estandarizado

H Isoniacida Z Pirazinamida S Estreptomicina Of Ofloxacina

Retratamiento individualizado Pt Protionamida Cr Capreomicina

R Rifampicina E Etambutol

VACUNACION CON BCG La vacuna BCG ( bacilo de Calmette-Gurin ) puede proteger slo a los individuos que an no estn infectados por la tuberculosis primaria o por la reactivacin de la misma. Como la prevalencia de la infeccin y el riesgo de reinfeccin se incrementan de manera manifiesta con el paso de la edad, la vacuna BCG esta indicada a priori para nios pequeos. Aunque en los estudios de casos de control y contactos los resultados fueron variables, el BCG ofreci proteccin

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importante, sobre todo contra las formas diseminadas graves de tuberculosis, como meningitis y enfermedad miliar. Esta indicada la vacunacin con BCG tan pronto como se pueda en cualquier situacin en la que sea elevado el riesgo de infeccin por tuberculosis o cuando este disminuyendo con rapidez. La prevencin de la tuberculosis en la edad peditrica no tiene efecto indirecto: no ayuda a disminuir la transmisin de la infeccin en la comunidad, porque la tuberculosis de la infancia no es infecciosa por lo general, sin embargo, esto no debe implicar que la vacunacin durante la infancia no tenga un efecto de esta clase. Al prevenir la diseminacin hematgena de una infeccin subsecuente, se puede prevenir no slo las formas graves de la tuberculosis peditrica, sino tambin la reactivacin endgena de focos residuales ms adelante durante la vida y, por tanto, las fuentes futuras de infeccin. El beneficio potencial del BCG disminuye, desde luego, conforme se reduce el riesgo de tuberculosis. Por ltimo, se puede llegar a una etapa en la que los beneficios a plazo intermedio no superen a los costos y al peligro de las reacciones indeseables. En esa etapa puede sustituirse la vacunacin sistemtica de los neonatos por la vacunacin de los grupos de alto riesgo Se ha practicado la vacunacin con BCG en adolescentes en muchos pases europeos, y se ha demostrado que es eficaz para prevenir la tuberculosis durante la parte joven de la vida adulta. Por tanto, reduce el riesgo de infeccin en la comunidad y contribuye al control de la tuberculosis, sin embargo, si el riesgo de tuberculosis del adulto se vuelve bajo pueden ser ms econmicos el descubrimiento de casos y el tratamiento que la vacunacin. Se prctico con amplitud vacunacin con BCG en grupos de alto riesgo, como el personal mdico, pero en diversos pases industrializados esta prctica se ha abandonado a favor de la investigacin con regularidad por medio de la prueba con tuberculina, seguida por quimioterapia preventiva si se observa conversin. Los individuos negativos a la tuberculina en contacto con pacientes con tuberculosis estn en mayor riesgo de contraer la tuberculosis que los reactores a la tuberculina. El programa de descubrimiento de casos y de medidas preventivas pueden reducir el riesgo en grado considerable, pero quiz no sea eficaz en los individuos que quedan infectados por bacilos resistentes a muchos frmacos, estos individuos sern muy difciles de curar si desarrollan tuberculosis.

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El BCG podra brindar proteccin importante, no impide, adems, la aplicacin de otras medidas. Por tanto, puede ser de utilidad en los lugares donde es un peligro importante la transmisin de cepas resistentes a muchos frmacos. En resumen, la vacunacin con BCG est indicada de manera especial en los neonatos de todos los pases del Tercer Mundo, lo mismo que en otras regiones y otros grupos de poblacin en los que persiste el riesgo elevado de tuberculosis ( ms de 0.1% por ao ), en los que pueden incluirse los trabajadores de la salud. No hay que olvidar que no se debe administrar BCG a las personas en las que se ha confirmado o en las que se sospecha la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana. BIBLIOGRAFA 1.- Potter B, Rindfleisch K, Graus CK, Pharm D. Management of Active Tuberculosis. Am Fam Physician 2005; 72:2225-2235. 2.- Scheele SC, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999; 282:677-686. 3.- Ozuah PO, Ozuah TP, Stein RE, Burton W, Mulvihill M. Evaluation of a risk assessment questionnaire used to target tuberculin skin testing in children. JAMA 2001; 285:451-453. 4.- American Thoracic Society, Center for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161:1376-95. 5.- Smego RA, Ahmed N. A systematic review of the adjunctive use of systemic corticosteroids for pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:208-213. 6.- Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis SS. 2000. 7.- Rossman MD, Oner-Eyuboglu AF. Clinical presentation and treatment of Tuberculosis. In Fishman AP. Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGrawHill 1998; pp:2483-2502.

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