ENFERMEDAD DE PARKINSON

Gua teraputica de la Sociedad Catalana de Neurologa

Coordinador: Dr. Jaume Kulisevsky Bojarski, Servicio de Neurologa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Consejo Asesor: Dr. Miguel Agular Barber, Servicio de Neurologa, Hospital Mutua de Tarrassa Dra. Matilde Calopa Garriga, Servicio de Neurologa, Hospital de Bellvitge Dra. Mara Jos Mart Domenech, Servicio de Neurologa, Hospital Clnico y Provincial Dra. Berta Marta Pascual Sedano, Servicio de Neurologa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Fundacin de la Sociedad Catalana de Neurologa

1. INTRODUCCIN

La Enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo de presentacin generalmente espordica. Fue descrita por primera vez por James Parkinson en 1817. La causa es desconocida, aunque probablemente es multifactorial, siendo los principales factores etiolgicos de naturaleza gentica y ambiental. Se han hecho importantes avances en los posibles mecanismos de degeneracin neuronal. Este extraordinario progreso se debe a los nuevos descubrimientos sobre la anatoma y funcin de los ganglios basales y por estudios de parkinsonismo en modelos experimentales.

2. ANATOMA PATOLGICA La lesin fundamental de la EP recae en la parte compacta de la sustancia negra (SN), que forma parte de los ganglios basales (GB). Los GB estn formados por el cuerpo estriado (constituido por el caudado y putamen, que son contiguos), globo plido (GP), sustancia negra (SN), ncleo subtalmico de Luys (NST), y tlamo ptico (TO), que no se incluye estrictamente como GB, pero tiene ntimas conexiones con estas estructuras. El GP y el putamen forman el ncleo lenticular. La SN est situada en el mesencfalo; su rasgo histolgico distintivo y especfico es la existencia de grnulos de pigmento (melanina) esparcidos por el protoplasma de las grandes neuronas. La SN se compone de dos partes, una posterior muy oscura, en la que las neuronas con melanina se encuentran en gran cantidad y estn juntas (pars compacta) y otra anterior, ms clara, que ocupa mayor espacio y con muchas menos neuronas (pars reticulada). En la EP se produce una desaparicin progresiva de la neurona dopaminrgica del sistema nigroestriado, con despigmentacin y consecuente gliosis, mientras que en las neuronas supervivientes se ven los cuerpos de Lewy (CL). La degeneracin axonal de las clulas ngricas en el estriado explica la disminucin de la DA en el estriado y el fallo de la transmisin dopaminrgica. Los GB tienen como funcin el mantenimiento de la postura del cuerpo y de las extremidades, la produccin de movimientos espontneos (como parpadeo) y automticos que acompaan a un acto motor voluntario (como el balanceo de brazos al andar). Se sabe que existen fibras de la corteza motora que van a estos GB y fibras desde los GB a la corteza motora.

3. EPIDEMIOLOGA Se calcula que en Espaa hay unos 70.000 enfermos, si se estima una incidencia de 16/100000 personas y una prevalencia de 1000/100000 personas. La edad media de comienzo es en torno a los 55 aos y la mayora de los enfermos tienen entre 50 y 80 aos de edad. Su curso es progresivo y el proceso aumenta la mortalidad. Se conocen una serie de factores de riesgo potenciales asociados con la EP:

1. La mayora de estudios demuestran una discreta preponderancia en varones, o ninguna diferencia en cuanto a la prevalencia en el sexo. 2. La EP es menos frecuente en la poblacin negra, lo cual hace pensar que la melanina puede tener una funcin neuroprotectora. Algunos investigadores sugieren que la melanina cutnea liga toxinas potenciales, del mismo modo que la melanina neuronal liga MPTP antes de cruzar la BHE, y por tanto evita el dao a la SN. 3. Hay una predisposicin gentica. 4. Algunos estudios relacionan la aparicin de EP con habitantes de reas rurales, uso de agua de pozo, granjas y exposicin a herbicidas y pesticidas. 5. Tambin y en aparente contraposicin, otros estudios epidemiolgicos han encontrado que la EP es ms prevalente en pases industriales y reas con industrias de aleacin de acero duro y molinos de pulpa de madera. Hay trabajos basados en datos de certificados de muerte que indican que los pacientes con EP pueden tener una menor frecuencia de cncer.

4. CLNICA La EP se caracteriza por la lenta aparicin de modo asimtrico de cuatro elementos principales: temblor de reposo, bradicinesia, rigidez, y alteracin de los reflejos posturales. Adems, hay numerosas manifestaciones tanto motoras como cognitivas, autonmicas y sensoriales. 1. Temblor: presente a menudo en estados precoces de la enfermedad, es un temblor de reposo asimtrico de las manos, grosero (4-6 Hz/s). El temblor, sin embargo, disminuye al mantener una postura. Afecta principalmente a manos y pies, aunque tambin afecta con frecuencia a la cara (labios, mueca de conejo), la mandbula y los msculos de la lengua. El temblor de las manos produce la caracterstica cuenta de monedas que se produce por la postura de la mano, con la mueca flexionada, dedos extendidos y pulgar aducido. Suele comenzar por un brazo y posteriormente afectar al brazo contralateral o a la pierna. 2. Bradicinesia: es el componente ms incapacitante de la enfermedad, afectando principalmente a la cara y los msculos axiales, la cual, en combinacin con el temblor y la rigidez, hace que tareas simples como escribir, vestirse o abrocharse botones se conviertan en imposibles. Se produce un enlentecimiento progresivo de los movimientos voluntarios, particularmente en la iniciacin de determinados movimientos como pasear, girarse en la cama, y de la destreza manual, que conduce a la micrografa. Tpicamente la marcha es a pequeos pasos. La ltima expresin de la bradicinesia es el llamado bloqueo o congelacin, donde el paciente repentinamente se queda enganchado en el sitio, incapaz de dar un paso adelante, como si los pies estuvieran pegados al suelo. Este hecho tpicamente ocurre cuando el paciente se levanta de una silla, intenta cambiar de direccin mientras camina o cambia de una superficie a otra (atravesar puertas).

3. Rigidez (o hipertona parkinsoniana): en la EP estn rgidos todos los msculos de las extremidades afectadas, produciendo aumento del tono a lo largo de todo el movimiento pasivo de la extremidad, por lo que se ha comparado con la sensacin que se tiene al doblar una barra de plomo (rigidez plstica). En la mayora de pacientes hay una disminucin fsica del tono, produciendo una rigidez en rueda dentada, que se nota mejor cuando se flexiona y extiende pasivamente, o supinando y pronando la mueca del paciente. 4. Alteracin de reflejos posturales: con la progresin de la enfermedad los pacientes se sienten inestables, y se dan cuenta de los constantes ajustes posturales imperceptibles que normalmente ocurren. Tienen dificultad para mantenerse de pie en posicin recta, y cuando intentan caminar hacia delante la cabeza y el tronco se mueven desacompasados con los pies, que son incapaces de seguirlos para evitar la cada, que puede ser grave al caer los pacientes a plomo al suelo. No se atreven a cambiar de direccin sin pararse y recuperar su postura inicial, y volver a repetir el proceso completo. La tareas sencillas como volverse en el aseo para alcanzar la toalla acaban en cadas. Cualquier maniobra en espacios reducidos puede terminar en problemas. Entrar y salir de la baera, a menos que haya algo en lo que apoyarse, puede ser completamente imposible. Otros sntomas de la EP: Trastornos del habla: la disartria del paciente parkinsoniano es hipocintica y se combina con una hipofona. Alteraciones autonmicas: la hipotensin ortosttica, impotencia, estreimiento, seborrea y alteraciones de la regulacin trmica son tambin datos tardos de esta enfermedad. Trastornos del sueo: son muy frecuentes en la EP. Consisten inicialmente en una alteracin del ritmo, pero posteriormente es un insomnio que se debe a diferentes causas: falta de movilidad, depresin, acatisia, mioclonus nocturno o sndrome de las piernas inquietas. Otros problemas son sueos vvidos, vocalizaciones nocturnas, excesiva somnolencia diurna. A veces estos problemas se relacionan con la medicacin, sobre todo los sueos vvidos y pesadillas. Depresin: aproximadamente un 40% de los pacientes con EP sufren depresin, inherente a la EP, o reactiva. Desde los primeros momentos puede existir una depresin, a veces ansiedad y ocasionalmente una sensacin de intranquilidad interior, junto con deseo de moverse sin poder estar quieto, es decir, una acatisia. Demencia: se produce en un 15-25% de los pacientes con EP, y aunque es clnicamente distinguible de la enfermedad de Alzheimer (EA), en ocasiones la diferenciacin no es fcil. A veces pueden coexistir las dos enfermedades, EP y EA, pues ambas son relativamente frecuentes en los ancianos. La demencia de la EA es cortical, y se caracteriza por prdida de memoria, afasia, apraxia y agnosia. El deterioro cognitivo de la EP es subcortical, y se caracteriza por una bradifrenia, o enlentecimiento de los procesos del pensamiento, sndrome disejecutivo, dificultad para cambiar la atencin mental, falta de iniciativa, apata, depresin, y menos frecuente un sndrome afaso-apracto-agnsico como en la EA.

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Habitualmente se utiliza la clasificacin en estados de Hoehn y Yahr (ver apndice I); se trata de una escala ordinal que indica la situacin evolutiva de la enfermedad. La escala de Schawb & England (apndice II) se grada del 100% al 0%, significando el 100% ninguna incapacidad y el 0% una invalidez total. De modo mas simple, se describen a continuacin las principales caractersticas clnicas de la EP en grado leve, moderado y avanzado: Enfermedad leve: en este estado la exploracin solo muestra una ligera disminucin del braceo en el lado afecto, ligera rigidez y leve temblor. La incapacidad es nula o mnima. El paciente realiza sin ayuda todas las actividades de la vida diaria y le cuesta un poco de trabajo cortar filetes duros, abotonarse el primer botn de la camisa, levantarse de un silln muy bajo, girar con rapidez en la cama. Sigue llevando a cabo sus obligaciones laborales y sociales. Enfermedad moderada o fase de estado: la progresin de la EP comienza a impedir que el enfermo lleve a cabo su actividad sociolaboral y familiar. Al paciente puede costarle mucho trabajo realizar ciertas AVD, para las que ya precisa ocasionalmente ayuda: abotonarse, introducir el brazo en la manga en la chaqueta, entrar y salir de la baera, afeitarse, cortar la carne, levantarse de la cama y de un silln bajo. En la exploracin se observa que la rigidez y bradicinesia son marcadas, el temblor puede ser manifiesto, el paciente camina arrastrando la pierna, no bracea, el codo se coloca en flexin y la mano comienza a adoptar una postura en tienda de campaa. El sndrome se ha hecho bilateral, aunque es asimtrico y hay rigidez axial. Los reflejos posturales estn todava conservados y no hay episodios de congelacin de la marcha. Enfermedad avanzada: despus de varios aos (entre 5 y 10) de una gran eficacia del tratamiento con levodopa, la mayora de pacientes vuelven a empeorar. Entran en una nueva fase de la enfermedad, en la que aparecen una serie de cambios que obligan a hacer importantes modificaciones en el tratamiento. Las complicaciones ms importantes de la EP a largo plazo son las alteraciones motoras (fluctuaciones y discinesias) y las alteraciones del comportamiento. El enfermo, que hasta ahora haba obtenido una mejora notable, y sobre todo estable, percibe que por momentos se agudizan los sntomas de la enfermedad. A estos perodos con empeoramiento de los sntomas parkinsonianos se les llama perodos off. No obstante, durante una gran parte del da, el enfermo se encuentra bien. A estos perodos sin sntomas parkinsonianos, se les denomina on. Los periodos off alternan con los on, y entonces se dice que el paciente presenta fluctuaciones. Adems de estas oscilaciones de la clnica parkinsoniana, durante los perodos on aparecen movimientos involuntarios anormales, llamados discinesias. Las fluctuaciones y discinesias producen un cambio sustancial en la expresin clnica de la EP durante el tratamiento prolongado con levodopa. Con el paso de los aos aparece una prdida de eficacia de la medicacin, y nos encontramos con una

etapa ms grave, ms compleja, fisiopatolgicamente mal conocida, y de tratamiento menos eficaz.

FLUCTUACIONES MOTORAS Son las complicaciones ms frecuentes del tratamiento prolongado con levodopa. Se pueden iniciar en los primeros 2-3 aos de tratamiento. La mitad de los pacientes las tienen a los 5 aos y una gran mayora a los 10 aos de tratamiento continuo con levodopa. Las fluctuaciones por levodopa, en el sentido estricto del trmino, se definen como la presencia de perodos durante los cuales el paciente no responde adecuadamente a una dosis de levodopa o sus efectos duran poco tiempo. El origen y mecanismos estn insuficientemente conocidos, pero en ellos intervienen mecanismos centrales y perifricos. Las fluctuaciones motoras son ms complejas y menos predecibles a mayor duracin de la enfermedad y a mayor duracin de las discinesias. En la EP juvenil, las fluctuaciones son ms tempranas y ms severas. Las fluctuaciones ms frecuentes son: Acinesia o deterioro fin de dosis (fenmeno wearing-off) Es la fluctuacin ms frecuente, y se trata de un regular y predecible declive en el efecto de la levodopa que ocurre de 2 a 4 horas despus de cada dosis reapareciendo los sntomas parkinsonianos antes de la siguiente. Cuanto ms corto es el perodo con una buena respuesta a levodopa, ms severo es el fenmeno de wearing-off. Est directamente relacionado con el declive en plasma del nivel de levodopa, y segn disminuye el nivel plasmtico de este frmaco, va disminuyendo la respuesta clnica. Fenmeno o respuesta on-off (fluctuaciones complejas) Tambin llamado oscilaciones al azar u on-off verdadero. Se trata de un repentina e impredecible respuesta que no tiene relacin con la dosis o el horario de la levodopa. El efecto de la medicacin se pierde sbitamente, apareciendo y desapareciendo bruscamente el parkinsonismo. A la gradual prdida del efecto o wearing-off se opone el brusco desarrollo de los perodos off de este fenmeno. El paciente pasa del on al off sbitamente, y de ah su nombre. Mecanismos en la accin central de la levodopa deben ser los principales en su gnesis. Es un problema muy difcil de resolver. Fallo de dosis individuales (no respuesta on) Ciertas dosis pueden comenzar a fallar, y el fallo suele ocurrir por la tarde-noche, y probablemente se debe a la absorcin inadecuada o pobre vaciamiento gstrico, que impide que algunos comprimidos pasen al estmago. Aparecen en pacientes con fluctuaciones graves, y en pacientes con una gran cantidad de tomas al da, y el efecto teraputico puede coincidir con la toma siguiente, resultando una estimulacin dopaminrgica excesiva y con sus efectos txicos correspondientes.

DISCINESIAS El tratamiento dopaminrgico puede producir una gran cantidad de movimientos involuntarios anormales. Corea (o discinesias hipercinticas) y distona son los ms frecuentes, y por lo tanto, los de mayor inters clnico y teraputico. Despus de las fluctuaciones son el problema ms importante que aparece tras el tratamiento crnico con levodopa. Las discinesias coreicas pueden aparecer en fases tempranas del tratamiento, pero su incidencia aumenta con los aos. Al principio la corea es ms comn que la distona, pero con la continuacin del tratamiento los pacientes desarrollan ms distona y menos corea. Al final puede haber una mezcla de ambas, siendo el componente distnico el ms incapacitante. En fase avanzadas del tratamiento, las discinesias son inseparables de los efectos antiparkinsonianos de la medicacin, de modo que si aparecen y se reduce la levodopa en un intento de controlarlas, es a expensas de un incremento del parkinsonismo. Actualmente las discinesias severas e invalidantes son unas de las indicaciones de la ciruga en la EP. Los tres patrones bsicos de discinesias son la consecuencia del tratamiento crnico por levodopa. La aparicin de las discinesias est directamente relacionada con la severidad de la lesin dopaminrgica. La dosis de levodopa, aunque desencadena la discinesia, no es el principal factor causal. Aparecen antes en los pacientes con formas ms severas de la EP y emergen primero en el lado ms afectado. Los pacientes que mejor responden a la levodopa son los que desarrollan discinesias con ms facilidad. Por el contrario, los pacientes con otros parkinsonismos degenerativos que obtienen poco beneficio de la levodopa, es muy raro que desarrollen discinesias. Los mecanismos bioqumicos responsables son mal conocidos y los resultados del tratamiento mdico bastante pobres. Las principales discinesias son: Discinesias de pico de dosis Son las ms frecuentes. Tambin llamadas discinesias on. Cuando se produce el mximo efecto de la levodopa, que corresponde a la mxima concentracin en el cerebro y mayor grado de movilidad, pueden producirse movimientos involuntarios o posturas mantenidas, que representan un estado txico. Estas discinesias de pico de dosis anuncian la aparicin de las fluctuaciones motoras. Tienden a ser peores en el lado ms afecto, reflejando la mayor prdida de dopamina nigroestriatal. El mayor factor de riesgo para el desarrollo de discinesia de pico de dosis es la severidad de la enfermedad. La corea de pico de dosis es ms frecuente que la distona y ocurre ms precozmente. Su intensidad es muy variable, manifestndose como una ligera intranquilidad apenas perceptible hasta movimientos coreicos que mereceran la calificacin de balsticos. Estos pueden producir traumatismos en la piel por las repetidas rozaduras, sudoracin y un adelgazamiento rpidamente progresivo. Con el tiempo pueden adquirir un carcter distnico mucho ms invalidante. No puede dar el mecanismo de produccin de las discinesias la hipersensibilidad por denervacin del receptor, es una explicacin insuficiente. Discinesias difsicas

Tambin conocido como fenmeno D-I-D (discinesia-mejora-discinesia). El paciente presenta discinesias tanto al inicio como al final del intervalo entre las dosis, correspondiendo al aumento y cada de los niveles de levodopa, aunque su mecanismo es desconocido. En la mayor parte de las veces se asocian a fluctuaciones. Los movimientos pueden ser distnicos, coreicos, o ambos. Caractersticamente, los movimientos afectan las extremidades inferiores, y esto sirve para el diagnstico de este fenmeno, que se puede deber a dosis infrateraputica. Distona precoz matutina (distona del off) La distona del perodo off aparece con ms frecuencia por la maana, pero puede verse a cualquier hora cuando se reducen los niveles de levodopa, y a la vez se ven otros signos de la EP. Esta distona suele ser dolorosa, y est claramente relacionada con las fluctuaciones por levodopa, pues cuando se suspende la levodopa, desaparece. Suele afectar a los pies y piernas. Coincide con niveles bajos de levodopa plasmtica. Su mecanismo es desconocido y es de difcil tratamiento.

5. DIAGNSTICO El diagnstico de la EP es esencialmente clnico y los estudios paraclnicos, como la analtica y la neuroimagen, solo sirven para descartar los parkinsonismos secundarios. El diagnstico clnico de la EP se basa, segn criterios convencionales, en: a) La existencia de al menos dos de los cuatro elementos del sndrome parkinsoniano (temblor, bradicinesia, rigidez, y alteracin de los reflejos posturales) y b. Ausencia de datos incompatibles con el diagnstico de EP y que son propios de enfermedades capaces de causar parkinsonismo secundario. Estos datos incompatibles con EP son: toma de frmacos con efectos parkinsonianos, haber padecido determinadas intoxicaciones, antecedentes de encefalitis o crisis oculogiras, comienzo agudo o curso en escalones, evidencia de enfermedad cerebrovascular, cadas precoces o paresia mirada supranuclear (PSP), aparicin de signos cerebelosos o piramidales, signos autonmicos intensos y precoces, demencia como dato inicial o precoz, signos corticales focales, disfagia o disartria precoces, distona de comienzo por los brazos, y evolucin estacionaria. Con estos criterios convencionales se diagnostican prcticamente todos los casos de EP. Por tanto, la sensibilidad diagnstica de estos criterios es muy elevada, aunque con ellos se puede diagnosticar de EP a pacientes cuya clnica es sintomtica de otros procesos, lo que ocurre en aproximadamente en uno de cada 4 enfermos as diagnosticados (aproximadamente un 20-25% de falsos positivos) (2). Es decir, la especificidad es baja, y por esto se han propuesto unos criterios selectivos de diagnstico para aumentar la seguridad del diagnstico de la EP (que puede ser exigida por ejemplo, en un ensayo clnico), con los que aumenta la especificidad pero disminuye la sensibilidad, ya que as solo se incluyen algo ms de

una tercera parte de los enfermos con EP. Los criterios empleados en el Banco de cerebros de la EP de Inglaterra, altamente especficos, se exponen a continuacin: . En el escaln I para el diagnstico de EP se precisa que exista bradicinesia, y al menos uno de: rigidez muscular, temblor de reposo de 4-6 Hz, o inestabilidad postural. . Escaln II: criterios de exclusin de la EP: AVC de repeticin con progresin en escalones del sndrome parkinsoniano, historia de TCE, historia definitiva de encefalitis, crisis oculogiras, tratamiento neurolptico al inicio de los sntomas, afectacin de ms de un familiar, remisin persistente, signos unilaterales estrictos despus de tres aos, parlisis supranuclear de la mirada, signos cerebelosos, intensa afectacin autonmica precoz, intensa demencia precoz con afectacin de la memoria, lenguaje y praxis, signo de Babinsky, hallazgo de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la TC cerebral, respuesta negativa a dosis muy elevadas de levodopa (si se excluye una malabsorcin), y exposicin a MPTP. . Escaln III: criterios prospectivos de apoyo (se requieren tres o ms para el diagnstico de seguridad): comienzo unilateral, presencia de temblor de reposo, curso progresivo, asimetra persistente con mayor afectacin del lado por el que comenzaron las alteraciones, respuesta excelente a la Dopa (70-100%), corea intensa producida por dopa, respuesta a la levodopa persistente al menos 5 aos, y curso clnico prolongado por 10 aos o ms. Otros datos de respuesta a las medicaciones pueden aumentar la especificidad del diagnstico: si hay respuesta a las sustancias dopaminrgicas, indica que el parkinsonismo es de origen presinptico. Lo ms sencillo es ver la respuesta con levodopa, que se considera negativa solo si dosis elevadas, de al menos 1000 mg/da, son inefectivas. Un test ms rpido es la respuesta a la apomorfina subcutnea. El diagnstico de EP solo puede se hecho con certeza en la autopsia. Aunque no hay acuerdo an sobre que criterios patolgicos son precisos para el diagnstico de EP, lo ms caracterstico, aunque no especfico, desde el punto de vista anatomopatolgico son los cuerpos de Lewy. Estos cuerpos se encuentran en el ncleo basal de Meynert, locus cerleus, ganglios simpticos, ncleo dorsal del vago e incluso en el plexo mientrico. Se trata de inclusiones redondeadas eosinoflicas con un cuore denso granuloso y elementos fibrilares sueltos extendidos en un halo perifrico. Los CL pueden estar presentes en hasta el 10% de cerebros de personas normales ancianas, pero son mucho ms numerosos en la SN de pacientes con EP. Tambin estn aumentados en otras enfermedades neurodegenerativas, como HallervordenSpatz, ataxia telangiectasia, PSP y degeneracin crtico-basal. Tambin en los cerebros de EP se han encontrado cuerpos plidos, sobre todo en la SN y locus cerleus, pero son menos numerosos que los cuerpos de Lewy y menos fiables para el diagnstico de EP. Aunque en la EP hay un relativo nico cuadro clnicopatolgico, la falta de especificidad de los hallazgos patolgicos hace pensar en la posibilidad de que la EP sea no una enfermedad especfica sino ms bien un sndrome. El descubrimiento de un test diagnstico especfico para esta la EP sera de importante ayuda tambin para definir los subtipos de EP y en diferenciar la EP de sndromes atpicos parkinsonianos. En ausencia de un marcador especfico biolgico

o de un test diagnstico, el diagnstico de EP slo puede ser hecho con certeza en la autopsia.

6. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Una vez se ha realizado el diagnstico de EP, el clnico debe tomar la decisin de tratar o no la enfermedad, y si el tratamiento est indicado, qu drogas usar. Actualmente se puede dividir el tratamiento de la EP en cuatro categoras: a. Preventiva (neuroproteccin): interfiere con la causa de muerte de las clulas de la SN, para intentar evitar o enlentecer la progresin de la enfermedad. b. Sintomtica: restaurar la funcin dopaminrgica estriatal. Puesto que la EP se produce por una deficiencia de da en el cuerpo estriado, uno de los objetivos es restaurar los niveles normales de esta sustancia. c. Ciruga: a travs de diferentes tcnicas quirrgicas (lesin o estimulacin) se interfiere en los mecanismos fisiopatolgicos de la EP. d. Restauradora: aporta nuevas clulas o estimula clulas normales o enfermas. A esta funcin se dedican las investigaciones actuales, que intentan estimular las clulas para que produzcan ms DA. a.- TERAPIA PROTECTORA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON La estrategia se dirige a interferir con la causa de la enfermedad o con el mecanismo patofisiolgico de la muerte de la clula ngrica. La posibilidad de que la muerte de la clula nigral est mediada por mecanismos oxidativos es la base para considerar que la terapia antioxidante pueda ser un tratamiento efectivo. No hay datos concluyentes sobre la importancia in vivo del stress oxidativo. Sin embargo, datos recientes indican que la muerte neuronal en la EP podra estar mediada por mecanismos apoptticos. La selegilina (Plurimen) (tambin conocido como Deprenyl), es un inhibidor de la MAO-B y limita la reaccin oxidativa. En el estudio DATATOP se demostr que la selegilina en estados iniciales retrasaba el inicio del tratamiento con levodopa, lo que se interpret como un posible efecto neuroprotector (retraso de la progresin de la enfermedad). Sin embargo, se ha criticado este trabajo por el efecto sintomtico de la selegilina, lo que pudiera explicar estos hallazgos. Aunque actualmente es el frmaco con mas respaldo preclnico como posible agente neuroprotector, no hay evidencias clnicas concluyentes de este efecto. Un trabajo reciente a largo plazo (5 aos) comparando pacientes tratados con levodopa mas placebo o selegilina mostr un Parkinsonismo menos severo y menores dosis de levodopa en el grupo tratado con selegilina. Sin embargo, no se apreciaran diferencias significativas en la presentacin a cinco aos de fluctuaciones o discinesias. La selegilina se administra por va oral en dosis de 5 mg en desayuno y almuerzo. Una vez obtenida, la inhibicin de la MAO-B persiste durante meses aunque se deje de dar la medicacin. La inhibicin de la MAO-B disminuye el catabolismo de la dopamina y la produccin de radicales libres. Recientemente se ha observado que a

travs de su metabolito desmetilselegilina, la selegilina podra interferir en el proceso de apoptosis mitocondrial implicado en la muerte neuronal de la EP. Ventajas de la selegilina: en estados iniciales puede retrasar unos meses el inicio de la levodopa y potenciar su efecto clnico. En fases avanzadas como adyuvante a la levodopa puede reducir las fluctuaciones motoras y aumentar el tiempo on, ahorra levodopa (aunque no se ha demostrado que este ahorro sea beneficioso), y tiene un potencial efecto neuroprotector en la EP. Inconvenientes de la selegilina: la neuroproteccin no se ha podido establecer clnicamente de forma clara, no es til a medio plazo en monoterapia, y no est libre de efectos secundarios Principales efectos secundarios de la selegilina: nauseas, estreimiento, vrtigo, cefalea, excitacin, sntomas de ortostatismo y, raramente, sndrome confusional y alucinaciones. b. TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Se precisa que se pierdan al menos un 80% de clulas de la SN para que al putamen no llegue la dopamina. El hecho de que en la EP se conserve la clula del estriado en la que se encuentran los receptores dopaminrgicos, permite una teraputica sustitutiva. El objetivo de la terapia sintomtica es mejorar la incapacidad funcional (lentitud en las tareas motoras, dificultad para la marcha). El tratamiento debe ser individualizado; por ejemplo, un jubilado requiere menos control que un trabajador activo. En general, hay acuerdo en la idea de que un tratamiento sintomtico se debe comenzar cuando el paciente comienza a experimentar incapacidad funcional. El objetivo no es eliminar todos los sntomas y signos, lo cual puede no ser posible, o requerir altas dosis de medicacin, sino mantener una situacin funcional aceptable. Hay gran cantidad frmacos que se pueden usar en el tratamiento sintomtico de la EP: LEVODOPA Preparaciones de formulacin levodopa/carbidopa (250/25), levodopa/benseragida (200/50) estndar (liberacin Sinemet Plus inmediata): Sinemet (100/25), Madopar

Preparaciones de formulacin retardada: Sinemet Retard (200/50), Sinemet Plus Retard (100/25) AGONISTAS DOPAMINRGICOS Bromocriptina (Parlodel) Pergolide (Pharken) Lisuride (Dopergin) Ropinirole (Requip)

Pramipexol (Mirapexn) Apomorfina (Apokinon, Britaject Pen) (no comercializada en Espaa) Cabergolina (Dostinex) (comercializada en Espaa con otra indicacin) ANTICOLINRGICOS Trihexifenidil (Artane) Biperideno (Akineton) Prociclidina (Kemadren) AMANTADINA Amantadina Llorente Amantadina Juventus INHIBIDORES DE LA MAO-B Selegilina (Plurimen) INHIBIDORES DE LA COMT Tolcapone (Tasmar), no comercializado en Espaa Entacapone (Comtan)

.LEVODOPA La levodopa, un precursor de la dopamina que atraviesa la barrera hematoenceflica, es el frmaco sintomticamente mas efectivo en el tratamiento de la EP. Cuando la levodopa se administra por va general es en gran parte metabolizada a dopamina y catecolaminas a nivel perifrico por la enzima decarboxilasa de la levodopa, lo que produce efectos secundarios sistmicos, como hipotensin, vmitos, etc.. dificultando la administracin del preparado. Por este motivo todos los preparados actuales de levodopa aaden un inhibidor de la decarboxilasa perifrica (DCAA) (carbidopa como en el Sinemet, o bien benserazida, como en el Madopar). Este inhibidor no atraviesa la BHE y acta sobre la levodopa extracerebral. La levodopa se comercializa asociada a dos inhibidores de la DCAA (levodopa/inhibidor de la DCAA): carbidopa en el Sinemet (250/25), Sinemet Plus (100/25), Sinemet Retard (200/50) y Sinemet Plus Retard (100/25) y benserazida en el Madopar (200/50).

Ventajas de la levodopa: la levodopa produce una rpida mejora inicial los signos y sntomas; una falta de respuesta total a la levodopa (a dosis de al menos un gramo al da), sugiere que la EP no es idioptica, y que debe haber otra condicin. Se tolera bastante bien, es la medicacin con mayor efecto sintomtico y su efectividad persiste durante todo el curso de la enfermedad. En relacin a la era pre-levodopa se ha demostrado que prolonga la esperanza de vida de los pacientes parkinsonianos. Inconvenientes de la levodopa: algunos sntomas parkinsonianos que suelen aparecer y agravarse en el curso de la enfermedad no mejoran, como el bloqueo, inestabilidad postural, disfuncin autonmica y demencia. La mayora de los pacientes desarrollan las complicaciones tardas de la dopaterapia (fluctuaciones y discinesias), que pueden estar relacionadas con la administracin intermitente de frmacos dopaminrgicos de vida media corta. No detiene la evolucin de la enfermedad. Aunque se ha sealado un posible efecto txico de la levodopa, contribuyendo a la progresin de la enfermedad (solo demostrado experimentalmente, no confirmado en clnica), tambin existen trabajos experimentales que demuestran que la levodopa puede actuar como agente neurotrfico. Principales efectos secundarios de la levodopa: 1.Digestivos: algunos pacientes tienen nuseas y vmitos. Para evitarlos, se recomienda que, si se toma antes de las comidas se haga con un poco de alimento, o que se tome a la hora de la comida, aunque esto puede reducir de modo significativo la cantidad de droga que llega al cerebro, pues las protenas interfieren con el transporte de levodopa a travs de la pared intestinal y de la BHE. La administracin de domperidona (Motilium , 10 o 20 mg antes de cada comida, en jarabe o comprimidos) es muy eficaz para reducir estos sntomas, y se puede iniciar 2-3 das antes de comenzar la levodopa, o cuando ya se ha iniciado esta medicacin. Si los sntomas persisten, se debe cambiar a otro preparado de levodopa con otro tipo de inhibidor (por ejemplo, si tomaba carbidopa cambiar a benserazida). Otra opcin es aadir ms carbidopa hasta 150-200 mg/da, pero el preparado slo no existe en Espaa. 2. Hipotensin postural: es un efecto secundario infrecuentemente sintomtico de la levodopa que puede aparecer precozmente. Se cree debido mecanismos centrales y perifricos. Lo ms frecuente es que haya un descenso de la tensin arterial de decbito a bipedestacin sin repercusin clnica. 3. Tambin al inicio la levodopa puede producir cambios mentales, pero suelen ser ms frecuentes en pacientes con alteraciones mentales preexistentes o demencia. 4. Alteraciones del sueo: pesadillas, insomnio o somnolencia diurna. La aparicin de esta clnica indica que la dosis de levodopa es excesiva, y se debe intentar su reduccin al nivel anterior. 5. Movimientos involuntarios (de tipo coreico o discinesias) a largo plazo.

. AGONISTAS DOPAMINRGICOS Son drogas que estimulan directamente los receptores postsinpticos de dopamina. En Espaa hay cinco comercializados: bromocriptina (Parlodel 2.5 y 5 mg), lisuride (Dopergin 0.2 y 1 mg), pergolide (Pharken 0.05, 0.1, 0.25 y 1 mg), ropinirole (Requip 0.25,1,2 y 5 mg) y pramipexol (Mirapexn 0.18 y 0.7 mg). Los tres primeros son derivados ergticos, lo que implica que no se trate de agonistas dopaminrgicos puros, sino que tambin estimulan otro tipo de neurorreceptores (serotonrgicos y noradrenrgicos). El ropinirole y pramipexol son los dos agonistas dopaminrgicos (ambos no ergolnicos) mas recientemente comercializados en Espaa. Bromocriptina: fue el primer agonista aprobado para la prctica clnica, en 1974. Es un potente agonista de los receptores D2 de la dopamina, y leve antagonista D1. Su vida media es de 3 a 6 horas. Las dosis usadas en el tratamiento inicial de la EP pueden ser bajas (hasta 10 mg/da), moderadas (10-30 mg/da), y altas (30-60 mg/da). Se ha comprobado su eficacia a corto plazo, pero su eficacia a largo plazo (ms de 6 meses) es limitada y menor que la levodopa, y la mayora de pacientes requieren la adicin de levodopa para controlar los sntomas. Se ha reportado la significativamente menor incidencia de discinesias y fluctuaciones motoras en los pacientes tratados precozmente con bromocriptina en comparacin con los tratados con levodopa. Lisuride: estimula los receptores D2 y en menor grado los D1 y tambin interacta con el sistema serotonrgico. Vida media: 1-2 horas. Se trata de una droga hidrosoluble que puede usarse (en casos excepcionales) en bomba de infusin parenteral. Se ha mostrado efectivo para la EP en monoterapia. Rango de dosis: 1-4 mg/da. Pergolide: potente agonista D2 y mas dbil agonista D1 que posee una larga vida media, de 15 a 42 horas. Como coadyuvante a la levodopa, se ha asociado con un mejor control de las fluctuaciones motoras. Ensayos clnicos realizados a doble ciego contra placebo han demostrado su eficacia en monoterapia en estados iniciales del Parkinson. Hay un estudio abierto a corto plazo que muestra que en monoterapia es igualmente efectivo que la levodopa, y est en marcha un estudio comparativo contra levodopa doble ciego a largo plazo en pacientes de novo. Rango de dosis: 2-5 mg/da. Apomorfina: fue el primer agonista dopaminrgico sintetizado. Estimula los receptores D1 y D2. nicamente se usa por va subcutnea (jeringa o bolgrafo inyector) como agente de rescate en los periodos off severos debido a su rpido efecto, pero de corta duracin (su vida media es de 0.5 horas). Rango: 3-10 mg/dosis, 1-6 dosis/da (no se recomiendan mas de 30 mg/da). Tambin se usa en el sndrome de discontinuacin de la levodopa, y para diferenciar la EP de otros sndromes parkinsonianos. En Espaa no hay ninguna especialidad farmacutica autorizada con apomorfina (se encuentra en fase de resgistro) se comercializa en ampollas de 10 mg (Apokinon ), o se puede conseguir a travs de medicacin extranjera si se prefiere en bolgrafo inyector (Britaject Pen )

Ropinirole: agonista dopaminrgico no ergolnico, que estimula selectivamente los receptores D2 y D3. Vida media: 3-10 horas. Se ha mostrado efectivo en el tratamiento de las fluctuaciones motoras no controladas ptimamente con levodopa. Comparado con placebo, es superior como monoterapia en fases iniciales de la EP. En estudios a largo plazo comparativos con levodopa, una tercera parte de los pacientes se mantiene en monoterapia. Rango de dosis: 3-24 mg/da. Pramipexol: al igual que el ropinirole, se trata de un agonista selectivo D2 y D3 (con mucha mayor afinidad D3) no ergolnico. Su vida media es de 8-12 horas. Se ha sealado su posible efecto beneficioso sobre el temblor, mayor que otros agonistas. Asimismo, es efectivo en monoterapia en la EP inicial, y en estados avanzados en combinacin con levodopa. Rango de dosis: 2-5 mg/da. En conjunto, estos frmacos se han venido empleando como coadyuvantes a la terapia con levodopa, y en forma precoz una vez se ha iniciado la levodopa. Recientemente se ha demostrado su utilidad como monoterapia en estados iniciales de la enfermedad. En general, en estudios abiertos y en los primeros resultados publicados en trabajos doble ciego a largo plazo, se observa que suelen responder durante mas tiempo a la monoterapia los pacientes con menor severidad de los sntomas (estados I y II de Hoehn y Yahr). Ventajas de los agonistas dopaminrgicos: los alimentos o los aminocidos plasmticos no interfieren en su efecto clnico, como ocurre con la levodopa. En trabajos no controlados se apreci una menor frecuencia de discinesias en pacientes tratados en monoterapia o con la asociacin agonistas + levodopa a dosis bajas, hecho apoyado por trabajos experimentales. Tambin se ha sealado un posible efecto neuroprotector en estudios de laboratorio. Las posibles ventajas de la estimulacin selectiva de los diferentes tipos de receptores dopaminrgicos no se han objetivado clnicamente. Inconvenientes de los agonistas dopaminrgicos: en general deben introducirse lentamente, por lo que su accin beneficiosa tarda ms tiempo en aparecer. Su efectividad sintomtica es menor que la levodopa. Principales efectos secundarios de los agonistas dopaminrgicos: la incidencia de efectos adversos es mayor que en el caso de la levodopa, e incluye nauseas, vmitos, epigastralgia e hipotensin postural, en especial al inicio del tratamiento y que tienden a disminuir con el tiempo. Suelen agravar las discinesias inducidas por levodopa. Igualmente pueden originar alteraciones mentales del tipo de confusin y alucinaciones en cualquier momento durante el curso del tratamiento, resultado de la estimulacin central dopaminrgica. Los agonistas tambin pueden afectar al sistema cardiorespiratorio, con disnea, fibrosis retroperitoneal en el caso de los ergticos, angor pectoris y arritmias cardiacas, que pueden obligar a la suspensin del frmaco para su resolucin. La apomorfina subcutnea produce con frecuencia ndulos fibrticos subcutneos en la las zonas de inyeccin. . ANTICOLINRGICOS Desde 1867, en que los alcaloides de la belladona se usaron para el tratamiento de la EP, estos agentes se usaron como principal arma para la EP en los siguientes 100 aos. La idea general es que los anticolinrgicos son efectivos para el temblor y la

rigidez, y que la bradicinesia no mejora. Sin embargo, la respuesta al temblor de estos frmacos es muy variable, y su efectividad es limitada. Ninguna preparacin se ha mostrado superior a otra; a veces se usan junto con la levodopa, como terapia coadyuvante, sobre todo en pacientes con fluctuaciones motoras. Su mecanismo de accin se cree debido al bloqueo de los receptores muscarnicos en el estriado. Efectos secundarios: son frecuentes. Sus efectos perifricos son conocidos: boca seca, retencin urinaria, dificultad para la acomodacin ocular, alteracin sudoral y estreimiento. Los efectos a nivel del SNC consisten en cambios mentales como disminucin de memoria, confusin, psicosis y alucinaciones, por lo que se deben evitar en pacientes ancianos donde es muy frecuente este tipo de toxicidad. Se postula que los anticolinrgicos no deberan darse nunca en pacientes con alteraciones mentales ni usarse en pacientes mayores de 60 aos a menos que el resto de drogas antiparkinsonianas hayan sido inefectivas. Todava es frecuente el uso de drogas anticolinrgicas en pacientes con temblor como sntoma ms incapacitante. Sin embargo no se ha demostrado que estos frmacos sean mas efectivos que otros antiparkinsonianos en la mejora de este sntoma, por lo que por la pobre eficacia y alta toxicidad, debera restringirse su uso. La preparacin ms usada es el trihexifenidil (Artane ), comprimidos de 2 y 5 mg. Iniciar 0.5 mg/12horas y aumentar lentamente hasta 2-5 mg/8 horas. . AMANTADINA En1969 se descubri por casualidad la actividad antiparkinsoniana de este agente antiviral, y se ha ratificado posteriormente, siendo en general bien tolerada. Sin embargo, no tiene el efecto tan potente de la levodopa. Se administran de 200 a 300 mg/da (nombre comercial: Amantadine Llorente, comprimidos de 100 mg) en dosis progresivamente ascendente. En la mayora de estudios (realizados en la dcada de los 70) se vio que la amantadina en monoterapia era superior al placebo. No se conoce en detalle su mecanismo de accin. Puede mejorar la transmisin dopaminrgica, posee algunas propiedades anticolinrgicas y ltimamente se han subrayado sus caractersticas como antagonista NMDA. Ventajas de la amantadina: podra jugar un papel para el tratamiento inicial de la EP, sobre todo cuando la bradicinesia es un problema. Si se quiere retrasar el inicio de levodopa varios meses, la amantadina es una muy buena opcin cono droga antiparkinsoniana. Su papel como antagonista NMDA ha hecho que sea recomendado como un frmaco til en el tratamiento y prevencin de las discinesias. Inconvenientes de la amantadina: eficacia sintomtica limitada. Tiene un efecto mnimo en el temblor parkisoniano, y su accin beneficiosa parece declinar con el transcurso de los meses. Efectos secundarios: suelen ser leves, transitorios y reversibles: edemas maleolares, livedo reticularis, boca seca. Tambin pueden producir signos de toxicidad dopaminrgica (confusin y alucinaciones). Su excrecin es renal, por lo que su toxicidad es ms frecuente cuando hay una insuficiencia renal. .INHIBIDORES DE LA COMT

Metabolismo de la levodopa La levodopa, un homlogo de los aminocidos esenciales, sufre un amplio metabolismo perifrico a travs de dos vas principales: decarboxilacin y Ometilacin. La consecuencia es una semivida corta (t1/2), de 30 a 60 minutos. En la prctica habitual, la biodisponibilidad y la semivida de la levodopa aumentan con la administracin simultnea de un inhibidor de la decarboxilasa perifrica de aminocidos (DCAA, o inhibidor de la dopadecarboxilasa), ya sea benserazida o carbidopa. Sin embargo, a pesar de la inhibicin de la DCAA, la semivida de la levodopa sigue siendo corta porque en estas circunstancias una parte importante del metabolismo de la levodopa se desva a la va de la O-metilacin, que es catalizada por la COMT (catecol-O-metiltransferasa). La COMT es un enzima celular presente en todo el organismo. Cuando la levodopa es O-metilada por la COMT, el metabolito resultante es la 3-O-metildopa (3-OMD). La 3-OMD no puede convertirse en dopamina y, desde un punto de vista teraputico, la levodopa metabolizada a 3-OMD es levodopa desperdiciada. Cuando los inhibidores de la COMT se administran conjuntamente con levodopa y un inhibidor de la DCAA (carbidopa, benserazida), incrementan la vida media y biodisponibilidad de levodopa, sin afectar a sus concentraciones mximas. Dos son los frmacos de este tipo, entacapone y tolcapone, aunque ste ltimo se ha retirado del mercado espaol recientemente. Entacapone (Comtan): es un potente inhibidor selectivo y reversible de la COMT perifrica que reduce significativamente la O-metilacin de la levodopa. Las dosis recomendadas son 200 mg de 2 a 10 veces al da, debiendo ser administrado conjuntamente con cada dosis de levodopa/carbidopa o levodopa/benserazida. Ventajas de los inhibidores de la COMT: pueden aumentar el tiempo on y reducir el tiempo off en pacientes fluctuantes con una disminucin de lass dosis totales diarias y/o del nmero de tomas de levodopa, son de fcil titulacin, y aumentan la biodisponibilidad de levodopa en el cerebro. Inconvenientes de los inhibidores de la COMT: por su potenciacin de la levodopa producen efectos secundarios dopaminrgicos, en especial aumento de las discinesias. El tolcapone produce una diarrea intolerable en un 5-6 % de los pacientes, y se ha relacionado con la produccin de hepatitis fulminante. No se han comunicado casos de toxicidad heptica por entacapone en los estudios pre- y postcomercializacin.

PUNTOS POCO CONTROVERTIDOS ENFERMEDAD DE PARKINSON:

EN

EL

TRATAMIENTO

DE

LA

1. La levodopa es el tratamiento con mayor efectividad sintomtica. 2. La mayora de los pacientes tratados con levodopa desarrollarn a largo plazo fluctuaciones motoras y discinesias.

3. Excepto en fases iniciales, cuando pueden ser empleados en monoterapia durante periodos variables de tiempo (meses o aos, en dependencia de la incapacidad motora de los pacientes), los agonistas dopaminrgicos son mas efectivos cuando se los utiliza asociados a la levodopa. 4. Los agonistas dopaminrgicos tienen menores probabilidades de producir a largo plazo efecto indeseables de tipo motor (sobre todo discinesias) pero los pacientes tratados con agonistas, sobre todo en combinacin con levodopa, pueden presentar con mayor facilidad efectos indeseables de tipo neuropsiquitrico (como alucinaciones). 5. Al menos durante un periodo de cinco aos no se han establecido diferencias en cuanto a la frecuencia de presentacin de discinesias y fluctuaciones entre formulaciones diferentes de levodopa (estndar versus retardada). 6. La selegilina tiene un ligero efecto sintomtico que permite retrasar durante unos meses el tratamiento con levodopa, y a largo plazo y en combinacin con levodopa puede disminuir la cantidad de levodopa necesaria para el control de los sntomas. 7. En pacientes fluctuantes los inhibidores de la COMT, como entacapone, pueden conseguir una reduccin efectiva y duradera al menos (6 meses) de la cantidad diaria de levodopa que recibe un paciente con un aumento simultneo del tiempo on por su efecto de prolongacin de la vida media de la levodopa. Si no se modifican las dosis le levodopa pueden aumentar significativamente las discinesias. 8. La neurociruga funcional (palidotoma, estimulacin palidal y subtalmica) es hoy por hoy el tratamiento mas efectivo para las discinesias producidas por el tratamiento de reemplazo dopaminrgico en pacientes con enfermedad avanzada. PUNTOS DONDE HAY CONTROVERSIA EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON: No se ha establecido con evidencia concluyente: 1. Que la levodopa sea neurotxica y contribuya a la progresin de la enfermedad por su capacidad de generar radicales libres (perxido de hidrgeno) en el paso de levodopa a dopamina, lo que puede inducir estrs oxidativo y aumentar el dao de la sustancia negra. De hecho hay estudios recientes que sealan que puede ser neurotrfica. 2. Que la selegilina enlentezca la progresin de la enfermedad de Parkinson en fases precoces. No se ha demostrado clnicamente un efecto neuroprotector, pero hay estudios que indican que puede disminuir las necesidad es de levodopa a largo plazo en pacientes iniciales. 3. Que deba retrasarse el comienzo de la terapia con levodopa: aunque existen indicios racionales, se han esgrimido razones tericas para retrasar su administracin, como las complicaciones a largo plazo de la enfermedad (discinesias y fluctuaciones). Faltan de momento datos concluyentes sobre los beneficios de

retrasar el inicio de la levodopa y/o disminuir las dosis de levodopa con el empleo de otros frmacos. 4. Tampoco se ha demostrado el argumento opuesto, es decir, no hay consenso sobre que los factores determinantes para el desarrollo de fluctuaciones y discinesias sean la severidad de los signos motores en el momento del inicio de la levodopa (severidad de la denervacin dopaminrgica) y la evolucin de la enfermedad, por lo que no habra razn para retrasar el inicio de levodopa en pacientes con incapacidad significativa. 5. Que la prolongacin de la estimulacin dopaminrgica (o estimulacin ms constante y regular de los receptores dopaminrgicos) que se obtiene con los preparados retardados de levodopa o la combinacin precoz de levodopa y un agonista dopaminrgico pueda retrasar a largo plazo la aparicin de fluctuaciones motoras y discinesias. 6. Que los agonistas dopaminrgicos actualmente disponibles difieran significativamente en sus efectos clnicos debido a su diferente estructura qumica y capacidad de estimular diferentes receptores. 7. Que los agonistas dopaminrgicos tengan un efecto neuroprotector al minimizar la formacin de metabolitos oxidativos potencialmente txicos. 8. Que la neurociruga funcional (palidotoma, estimulacin palidal y subtalmica) sea capaz de proporcionar una mejora duradera de la mayora de los sntomas en pacientes con enfermedad avanzada y de conseguir una disminucin efectiva a largo plazo del tratamiento de reemplazo dopaminrgico. La evidencia es todava incompleta pero ya existen trabajos que apuntan datos positivos en ambos sentidos.

RESUMEN DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON (Ver Algoritmos 1 y Algoritmos 2) Teniendo en cuenta esta situacin, y considerando siempre que el tratamiento debe ser individualizado e intentar satisfacer las expectativas y necesidades de cada pacientes, actualmente se podran recomendar las siguientes pautas: 1. En pacientes iniciales (de novo), sobre todo si son jvenes (menores de 65 aos) y tienen poca incapacidad (estados I y II de Hoehn y Yahr), se podra iniciar un periodo de tratamiento en monoterapia con agonistas dopaminrgicos. Se puede elegir cualquiera de los disponibles en el mercado (lisuride, pergolide, bromocriptina, ropinirole o pramipexol), buscando estabilizar o mejorar los sntomas durante un tiempo (meses o aos, segn los casos) y retrasar el inicio de levodopa hasta que el agonista no sea capaz de controlar satisfactoriamente la enfermedad. Tambin se puede comenzar con amantadina, un frmaco barato, eficaz y generalmente bien tolerado. La gran mayora de pacientes precisaran que se aada levodopa a su pauta teraputica antes o durante el segundo ao del inicio del tratamiento. Las

formulaciones retardadas administradas en dos tomas pueden ser las mas adecuadas para complementar a los agonistas. 2. En pacientes iniciales mayores de 65 aos y en todos aquellos que por una u otra razn, se desee conseguir la mejora sintomtica en un tiempo breve y/o que esta mejora sea rpida, deberan comenzar el tratamiento con levodopa. La preparaciones retard disponibles (con 100 o 200 mg de levodopa) permiten un dosificacin de dos veces al da que suele ser suficiente para conseguir, con la titulacin adecuada, la mejora que se persigue. Si en los primeros aos de tratamiento se requieren tres o mas tomas diarias, no suele haber diferencias clnicas entre las formulaciones estndar o retardada. Los preparados con proporcin entre el inhibidor de la dopa decarboxilasa y levodopa (Sinemet Plus y Madopar ) se toleran mejor que Sinemet 250/25, sin necesidad de aadir bloqueadores perifricos de la dopamina el tipo de domperidona (Motilium , Domperidona ganir , Nauzelin ). 3. La utilizacin de selegilina con fines de neuroproteccin debiera hacerse con las reservas ya comentadas. Su empleo en fases iniciales puede retrasar varios meses el inicio de otros frmacos con mayor efecto sintomtico (levodopa o agonistas). Asociada a la levodopa puede disminuir a largo plazo las dosis de levodopa. 4. Los pacientes que presentan fluctuaciones motoras simples (deterioro de fin de dosis) sin discinesias o con discinesias leves, pueden beneficiarse del uso de preparaciones de levodopa retardada (Sinemet Retard o Sinemet Plus Retard ). Cuando se cambia de una sustancia estndar a levodopa retardada, se mantiene la misma dosis total, que se suele dividir en dos mitades. Esta maniobra reduce en total la dosis, pues solo se absorbe el 70% de la levodopa retardada en comparacin con la dosis estndar, En algunos pacientes la dosis retard no debe ser aumentada, y en otros se compensar la disminucin de la absorcin con un aumento de la dosis total. Muchos pacientes tendrn que aadir una toma ms de levodopa (un comprimido de Sinemet Plus , de Sinemet o Madopar ) con la primera dosis de la maana si es que, por su comienzo de accin mas tardo, le levodopa retardada no produce una rpida entrada en on. Tambin se pueden fraccionar las tomas de levodopa sin aumentar la dosis total, siendo necesarias cuatro o ms dosis diarias. 5. Si las discinesias durante el da son importantes, no se recomienda dejar pautas fijas de preparaciones retardadas diurnas, sino reservar la levodopa retardada para la ltima dosis de la noche y/o primera de la maana. Se recomienda reducir la dosis o eliminar la selegilina si el paciente la est tomando y/o reducir la dosis de levodopa al nivel anterior que no las produca. Puede intentarse compensar la disminucin de levodopa con la introduccin (o el aumento) de agonistas dopaminrgicos. Tambin se puede intentar reducir las dosis individuales de levodopa y aumentar concomitantemente el nmero de tomas. En las discinesias difsicas (cuya fisiopatologa es diferente) el aumento de la dosis de levodopa o la introduccin de un agonista puede ayudar temporalmente a mejorarlas, pues a menudo se deben a dosis infrateraputica. 6. Los pacientes con fluctuaciones y discinesias tratados en monoterapia con levodopa (o con otras pautas como levodopa-amantadine o levodopa-anticolinrgico) se pueden beneficiar si se aade un agonista dopaminrgico con las dosis pertinentes de levodopa y la supresin o correccin de los otros frmacos. La

introduccin de un agonista a un paciente que no lo tomaba debe hacerse ms lentamente que en fases iniciales de la enfermedad. Si aparecen discinesias conviene bajar algo la dosis de levodopa diaria total antes de seguir aumentando el agonista, con lo que puede reaparecer el parkinsonismo; el objetivo es alcanzar un estado intermedio de discinesias y parkinsonismo lo ms confortable para el paciente, el cual debe ser advertido y conocer los objetivos del cambio, los posibles agravamientos durante los ajustes, y sobre todo, la posible aparicin de efectos secundarios. 7. La utilizacin de inhibidores de la COMT se aconseja en pacientes avanzados sobre todo con fluctuaciones motoras simples. Se trata de frmacos de accin rpida (su accin suele ser evidente durante los primeros das de tratamiento), que aumentan la biodisponibilidad de la levodopa prolongando la accin de los preparados de levodopa, tanto si son estndar como retardados, pudiendo reducir significativamente el tiempo off. Una ventaja terica es que pueden conseguir aumento de la dopamina proveniente de la levodopa sin aumentar el pico de la levodopa en plasma, lo que resultara mas eficaz y diferente del simple hecho de aumentar la cantidad de una dosis individual de levodopa. Sin embargo, uno de los problemas mas frecuentes es el aumento de discinesias, por lo que la dosis de levodopa se debe reducir un 20-30% desde el inicio. Tambin pueden aumentar el resto de efectos adversos de la levodopa. 8. Si a pesar de la pauta combinada de levodopa, agonistas e inhibidores de la COMT el paciente presenta fluctuaciones motoras severas, se pueden usar varias estrategias: a) Levodopa/carbidopa lquida, que se obtiene disolviendo 10 tabletas de Sinemet Plus o 5 tabletas de Madopar (preparados 4/1) con 2 gramos de vitamina C cristalino en 2 litros de agua; as la solucin es de 1mg/ml de levodopa, que es estable al menos 48 horas y ms de una semana si se conserva en frigorfico. La principal ventaja es que se consigue ms rpidamente el on y la posibilidad de realizar pequeos ajustes, por lo que puede ser muy til en pacientes muy sensibles a pequeos cambios en la dosis de levodopa. b) Como terapia de rescate para tratar la severa inmovilidad que ocurre en los perodos off se puede usar apomorfina subcutnea (jeringa o bolgrafo inyector), obtenindose una respuesta rpida (5-10 minutos) y breve (aproximadamente una hora). Siempre se debe usar junto con domperidona, para evitar los vmitos. c) Manipulacin de la dieta: los efectos de la levodopa se pueden intensificar evitando la competicin con las protenas, tomando la medicacin media hora antes de las comidas o una hora tras las comidas, triturando los comprimidos si es preciso. Se ha de procurar un vaciado gstrico lo ms adecuado posible evitando irregularidades en la composicin de las comidas, mantener las tres principales comidas al da y evitar que sean copiosas. Redistribuir las comidas segn su contenido proteico, evitando las de alto contenido cuando precisemos ms respuesta (en el almuerzo generalmente). Algo ms extremado y no siempre de utilidad es tomar todas las protenas del da en la cena. d) Se recomienda evitar los preparados retardados de levodopa en los pacientes con fenmeno on-off o fluctuaciones motoras impredecibles. 9. Las tcnicas quirrgicas actualmente disponibles (palidotoma, estimulacin palidal o subtalmica) se tendran que reservar para pacientes con enfermedad avanzada, discinesias y fluctuaciones, en los que han fracasado las estrategias farmacolgicas.

TRATAMIENTO MDICO DE OTROS SNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON: Existen una gran variedad de aspectos colaterales en la sintomatologa parkinsoniana que requieren tratamientos puntuales. Algunos son de prctica corriente, como los antiemticos, otros en determinados pacientes, como los antidepresivos, y otros solo se usan en fases avanzadas de la enfermedad.

Trastornos psiquitricos (alucinaciones y psicosis) Todos los pacientes con EP pueden desarrollar alucinaciones o psicosis durante el tratamiento de reemplazo dopaminrgico, sea con levodopa o con agonistas. Sin embargo este problema es ms frecuente en los pacientes que tienen ya un deterioro cognitivo, que son particularmente sensibles a los efectos mentales de todas las drogas dopaminrgicas. Hay que intentar rebajar las dosis y/o suspender el frmaco, aunque a veces no es posible. Se aconseja retirar los medicamentos en el orden siguiente: anticolinrgicos, amantadina, selegilina, agonistas dopaminrgicos, y finalmente, reducir la levodopa. Si las alucinaciones y paranoia son importantes a pesar de la reduccin del frmaco o el control motor es inadecuado, se debe considerar el uso de un neurolptico. Aunque todos los neurolpticos estndar empeoran la clnica de la EP, el neurolptico atpico clozapina (Leponex ), se ha usado para tratar la psicosis de esta enfermedad sin empeorar significativamente la clnica parkinsoniana. Bajas dosis (inicio con 6.25 mg por la noche con aumento progresivo hasta 25-75 mg/da) mejoran la clnica. Los efectos secundarios incluyen letargia, hipotensin ortosttica y sialorrea. Los pacientes con demencia responden peor, quiz debido a la incapacidad para tolerar sus efectos adversos. El uso de este medicamento est limitado por un peligroso efecto secundario: agranulocitosis fatal, por lo que necesita estrecha monitorizacin de hemograma. Por este motivo solo debera usarse en pacientes muy afectados y con un buen soporte familiar. Una alternativa adecuada es la olanzapina (Zyprexa ), otro antipsictico atpico similar a la clozapina pero sin el riesgo de la discrasia sangunea. Puede ser til en el control de la psicosis de la EP a dosis bajas (2.5-15 mg/da en dosis nocturna). El principal efecto secundario es la somnolencia y un posible agravamiento de los sntomas parkinsonianos. Los estudios controlados con ambos frmacos son todava escasos, neurolpticos clsicos, por lo que se debe pedir autorizacin como uso compasivo en pacientes con EP. Nauseas y vmitos: Se usa la domperidona (Motilium , Dopeidona Gamir , Nauzelin ). Se comercializa en solucin (jarabe) y en comprimidos de 10 mg. Se administra 15-20 minutos antes de las principales comidas, evitando la intolerancia gstrica. Bloquea los receptores D2 en el rea postrema del suelo del IV ventrculo. No atraviesa la BHE, por lo que no produce parkinsonismo, como la metoclopamida (Metagliz ,

Primpern ). Indicada para los efectos sistmicos tanto de la levodopa como de los agonistas dopaminrgicos. Puede ser til en el tratamiento de la hipotensin ortosttica, ya que inhibe la vasodilatacin renal producida por la dopamina perifrica y aumenta el tono simptico.

Depresin: Los antidepresivos estn indicados en cualquier momento de la EP para tratar la clnica depresiva, si sta se considera relevante para el paciente. Los principales grupos son los inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS), y los antidepresivos tricclicos (ADT); los primeros son muy efectivos y no presentan los efectos secundarios anticolinrgicos de los ADT. Los principales IRS son: fluoxetina (Prozac , Adofn , Fluoxetina Efarmes , Reneuron), paroxetina (Seroxat , Casbol , Frosinor , Motivan ), 20-40 mg/da, y sertralina (Aremis , Besitran ) de 50 a 100 mg/da. Se debe tener precaucin para no administrar este tipo de frmacos con selegilina por el peligro de un sndrome serotoninrgico y de una crisis hipertensiva. No existe evidencia clara de que agraven los sntomas parkinsonianos (los estudios sobre este punto son limitados y en su mayora anecdticos). Los ADT inhiben parcialmente la recaptacin de noradrenalina, serotonina y dopamina, con distinta intensidad y segn los frmacos usados. El aumento de la biodisponibilidad de estos neurotransmisores es el responsable del efecto antidepresivo. Por su accin anticolinrgica tambin pueden mejorar la clnica motora. Los efectos secundarios ms frecuentes se deben en parte a este mecanismo: sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria. Los productos ms usados son la amitriptilina (Tryptizol , Deprelio NP ) y la imipramina (Tofranil , Tofranil Pamoato ). La amitriptilina se administra por la noche (un comprimido de 10, 25, 50 o 75 mg), y suele ayudar en el control del insomnio. La imipramina se presenta en grageas de 10, 25 y 50 mg, y se toma por la maana por su efecto antihipntico. Los ADT se administran principalmente en depresin refractaria a otros frmacos o cuando se requiere una respuesta rpida. Otros tratamientos de ciertos sntomas especficos: Estreimiento: Modificacin de la dieta: aumento de lquidos, fibra y volumen de la cantidad ingerida. Aumento de la actividad fsica Suspender anticolinrgicos Lactulosa (Duphalac . Belmolax , Duolax , Gatinar , Lactulosa Llorente ) 1020 mg/da Aumento de la motilidad intestinal con cisapride (Arcasin , Fisiogastrol ,

Kelosal , Kinet , Prepulsid , Trantil ) 5 mg dos veces al da Laxantes suaves (leche magnesiada) y enemas: reservar para el estreimiento refractario. Inyeccin de apomorfina: puede ser til para los pacientes con severo estreimiento en los periodos off Problemas urinarios (nicturia) La reduccin de la ingesta de lquidos por la noche es el primer paso a seguir Anticolinrgicos: oxibutinina (Ditropan ) o Bromuro de emeproniol (Hexatium ) Considerar evaluacin urolgica Problemas sexuales (disfuncin erctil): Revisar frmacos: los beta-bloqueantes, diurticos tiazdicos, ansiolticos, digoxina, cimetidina y algunos antidepresivos pueden causar disfuncin erctil, y se deben suspender o reducir la dosis en lo posible. Evaluacin mdica: estudio hormonal. Tratamiento de la depresin como causa de la impotencia (aunque algunos antidepresivos producen a su vez impotencia). Considerar evaluacin urolgica Hipotensin ortosttica (sintomtica): Eliminar las medicaciones antihipertensivas en lo posible. Modificacin del comportamiento Aumento de la ingesta de sal y lquidos. Elevacin de la cabecera de la cama. Fudrocortisona (esteroide retenedor de sal): iniciar a dosis de 0.1 mg/da, sin sobrepasar los 0.5 mg/da. Agentes simpaticomimticos: Etilefina (Efortil ), Dinidroergotamina (Dinydergot , Tenuatina ). Eritropoyetina en caso de anemia Disfagia:

Dieta blanda Aumentar el tiempo on Comer durante el tiempo on Gastrostoma para alimentacin

7. CIRUGA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. INDICACIONES La ciruga para la EP se aplic con xito para reducir el temblor y la rigidez desde las dcadas de los aos 50-60. Antes de la introduccin de la levodopa a finales de los aos 60, la talamotoma del ncleo ventral intermedio (VIM) se realiz con asiduidad y buenos resultados, pero la levodopa limit sus indicaciones. En la actualidad, la ciruga, muy perfeccionada respecto las tcnicas iniciales, es una alternativa a tener en cuenta en determinados casos en que el tratamiento mdico no consigue controlar los sntomas, sobre todo las fluctuaciones y discinesias severas. El renacer de los procedimientos quirrgicos se debe a: 1) La levodopa y el resto de la medicacin antiparkinsoniana no controlan satisfactoriamente la enfermedad en fase avanzadas. 2) Los estudios experimentales en modelos de parkinsonismo y en humanos han mostrado una hiperactividad del plido interno y ncleo subtalmico, relacionada con los signos cardinales de la enfermedad y su atenuacin tras la ciruga. 3) El empleo de tcnicas quirrgicas ms sofisticadas y no lesivas, como la estimulacin cerebral profunda, se estn mostrando eficaces en la mejora de gran parte de los sntomas parkinsonianos. 4) El registro intraoperatorio con microelectrodo permite una buena localizacin de la diana quirrgica, con menor riesgo de efectos adversos. Las tres tcnicas quirrgicas principales hoy en da son: palidotoma, estimulacin cerebral profunda y transplante de clulas ngricas fetales (este ltimo debe considerarse de carcter totalmente experimental). Estos procedimientos se deben realizar por equipos multidisciplinarios en centros clnicos especializados en la EP, con experiencia en ciruga estereotxica y neurofisiologa, y por parte de equipos multidisciplinarios.

PALIDOTOMA La lesin se realiza en la parte posteroventral del segmento interno del plido, evitando el segmento externo. En la EP, el segmento interno del plido est hiperactivo, mientras que el externo est hipoactivo. La cpsula interna y la va

ptica discurren muy cerca de donde se realiza la lesin. Es una intervencin tcnicamente ms complicada que la talamotoma, y si la zona de la lesin no se localiza bien en la zona sensorio motora del plido interno, puede limitar el resultado. El mayor beneficio de la palidotoma es la eliminacin de las discinesias contralaterales (cualquier tipo) inducidas por la levodopa, con alguna mejora sobre las homolaterales. Tambin reduce el temblor, la rigidez y la bradicinesia contralaterales, aunque la intensidad del beneficio es menor y ms variable que para las discinesias. Los pacientes tienen que seguir tomando la medicacin de modo similar a como lo hacan preoperatoriamente. Actualmente la palidotoma se recomienda para los pacientes con discinesias severas de predominio unilateral en los que su reduccin permita aumentar las dosis de levodopa y as mejorar la clnica parkinsoniana. Ventajas de la palidotoma: mejora consistente en la discinesias contralaterales, y tambin pueden mejorar algunos sntomas parkinsonianos. Actualmente se consiguen buenos resultados con el uso de ciruga estereotxica, RM cerebral, y con el registro intraoperatorio con microelectrodos, pues permiten una mejor identificacin de la zona a lesionar y reduce los efectos secundarios. Inconvenientes de la palidotoma: riesgo de hemorragia cerebral debido al paso de la aguja a travs del cerebro. Se trata de una tcnica lesiva con riesgo de afectacin de la cpsula interna y de las radiaciones pticas. Las lesiones bilaterales se asocian con mayores efectos secundarios como disfuncin cognitiva, disfagia y disartria. El lugar ptimo de lesin no est bien definido, la base de su beneficio clnico no se conoce del todo bien y por ltimo, la lesin de los ganglios basales puede limitar el beneficio de futuras terapias. Efectos adversos de la palidotoma: los efectos adversos ms comunes son los visuales, en forma de alteraciones campimtricas (5%), y menos frecuentemente hematomas en el lugar de la lesin, hematoma subdural, crisis epilpticas e infecciones (3%). El riesgo de disartria, disfagia y alteraciones cognitivas desaconsejan la realizacin de lesiones bilaterales.

ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA Esta tcnica quirrgica se basa en la observacin de que la estimulacin a alta frecuencia produce una inhibicin funcional de las regiones estimuladas en el cerebro. Consiste en implantar un electrodo en una zona determinada (diana) y conectar el cable a un generador elctrico subcutneo (subclavicular). La estimulacin elctrica produce una inactivacin reversible con mnima lesin estructural. Los estimuladores pueden ser situados bilateralmente sin los efectos adversos de la lesiones bilaterales (palidotoma). El microregistro intraoperatorio permite mejores resultados, con menores efectos adversos. Estimulacin talmica: solo es til para el temblor. Consiste en implantar un electrodo en el ncleo ventral intermedio del tlamo y estimular crnicamente con una corriente de alta frecuencia. Al encenderlo desaparece el temblor, que reaparece al apagarlo. Tambin se indica en el temblor resistente a frmacos, y

especialmente en los casos de temblor bilateral severo. Es eficaz en el 90% de los casos. No controla otros sntomas de la enfermedad. Estimulacin palidal: la estimulacin del globo plido interno (GPi) se ha demostrado especialmente efectiva en la reduccin de las discinesias, lo que permite aumentar las dosis de levodopa y mejora la clnica parkinsoniana. Sin embargo tambin por s mismo puede mejorar la bradicinesia, rigidez y temblor. La estimulacin palidal puede tener efectos paradjicos sobre las discinesias y los sntomas parkinsonianos, dependiendo del electrodo de contacto que se active. Estimulacin del ncleo subtalmico (NST): la estimulacin del NST es efectiva en la mejora de casi todos los sntomas parkinsonianos, incluyendo hipocinesia, rigidez, temblor y marcha, permitiendo una significativa reduccin de la dosis de levodopa. Ventajas de la estimulacin cerebral profunda: no produce una lesin cerebral por lo que se pueden realizar procedimientos bilaterales con relativamente poco riesgo. Permite la estimulacin de varias zonas crticas cerebrales (por ejemplo, VIM, NST, GPi). Los parmetros de estimulacin y los lugares de contacto del electrodo pueden modificarse en cualquier momento, y no limita el uso de nuevas terapias en el futuro. Probablemente sustituyan a la palidotoma en poco tiempo. Inconvenientes de la estimulacin cerebral profunda: riesgo de hemorragia cerebral debido al paso de la aguja a travs del cerebro y efectos secundarios en relacin con el equipo de estimulacin, como rotura de agujas, infeccin, erosin de la piel y problemas mecnicos. Precisa recambio de batera cuando sta se agota, y se trata de una tcnica relativamente cara, que requiere frecuentes controles de los pacientes para una adecuada programacin de los estimuladores. Efectos adversos de la estimulacin cerebral profunda: los efectos adversos graves ocurren en torno al 2-4%, siendo uno de ellos las hemorragias intracerebrales. Puede producirse una disartria persistente, alteraciones campimtricas (en especial si no se usa microregistro) y en algunos casos una paresia facial, y alteraciones del carcter de tipo frontal. La estimulacin aguda puede producir fotopsias, contracciones tnicas de extremidades o cara y parestesias, efectos adversos todos ellos de carcter transitorio.

8. OTROS TRATAMIENTOS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON A. FISIOTERAPIA FASES INICIALES: la fisioterapia es importante y beneficiosa para la EP; aunque no mejora los principales sntomas de la EP, como bradicinesia, temblor, inestabilidad postural o rigidez, en fase iniciales puede evitar o enlentecer los problemas a largo plazo que limitan la movilidad y la actividad funcional. Los pacientes deberan ser informados sobre los efectos positivos del ejercicio en la movilidad y en el humor. Un programa de ejercicio debera incluir aerobic, estiramiento y actividades de fuerza. El ejercicio aerbico debera realizarse hasta un 60-70% de la frecuencia cardaca mxima. Los ejercicios de estiramiento se realizarn cuando los msculos estn

calientes, y los de fuerza con pesos ligeros. El objetivo principal sera mejorar la flexibilidad y la fuerza, pero no el volumen. Se debe insistir en los msculos extensores para contrarrestar las posturas flexoras tpicas de la EP. Un objetivo razonable es realizar una sesin de 20 minutos tres veces por semana. Antes de iniciar la fisioterapia, se deben excluir otras enfermedades importantes, como problemas cardacos. FASES AVANZADAS: como en la EP inicial, los pacientes con en fases avanzadas tambin se pueden beneficiar de un ejercicio regular y dirigido. En estos estados es frecuente la fatiga, por lo que los pacientes deben ser instruidos en tcnicas de conservacin de energa para reservar la energa para las principales actividades cotidianas.

C. PSICOTERAPIA Los pacientes con EP y sus familias deberan ser asesorados sobre la enfermedad. Los grupos de soporte ofrecen beneficios sociales y psicolgicos para ambos. Se ha demostrado que la interaccin con otras personas que han tenido experiencias similares pueden tener un efecto positivo en el bienestar psicolgico y puede reducir el estrs interpersonal. Adems se pueden aportar ideas prcticas de gran valor para abordar problemas especficos. Los pacientes y las familias pueden tener un grado variable de depresin, ansiedad, miedo ante el futuro, estrs o preocupacin. Las necesidades emocionales cambian segn progresa la enfermedad. Las necesidades de los pacientes y familiares pueden ser muy diferentes y deberan ser evaluados separadamente. Las familias habitualmente tienen menos soporte psicolgico que el paciente, pero pueden de hecho estar desesperados y necesitar ayuda debido al impacto de la EP en sus propias vidas. Sus principales problemas son el insomnio, depresin, estrs causado por el cuidado fsico del enfermo, y preocupacin. Un cuidador sano y bien informado es esencial para el paciente con EP, por lo que se necesita un buen entendimiento con l para valorar la actuacin mas apropiada de cara al paciente.

Los pacientes y sus familias deberan ser interrogados acerca de sus redes de soporte. Si no conocen a otras personas con EP, se les puede presentar a otros pacientes, e informar sobre las asociaciones existentes en la zona. Un problema para los pacientes que comienzan la enfermedad es que los grupos de soporte pueden tener un impacto negativo, y ver a otros pacientes en estadios mas avanzados de la enfermedad puede ser deprimente, por lo que se deben establecer grupos de ayuda especficos y con los pacientes agrupados segn el grado de severidad de la enfermedad.

DIRECCIONES DE INTERS EN CATALUA: Associaci Catalana per al Parkinson-Parkison Espaa c/ Padilla, 235, 1r,. 1 08013 Barcelona Delgaci LHospitalet de Llobregat Casal dels Avis d Sta. Eulalia Plaa dels Avis s/n Tels: 93.245.43.96/93.2472564

APNDICE I. ESTADIOS DE HOEHN Y YAHR Estado 0: No signos de enfermedad Estado 1: Enfermedad bilateral Estado 2: Enfermedad bilateral, sin afectacin de la estabilidad postural Estado 3: Leve a moderada enfermedad bilateral, con inestabilidad postural

Estado 4: Severa alteracin; an capaz de caminar sin ayuda Estado 5: En silla de ruedas o encamado

APNDICE II. ESCALA DE SCHWAB & ENGLAND DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 100% Completamente independiente. Capaz de hacer todas las tareas sin lentitud ni dificultad. Esencialmente normal. No consciente de ninguna dificultad 90% Completamente independiente. Capaz de hacer todas las tareas con cierto grado de lentitud y dificultad. Puede tardar dos veces lo normal. Comienza a ser consciente de cierta incapacidad. 80% Completamente independiente en la mayora de las tareas. Tarda dos veces lo normal. Consciencia de dificultad y enlentecimiento. 70% No completamente independiente. Mas dificultad en algunas tareas. Tarda tres o cuatro veces de lo normal en algunas. Puede pasar la mayor parte del da con tareas. 60% Alguna dependencia. Puede hacer la mayora de las tareas, pero de modo excesivamente lento y con mucho esfuerzo. Errores; algunas tareas imposibles. 50% mas dependiente. Ayuda en la mitad de las tareas, muy lento.. Dificultad con casi todo. 40% Muy dependiente. Puede ayudar en algunas cosas, pero pocas puede hacerlas solo. 30% Con esfuerzo puede realizar algunas tareas o comenzarlas solo. Precisa mucha ayuda. 20% No puede realizar nada solo. Puede ayudar un poco en algunas cosas. Invalidez severa. 10% Totalmente dependiente. Completamente invlido. 0% Disfagia e incontinencia esfinteriana. Encamado. NOMENCLATURA Temblor: movimiento rtmico y oscilatorio de una o varias partes del cuerpo. Hipocinesia: disminucin de la motilidad voluntaria con lentitud para la iniciacin y ejecucin de los movimientos voluntarios, y disminucin o prdida de los movimientos espontneos y asociados.

Rigidez: aumento del tono muscular o aumento de resistencia a los movimientos pasivos de tipo plstico, es decir, se mantiene igual desde el principio hasta el final de la realizacin del movimiento pasivo. Discinesias: complicacin de la levodopa a largo plazo que consiste en la aparicin de movimientos involuntarios tpicamente coreiformes (o similares a un baile) pero que tambin pueden ser distnicos o mioclnicos Fluctuaciones motoras: se trata de una de las complicaciones de la levodopa a largo plazo, y consiste en la alternancia de perodos on, durante los cuales el paciente tiene una buena respuesta antiparkinsoniana, y periodos off, en los que la repuesta a la medicacin es subptima y el paciente experimenta un empeoramiento de la sintomatologa parkinsoniana. Alucinaciones: manifestaciones o percepciones sensoriales que se producen sin intervencin de estmulos exteriores. Neuroproteccin: intervencin que protege a las neuronas vulnerables y enlentece o detiene la progresin de una enfermedad BIBLIOGRAFA

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J.Coll