SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN

CONFORMIDAD DE SERVICIO
INFORMACIN GENERAL DEL SERVICIO: No. Contrato: No. Orden: Fecha de cierre: Click here to enter a date. Contratista: Servicio:

Cdigo: MTI-FOSIG-GE-37 Revisin: 2 Pgina: 1 de 1

MATERIALES SOBRANTES Y DISPOSICIN DE RESIDUOS SLIDOS: Se us la totalidad de materiales entregados por SPCC Se devolvi material sobrante entregado por SPCC (indicar a quin, adjuntar listado) Se realiz la disposicin de residuos slidos generados durante el servicio, indicar cdigo de formato:

EVALUACIN DEL SERVICIO: SEGURIDAD: Cumpli con DS 055-2010: Registr Accidentes: Registr Incidentes: Se observ la presencia permanente de Supervisin de Seguridad: MEDIO AMBIENTE: Realiz la identificacin y evaluacin de aspectos ambientales: Gener impactos al medio ambiente: Realiz una adecuada segregacin de residuos: CALIDAD: Cumpli en los plazos establecidos: Cumpli con el alcance del Servicio: El personal que particip es idneo para el Servicio: El resultado final es satisfactorio tcnicamente: Uso adecuado de recursos y facilidades asignadas por SPCC:

S S S

NO NO NO

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FIRMAS: El presente documento constituye la aceptacin del 100% del Servicio ejecutado conforme a los trminos y condiciones del contrato . Firma por la Contratista:
Sup. Campo / Ingeniero Residente Supervisor de Seguridad Superintendente rea usuaria Gerente rea usuaria

Firma por la Southern Peru:

Operador Contrato / Supervisor Obra

Fecha:

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Observaciones: