/:.....

::
_

Ministerio ~e I~ Produccion

_,1

"

"Todo Tramite_es personal

y gratuito"

DEClARACION JURADA

Por el presente documento. yo .................................................................................................................................................................................................. identificado( a) con ONlICE N con dom icilio en provincia de . .

........................................................................................ distrito de departamento de :

con telefono ........................................................................ en mi calidad de socio I asociadol .

representante de la empresa/asociaci6n denominada:

............................................................................................................................................................................. , declaro bajo juramento que la informaci6n consig nada en el Anexo N 1. obedece a la verdad de acuerdo al art. 56. incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo General - Ley N27444; y solicito se inicie el siguiente tramite (marcar con una "XU). Constituci6n de sociedad (empresa) Constituci6n de asociaci6n

Requisitos Anexos

Marcar con "x" solicitud de tramite).

1.

Anexo 1 con informaci6n requerida (anexo de declaraci6n jurada-

2. Reserva de preferencia registral (SUNARP) 3. Copia simple del ONI (vigente y actualizado) Icarnet de extranjerfa del titular y los socios I
asociados. En el caso de socios/asociados conyuge. 4.
-

casados: copia simple del DNl/carnet

de extranjeria

del

En caso ser necesario: Carta Pader con copia simple de ONl/carnet de extranjerfa del apoderado (cuando un tercero realiza el tramite) - Copia simple de ONi/carnet de extranjerfa del testigo Copia literal de separacion de patrimonio - Copia legalizada de la sentencia de divorsio (en caso no se indique el estado civil de divorsiado en el DNI) - Copia del certificado de defuncion en caso de viudez En el caso de poderes: copia de la partida electr6nica (antigCJedad maxima de 15 dias) En el caso de modificacion de estatutos Empresa): copia de la partida electronica. (solo para empresas constituidas a traves de Mi a traves

5. 6. 7. 8.

En el caso de aclaraciones de escritura publica (solo para empresas constituidas de Mi Empresa): copia de la esquela de observaci6n y testimonio de constituci6n Otros:

Por ultimo. manifiesto que la informaci6n consignada en el presente documento se encuentra conforme a 10 proporcionado por mi persona. siendo que todo error del ProcedimientoAdministrativo
0

modificacion posterior es de mi responsabilidad. conforme al art. 56. incisos 1 y 4 de la Ley

General- Ley N 27444.

.................................................................... de (Ciudad)

_..................... del 20

. -~ Ministerio ' . de la r>ro~utt!6n " . ,"

Promotor:

Fecha:

I~

Estimado(a)Senor(a) Empresario(a): Sirvase lIenar la siguiente informacion:

I. INFORMACION
1. Denominaeion (espeeificar

GENERAL

DE LA EMPRESA

EN FORMACION

N de expediente:

l===================

N de registro:

1===================

0 Razon

Social de la Empresa

si es SA, SAC, SRL 0 EIRL)

2. NombreAbreviadode la Empresa(si io tuviera)

I
[

Dis!rl!a

~II~
11

Provincia

__

~II
11

Departamento/Region

--_

4. Teletona

5. Celular

6. CorreaElectronico

1. Informacion Apellido

delsocia(a) Apelildo Materna Nambres

Paterno

DNI/CE

Fecha de Nacimiento

I I

I
Discapacttada NacionafJdad Estada Civil Grado de Instruccion a domlcfllo

Sexo

I
I

Profesi6n/Ocupaci6n

Total de aportes

en efectivo

DJJJITDrn=:J
(S/.)
Total de aportes en bienes (S/.) Cargo

~EBI
Direccion DetaUe de 105 bienes Descripcion aportados

I
(Si al Iistado fuera mayor, adjuntar

I
en hoja adicional

II
jurada con firma del declarante Marea y segun 105 siguientes Modele

II
Gerente Sub Gerente

I
I
Director ~residente del Directorio

I:
como declaracion

datos) Serie Valeren

S/.

I
Informacion dal conyuge Apeltido Paterno Apellido Materna

I
Nambres Feeha de Nacimiento

I I
I

I
Profesion/Ocupacion

I
I I

DNI/CE

ITIDIIIJ CD
2. Informacion Apeltido del socio(a) Paterno

I I

Saxo

Naeianatidad

I
Nombres

I
Feeha de Nacimiento

ApeHido Materno

DNI/CE

I ffi~
Direcci6n a domieHio

Estado

Civil

Grado de Instruccion

Profesi6n/Ocupacion

Total de aportes

en efectivo

illIIDJJrn=:J
(51.)
Total de aportes en bienes (S/.) Cargo

,NaCionalidad

I
en hoja adicional

I
como declaracion jurada Marca

II
can firma del declarante y segun 105 siguientes Modelo

II
Gerente Sub Gerente

I
I I
Director Presidente del Directorio

I
Detalle de los bienes Descripcion aportados (Si el tistado fuera mayor, adjuntar

I:
I
Apellido Materno Nombres

I I

datos) Sarie Valor en

S/.

I
Informacion del conyuge Apetlido Paterno

I I

I
Profesion/Ocupaci6n

I I I

DNI/CE

Fecha de Nacimiento

ITIDIIIJ CD

I I

Sexo

Nacionalidad

I I

3. Informacl6n

del socio{a) Apellido Materno ONl/ CE Fecha de Nacimiento

(pelHdO Patemo

EstadoCivil

ffi

~INadOn~ldad

Direccl6n 0 domldllo

I
(Si ellistado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional

II
como declaracl6n

Profesl6nlOcupacI6n

Total de aportes

en efectivo

DJIIIIIJ~
(51.) Total de aportes Cargo

en bienes

(S/.)

II

II
II
y segun los siguientes

II
Gerente
Sub Gerente

I
I I
Director Presidente del Direclorio

I I

Detalle

de los bienes

aportados

Jurada con firma del declarante

datos)

I"-~"'.
Inforrnaci6n

1"'Apellido Materno Fecha de Nacimiento

1"Profesi6n/Ocupacion

del

conyuge

(peliidO Patemo DNI/CE

DJI[[[]J
4. Informacl6n

CD
Apellido

I I
Materna

Saxo

(aCIOnalidad

I
,("lal de aportes en electivo

del socio{a)

ApellidoPatemo

ffirnlNadon~idad

II
aportados

Eslado Civil

Grado de Instruccl6n

II

Profesi6n/Ocupacl6n

IIImmITEJ II I
(St.)

Totalde aportes en bienes

(St.)

Direcci6n 0 domlcilio

Cargo

I~~~'
Detalle de los bienes Informaci6n del conyuge

(Si el listado fuera mayor, adjuntar

en hoja adicionaJ como declaraci6n

jurada

con firma del declarante

1r_om_b_re_s

y sagun

los siguientes

I"~'

I I

Gerente Sub Gerente datos)

Director
Presidente del Directorio

I I

(oelHdo Patemo

I
Fecha de Nacimiento

Apellido Matemo

EiIrrmJ CD
1.lnfonnael6n del (Ia) direetor(a)

Sexo

Profesi6n/Ocupacion

I~

D:r:J ~ I
(peliidO Palerno Dlrecd.n

I_AP_e_t1_ld_o~M_at_em_o~ rCIOnatidad

~DIrnm
acion

r_

S_'a_d_o_C_'V_"

domlcillo

GradodetnstruccI6n

IPrOfeSl6n1OcUpaCi6n

2.lnformacl6n del (Ia) director(a)

(pellldO Paterno

(pellidO Malerno
Nacionalldad Estado Civil

r-o-m-b-re-s----------------EtIrnm
Profesi6n10cu

I I

rrI::J rn
Direccl6n domlcillo

3.lnfonnacl6n del (Ia) direetorla) ApellidoPatemo

(pellldO Materno

(OmbreS

ITr::J ~
(reccl6n
0

(aCiOnalldad

(_S_la_d_O_C_'V_i1 1

Grado d. Instrucci6n

I Profesl6n10cupaci6n

domlcillo

De aeuerdo a 10prevlsto en la Ley del ProeedimlentoAdminlstrativo General, Ley N' 27444, articulo 191: cuando el admlnlstrado incumpla algun tramile que Ie hublera side requerldo que produzca su paralizacion por trelnta (30) dlas, la autoridad de ofielo 0 a solicilud del adminlstrado declarara el abandono del proeedimiento, procedlendose a su archlvo definitlvo.

Firma del socio / representanle legal DN~N _