Lampiran 2.

Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU MEROKOK DI KALANGAN SISWA SMA NEGERI 5 KOTA JAMBI TAHUN 2011

A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Kelas 2. Umur : :

B. PERILAKU MEROKOK RESPONDEN Lingkari jawaban yang kamu pilih

1. Apakah kamu biasa merokok ? 1.Ya 2. Tidak (lanjut ke P.4)

C. PENGETAHUAN RESPONDEN Lingkari jawaban yang kamu pilih

2. Menurutmu, pengertian rokok adalah ?

1. Rokok adalah hasil olahan tembakau yang dibungkus, termasuk cerutu ataupun bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana Tabacum, Nicotiana Rustica, dan spesies lainnya, atau sintesisnya yang mengandung nikotin dan tar dengan atau tanpa bahan tambahan

2. Rokok adalah zat yang dapat mengakibatkan kecanduan 3. Tidak tahu 3. Apakah menurut saudara kandungan yang terdapat di dalam rokok dapat mengganggu kesehatan ? 1.Kandungan rokok dapat mengganggu kesehatan 2.Jika yang dikonsumsi sedikit tidak berbahaya, tetapi jika banyak dapat mengganggu kesehatan 3. Tidak tahu 4. Sepengetahuanmu, kandungan apa saja yang terdapat di dalam rokok ? 1. Karbon monoksida, nikotin, tar, amoniak, asam sianida, formaldehid, fenol, asetol 2. Tar dan nikotin 3. Tidak tahu 5. Apakah menurut saudara merokok dapat menghilangkan stres ? 1. Rokok hanya dapat menghilangkan stres sementara karena di dalamnya terdapat nikotin yang membuat perasaan tenang 2. Rokok dapat menghilangkan stres untuk selamanya 3. Tidak tahu

6. Apakah menurut saudara merokok mempunyai manfaat yang positif bagi tubuh ? 1. Merokok tidak mempunyai manfaat yang positif terhadap tubuh tetapi dapat merusak bagian-bagian tubuh 2. Sebagian kandungan rokok dapat berguna bagi tubuh 3. Tidak tahu 7. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut ? 1. Perokok aktif 2. Perokok pasif 3. Tidak tahu

8. Penyakit-penyakit apa saja yang saudara ketahui yang dapat disebabkan oleh rokok ? 1. Kanker, kardiovaskuler, gangguan pembuluh darah, penyakit paru, gangguan pada bayi dan janin, impotensi, gangguan pertumbuhan anak 2. Penyakit jantung, impotensi, kanker 3. Tidak tahu 9. Sepengetahuan kamu, apakah rokok dapat memberikan efek ketergantungan ?

1. Merokok dapat memberikan efek ketergantungan karena di dalam rokok terdapat nikotin yang dapat membuat perokok ketergantungan 2. Merokok tidak dapat membuat efek ketergantungan 3. Tidak tahu 10. Zat apakah yang terdapat di dalam rokok yang dapat mengikat hemoglobin dalam darah ? 1.Karbon monoksida 2. Karbondioksida 3. Tidak tahu 11. Apakah kamu tahu tentang Kerangka Kerja Konvensi

Pengendalian Tembakau atau FCTC (Framework Convention on Tobbaco Control) ? 1. Tahu 2. Tidak tahu

D. KETERSEDIAAN

Lingkari jawaban yang kamu pilih

12. Apakah di dalam sekolah terdapat warung atau orang yang menjual rokok ? 1.Ada 2.Tidak ada 13. Apakah di sekitar sekolah terdapat warung atau orang yang menjual rokok ? 1. Ada 2. Tidak ada 14. Apakah ada temanmu yang membawa rokok ke sekolah ? 1. Ada 2. Tidak ada 15. Apakah ada temanmu yang memberikan rokok kepadamu ? 1. Ada 2. Tidak ada

E. PENGARUH KELUARGA Lingkari jawaban yang kamu pilih

16. Apakah ada anggota keluargamu yang merokok ? 1. Ada

2. Tidak ada 17. Apakah ada anggota keluarga yang mengajak untuk merokok ? 1. Ada 2. Tidak ada

F. PENGARUH TEMAN Lingkari jawaban yang kamu pilih

17. Apakah ada temanmu yang merokok ? 1. Ada 2. Tidak ada 18. Apakah ada temanmu yang mengajak untuk merokok ? 1. Ada 2. Tidak ada