P. 1
Historia Clinica Gineco

Historia Clinica Gineco

|Views: 16|Likes:
Publicado porMajo HoHo

More info:

Published by: Majo HoHo on Aug 13, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/26/2014

pdf

text

original

Historia Clínica Gineco-Obstetricia 1.

Ficha de identificación Nombre: _____________ ______ Edad: ________ Sexo: ___ Servicio________ Estado civil: ___________________ Fecha:____________________________ 2. Interrogatorio Antecedentes heredofamiliares personales Gineco-Obstetricos Patológicos ________________________ ________________________ ________________________ No patológicos __________________________ __________________________ __________________________

Menarca: _______________________ Dismenorrea: Si: _____ No:_______ Calidad de sangrado Con: Sin: ___ Coágulos___ Num. De G: P: __A: C:__ No. de embarazos: _ _ No. de partos: Tipo:___ Peso de productos_________ Condiciones al nacer: Como fue el puerperio: _________________ Complicaciones del puerperio: Lactancia y tiempo: ____________ F.U.R: _____F.U.P. _____ F.U.A:_____ No. de parejas sexuales: ______ Frecuencia del coito: ______________y relación del coito: _______________ Orgasmos sistemático: ___ Anorgasmia: __________ Coito anal:_______ Uso de anticonceptivos: ________ Descripción: _salpingoclasia_____________

Historia Del Padecimiento Actual  Dolor Tipo cólico: Constante: Localización: _ __Irradiación:_________ Síntomas que lo preceden: Síntomas que lo acompañan: ________ Duración: __ Ritmo: _______ Frecuencia: ________ Periocidad: ________ Condiciones que lo calman:__________________________________________ Molestias de tipo congestivo y características: ___________________________ Relación con actividad física: ________________________________________ Relación con el ciclo menstrual o síndrome de tensión premenstrual: _________  Leucorrea Color: _____ Cantidad:______ Escasa: ______ Regular____ Abundante:_____ Continua:____ Intermitente Su relación con el ciclo menstrua l________ Es irritante: Si____ No____ Prurito:____

 Alteraciones Menstruales Amenorrea ( uterina):___ ___Hipomenorrea:___ Hipermenorrea: ________ Polimenorrea: ___ o Describir exactamente la alteración menstrual ________________________________________________________________  Relajación Perineal Sensación de cuerpo extraño que se hace aparente con el esfuerzo a través de genitales Externos: _______________________________________________________ Es uretrocele :_____ Cistocele: _____ Rectocele: _____ O Prolapso rectal_____  Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Características de la micción: ______ Perdidas de orina con presencia de tos:____________ Estornudo: ___________ Pujo:_______________________  Tumoraciones Ginecológicas o Hipogástricas Sitio (palpación)____Movilidad:_____Tamaño:____Forma:___ Sensibilidad_____ Adherencias planos superficiales y profundos: ___________________________ Movilidad en relación al cuerpo del utero y al cérvix:_______________________ _________________________________________________________________ Tipo de evolución: ______________ Crecimiento: Rápido: ______Lento:______  Síntomas Mamarios Presencia de mastodinea: ___ ___Características y relación con el ciclo:__ ___ Simetría de mamas: ______ Alteraciones de la piel______________________ Pezones: ____________ Areolas: ____________ Secreción de Pezón______ Calostro: _________ Leche: __________ Liquido sero-sanguinolento:________ Sangre o materia purulento: ___ Tumoraciones y sus características:_________ Tumoraciones en axilas y región Supraclavicular:_________________________  Síntomas Generales Fiebre: ___ Astenia: ____Adinamia: ___ Perdida o aumento de peso: ________ .

 Interrogatorio por Aparatos y Sistemas APARATO DIGESTIVO APARATO CIRCULATORIO APARATO RESPIRATORIO SISTEMA URINARIO SISTEMA NERVIOSO PIEL Y MUCOSAS  Terapéutica Empleada Medicamentos: ________________________________________________ Dosis: __________Tipo de Hormonas: ________________________________ Exámenes de laboratorio y resultados: ________________________________ Estudios radiológicos y de gabinete: _________________________________  Exploración Física Peso: _____Talla: ___ Temp.R: T.C: ___ F.: ___ F.A: _/ mm/Hg Inspección General (como observamos a la paciente) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________  Genitales externos Son normales: Si___________ No __________ Observar vello Pubiano y monte de Venus_______________________________ Clítoris __________________________________________________________ Labios mayores y labios menores _____________________________________ Secreciones ______________________________________________________ Tumoraciones y cicatrices vaginales ___________________________________ .

Desgarros de 1ro_____ 2do_____ 3ro____ Grado Vestibulo Introito________ Se observa si la paciente es virgen: ________ Nulipara_______ Anormalidades De Himen y Uretra ________________________________________________  Vagina Amplitud _____ Profundidad ____ Elasticidad en las paredes: ____ Forma _____ Color ___ Erosión _____ Desgarros____ Características del moco___________ Endocervical _____ Presencia de sangre o pus____ Valorar si hay prolapso al hacer esfuerzo_______ Toma de PAP o citología cervico vaginal. En embarazadas determinar si los orificios del cérvix están cerrados:_________________________________________________________ O si hay dilatación:______ Borramiento ______ Integridad de Membranas _____  Cuerpo uterino Situación:________ Orientacion:_________ Tamaño:_______ Forma: ________ Volumen de superficie_______ Consistencia _______ Sensibilidad __________ Movilidad ________ Tumoraciones ________ y sus características _______________________________________________________________  Anexos Son palpables: Si___ No ___ Hay dolor: Si___ No ___ Engrosamiento ________ Tumoraciones ____________ y características ___________________________  Extremidades Observar si hay presencia de varices: _______ Ulceras: _______Edema:______ Observar piel si existe historismo:______________________________________ Observar exploración neurológica: _ _________ Estación de pie:_____________ Sensibilidad:_____ Motilidad:________ Fuerza de reflejos sobre todo el totémicos y comatosos:______________________________________________  Pronóstico _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ . Perine Suficiente ___ Insuficiente ____ Observar cicatriz de Episiotomia. Laceraciones.

características de cada embarazo. número de cama. en el numerador el ritmo y en el denominador la duración. número de expediente.HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Y EXPLORACION GINECOOBSTETRICA.. características del ritmo menstrual de la Px. padecimientos ginecológicos de la Px y Tx. peso de los productos y condiciones al nacer.. FPP. coitos anales (onanismo). Libido normal y anormal. ritmo menstrual de la Px y las características. servicio..Interrogatorio a) Antecedentes Heredofamiliares Personales no patológicos Personales patológicos Gineco. la cantidad.Exploración física .Fecha de identificación Nombre. número de partos. abortos. si es escasa. Edad de la Menarca. edad. pérdida o aumento de peso. Orgasmo si es sistémico. numero de compañeros sexuales. gestas. puerperio y complicaciones. teléfono.obstétricos. lactancia y tiempo de la misma. b) Historia del padecimiento actual Enumerar los síntomas principales Padecimiento actual Estado actual c) Síntomas generales: fiebre. astenia. sexo. si es el primero o todos los días. estado civil y fecha. señalando en forma de quebrado. 2. regular o abundante. 1. fertilidad. frecuencia del coito y su relación con el ciclo. edad de la primera relación sexual. cesáreas. sobre todo hormonas ( se pregunta si las hormonas son vía oral o inyectadas) Exámenes de laboratorio y resultados Estudios de gabinete y resultados 3. • Padecimientos ginecológicos de la niñez y Tx . ritmo menstrual en la actualidad y sus características. • Dismenorrea si está presente.. d) Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo Aparato circulatorio Aparato respiratorio Sistema urinario Sistema nervioso Piel y mucosa e) Terapéutica empleada Medicamentos y dosis. si hay presencia o no de coágulos. FUP. métodos anticonceptivos y su descripción. paras. si es habitual o esporádico o nunca lo hay. dirección. adinamia. FUM( semanas de amenorrea si la hay).

dirección.a) Datos generales: TA. en ellas se excluye la posibilidad de explorarlas por vía vaginal a través del orificio del himen. talla y peso b) Inspección general c) Cabeza: cara. alteraciones de su entorno. vestíbulo e introito. presencia de exudados. labios menores. sobre todo en Px toxemicas y comatosas m) Impresión diagnostica: Enumerar el diagnostico de certeza y luego de probabilidad n) Pronostico para la vida Genitales externos: Normales o no. etc. puntos dolorosos. encaso de estos se realizara examen microscópico en fresco. sensibilidad. y frotis para estudio citológico. f) Areolas: Hiperpigmentacion. palpación de panículo adiposo. FR. motilidad. edema. determinando la presentación. secreciones. tumoraciones y cicatriz vaginal Periné: Suficiente o insuficiente. forma. ulceraciones y edema k) Piel y anexos: Se observara si hay presencia de vello anormal (hirsutismo) l) Exploración neurológica : Marcha. cicatriz de episiotomía. ruidos hidroaereos y latidos cardiacos fetales. la situación. forma. d) Cuello: Si hay ganglios palpables e) Tórax: Área cardiaca. hemorroides u otras lesiones. anormalidades de himen y uretra. consistencia. retracción. implantación de pelo. simetría. presencia de nódulos o tumoraciones y sus características. el lado en que se halla el dorso y pequeñas partes fetales. aparato respiratorio. vello pubiano y monte de Venus. vello pubiano. fuerza de reflejos. tipo morfológico infantil. cráneo. regiones axilares y ganglios palpables supraviculares y en la espalda palpación de nódulos cutáneos. secreciones. puberal. tumoraciones. áreas viscerales. j) Extremidades: Se observa si hay presencia de varices. se observa también si es virgen. boca. elasticidad de sus paredes. glándulas mamarias. se observa el esfínter. estación de piel. ombligo. sensibilidad. adolecente. cicatrices quirúrgicas. laceraciones. pulso. . color. oídos. adulto hipo o hipertrofia. multípara. pezones. temperatura. deformidades. clítoris. es el método exploratorio de genitales externos en las vírgenes. desgarros de primer. Vagina: Amplitud y profundidad. palpación de hipogastrio y fosas iliacas para detectar tumores y embarazo a través de las maniobras de Leopold. percusión de zonas anormales en áreas viscerales y/0 presencia de liquido (ascitis) auscultación. así como el fondo uterino. Tamaño. h) Exploración ginecológica: Previo vaciamiento de vejiga (como condición indispensable la presencia de enfermera en la inspección y palpación manual) i) Tacto rectal: Debe efectuarse de rutina. nulípara. g) Abdomen: Inspección de forma o volumen. huellas de traumatismos. segundo o tercer grado. sensibilidad. fondo de ojos. simetría. movimientos anormales peristálticos. al retirar el dedo se observara si hay sangrado y debe complementarse ( un dedo en vagina y otro en recto) sobre todo cuando hay tumoraciones. cicatrices. hernias. labios mayores.

consistencia y sensibilidad. coloración. variedad de presentación y señalar características del LA. presentación del producto. forma y volumen de superficie. orientación. erosión.Cérvix: Forma. consistencia. desgarros. integridad o ruptura de membranas. Anexos: Palpables o no. Cuerpo uterino: Situación. tamaño. movilidad. toma de PAP (citología cervicovaginal) en las embarazadas se determina si los orificios del cérvix están cerrados o si hay dilatación y borramiento. ulceración. tumoraciones y sus características. situación. engrosamiento. tumoraciones y sus características . presencia de sangre o pus y valorar si hay prolapso al hacer esfuerzo. tamaño. dolor. características del moco endocervical.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->