IMPORTANCIA DE LA ENDODONCIA PEDITRICA

La importancia que tiene la conservacin de los dientes primarios y permanentes jvenes con afeccin pulpar, es el objetivo primordial de la teraputica pulpar. Los dientes primarios funcionan como 1. 2. 3. 4. mantenedores de espacio, gua para la erupcin de los dientes permanentes como elementos funcionales en la masticacin y fonacin del individuo

por lo que su mantenimiento hasta su exfoliacin fisiolgica se justifica plenamente. Los dientes temporales aparecen en la boca del los nios ms o menos a los seis meses y se conservan hasta los 12 aos aproximadamente, cuando los ltimos molares temporales y los caninos superiores se pierden (Snawder, 127)

ANATOMA DENTARIA Y PULPAR DE LOS DIENTES TEMPORALES. (Finn, 48;Harty, 55)

Las coronas de los dientes temporales son ms anchas en sentido mesiodistal en relacin con su altura crvico-oclusal, dado que los dientes anteriores forma de copa y a los molares una apariencia rechoncha (Figura A. A-B) Los cuernos pulpares de los molares temporales son ms puntiagudos que lo que la anatoma de las cspides sugiriera. (Nmero 3) Los dientes temporales multirradiculares muestran un mayor grado de ramas interconectadas entre los conductos pulpares. Los prismas del esmalte en cervical se dirigen hacia oclusal (Nmero 4) Las races de los molares temporales se bifurcan ms cerca de cervical y se abren ms a medida que se acercan a apical permitiendo que el germen del permanente quepa entre ellas. El diente temporal tiene una constriccin cervical ms profunda, y son usualmente ms claros en su color. (Nmero 5) Las reas de contacto son ms amplias y planas en los temporales. (Nmero 1) Los cuernos pulpares mesiales estn ms cerca de la superficie y las pulpas de los molares inferiores son ms grandes que la de los molares superiores temporales. (Nmero 3)

Diferencias morfolgicas entre dientes temporarios y permanentes.

De acuerdo con Finn y Wheeler, las diferencias bsicas entre los dientes temporarios y permanentes son las siguientes:

Los dientes temporarios son ms pequeos en todas sus dimensiones que los permanentes correspondientes. (Figura A: A-C) Los dientes temporarios tienen races ms estrechas y largas en comparacin con la altura y el ancho de la corona de los dientes permanentes. (Nmero 7) Los dientes temporarios son marcadamente ms constreidos en la unin amelocementaria que los dientes permanentes. (Nmero 5) Las superficies vestibulares y linguales de los molares temporarios convergen hacia oclusal de modo que la superficie oclusal es mucho menor en el dimetro vestbulo lingual que el cervical. (Numero 1) Las races de los molares temporarios surgen ms cerca del cuello y se ensanchan ms hacia el pice que las races de los molares permanentes. (Nmero 6) El esmalte es ms delgado, alrededor de un milmetro, en los dientes temporarios que en los permanentes y su espesor es ms uniforme. (Nmero 1) El espesor de la dentina entre la cmara pulpar y el esmalte en los dientes temporarios es menor que en los dientes permanentes. (Nmero 2) Las cmaras pulpares de los dientes temporarios son comparativamente mayores que en las de los dientes permanentes. (Nmero 3) Los cuernos pulpares, especialmente los cuernos mesiales, son ms altos en los molares temporarios que en los molares permanentes. (Nmero 3)

CALCIFICACIN
Cuando un diente erupciona tiene formados 2/3 de la longitud total que tendr su raz, complementndose todo en dos a cuatro aos posterupcin. En este mecanismo se distinguen dos perodos: preoclusivo, en el que el crecimiento depende de la vaina de Hertwig y es a base de odontoblastos y cementoblastos; y perodo postoclusivo en el que la vaina de Hertwig degenera y el crecimiento tiene lugar exclusivamente por la aposicin de cemento. Formacin, calcificacin y erupcin de los dientes temporales Van Waes,9 Es de esperar que todos los datos temporales presenten una variabilidad considerable. As por ejemplo, no se consideran alarmantes variaciones de 6 meses en la cronologa de la erupcin. Estadio del rgano del esmalte Inicio de la calcificacin Formacin de la corona finalizada 12-18 SE 4-6 MF 2-3M 6M 9M 11 M Cronologa de la erupcin 7M 10 M 12 M 16 M 20 M 30 M Longitud total de la raz alcanzada 2 A 3A 3 A 3 A Abreviaturas utilizadas II IV IV III III VV I-I I+I II II IV IV III III VV II IV IV III III V V

SE = Semana EmbrionariaMF = Mes FetalM = Meses posnatalesA= Aos posnatales

La formacin de las races viene determinada por el proceso eruptivo. La longitud completa de los dientes temporales se consigue relativamente tarde, en los incisivos y primeros molares a los 2aos de vida y en los caninos y segundos molares a los 3 aos. Los incisivos y caninos temporales desarrollan races pivotantes, de acuerdo con su posicin inclinada, por lingual de los grmenes de los dientes sucesores. Calcificacin del pice radicular (aproximadamente) Incisivo central y lateral temporales 2 aos Molares y caninos temporales Primer molar permanente Incisivo central permanente Incisivo lateral permanente Premolares permanentes Segundo molar permanente Tercer molar permanente Formacin y calcificacin de los dientes permanentes Van Waes,10 En cuanto al inicio de la calcificacin, se pueden esperar diferencias de 6 meses, un poco ms en los cordales Estadio del rgano del esmalte 6 MF 6 3 aos 9 aos 10 aos 11 aos 15 aos 17 aos 21 aos

8 MF 3M 6M 6A
Inicio de la calcificacin (visible radiogrficamente) Formacin de la corona finalizada 0M 6M 12 M 18 M 2 A 3A 3 A 10 A Abreviaturas utilizadas

1 bis 4 5 7 8
66 1 1. 2 -2 33 2+2 44 55 77 88

MF = Mes Fetal M = Meses posnatales A= Aos posnatales

En los primeros molares, la calcificacin se inicia justo antes o despus del nacimiento: para el resto de grmenes dentarios, tiene lugar durante el perodo de denticin temporal. Unos 6 meses despus del nacimiento, en el momento de la erupcin de los primeros incisivos temporales, se alcanza un grado de calcificacin de los incisivos centrales superiores e inferiores y de los laterales inferiores visible radiogrficamente. Les siguen los caninos y algo ms tarde con 1 aos, los incisivos laterales superiores. Los primeros premolares alcanzan este grado de calcificacin a los2 aos, los segundo premolares, a los 3 aos y los segundos molares a los 3 aos. El momento en que se inicia la calcificacin as como la duracin de la formacin de la corona y las races de los dientes, son la base para determinar la edad de desarrollo dental. En la denticin temporal interesa sobre todo el estado de los incisivos; en la denticin mixta, el de los premolares inferiores que se observan especialmente bien en la ortopantomografa. En estos dientes, la formacin de la corona dura unos 4 aos y la longitud radicular completa se consigue en otros 5 aos ms. Con la excepcin de los caninos superiores, estos datos sirven para todos los dientes, que segn cual sea su tamao, necesitan 1 ao ms o menos. Por el contrario, los caninos superiores precisan casi 6 aos para la formacin de la corona y para la raz 7 aos.

TERAPIA PULPAR EN DIENTES TEMPORALES

(Harty, 258-275; Loevy, 164-166)

CONDICIONES
Hay ciertos factores que se deben valorar cuidadosamente antes de tomar la decisin de establecer un tratamiento en un diente primario (indicaciones y contraindicaciones): Factores dentarios:

Importancia estratgica del rgano dentario 1. Cunto tiempo permanecer funcionando en la boca? Cuando falta de 1 a 1 ao para que se produzca el cambio del diente temporal, es quiz ms prctico recurrir a la exodoncia. 2. Presencia o ausencia del sucedneo y, de estar presente, su grado de desarrollo 3. Estado del desarrollo oclusal 4. Importancia psicolgica de la retencin de un rgano en la boca. Debe haber la suficiente estructura dentaria capaz de recibir una grapa para aislamiento con dique de hule. La corona clnica debe ser restaurable con una corona de cromo correctamente adaptada Evaluacin del tejido gingival circundante Una fstula o una ligera movilidad no deber ser una contraindicacin para el tratamiento. Radiogrficamente debemos considerar: 1. Que exista un mnimo de 2/3 de estructura radicular 2. El hecho de encontrar zonas radiolcidas presentes a nivel de la bifurcacin o trifurcacin, tampoco contraindica el tratamiento. En cambio, la presencia de una reabsorcin interna avanzada, as como de quistes foliculares subyacentes al diente afectado s lo contraindica

Complejidad del sistema de conductos radiculares Anatoma de la boca y del diente que se va a tratar en particular

Factores no dentarios

Condicin sistmica del paciente Tejidos periodontales Control del comportamiento del paciente infantil

Las lesiones ms tpicas en los dientes temporales son: 1. 2. 3. 4. Subluxacin Luxacin con avulsin Degeneracin pulpar y necrosis Fractura coronaria y radicular.

La lesin ms frecuente es la intrusin.

Recubrimiento de pulpas temporales vitales

A diferencia de la pulpa permanente madura, la pulpa temporal sufre cambios patolgicos reversibles mucho antes de su exposicin. A menudo no hay espacio suficiente para colocar un recubrimiento pulpar y restaurar adecuadamente, por lo que en general no se recomiendan los recubrimientos en dientes temporales. Sin embargo, la opinin anterior es actualmente fuertemente refutada sobre todo por autores brasileos como La Assed Bezerra da Silva y colaboradores. Bezerra da Silva, 537

La proteccin pulpar directa es un procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta est cubierta con un medicamento o material que la protege de injurias adicionales permitiendo as su reparacin. Hoy da, los estudios clnicos revelan que la proteccin pulpar directa puede alcanzar un xito que puede variar del 80 al 90% comparado con el 85 al 95% que se obtiene despus de un tratamiento endodncico radical. Entre los factores que afectan el pronstico de la proteccin pulpar directa, deben ser considerados: 1. 2. 3. 4. el la el la estado patolgico del tejido pulpar (la pulpa de estar sana) contaminacin bacteriana (el diente debe estar aislado) cogulo sanguneo extrapulpar seleccin del material de proteccin pulpar

Aunadas a estas codiciones Ingle aade 1. la comunicacin debe ser iatrognica (no por caries) 2. la comunicacin debe ser muy pequea

3. Pulpotoma
4. La biopulpectoma parcial o pulpotoma conlleva la amputacin de la porcin coronal de la pulpa dental afectada o infectada. El tratamiento de la superficie del tejido pulpar radicular remanente debe preservar la vitalidad y funcin de todo o parte de este tejido pulpar radicular. Se basa en el hecho de que la pulpa radicular permanece sana o es capaz de sanar despus de la amputacin de la pulpa coronal afectada o infectada. La formacin de un puente dentinario puede cubrir la pulpa radicular. 5. Este tratamiento en dientes primarios est indicado cuando el tejido coronal infectado puede ser eliminado y el tejido radicular remanente es juzgado como vital por criterios clnicos y radiolgicos; no debe presentar sntomas o signos de dolor espontneo, dolor a la percusin, movilidad anormal, fstulas, reabsorcin interna, calcificaciones pulpares, reabsorciones externas patolgicas, radiolucidez periapical, radiolucidez interradicular y excesivo sangrado. Adems el diente debe poder ser restaurado y al menos deben permanecer dos tercios de la longitud radicular, a fin de asegurar una vida funcional razonable. 6. Idealmente, el frmaco que se ha de utilizar debe ser bactericida, inocuo al tejido pulpar y a las estructuras adyacentes, debe promover la curacin de la pulpa radicular o su mantenimiento y no interferir con el proceso de reabsorcin radicular. Desafortunadamente, el frmaco ideal para pulpotomomas en dientes primarios no se ha encontrado y existe una gran controversia con todas las tcnicas existentes para tal fin. El formocresol ha sido el material utilizado en pulpotomas que ha mostrado mejores resultados a largo plazo. 7. (Canalda 2a ed., pag 282) 8. Pulpotoma al Formocresol 9. El formocresol fue presentado por Buckley (1905) y descrito por Sweet (1930). La tcnica fue reintroducida como un procedimiento en dos visitas por su hijo Sweet (1963). Redig (1968) modific la tcnica para slo una visita.

Contenido del formocresol de Buckley:

Formaldehdo 19 % acta como momificante fijador y germicida Tricresol 35 % acta como antisptico Glicerina 25 % acta como emulsificante para evitar la polimerizacin del formaldehido Agua 21 % acta como vehculo

Tcnica de la pulpotoma al formocresol

1. 2. 3. 4.

Anestesia local Aislado con dique de hule Eliminacin de caries y acceso a la cmara pulpar Amputacin de la pulpa coronal a nivel del piso de la cmara pulpar con una cucharilla con filo o fresa redonda a baja velocidad. 5. Control de la hemorragia En la tcnica de una sola visita: 6. La solucin de formocresol se lleva al diente en una torunda de algodn y se deja en contacto con la pulpa unos minutos (Algunos autores recomiendan 1 minuto, otros 3 y otros 5 minutos) En la tcnica de dos visitas: 6. Una torunda de algodn ligeramente humedecida en formocresol es sellada dentro de la cmara pulpar por un tiempo aproximado de 7 das. En ambas tcnicas: 7. La torunda de algodn es reemplazada por una capa de xido de zinc mezclada con partes iguales de eugenol y formocresol. 8. Esta capa se cubre con xido de zinc y eugenol de fraguado rpido y 9. El diente se reconstruye de inmediato con una restauracin permanente

LA CONTROVERSIA DEL FORMOCRESOL Deery 111

Este medicamento ha sido ampliamente utilizado hasta junio de 2004 para su aplicacin sobre los muones pulpares en el caso de pulpotomas vitales o no vitales en una dilucin de 1:5 de la frmula del formocresol de Buckley. Esta solucin tambin fue empleada en procedimientos de pulpectoma. El formocresol contiene formaldehdo que es un potente agente antimicrobiano y fijador de tejidos. Tambin contiene tricresol, que es antimicrobiano, aunque su accin en el formocresol no est muy clara. La tcnica de formocresol en pulpa vital ha sido utilizada para dientes deciduos desde los 1950s con mucho xito. La solucin mencionada antes fue introducida en 1970 y su efectividad es comparable al medicamento puro. La tasa de xito ha sido reportada entre el 80 y 100% Resultado histolgico de la pulpotoma en dientes temporales: (Ingle 5th. ed. pag. 877) En general, el resultado de muchos estudios histolgicos sobre la pulpotoma con formocresol han mostrado que ordinariamente varias zonas distintivas estn presentes en la pulpa despus de aplicado el medicamento: 1. 2. 3. 4. 5. Restos superficiales (debris) as como virutas dentinarias en el sitio de la amputacin pulpar Tejido comprimido y teible con eosinfilos Una zona levemente teida con prdida de definicin celular Un rea de actividad inflamatoria y de fibrosis Un rea de tejido pulpar con apariencia normal que puede ser considerada vital

Sin embargo, existe una preocupacin creciente sobre la seguridad incluso de la dilucin de 1:5 de formocresol, debido a que uno de sus constituyentes, el formaldehdo es soluble en agua, altamente reactivo y se metaboliza rpidamente. Los efectos del formocresol citados en la literatura en reportes en humanos, animales de laboratorio y cultivos celulares, son los siguientes: Efectos locales:

quemaduras de tejidos blandos

formacin alterada del germen dentario subyacente (reportado en casos humanos) Alteraciones en la erupcin del diente permanente sucedneo (reportado en casos humanos)

Efectos generales: El formocresol tiene una distribucin sistmica rpida (reportado en estudios en primates y perros de laboratorio) y se conoce su potencial carcinognico y mutagnico (reportado en estudios con primates, cultivos celulares y ratas de laboratorio), as como que se sabe sus efectos embriotxicos y teratognicos (reportado en estudios con pollos de laboratorio) A pesar de todo esto, y an considerando los riesgos potenciales, la pulpotoma con formocresol sigue siendo uno de el tratamiento de eleccin de los dientes temporales con pulpa vital con exposicin en la cual se juzga que que la inflamacin o un la degeneracin pulpar est limitada a la pulpa coronal. La ltima investigacin mundial sobre escuelas dentales reportada (1989) mostr que la mayora de departamentos de odontologa peditrica y odontopediatras practicantes aconsejan la tcnica de pulpotoma con formocresol y que es usada ampliamente en la prctica diaria. A pesar de que sigue siendo ampliamente enseada en las escuelas dentales en los Estados Unidos, hay una falta de consenso en la terapia vital pulpar de dientes temporales. (Cohen, 9th ed. pag 842) Como consecuencia de esto, en odontologa, la decisin para dejar de utilizar el formocresol de muchos especialistas se basa en el reporte de prensa que hizo la International Agency for Research on Cancer (IARC), en junio de 2004 (para ver el documento original, apriete AQU). En este reporte se dice que el vapor de formaldehdo es un carcingeno para los humanos. La extensiva y sistemtica revisin concluy que el formaldehdo tiene relacin positiva con el carcinoma nasofarngeo y posiblemente con otros sitios del tracto respiratorio alto como la mucosa nasal y senos paranasales.

ALTERNATIVAS AL FORMOCRESOL EN LA PULPOTOMA Calatayud

Hidrxido de calcio La tcnica con hidrxido de calcio fue propuesta por primera vez por Hermann en 1930 y es, despus de la tcnica con formocresol, la ms antigua. Actualmente se sigue enseando en los pases nrdicos. Tcnica: 1. Tras la eliminacin de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigacin, se controla la hemorragia de los muones del suelo de la cmara pulpar con una bolita de algodn durante 5-10 minutos. 2. Tras limpiar de restos de sangre la cmara pulpar y observar que apenas sangran los muones de los conductos radiculares se prepara una pasta de hidrxido de calcio, para ello se mezcla polvo de hidrxido de calcio proanlisis con agua estril o del grifo o con suero salino estril 3. La pasta se lleva al suelo de la cmara pulpar para cubrir los muones de los conductos radiculares evitando que entre el mun y la pasta de hidrxido de calcio se forme un cogulo sanguneo. 4. Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cmara pulpar con un cemento tipo IRM, xido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc. Resultados: Con esta tcnica las reabsorciones internas son muy frecuentes y suponen una de las principales causas de fracaso. Las reabsorciones internas tienden a aumentar a medida que pasa el tiempo. Hay que destacar que apenas hay datos sobre obliteracin interna o metamorfosis clcica ni sobre alteraciones sobre el diente permanente sucesor, posiblemente porque no se dan con esta tcnica. Sin embargo, otros autores, particularmente en Brasil como Sada Assed et al, (Bezerra da Silva, 577) han escrito que el hidrxido de calcio ha pasado por un perodo de acentuado escepticismo en relacin con su eficacia debido a factores como la falta de preocupacin para realizar un correcto diagnstico del estado patolgico del tejido pulpar y la ejecucin de procedimientos tcnicos inadecuados incluyendo la permanencia del cogulo sanguneo o del uso de sustancias irritantes para el control de la hemorragia que con toda seguridad influyeron en el bajo porcentaje de xito.

Estos autores resaltan los incoherentes resultados obtenidos por Primosch et al, que al enviar un cuestionario a las Facultades de Odontologa de los Estados Unidos, reportaron que el 91.3% indicaban el uso del hidrxido de calcio para protecciones pulpares directs en dientes temporales, pero el 0.0% de esas mismas Facultades indicaban el uso del hidrxido de calcio en pulpotomas. Siendo que los cuernos pulpares provienen de la misma pulpa, se hace incomprensible afirmar que sea satisfactorio para protecciones pulpares directas e insatisfactorio para pulpotomas. Tambin dicen, es incomprensible que un material promueva la formacin de puente de dentina en una proteccin pulpar directa y lo mismo no ocurra en una pulpotoma, tratndose del mismo tejido en las mismas condiciones. Para hacer ms completa esta explicacin, se anotarn aqu los principales aspectos de la tcnica que estos autores recomiendan: 1. Realizacin de una anamnesis, examen radiolgico y evaluacin macroscpica del tejido pulpar, confirmando la presencia de vitalidad. Hay un consenso en la literatura especializada de que un error en el diagnstico y ejecucin correcta de las etapas operatorias siguientes, sern los mayores responsables por los fracasos de este tipo de tratamiento. 2. Enjuague con solucin antisptica. Para reducir los niveles de microorganismos en la cavidad bucal, se debe realizar un enjuague preoperatorio, con 5-10 ml de solucin de gluconato de clorhexidina al 0.12% por al menos 1 minuto 3. Anestesia local. 4. Aislamiento del campo operatorio. Luego de aislar el diente con dique de goma, se debe proceder a la antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 1% 5. Acceso coronal. 6. Anestesia intrapulpar 7. Remocin de la pulpa coronaria. Despus se debe remover la pulpa coronaria con curetas esterilizadas y el desgaste compensatorio con fresa Endo-Z o fresa diamantada 3082 8. Soluciones irrigadoras para el control de la hemorragia. El sangrado debe ser controlado por medio de irrigaciones sucesivas y abundantes con suero fisiolgico. La solucin debe ser removida con cnula para aspiracin, la cual no debe tocar el tejido pulpar expuesto para no causar lesin mecnica adicional. El secado deber hacerse por medio de la utilizacin de mechas de papel absorvente esterilizado 9. Importancia de la remocin de las virutas de dentina. Cuando no se realiza una irrigacin abundante de la cmar pulpar, los fragmentos de dentina pueden alojarse en el interior del tejido pulpar, actuando como ncleos de calcificacin distrfica que por mucho tiempo fueron errneamente atribuidas a la accin del hidrxido de calcio y se constituan como una contraindicacin al uso de este material. El hidrxido de calcio, como agente mineralizador, es un material que acta solo por contacto y es incomprensible que provoque una mineralizacin lejos del lugar donde fue depositado. 10. Cogulo sanguneo. Es de fundamental importancia que luego de la remocin de la pulpa, no se forme un cogulo sanguneo espeso, el cual podra ser una barrera mecnica que impida el contacto directo del material protector con el tejido pulpar. La presencia de un cogulo sanguneo espeso, entre la pulpa y el material protector, reduce la incidencia de la formacin de la barrera de tejido mineralizado en 54%, interfiriendo de manera negativa en el proceso de reparacin. Adems, la fibrina del cogulo ejerce un efecto quimiotctico sobre los polimorfonucleares, lo que potenciar la reaccin inflamatoria generada por el corte de la pulpa, retardando o perjudicando la reparacin. Desde el punto de vista clnico, para evitar la formacin del cogulo sanguneo espeso durante los procedimentos operatorios, la hemostasia no se debe realizar por medio de compresin con bolitas de algodn, pero s con irrigaciones sucesivas de la cmara pulpar con suero fisiolgico y ligero secado con mechas de papel absorbente esterilizadas.

Pasta CTZ y Pasta con Rifocort, yodoformo y paramonoclorofenol alcanforadoBezerra da Silva, 577
La pasta CTZ fue ideada por Soller y Cappiello, en 1959 en Argentina, est compuesta por una parte de cloranfenicol (Quemicetina 250 o 500 mg), una parte de tetraciclina (Tetrex 250 o 500 mg) y dos partes de xido de zinc Tipo I, los cuales son manipulados con eugenol, antes del acto operatorio. Por otro lado, en 1981 se propuso una pasta compuesta de porciones iguales de Riforcort, yodoformo y paramonoclorofenol alcanforado. Estas pastas estn compuestas bsicamente por sustancias de elevado potencial bactericida, y no se justifica su utilizacin en pulpotomas, ya que esta tcnica slo se indica para dientes con vitalidad pulpar, en los cuales el tejido pulpar radicular est libre de microorganismos y por lo tanto, no se necesita la accin de antispticos fuertes.

Electrocoagulacin
Esta tcnica tambin denominada electrofulguracin, elecrociruga o electrobistur, se comenz a utilizar en pulpotomas de dientes temporales en 1965. Tcnica:

1. Tras la eliminacin de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigacin, se controla la hemorragia de los muones del suelo de la cmara pulpar con una bolita de algodn durante 5-10 minutos. 2. Tras limpiar de restos de sangre la cmara pulpar y observar que apenas sangran los muones de los conductos radiculares se aplica una descarga de corriente elctrica, durante 1 2 segundos, con el electrodo colocado a una distancia de 1-2 milmetros del mun amputado y repitiendo la operacin en todos los muos a intervalos de 5-10 segundos para evitar el excesivo calentamiento de la cmara pulpar. 3. La maniobra se repite 2-3 veces por cada mun, colocando en cada intervalo una bolita de algodn para que absorba cualquier resto de sangre o fluidos antes de aplicar la corriente elctrica 4. Los electrobisturs que se han empleado hasta la fecha son el Hyfrecator 705A y el Storbex Ultron, siempre a media potencia. 5. Finalmente se rellena la cmara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en el caso anterior. Resultados: La obliteracin de conductos slo aparece en uno de los estudios a seis meses y no hay datos de alteracin en el sucesor permanente.

Lser

Bezerra da Silva, 577

El lser de alta potencia ha sido sugerido como manera sofisticada de promover la desvitalizacin del tejido pulpar, ya que la irradiacin del tejido pulpar con ese tipo de lser causa carbonizacin, necrosis, inflamacin, edema y hermorragia con poca evidencia de reparacin. En el primer estudio sobre el uso del lser en pulpotoma, se emple el lser de dixido de carbono, el cual ocasion efectos adversos en el tejido pulpar. Kimura et al resaltan que la finalidad del uso del lser, despus de la pulpotoma, es el de obtener hemostasia, en funcin de su capacidad para vaporizar los tejidos, coagulando y sellando pequeos vasos. Para eso, parmetros como la energa, deben ser adecuadamente seleccionados. Se recomienda, un adecuado acceso coronal, asociado a un correcto cureteado del tejido pulpar, lo cual ser suficiente para obtener la hemostasia.

Glutaraldehido
El glutaraldehido o aldehido glutrico se introdujo en pulpotomas de dientes temporales en 1973. Este compuesto se emplea por su capacidad para fijar los tejidos as como por su poder antisptico. Hay dos tipos de glutaraldehido: 1. el alcalino o tamponado, que es ms potente y que una vez activado tiene una duracin de 15-30 das; y 2. el cido que tiene una vida inicialmente ilimitada. En la prctica se emplea al 2% puesto que no se han encontrado diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%, ni en la forma alcalina o cida; adems, al 2% es ms manejable y menos irritante. Tcnica: 1. Tras la eliminacin de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigacin, se controla la hemorragia de los muones del suelo de la cmara pulpar con una bolita de algodn durante 5-10 minutos. 2. Tras limpiar de restos de sangre la cmara pulpar y observar que apenas sangran los muones de los conductos radiculares se coloca en la cmara pulpar una bolita de algodn impregnada en glutaraldehido al 2% durante cinco minutos. 3. Finalmente se rellena la cmara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores. Resultados: Sobre el sucesor permanente encontramos que la erupcin se encuentra adelantada en el 15% de los casos (39) y estos no presentan defectos del esmalte

Sulfato frrico El sulfato frrico se ha utilizado al 15,5% (Astringedent ) y actualmente al 20% (Viscostat ). Este compuesto de hierro se utiliza por su accin fuertemente hemosttica y su efecto bactericida moderado, pero no tiene accin fijadora de tejidos o momificante. Tcnica 1. Tras la eliminacin de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigacin, se controla la hemorragia de los muones del suelo de la cmara pulpar con una bolita de algodn durante 5-10 minutos. 2. Tras limpiar de restos de sangre la cmara pulpar y observar que apenas sangran los muones se aplica el Viscostat, en unas jeringas especiales y con unas boquillas metlicas con punta de cepillo (dentoinfusor), apretando sobre cada uno de los muones radiculares del suelo de la cmara pulpar, presionado sobre cada uno unos 10-15 segundos. 3. Posteriormente se limpia con el chorro de agua y se seca quedando la cmara de color amarillo-marrn. 4. Si tras la aplicacin sangra algn mun se puede volver a aplicar. 5. Como en todas las pulpotomas se rellena la cmara con cemento (IRM, OZE, fosfato de zinc...) Resultados Destaca como el porcentaje de xito clnico y radiolgico tiende a disminuir con el tiempo pero aun as alcanza unos resultados bastante buenos. Por otra parte la metamorfosis clcica tambin tiende a aumentar con el tiempo. Adems, no hay alteraciones en el esmalte del diente permanente sucesor y en cerca del 10% de los casos est adelantada su erupcin Mineral Trixido Agregado (MTA) El MTA es un cemento muy prometedor en el campo de la endodoncia. Fue autorizado por la Food and Drug Administration (Departamento del Ministerio de Sanidad de los Estados Unidos) en 1998 y comenz a utilizarse en pulpotomas de dientes temporales en 2001. El preparado que se emplea es el gris dado que el blanco tiene peores resultados. Tcnica 1. Una vez que se ha eliminado la pulpa cameral y controlado la hemorragia se prepara el cemento MTA. 2. El polvo gris de MTA se mezcla con suero salino en una proporcin de tres partes de polvo por una de lquido. Una vez mezclado se lleva a la cmara pulpar con un portaamalgamas y se adapta al suelo con la presin de una bolita de algodn hmeda. 3. Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cmara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores. Resultados Los resultados son excelentes tanto clnicos como radiolgicos puesto que tienen xito el 100% de los casos y no hay disminucin con el tiempo. Tambin se observa que con el paso del tiempo si tiende a aumentar las obliteraciones de los conductos radiculares. No hay datos de alteracin en los dientes sucesores permanentes

Conclusin
La pulpotoma con MTA es la que hasta la fecha aporta los mejores resultados tanto clnicos como radiolgicos (sobre un 100%) pero presenta algunos inconvenientes. El primero es el alto costo de su producto comercial ProRoot. El segundo problema es que hay pocos estudios a dos, tres y ms aos, aunque muy posiblemente en los prximos aos asistamos a la aparicin de ms. En la actualidad hay pocos estudios con MTA, pero tienen la ventaja de que los resultados de todos son muy coincidentes.

Pulpectoma en dientes temporales Loevy, 166-168 White, G.E. 247-255

Indicaciones 1. Ausencia del diente permanente, requiriendo la permanencia del diente temporal por lo menos hasta que se consiga una oclusin favorable. 2. El segundo molar temporal presente cuando el primer molar permanente no ha erupcionado (El diente, si se puede reconstruir, sigue siendo un mejor mantenedor de espacio que un aparato protsico) 3. La condicin de la pulpa radicular despus de una pulpotoma indica una hiperemia avanzada y por lo tanto un pronstico desfavorable con la pulpotoma. 4. La condicin sistmica del paciente no aconseja la extraccin.

Contraindicaciones: 1. 2. 3. 4. Resorcin radicular avanzada indicando que el diente no permanecer en el arco dentario mucho ms tiempo. Corona clnica daada a tal grado que el aislamiento y/o la restauracin es imposible Soporte periodontal inadecuado. Evidencia de resorcin interna o dao carioso en la bifurcacin

Pulpectoma en dientes temporales Loevy, 166-168 White, G.E. 247-255

Procedimiento: (Slo se anotarn las diferencias con el procedimiento de los dientes permanentes) 1. Anestesia local se aconseja an con pulpas totalmente degeneradas, facilitando as la colocacin correcta del dique. 2. Aislamiento con dique de hule. En algunos casos puede ser necesario reconstruir la corona para aislar adecuadamente. 3. Eliminacin de caries y acceso a la cmara pulpar. Para los dientes anteriores el acceso es similar que en los dientes permanentes. Sin embargo, en los molares es necesario hacer algunas variaciones: El acceso a los orificios de los conductos mesiales generalmente requiere una direccin ms distal, por lo tanto, la cavidad de acceso debe extenderse ms bucal y ms mesialmente. Tanto como un tercio de la superficie bucal del primer molar frecuentemente debe removerse para llegar adecuadamente, particularmente en los inferiores. Otro riesgo es la perforacin a la furca porque, como ya se anot, el piso pulpar es poco profundo. 4. Determinacin de conductometra. La localizacin del lmite apical del conducto vara dependiendo del grado de maduracin o resorcin. Cuando la madurez es ya completa en una raz el CDC tiende a coincidir con el final de la raz. Pero, en las races con resorcin, la terminacin radicular es rara vez perpendicular con el eje mayor del diente. Por lo tanto, el trmino del conducto se localiza varios milmetros antes del pice radicular. 5. Instrumentacin biomecnica. Las curvas pronunciadas de los molares requieren un uso cuidadoso de los instrumentos para evitar perforaciones. Generalmente las races de los molares temporales no necesitan ser instrumentados ms all de limas nmero 30. 6. Medicacin intradentaria y curacin temporal. El tratamiento en los dientes temporales frecuentemente puede realizarse en una sola sesin. Si, por alguna circunstancia, es necesario posponer el trmino del tratamiento, medicamentos tales como formocresol, pueden ser utilizados. Se aconseja el empleo de fosfato de zinc para la curacin temporal ya que es tan efectivo como el Cavit, adems de que endurece ms rpidamente disminuyendo el riesgo de filtraciones. 7. Obturacin. Los dientes temporales deben ser obturados con substancias no txicas, no irritantes, radiopacas y reabsorbibles, utilizando una jeringa de presin. 8. Control postoperatorio. El dolor agudo postoperatorio es raro, as que para dolores moderados se prescriben analgsicos suaves por menos de una semana. El xito a largo plazo se asocia con la retencin del diente hasta su exfoliacin fisiolgica

TERAPUTICA DEL DIENTE PERMANENTE CON PICE INMADURO Webber, 657-686; Camp,
639-656; Frank, 131-137; Wein, 626-640

CONSIDERACIONES GENERALES
Cuando los dientes permanentes erupcionan, estn desarrollados del 60 al 80 % con respecto al depsito de la dentina y la longitud radicular. Las actividades entusiastas de los adolescentes hacen que el diente (especialmente los incisivos centrales superiores) sean susceptibles al trauma. Adems, el esmalte de los dientes erupcionados recientemente no tiene una mxima incorporacin de fluoruro y por ello es ms susceptible a la caries dental. As los dientes son ms vulnerables a la exposicin pulpar.
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APEXOGNESIS, APICOGNESIS o APICOGENESIA.

El xito de la terapia endodncica requiere que el pice est total y densamente sellado con un material de obturacin. Este sellado apical puede realizarse mejor cuando hay una constriccin apical adecuada o una zona en forma cnica que disminuye gradualmente hacia apical para permitir las tcnicas de condensacin. El pice con una abertura amplia, llamado a veces pice divergente o en forma de trabuco, presenta una forma apical directamente opuesta a sus necesidades. Aqu la dimensin apical es ms ancha que la del conducto, lo cual es una desventaja anatmica que hace imposible conseguir un sellado apical sin empujar una gran cantidad de material de obturacin sobrante hacia la zona periapical. La Apexognesis se define como el desarrollo final radicular fisiolgico y formacin y est indicada cuando la pulpa vital de un diente se expone y existen dos condiciones especiales: 1. 2. la pulpa no est irreversiblemente inflamada el desarrollo apical y el cierre es incompleto.

Esto involucra una remocin de la pulpa coronal afectada pero permite que la pulpa sana remanente lleve a un desarrollo y formacin apical normal. El contenido celular rico y la vascularizacin de una pulpa joven deben respetarse para la defensa y los mecanismos de curacin. El procedimiento es el de la pulpotoma con hidrxido de calcio y cuanto antes sea aplicada, mejor es el pronstico de mantener la vitalidad de la pulpa radicular y de esta forma permitir un normal desarrollo radicular. Una pulpotoma con formocresol no se recomienda para los dientes permanentes jvenes. Inclusive si la pulpa radicular joven remanente est comprometida (inflamada crnicamente), la pulpa puede tambin ser capaz de depositar dentina antes de llegar a estar totalmente necrtica.

APEXOGNESIS o APICOGENESIA.
OBJETIVOS Las metas de la pulpotoma apexognesis son las siguientes: 1. Sostener un epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de esta forma permitir un desarrollo continuo de la longitud radicular para una relacin ms favorable con la raz. 2. Mantener su vitalidad pulpar, que permita a los odontoblastos remanentes yacer en el fondo de la dentina, producir una raz ms gruesa y disminuir la posibilidad de fractura radicular. 3. Promover el cierre del final radicular y que de esta forma cree una constriccin apical natural para la obturacin de gutapercha. 4. Crear un puente dentinario en el lugar de la pulpotoma, aunque el puente no es esencial para el xito del tratamiento Antes de considerar cualquier posibilidad de tratamiento, es importante determinar la integridad y vitalidad del contenido del conducto. Se ha establecido que la pulpotoma es el tratamiento de eleccin par un pice divergente cuando existe pulpa vital remanente en el interior del conducto. El tiempo total para conseguir las metas de la apexognesis vara entre 1 o 2 aos, dependiendo en primer lugar de la extensin del desarrollo dentario en el momento del procedimiento de la pulpotoma. El paciente debe ser revisado con intervalos de 3 meses para determinar la vitalidad de la pulpa y la extensin de la maduracin apical. Una vez que los pices se han cerrado o estn cerca del cierre, se recomienda efectuar el tratamiento endodntico total, aunque es opinin de algunos autores que si la pulpa permanece vital, asintomtica y se ha creado el puente dentinario puede dejarse la pulpa radicular intacta y restaurar el diente definitivamente.

APEXOGNESIS o APICOGENESIA.
TCNICA Canalda, 266 1. Diagnstico clnico y radiogrfico

2. Aislamiento del campo operatorio con dique de goma 3. Limpieza del diente con un antisptico no irritante para la pulpa, como la clorhexidina 4. Recubrimiento de la pulpa expuesta con una pasta de hidrxido de calcio en vehculo acuoso, sin ejercer presin. El exceso de agua se elimina mediante el contacto de pequeas bolas de algodn en la superficie de la pasta. Tambin se han obtenido buenos resultados aplicando el comuesto trixido mineral (MTA) 5. Reconstruccin de la corona mediante materiales que determinen un aislamiento total de la cavidad bucal (ionmeros de vidrio, compmeros, composites y adhesivos dentales) 6. Controles a distancia, tanto clnicos, para asegurar la vitalidad de la pulpa (pruebas elctricas, trmicas y lser Doppler), como radiogrficos, para verificar la formacin radicular, el estado del peripice y el mantenimiento de un conducto radicular. Si los controles son positivos, el tratamiento se puede considerar definitivo cuando han transcurrido 2 aos.

APEXIFICACIN O APICOFORMACIN
Cuando la pulpa de un diente inmaduro se necrosa, la vaina radicular de Hertwig normalmente termina en su funcin de formacin del pice radicular. En los jvenes, las pulpas de dientes anteriores son muy susceptibles al trauma pero en los dientes posteriores la causa principal es la caries avanzada. La apexificacin se define como el mtodo de induccin del cierre apical por la formacin de osteocemento o un tejido duro similar con la continuacin del desarrollo apical de la raz, de un diente formado incompletamente en el cual la pulpa no tiene vida. La mejora del conducto y del entorno apical permiten la reanudacin, una vez ms, del proceso interrumpido de desarrollo radicular y cierre apical.

APEXIFICACIN O APICOFORMACIN
TCNICA DE FRANK. Como material de obturacin temporal se sugiere una pasta de hidrxido de calcio, debido a su rpida disponibilidad, la simplicidad de preparacin y la facilidad de eliminacin. El hidrxido de calcio tambin tiene la ventaja de no provocar problemas si el exceso de material pasa hacia la zona periapical, puesto que puede reabsorberse. No obstante, se han obtenido resultados satisfactorios comparables con otras pastas y medicamentos; por lo tanto, es relativamente poco importante qu medicacin o pasta se utilice. Es importante colocar la obturacin del conducto radicular tan pronto como se han efectuado el desarrollo y el cierre apicales. A pesar de que la pasta de sellado absorbible es adecuada para reducir el espacio del conducto y sus contaminantes, debe reemplazarse por una obturacin permanente para prevenir la posible recidiva de patologa periapical. La gutapercha es la obturacin no reabsorbible del conducto radicular de eleccin. La terapia no se considera finalizada hasta que se ha logrado un desarrollo apical adecuado y se ha colocado una obturacin permanente del conducto. La utilizacin de este mtodo no est restringido a dientes unirradiculares. Se ha observado resultados similares en molares sin pulpa, en los que el desarrollo radicular y el cierre apical eran incompletos.

Procedimiento: Primera visita 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Aislamiento Preparar acceso. Establecer la conductometra Preparar y limpiar el conducto Secar el conducto Preparar una pasta espesa de hidrxido de calcio Introducir correctamente la pasta en el conducto Colocar una bolita de algodn, seguida de un sellado duradero.

Es imprescindible que el sellado permanezca intacto hasta la siguiente visita.

Tratamiento de las complicaciones 1. 2. Si aparecen sntomas, repetir el proceso de la primera visita. Si persiste o reaparece una fstula, repetir el proceso de la primera visita

Segunda visita (de 4 a 6 meses ms tarde): 1. Tomar una radiografa para hacer una valoracin comparativa del pice. (Si no se ha desarrollado suficientemente, repetir el proceso de la primera visita) 2. Hay que realizar una radiografa para restablecer la longitud del diente.

3. Citar al paciente a intervalos de 4 o 6 meses hasta que se evidencie un cierre radiogrfico. El cierre se verifica abriendo el conducto y probando con instrumentacin; hay que encontrar un tope definido.

A los seis meses cuando se tome la radiografa una de las siguientes cinco condiciones tendr que encontrarse: 1. No hay cambio radiogrfico aparente, pero si se inserta un instrumento, un bloqueo en el pice del diente ser encontrado. 2. Evidencia radiogrfica de un material calcificado en el o cerca del pice. En algunos casos el grado de calcificacin puede ser extenso y en otros puede ser mnimo. 3. 4. 5. El pice radicular cierra sin ningn cambio en el espacio del conducto. El pice contina su formacin con cierre del conducto radicular No hay evidencia radiogrfica de cambios y se presenta sintomatologa y/o se desarrollan lesiones periapicales.

No es necesario obtener un cierre completo para proceder a la obturacin permanente. Slo es necesario tener un pice mejor diseado que permita la colocacin y ajuste de una punta para proceder a la tcnica de condensacin. Si el grado o la calidad del pice contina dudoso, repetir el proceso de la primera visita. Completar el caso cuando se pueda realizar una obturacin permanente con gutapercha.

APEXIFICACIN O APICOFORMACIN
TCNICA DE MAISTO (Maisto, 326-331) Maisto propone cambios en la tcnica de Frank consistente en la obturacin y sobreobturacin del conducto con una pasta compuesta de: Polvo: hidrxido de calcio puro yodoformo en proporciones aproximadamente iguales en volumen

Lquido: solucin acuosa de carboximetilcelulosa o agua destilada. Cantidad suficiente para una pasta de consistencia suave

APEXIFICACIN O APICOFORMACIN
TCNICA DE LASALA Lasala modific la tcnica de Maisto en su ltimo paso. 1. Una vez sobreobturado el diente con la pasta de Maisto, se elimina la pasta contenida en el conducto hasta 1.5 a 2 mm del pice; 2. Se lava y se reobtura con la tcnica convencional de cemento de conductos no reabsorbible y condensacin lateral con conos de gutapercha, con el objeto de condensar mejor la pasta reabsorbible y de que, cuando sta se reabsorba y se produzca la apicoformacin, quede el diente obturado convencionalmente.