ARTICULO ESPECIAL Uso de las sondas de alimentacion en el paciente con demencia avanzada. Revision sistematica “Servicio de Geriatria, Complejo Hosptaario Universitario de Albacete Correspondencia: Marsa de la Pica Esculn, C/ Octavio Cuartero 78. 3° A.02004 Albacete. Correo electrénico: ‘marisadkscn@hotmal.com Recibido el @ de abril de 2013 Aceptado para su publicacion e114 de mayo de 2013, REV CLIN MED FAM 2073; 6 (1): 37-42 M* Luisa de la Rica Escuin’, Julia Gonzalez Vaca* José Luis Oliver Carbonell", Pedro Abizanda Soler RESUMEN Introduccién: La aparicién de distagia es marcador de la fase final de la demencia. Estudios hasta el 2000 posian en entredicho los objetivos que justfican la colocacién de sondas de llmentacién, pero ésta sigue siendo una intervencién frecuente en demencias avanzadas. Objetivos: Responder alas siguientes cuestiones eegin la evidencia disponible: Laalimentacién Por sonda PEG en demencas avanzadas: Lpreviene aspraciones?, previene desnuticién?, aumenta la supervivencia?, se tratan de manera palatva? Metodologia:Revisién biblogratica. Estudios publcados 2000-2012. Inglés castellano. Bases do datos: Pubmed, Google Scholar, Cochrane. Mesh: Dementia, Entaral nuttin, Nutrional support, Endoscopic gastrostomy, Tube feeding, Peg, Entoral feeding, Ethics, Qualty of ite, Palliative care, Dysphagia y Make decisions. Resultados: 96 articulos cumplian ertrios para incuir on este estudio. 24 esparoles, 72 publicaciones extranjeras. Las sonda nasogéstrica y sonda PEG no estén indicadas fen paciontes con riesgo de broncoaspraciones; las indicadas por la ESPEN tampoco las previenen. La guia ESPEN no considera indicado usar sondas de alimertacién en fa uitima {ase do la demencia; a pérdida de paso es consecuencia dela enfermedad. Estucios seralan {actores que afectan negativamente ala supervvencia. La mortalidad en los primeres 30 alas ‘ras la colocacion dela sonda es muy elevada. La demencia no es asumida como enfermedad terminal, provocando ambivalencia en la toma de decisiones al final de la vida. La formacion fen cuidados paliativos no oncolégicos es muy escasa, hacho que favorece instauracion de ‘watamentos desproporcionados. Conclusiones: La almentacién enteral en la demencia avanzada sigue siando una intervencién frecuente, no hay evidencia que establezca que la alimentacién por sondas prevengan las aspraciones, ni se logre una mejora en al estado nutrcional, prevenga la desnutricion o sus Cconsecuencias, Tampoco se logra un aumento de la supervivencia, incluso hay estucios que Plantean una cisminucion de la supervvencia. Estos pacientes no se beneficien de cuidados palativos, porque la demencia severa ‘radicionalmente no ha. sido considerada como fentormedad ternal, aunque muchos estucios aseguran que se lograria una rejora de la ‘calidad de via en la fase final de la enfermedad. ‘ABSTRACT Introduction: The onset of dysphagia s a sign ofthe fnal stage of dementia, Studies upto the year 2000 ealed inte question the objectvee which justly the inertion ofa feeding tube, but tis Continues to be a frequent intervention in advanced dementia. Objectives: To answer the following questions based on available evidence: Does feeding by PEG tubes in advanced dementia prevent aspiration? Does it prevent malnuttion? Does it it- crease survival rates? Are they treated pallativaly? Methodology: Bibliographic research, Studies publishes 2000-2012. English and Spanish. Da- tabases: Pubmed, Google Scholar, Coctrane. MeSH: Dementia, Enteral nutrition, Nutrtional support, Endoscopic gastrostomy, Tube feeding, PEG, Enteral feeding, Ethics, Quality of ite, Palliative care, Dysphagia and Making decisions. Results: 96 artcles met criteria to be included in this study. 24 Spanish, 72in international pub- cations, Nasogastic and PEG tues are not indicated in pationts at isk of bronchoasprations; nelther do those indicated by ESPEN prevent them. The ESPEN guide does not consider the Use of feeding tubes 10 be sutable inthe final stage of dementia; weight loss is @ consequence of the disease. Stu- cles suggest factors which affect survival negatively. Mortal in the fist 90 days after insertion of the tbe Is very high. Dementia is not accepted asa terminal disease, causing ambivalence in decision taking atthe end of life. Taining in non-oncologcal pallative care is very ited, a ‘act which can increase te establishment of clsproporionate treatments. Conclusions: Enteral feeding in advanced dementia continues to be a frequent intervention: there is no evidence which establishes that tube feeding prevents aspirations, or that an i= provernent in nutrtional satus is achieved, or that it prevents malnutition or its consequences. Nether are higher survival rates achieved: there are even studies whicn suggest lower survval rates, These patents are not benefted by pallave care because severe dementia has not ‘traditionally boen considered a terminal disease, despte the fact that many studies claim that a Figher qualty of lie would be achioved inthe final stage of the illness 3Uso do fs sondas do alimantaion.. Dela Rica ML tal ARTICULO ESPECIAL INTRODUCCION La ingestién deficiente de alimentos es frecuente en las personas con demencia y puede ocurrir en los primeros estadios de la enfermedad, incluso antes de que se haya realizado un diagnéstico; la aparicién de trastomos de la deglucién constituye un claro marcador de la fase grave de la demencia y es entonces cuando se toma la decisin de intervenir mediante la alimentacion artificial mediante una sonda enteral Durante muchos afos la alimentacién e hidratacion mediante sonda nasogéstrica (SNG) se ha considerado el tratamiento de eleccién. Algunas revisiones anteriores al 2000", ponen en entredicho parte de los objetives que justificaban la indicacion de colocar una sonda en enfermos con demencia avanzada: no impide las neumonias por aspiracién ni las consecuencias de la desnutricién, no mejora la supervivencia ni impide ni corrige las Ulceras por resin, no reduce el riesgo de otras infecciones, ho mejora el estado funcional del enfermo ni tampoco su bienestar. Dichos estudios consideran que la alimentaci6n oral del enfermo con demencia, aun en pequefias cantidades, es suficiente, mas cémoda y sus resultados no son peores que con la alimentacién por sonda. No debemos olvidar que la alimentacién tiene un valor social profundo. De hecho se le concede un papel trascendental en la recuperacion de la enfermedad en nuestra sociedad, Desde otro punto de vista, algunos autores sostienen que la hutricién y la alimentacién artificial son formas de tratamiento médico y que por dicho motivo, deben estar sujetas a los mismos criterios de andlisis de cargas y beneficios que el resto de los tratamientos para su indicacién’. También hay que tener en cuenta que la colocacién de una sonda de gastrostomia (PEG), se realiza a través de un Procedimiento quirirgico invasivo con riesgo significative de eventos adversos postoperatorios’ EI debate no esta resuelto y solamente el analisis objetivo de las cargas y beneficios junto a los deseos del enfermo manifestados previamente o tratando de averiguar qué es lo que desearia si nos lo pudiera decir, asi como Ia opinién de la familia, podran ayudarnos a tomar la decisién'. A pesar de estas cuestiones y de los muchos documentos de trabajo que cuestionan la utiidad de la alimentacion enteral en la demencia avanzada, ésta sigue siendo una intervencién frecuente y es muy posible que, con el aumento esperado de las personas con REV CLIN MED FAM 2073; 6 (1): 97-42 demencia avanzada, la alimentacién enteral se torne cada vez mas comin. Por ello nos propusimos realizar una revisién sistematica de la literatura que dierarespuestas alas siguientes preguntas segtin la evidencia disponible. zLa alimentacion por sonda PEG en pacientes con demencia avanzada previene las aspiraciones? éPreviene la desnutricién y sus consecuencias? Se aumenta la supervivencia? _Cumplen estos pacientes criterios de terminalidad? ,Son subsidiarios de cuidados paliativos? MATERIAL Y METODOS Se realizé una revisién sistematica de articulos publicados desde 2000 a 2012 en inglés y en espafiol. Se incluyeron articulos de revision, estudios descriptivos y estudios analiticos de cualquier contexto de la asistencia sanitaria (hospitales para enfermos agudos, centros geriatricos y residenciales y la comunidad), pero se excluyeron casos clinicos y articulos de ideologia religiosa. Se realizaron biisquedas en las siguientes bases de datos: Pubmed, Google Scholar, Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group). Se utiizaron los siguientes términos de biisqueda y con los operadores booleanos AND y OR: Dementia, Enteral nutrition, Nutritional support, Endoscopic gastrostomy, Tube feeding, Peg, Enteral feeding, Ethics, Quality of lite, Palliative care, Dysphagia y Make decisions. Se obtuvieron 96 articulos que cumplian los criterios descritos. 24 articulos en espafiol y 72 articulos en inglés. RESULTADOS 1. gLa alimentacién a través de sonda PEG en pacientes con demencia severa previene las aspiraciones? Cuando aparece disfagia el equipo asistencial suele plantearse, entre otras alternativas, la colocacién de una sonda de alimentacién. El razonamiento basico para utllzarla es salvar el “obstéculo” orofaringeo con una deglucién mas segura, mejorar la situacién nutricional del paciente, evitar las neumonias por aspiracién, prevenir la aparicion de Ulceras por presién, garantizando mas confort 38ARTICULO ESPECIAL Uso do fs sondas do almantacion..De a Rica ML. a y supervivencia al paciente. La colocacién de una SNG 0 PEG, aun siendo una técnica sencilla, no esta exenta de complicaciones®*, En los iltimos afios ha aumentado progresivamente el numero de pacientes con diagnéstico de demencia avanzada, portadores de un tubo para la alimentacién como, la alternativa que ofrece la ciencia para mejorar la calidad de vida y como prevencién de las complicaciones de la distagia® Una revisi6n publicada en la revista JAMA en 1999 por Finucane’, cuestionaba la efectividad de esta medida en los pacientes con demencia severa Finucane demostraba que ademas de no cumplir las expectativas de mejorar el estado nutricional, prevenir aspiraciones, etc, producian efectos no deseados y complicaciones en cuando a la técnica y el manejo a corto, medio y largo plazo. Ademas de los riesgos que conlleva la técnica, Finucane afiadia también el aumento de alteraciones conductuales que pueden conducir a la colocacién de contenciones fisicas. Tras la publicacién de este trabajo, fueron muchos los estudios que plantearon Una falta de evidencia en que la alimentacién por sonda proporcionara beneficios al paciente con demencia avanzada***"* Uno de esos trabajos fue la revision sistematica de la literatura publicada por Sampson. En ella la autora plantea que la decisién de usar hidratacién y rutrici6n artiiciales en una persona con demencia suele ser emotiva y compleja. Los familiares y cuidadores pueden solictar la intervencién porque estén preocupados de que el paciente esté pasando hambre; los médicos pueden ser conscientes de los riesgos pero al sentirse presionados por distintos motivos: directivos institucionales, sociales @ incluso legales, deciden intervenir. En esta revision de 452 articulos, la autora plantea que no hay pruebas definitivas de que la nutricién por sonda enteral sea eficaz para prolongar la supervivencia, mejorar la calidad de vida, lograr una mejor alimentacién 0 reducir el riesgo de ticeras de decibito, En realidad, puede aumentar el riesgo de desarrollar neumonia debido a la inhalacién de pequefias cantidades de alimentos ¢ incluso provocar la muerte. Asi pues plantea que este area resulta dificil de investigar pero que se requieren estudios mejor disefados para aportar pruebas més consistentes, Gomez-Bustos, et.al” plantean que los mayores beneficios para el enfermo se obtienen mediante estrategias destinadas a mejorar el estado de las piezas dentales, la posicién 29 durante la ingesta, la utiizacién de espesantes y la supresién de farmacos sedantes que interfieren la deglucién. La Sociedad Europea de Nutricién Enteral y Parenteral (ESPEN), publicd en 2005" un articulo en el que establecia el algoritmo para la toma de decisiones de la via de acceso éptima para la nutricién enteral en caso de via oral no adecuada © imposible). (Grafico 1). En dicho algoritmo vemos que la SNG y la sonda PEG no estarian indicadas en las situaciones que cursan con riesgo de broncoaspiracién como sucede en las demencias. Para estas situaciones, la ESPEN propone la sonda nasoyeyunal y la PEG en yeyuno como técnicas indicadas, sin embargo ambas técnicas no pueden colocarse de forma ambulatoria en el domicilio del paciente en el caso de salida accidental orecambio, ya que requieren control radiolégico posterior y tampoco estan exentas de complicaciones; con las sondas nasoyeyunales es habitual la aparicién de diarreas y las complicaciones mas frecuentes, de las sondas PEG-yeyuno son la migracién de las, mismas a estmago y la obstruccién de la propia sonda al ser de calibre pequefio. Ademas que segin la revisién de Sampson" tampoco éstas prevenian las aspiraciones 2. gLa alimentacién a través de sonda PEG en pacientes con demencia severa previene la desnutricion y sus consecuencias? En las demencias la pérdida de peso est presente desde fases tempranas, aun cuando todavia no ha aparecido el problema deglutorio. Gomez- Bustos plantea que en muchos pacientes en la que la enfermedad esta avanzada, se observa una capacidad de deglucién suficiente para no perder peso. Incluso con bajo peso corporal y demencia avanzada pueden sobrevivir por largos periodos de tiempo. También plantea que la preocupacién por el estado nutricional del paciente con demencia no debe plantearse cuando aparece Ia disfagia, sino que hay que prestarle atencién durante toda la evolucién de la enfermedad, tomando en cada fase las medidas oportunas. En muchos de los estudios se llega a la conclusién de que con las sondas de alimentacién no se ogra una mejoria en el estado nutricional o en las consecuenciasdelanutriciéndeficitaria®*#"002061, La guia ESPEN''no considera indicado el uso de sondas de alimentacién en la ultima fase de la REVCLIN D FAM 2019; 6 (1) 97-42