FORMULIR DIGITAL PENDATAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012

I. DATA PERSONAL Nama Lengkap Tanpa Gelar Gelar yang Diakui Tempat, Tanggal Lahir Nama Gadis Ibu Kandung NUPTK Jenis Kelamin Agama Status Pernikahan Alamat Tempat Tinggal Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Nomor HP Nomor Telpon Rumah

: : : : : : : : : : :

AHMAD AINUL WAHUDI S. Ag

LAMONGAN
ISRI NAFISAH

, tgl

/ bln

/ thn

933375265420003
Choose an item. Choose an item. Choose an item.

: Choose an item. RT: : : RW:

II. RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Nama Lembaga SD / MI SMP / MTs
SMA / SMK / MA

Jurusan/Program Studi

Tahun Masuk

Tahun Lulus

PGA / PGAN
Diploma 1 (D1) Diploma 2 (D2) Diploma 3 (D3) Diploma 4 (D4)

Sarjana 1 (S1) Sarjana 2 (S2) Sarjana 3 (S3)

1 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. Jatim 2012

Choose an item. mapel yg disertifikasi. Jatim 2012 . : Choose an item. tgl / bln / thn IV. 2 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. DATA KEPEGAWAIAN Status Pegawai TMT Pertama sbg Guru Tetap Penerbit SK Pertama sbg Guru Tetap TMT Terakhir sbg Guru Tetap Penerbit SK Terakhir sbg Guru Tetap SK INPASSING Jabatan Fungsional Guru Angka Kredit Mata Pelajaran Inpassing TMT Inpassing KHUSUS PNS NIP No. : Choose an item. : : : tgl / bln / thn : / bln / bln / thn / thn tgl / bln / thn : Choose an item. Karpeg TMT CPNS TMT PNS TMT Pangkat/Golongan Terakhir Pangkat / Golongan Angka Kredit Terakhir TMT KGB Terakhir Gaji Pokok Terakhir Status PNS Status Guru : : : tgl tgl : Choose an item. : : tgl / bln / thn : Choose an item. : : : tgl / bln / thn Rp : Choose an item. dan LPTK) Status Sertifikasi Nomor Peserta Nomor Sertifikat Pendidik Mata Pelajaran Tercantum/yg disertifikasi Jenjang Mata Pelajaran yg Tercantum Pada Sertifikat Pendidik Tanggal Lulus Sertifikasi Nomor SK Dirjen Berhak Mendapat Tunjangan Profesi NRG LPTK Penerbit Sertifikat/PLPG : : : : : : : : : Choose an item. : tgl / bln / thn Choose an item. Choose an item.III. SERTIFIKASI PENDIDIK YANG DIGUNAKAN (Bagi guru yang sudah/sedang/akan mengikuti PLPG pada tahun 2012 ini mengisi nomor peserta .

: Madrasah/GPAI : : : tgl / bln / thn : : : : BA/TA/RA Negeri : Choose an item. : jam/minggu Jumlah JTM yg Sesuai dgn Sertifikat : jam/minggu Pendidik Tugas Tambahan : Choose an item. : rombel siswa : : : : Choose an item. Khusus Guru Bimbingan dan Konseling Jumlah Peserta Didik yg Diampu : peserta didik 3 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. BEBAN KERJA Mapel Utama Yang diampu Jumlah JTM perpekan : : tgl / bln / thn tgl / bln / thn : Choose an item.KHUSUS PENGAWAS TMT Pengawas Awal TMT Pengawas Akhir Jenis Pengawas Lingkup Kepengawasan No Sertifikat Kompetensi Pengawas Tanggal Sertifikat Kompetensi Pengawas LPTK Penerbit Sertifikat Kompetensi Pengawas V. : : : : : : Choose an item. TEMPAT TUGAS UTAMA Jenjang Status Tempat Tugas Utama Nama Tempat Tugas Utama NSM / NSS NPSN Akreditasi Jumlah Rombel Jumlah Siswa Alamat Tempat Tugas Nama Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos No Telpon No Faximile Email Website VI. Jatim 2012 .

perhatikan spasi dan tanda baca ) : : : VIII. Apakah Spesialisasi Pada Gelar Akademik yg Diakui Sesuai Dengan Mapel pada Sertifikat Pendidik? 2. Bahwa saya bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum. Pekerjaan Lain Selain Guru : Choose an item.VII. Prestasi Terbaik yg Pernah Didapat Selama Menjadi Guru Dalam Kurun Waktu 3 Tahun Terakhir 5. Jatim 2012 . dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap. REKENING (Untuk Bank yang Digunakan Silkakan Konfirmasi Dengan Mapenda Setempat) Nama Bank : Cabang Nomor Rekening (Nomor harus diiisi dengan benar ) Atas Nama (Ejaan Harus sama dgn yg tertera pada buku rekening. : Choose an item. Simpan 4 Formulir Digital Pendataan PTK Kemenag Prov. : : Pernyataan Bahwa dalam mengisi formulir ini saya telah membaca dengan seksama petunjuk pengisian Formulir Digital Pendataan Pendidik dan Tenaga Kependidikan di Lingkungan Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun 2012. Berapa Jarak Tempat Tinggal Menuju Tempat Tugas Utama? 4. Apakah Mengajar Sesuai Dengan Mapel pada Sertifikat Pendidik? 3. DATA LAINNYA 1. : Choose an item.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful