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CHOQUE OBSTRUCTIVO

CHOQUE Respuesta desordenada de los organismos a un equilibrio inadecuado del abastecimiento y la demanda del sustrato a nivel celular. Es una perturbacin aguda en la circulacin, que lleva a un desequilibrio entre la oferta de oxigeno y la demanda en los tejidos, provocada por una disminucin en el volumen de sangre circulante.

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Clasificacin

de

Choque: Hipovolmico Distributivo Obstructivo Cardiogenico

CHOQUE OBSTRUCTIVO
CLASIFICACION ESTADO DE CHOQUE. 1.- Causas que requieren reposicin de volumen.
2.- Causas que requieren mejorar la funcin de bomba mediante la infusin de un soporte inotrpico. 3.- Causas que requieren tanto aporte de volumen como soporte vasopresor.

4.- Problemas que requieren un alivio

inmediato de la obstruccin a la salida del volumen sistlico


5.- Toxinas celulares que requieren antdotos
especificos.

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Problemas que requieren un alivio inmediato a la obstruccin de salida
- Embolia Pulmonar. - Taponamiento Cardiaco. - Neumotrax. - Disfuncin valvular: EAo - Cardiopatas congnitas: Cierre conducto arterioso con Coartacin artica.

CHOQUE OBSTRUCTIVO
MECANISMOS
Interferencia con el llenado ventricular o precarga Interferencia con el llenado ventricular o poscarga Contractilidad miocardica alterada

CAUSA
Neumotrax a tensin Taponamiento cardiaco Tumor o cogulo auricular Embolia pulmonar Mal funcionamiento de prtesis valvular Isquemia miocardica IAM Miocarditis Frmacos Taquicardia Bradicardia Insuficiencia mitral o artica aguda Tabique interventricular roto

Alteraciones del ritmo cardiaco Demandas excesivas de volumen

CHOQUE OBSTRUCTIVO Tamponade Cardiaco


Definicin:
Compresin significativa del corazn por la acumulacin pericrdica de sangre desde 150 ml hasta 1000 ml.

CHEST 1998: 113: 1372-78.

CHOQUE OBSTRUCTIVO Tamponade Cardiaco


Incidencia 2% trauma penetrante de trax y abdomen Raro en trauma contuso Deterioro en minutos Desarrollo en 80-90% de heridas punzocortantes cardiacas

Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO

Fases del taponamiento:


1)

Se acumula lquido pericrdico, aumentan las presiones pericrdica y diastlica de VD y VI pero no llegan al equilibrio. Por el incremento diferencial en las presiones se equilibran las del pericardio y la diastlica de VD.
CHEST 1998: 113: 1372-78. Clinicas Cardiolgicas Norte America

2)

CHOQUE OBSTRUCTIVO

3.

Incremento progresivo en las presiones equilibradas de pericardio y diastlica VD que al final se equilibran con la diastlica VI.
Aparece pulso paradjico en casi todos los enfermos

CHEST 1998: 113: 1372-78. Clinicas Cardiolgicas Norte America.

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Acumulacin de sangre en el pericardio

Fisiopatologa
Acidosis sistmica

Disminucin del volumen sistlico

Aumento compensador de la presin de AD

Incremento del llenado diastlico VD

Hipotensin

Isquemia miocrdica

Desplazamiento del tabique a la izquierda


Gasto cardiaco reducido
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

Disminucin del llenado ventricular izquierdo

CHOQUE OBSTRUCTIVO Cuadro Clnico


TRIADA DE BECK
Distensin de venas del cuello Tensin arterial disminuida Ruidos cardiacos velados
Solo se manifiesta en menos del 40% de los casos

Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Signo de Kussmaul:
A. Incremento de la presin venosa media con la inspiracin. (nunca surge en el taponamiento). B. La ausencia del decremento de la presin venosa con la inspiracin.
CHEST 1998: 113: 1372-78. Clinicas Cardiolgicas Norte America.
Tamponade en inspiracin Normal espiracin Normal inspiracin

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Pulso paradjico: (Kussmaul)
Decremento mayor de 10 mmHg en la presin sistlica arterial con la inspiracin El lmite normal superior del decremento inspiratorio de la presin sistlica arterial es de 12 mmHg (9%)

CHEST 1998: 113: 1372-78. Clinicas Cardiolgicas Norte America.

CHOQUE OBSTRUCTIVO Diagnstico


Radiolgico:
A) Bordes lisos y redondeados

B) Separacin de la grasa pericrdica de apfisis xifoidea


C y D) Variantes de acuerdo al volumen pericrdico
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Imagen clsica:

Corazn en garrafa
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Diagnstico electrocardiogrfico:
1. Alternancia elctrica
2. Datos de pericarditis 3. Alteraciones inespecficas con bajo voltaje

Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Ecocardiografa:
Eje largo: Colapso de VD 4 cmaras: Colapso de AD PE: derrame pericrdico Es el estudio ms til

Evidencia en forma clara la


presencia de lquido o aire
Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO

Ecocardiografa:
Bidimensional: Compresin de AD Modo M: Compresin diastlica VD

Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO
ABC reanimacin

TAPONAMIENTO CARDIACO.
Inestabilidad hemodinmica

Estabilidad hemodinmica

Eco cardiografa 2-D

Toracotoma-pericardiocentesis de urgencias y catter pericrdico positiva

negativa

No disponible eco.

Ventana subxifodea

Quirfano Toracotoma cardiorrafa


positiva
Kennet, Mattox, Trauma. 4ta ed.

negativa

CHOQUE OBSTRUCTIVO
I. II.
a)

A, B, C de la reanimacin Drenaje Descompresin quirrgica Toracotoma Ventana pericrdica

Tratamiento

Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO
b)

Pericardiocentesis

Tratamiento

Subxifoidea
En 5to EIC

Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO

b)

Pericardiocentesis

Variante con tcnica de Seldinger y colocacin de derivacin fija (ventana).

Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO

Complicaciones
Pericardiocentesis
Fibrilacin ventricular Neumotrax Lesin esofgica Puncin del peritoneo

Trauma Mattox Complications 1992 Colegio Americano Cirujanos 1997

CHOQUE OBSTRUCTIVO Complicaciones


Pericardiocentesis

Puncin ventricular Laceracin ventricular Laceracin de grandes vasos Produccin de un nuevo Hemopericardio

Trauma Mattox Complications 1992 Colegio Americano de Cirujanos 1997

CHOQUE OBSTRUCTIVO Neumotrax a Tensin


Definicin
Acumulacin Progresiva de aire el cual se encuentra bajo presin positiva en el espacio pleural

Symbas 1989

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Lesin pleural o parenquimatosa Fenmeno de vlvula de una sola va Aumento de la presin intrapleural (20-30cms de H20) Desplazamiento de estucturas mediastinales

Fisiopatologa

Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Colapso pulmonar ipsilateral

Fisiopatologa
Hipoxia

Compromiso de intercambio gaseoso Compresin pulmonar contralateral

Compresin de pared de aurcula

disminucin de retorno venoso


Disminucion de gasto cardiaco Colapso hemodinmico Acidosis metablica Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999.

CHOQUE OBSTRUCTIVO

Diagnstico
Respiratorio:
1. 2. 3.

4. 5.

Hiperresonancia Taquipnea Ruidos Respiratorios velados Disnea Cianosis

J. Trauma 1999

CHOQUE OBSTRUCTIVO
SIGNOS Y SINTOMAS DE NEUMOTORAX A TENSION
Universales. Dolor torcico. Dificultad respiratoria. Raros (10%) - Cianosis. - Hiperresonancia. - disminucin nivel conciencia. - Dolor epigstrico agudo. - Resonancia esternal.

Comunes (50-75%). Taquicardia. entrada aire ipsilateral.


Inconsistentes. Baja SpO2. Desviacin traqueal. Hipotensin.

CHOQUE OBSTRUCTIVO

Diagnstico
Cardiovascular
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Taquicardia Hipotensin Aumento de la PVC Pulso Paradjico Cada del gasto cardiaco Ingurgitacin Yugular

J. Trauma 1999

CHOQUE OBSTRUCTIVO

Diagnstico
Radiolgico
1. 2.

3.

4.

Desviacin de trquea Desvacin de mediastino Abatimiento de hemidiafragma Hiperlucidez de hemitrax

Traumatismos Toracicos, Hood, 1a Ed. 1999. Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001

CHOQUE OBSTRUCTIVO Tratamiento


Inicial-Emergencia
Toracocentesis 2 Espacio intercostal sobre linea medio clavicular.

Traumatic Emergencies

CHOQUE OBSTRUCTIVO

Tratamiento
Posterior-Urgencia
Toracostomia Tubo de Pleurostoma 24-28 Fr. 20cm H20

Traumatic Emergencies

CHOQUE OBSTRUCTIVO Neumotrax simple


Acumulacin de aire en el espacio pleural.

Desaceleracin. Aplastamiento. Aumento de la presin intratorcica.

Clinics Surgery 2000

Colegio Americano de Cirujanos 1997

CHOQUE OBSTRUCTIVO
Clasificacin

NEUMOTORAX SIMPLE.

Pequeo 15% o menos. Moderado 15-60%. Grave +60%.


Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

CHOQUE OBSTRUCTIVO Radiologa


30-50% Pequeos no se detectan. Radiografa en inspiracin.

Porcentaje: 40% de hemotrax

Disfuncin respiratoria

Clinics Surgery 2000

Colegio Americano de Cirujanos 1997

CHOQUE OBSTRUCTIVO

Tratamiento

< 15% no requieren drenaje. 15-20 % Pleurostoma succin 25 a 30cmH2O 5 A 10 cmH2O en nios. Sonda 24 a 28 Fr.

Trauma Kenneth L. Mattox 4a Ed. 2001 J. Trauma 1998

GRACIAS