ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. Después de una isquemia prolongada. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. de forma evidente. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. polinucleares. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. factores determinantes de la formación de UPP. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. que permiten la formación de una costra. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. que forman un esqueleto celular o tisular. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. El cizallamiento. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. Por otra parte. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. Las células presentes secretan y liberan. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. las alteraciones de la vasomotricidad son. que se debe principalmente a las proteínas. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. Experimentalmente. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. Un aumento de la presión hidrostática venosa. generador. monocitos/macrófagos. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. Las alteraciones celulares. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. . puede alterar definitivamente estos intercambios. estas proteínas. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. consecutivo. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. particularmente. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. la espasticidad. Cicatrización [14. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. el colágeno o la elastina. De este modo. tales como la actina. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. por su parte. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. en el tejido lesionado. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. estos factores afectan la síntesis. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. histamina y determinadas prostaglandinas. Finalmente. en condiciones normales de cicatrización. En determinadas circunstancias. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. linfocitos T. modificando su funcionamiento. Sin embargo. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. la temperatura del cuerpo. el drenaje linfático. la corticoterapia a largo plazo. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. 42. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. los trastornos de la sensibilidad. por ejemplo. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. Finalmente. la presión oncótica. a menudo definido como una presión oblicua. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. El tejido de granulación. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. De este modo.

de hipovolemia. — La escala de Norton. 67. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. A continuación. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. la proliferación. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. mayor es el riesgo de UPP. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. favorecen la aparición de UPP. vitamínica. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. etc. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. tampoco. En las UPP. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. mentales. 86. globales o más limitadas (carencia proteínica. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. con éxito en ortopedia. Las carencias nutricionales. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. fue probada en poblaciones variadas. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. Contrariamente al TGF beta. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. estado general. etc. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. primaria o secundaria. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. tabaquismo. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. que comprueban las capacidades físicas. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. aumentando así la calidad del tejido de granulación. trabajo que permitió. de deshidratación. Por último. suficiente. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. hipotonía. factores generales tales como la fiebre. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). afecciones cardiovasculares. índice de masa corporal. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. Algunas patologías. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». Está basada en cinco ítems. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. etc. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. 29. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. Cuanto más baja es la puntuación. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes.) no poseen el mismo valor según el observador. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. fue validada en 250 pacientes de geriatría. 105. así como la duración de la aplicación de la presión. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda).) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. . El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. en particular. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. equilibrio que puede alterarse fácilmente. albuminemia. convalidado. La integración de todos estos datos. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). disminuido.). Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. medio. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. una infección. satisfactorio. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. una afección neoplásica. 56. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. Por lo general. valorados de 1 a 4. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. también. establecida en 1962. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. sino porque con la edad disminuye la movilidad. por otra parte. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo.

la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. Parece adaptada a numerosas poblaciones. aunque retoma los factores sensibilidad. 1. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. la calidad de la nutrición. caliente. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. del dolor. los niños y las unidades de cuidados intensivos. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. esta clasificación puede completarse con el color rosa. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. La utilización sistemática de la escala de Braden. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. Su topografía es la de la zona de apoyo. — En Gran Bretaña. incontinencia y estado cutáneo. mayor es el riesgo. nutricional y psíquico. 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. en donde forma parte del historial de cuidados. humedad. Sin embargo. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. Cuanto más baja es la puntuación.cia de validación en poblaciones variadas. al igual que la de Norton. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. . parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. la obesidad. Al igual que en la escala de Gosnell. — En 1973. para precisar su valor predictivo. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. Sin embargo. apoyos sacrococcígeos). La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. en los talones) (fig. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. En efecto. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. dermoepidérmica. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. movilización. especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. Considerada a veces de realización un poco larga. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. 2 y 3): estado general. en una erosión epidérmica y. o sea. Clasificaciones [5. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. de exudado y fibrina. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. la elección de un tratamiento eficaz. mayor es el riesgo. anatomoclínicos (cuadro II). Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. 1). así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. — o bien. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. sin embargo. el aspecto visual de la piel. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. Si es necesario. pero que intentan paliar los defectos de éstas. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). en el seno de un hospital. intervención quirúrgica. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. clínicos (III) o colorísticos. Es el caso de la tabla de Gonesse. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. a continuación. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. en los Estados Unidos. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. — Posteriormente. y de proliferación respectivamente. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. si es posible. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. el peso.

— si es isquiática. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. — si es sacrotrocantérea (fig. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I. la grasa.– Clasificación anatomoclínica. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. tejidos necrosados o afectación del músculo. es más extensa que profunda. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. articulación. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. 3). 2). mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. incluso.) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra. etc. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. 4). página 5 . Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. por músculos trocantéreos esfacelados o. Cuadro II. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento.– Clasificación anatómica.

Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. por orden de frecuencia. Bacteriología [7. La flora es polimorfa. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. . inflamación o infección B: tras desbridamiento. levaduras y bacteroides. placa negra — forma húmeda. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. enterococos. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. 2 Necrosis. enterobacterias. 1 Desepidermización. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. dos aspectos posibles: — forma seca. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. 4 Lesiones isquiáticas. y constituida principalmente.– Clasificación clínica. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. por estafilococos. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular.Cuadro III.

los puntos de apoyo. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. deberán realizarse cambios regulares y rápidos.). en particular si tiene una edad avanzada.). movilización). una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. 24. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. en primer lugar. de 1. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. el aseo diario con jabón suave y agua. C. 76. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. Los estafilococos dorados. E y K). por el otro. no solamente por su eficacia propia. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. por lo tanto. 48. 41.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. la disminución de los fármacos yatrogénicos. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. En el tratamiento preventivo. vitaminas A. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. al enfermo y a su familia. Aparentemente. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional.5 g/kg/d de proteínas. 10. de 0. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. agravado por la liberación de citoquinas. es lógica una suplementación con cinc. al menos en una tercera parte de los casos. proteína C reactiva [PCR]). las levaduras y. 27. Por lo tanto. Las maniobras de traslado. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. 83. 16. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. cinc. kinesiterapeutas. El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. Tratamiento preventivo [ 9. hipertermia) y biológico (hemograma [H]. incluso teniendo en cuenta que no es específico. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. B2. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. ácido fólico. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. dolor o edema en los bordes. Ciertamente. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. si se encuentran en cultivo casi puro. En los pacientes incontinentes. 45. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). La higiene es mantenida mediante una ducha regular. la relativa frecuencia de esta carencia. velocidad de sedimentación [VS]. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). B1. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. la fiebre y la deshidratación). deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. 111 ] rios. Cuando se constituye una UPP. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. La evaluación del estado nutricional se basa. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. B6. A pesar de los estudios contradicto- . 66. la prevención de las complicaciones tromboembólicas. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. cobre. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. enfermeros. de calor. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. 28. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. contenciones).5 a 2. 32. auxiliares. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. sobre todo. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. de 2. que estabiliza el colágeno). Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. la prevención «general» y nutricional y. Enterobacter. ortesis. etc.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. Debido a su yatrogenicidad. lucha contra las alteraciones tróficas. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). etc. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético.

El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. Estos productos son agresivos para la piel . 57. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. Tratamiento curativo [6. los polisacáridos son poco utilizados. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. entre 2 y 7 días como máximo. 69. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. cada semana a domicilio). flexibles y extensibles.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. Según los datos actuales. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. 41. deben mantenerse las medidas generales y locales. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. existen en forma de placas o de mechas. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. El agua estéril. que a veces provoca dolor. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. aunque siempre hidrófilos. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. Por esta razón. Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. no se utiliza. seguido de la secreción de citoquinas. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). en forma de gel líquido o de placa. En caso de decúbito prolongado. — Los hidrogeles. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. 81. 75. pero no a la herida. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). la adhesión a la piel sana y no a la herida. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. Gracias a su estructura. Hidrocelulares Son muy absorbentes. 68. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. 59. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. al igual que los antibióticos locales. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. es decir. En relación con los demás biomateriales. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. están compuestos por un 80 % de agua. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. transparentes. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. antibióticos. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. antisépticos o corticoides). son menos absorbentes. cama. de distiroidismo y de osteoporosis. 110] Cuando se constituye una lesión. Los antisépticos locales. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide.

camas. 96. 60. 73. — facilidad de utilización (almacenamiento. 80. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. acústica. 25. instalaciones. calefacción. Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). mediciones de la TCPO2. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. los resultados. 38. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. favoreciendo la proliferación fibroblástica. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. posiciones. 47. por otra parte. 104-109 [3. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. 54. 49. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. finalmente. regulación. y a la reepidermización. limitación de los fenómenos de maceración). 23. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. 63-65. 50. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. en fase de granulación y en fase de detersión. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. mantenimiento más fácil. su renovación es dolorosa. por consiguiente. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. permitiría obtener una granulación hística más rápida. 34. ayuda a la formación del tejido de granulación. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro.). Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. que debe ser protegida. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. a priori. dispositivos de giro. sólo se indicarán las características de los más utilizados. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. descontaminación. la presión de interfaz. . 29-31. 17. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. en la práctica. 43. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. — coste. En situación intermedia. el precio de las fundas. etc. 5). en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. 78. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. mejor aceptación por los pacientes. etc. Para una eficacia y un coste comparables. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. transporte. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. 61. 15. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. con la precaución de un control clínico riguroso. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. Es posible que página 9 Soportes 84. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. favoreciendo la migración de los queratinocitos. que aumenta la osmolaridad. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. mantenimiento técnico). Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. 26. facilidad de los traslados). no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. 37. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. 4. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. colchones. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. reanimación cardíaca. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. limpieza. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. lo que complica las comparaciones. Un dispositivo (cojines. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. ventilación.) (fig. 77. estabilidad. Por oposición. el coste del mantenimiento. la metodología utilizada varía según los estudios. A veces. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. por otra parte. posibilidad de instalaciones ortopédicas. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. colchonetas.

excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina. a continuación. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo.– Presentación comparativa esquemática de las camas. colchones y colchonetas más utilizados. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig.Cuadro IV. en cualquier caso. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. a continuación.– Indicaciones de los apósitos. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. la granulación hística Cuadro V. se trata de los soportes menos costosos. efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración. . 6).

placas de gel. según su intensidad por exceso de nocicepción. cuya renovación se espacia varios días. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. conducta). desgarros. analizado en el nictémero.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. también. 5 Cama dinámica. su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. vestido) y psicosocial (comunicación.– Diferentes categorías de cojín. pudiendo coexistir tres situaciones. Es el dolor de la posición o del apósito. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. repercusión psicomotora (movilidad. medido con la ayuda de un instrumento validado y. La altura de las celdas (5. puede procurar el alivio del paciente. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. fibras. si bien no está causado por la UPP. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. Se debe a la destrucción tisular. así como en problemas de higiene. en tres estadios. vida social. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. 62. Los geles. 71. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. agitación. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. La duración es correcta. estabilidad y espesor del gel). insomnio). Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. a veces está asociado. utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . fluidez. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. Este último debe ser investigado. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. etc. codos. 90. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. El dolor por desaferenciación.3 % recibe un tratamiento específico. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo.1 y el 68. más costosos. 19. rodillas. debe ser tratado.). mímica. 89. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. Conviene relacionar el dolor con la UPP. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. aseo. posición antiálgica. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. sueño. Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. protección de las zonas dolorosas. apósito no molesto. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. soporte adaptado. — El dolor puede ser crónico. 35. a continuación. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. dispositivos alveolados con aire. porosidad). La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. 6 ó 10 cm. etc.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. tanto en la cama como en el sillón. maléolos. a menudo de edad avanzada. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. aunque sólo el 2. Independientemente de la sofisticación de un soporte. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización.

La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. particularmente. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. el tamaño y la profundidad de la UPP. osteoarticulares y urológicas. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. la autonomía y las posibilidades de verticalización. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. infecciones postoperatorias y recidivas. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. En el paciente neurológico. siempre mal vividas por el enfermo. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. particularmente. conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. debe ser efectuada bajo las mismas normas. 113. a menudo destinada al fracaso. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. por lo tanto. su entorno y el equipo de cuidados. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. a menudo previsibles y. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. su localización. independientemente de la localización de la UPP. 85. Un estudio completo es indispensable. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. el decúbito ventral. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). Asimismo. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. casos. efectuados dos a tres veces al día. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. 53. particularmente. Si se trata de una recidiva. A continuación. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. el médico rehabilitador y el cirujano. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. de orden psicológico o psiquiátrico. 102.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). En todos los página 12 . afectados por un número de complicaciones razonable. por lo tanto. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. la abrasión. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. 92. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). por consiguiente. constituye un problema difícil. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. Por ello. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. 97. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. una pérdida sanguínea importante. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). evitables. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. los colgajos sensibles y los colgajos libres. La duración y la incómoda posición operatoria. 88. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado.

la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. a continuación. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. a condición de practicar una vigilancia constante. reanimadores. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. 72. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. Por lo general. de tratamiento difícil. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. la existencia de una arteriopatía proximal. Generalmente. que incluya neurotraumatólogos. de carácter mayor. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). La existencia de trastornos psicológicos. a lo largo de toda su vida. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. de cicatrices de mala calidad. región trocantérea y sacro. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. 39. la muerte. A modo de ejemplo. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. El carácter completo de la lesión. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. 99. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. reduce el riesgo de UPP. Más raramente. 36. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. sobre todo. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. de origen isquémico. página 13 . Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. Finalmente. Más allá de las consecuencias funcionales graves.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. 44. Del mismo modo.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. 114. fístulas peneanoescrotales. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. Independientemente de la localización de la UPP. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. 82. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. aún hoy. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. 87. a su entorno y a otros cuidadores. médicos rehabilitadores.

93. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. Al clínico. la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones.). presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. en contacto con el revestimiento cutáneo. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. Niño [52. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. Además. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. instalación correcta. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. declive. el politraumatizado. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. la UPP resulta frecuente e invalidante. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. 48. es decir. El recién nacido enfermo. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. etc. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. sin riesgo de lesión cutánea. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. estado séptico. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). Debe permitir. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. con la pérdida de los controles esfinterianos. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. Es el caso de las meningococemias fulminantes. ventral. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. sobre todo si es prematuro o postmaturo. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. hipotermia. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. 70. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. En cuidados intensivos [2. 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. — la compra. el apoyo contra los barrotes de la cama. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. a la necrosis cutánea. busto incorporado. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. con el fin de mantener. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. A nivel del talón. La UPP superficial cura a menudo bien. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. control y alternancia de los puntos de apoyo. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. está favorecida por el apoyo. en general. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . Desde el momento en que se coloca en el sillón. 58. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. a través del juego de presiones. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. movimientos de cadera. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. Se utilizan programas de enseñanza y educación. Las causas neurológicas vienen a continuación. lesionado medular. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. mediante vibraciones del sistema de presión. etc. El peso importante de la cabeza. 10. 93. hipotensión arterial y colapso. a veces. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. sobre todo. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. 87. con los trastornos metabólicos y nutricionales. comatoso o sedado). Cuando los pacientes son dependientes. 28. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y.En la fase secundaria.). La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. en particular. rotaciones laterales. que funciona con mando eléctrico. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. por lo tanto. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. piernas y pelvis flexionadas). el dolor en el recién operado. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado.

y personal paramédico (enfermeros. 12. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. 21. Al margen de este aspecto técnico. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión.). Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. La posibilidad existente. antidepresivos. con la edad. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. el enfermo puede escoger sus comidas. siempre que sea posible. según los países. 40. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. enfermedad neurológica) y. debe proponerse una revascularización periférica. Sin embargo. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. analgésicos según las normas de la OMS. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. demencia). participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. facilita el trabajo de los auxiliares. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. una menor resistencia local a la infección. en algunos minutos a veces. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. Finalmente. a menudo. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. En estos pacientes. La desnutrición. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. Sin embargo. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. con adelgazamiento de las paredes vasculares. — muy a menudo. la evaluación de los costes de página 15 . estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. si es necesario. En las fases terminales. 46. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. no existiendo infección nosocomial a domicilio. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). Una cama eléctrica con alzador del busto. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. infecciosa. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. dietistas. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. útil para enfermos con movilidad reducida. Clínicamente. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. pero existe a veces. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. no se llevan a cabo los giros nocturnos. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. apósitos cómodos). La elección del soporte (colchón o colchoneta. etc. se distingue: — la UPP sintomática. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. sufran de patologías penosas (cáncer. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría.) o crónica (Parkinson evolucionado. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. 74. auxiliares. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. Conjuntamente con estas medidas. kinesiterapeutas. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. Deben tranquilizar. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. frecuentemente explosiva y múltiple. Por consiguiente. el personal de ayuda doméstica. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. un aumento del umbral de nocicepción. médico especialista. etc. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. en su casa. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. asegurando la preparación de las comidas. asistentes sociales. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. se encuentren en el período final de sus vidas.

Méd. particularmente de los procesos de cicatrización. por lo tanto. Vincent Gautheron. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. 26-280-B-10. Sin duda. Patricia Ribinik y Dr. Sra. Chir. Además. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. 16 p. Brigitte Perrouin-Verbe. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. independientemente de la clasificación utilizada. De este modo. para una UPP constituida. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. 1999. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». Brigitte Barrois. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. (Elsevier. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. abre perspectivas terapéuticas nuevas. * ** La UPP. Hermine Artz.dicha enfermedad resulta difícil. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. Nadine Lebastard. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. Dr. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . Dra. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. consumidor de tiempo y. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. Yves Passadori. Nelly Kotski. costoso. queda por determinar la unidad física de eficacia. Dra. Sin embargo. permiten desarrollar estrategias curativas. Dr. Jean-Marc Jacquot. el día sin UPP. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. Alain Cormerais. deberá observarse. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. en función de las fuentes. Dr. Pierre Poirier. Alexis Desmoulière. en los Estados Unidos. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. – Encycl. Suzanne CharvetProtat. Dra.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. página 16 . Paris-France). como unidad. A pesar de la disparidad de estas cifras. Sr. Dra. En este marco. En Europa. las molestias y el dolor que provocan las UPP. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . Dra. Por lo tanto. Dr. Guy Bon. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. Prof. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. La diferencia de eficacia se expresa. afección nosocomial endémica y onerosa. La mejora de los conocimientos. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. que parece un criterio de eficacia adaptado. – Escarres.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. Dr. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. Gilbert Saissi. por lo tanto.

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Bibliografía página 17 .

26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .

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