ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. el drenaje linfático. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. Experimentalmente. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. a menudo definido como una presión oblicua. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. Después de una isquemia prolongada. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. en condiciones normales de cicatrización. De este modo. Finalmente. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. monocitos/macrófagos. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. la presión oncótica. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. polinucleares. linfocitos T. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. modificando su funcionamiento. consecutivo. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. el colágeno o la elastina. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. la espasticidad. . Un aumento de la presión hidrostática venosa. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. estas proteínas. 42. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. En determinadas circunstancias. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. que permiten la formación de una costra. por su parte. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. que se debe principalmente a las proteínas. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. las alteraciones de la vasomotricidad son. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. De este modo. la temperatura del cuerpo. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. por ejemplo. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. El tejido de granulación. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. estos factores afectan la síntesis. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. puede alterar definitivamente estos intercambios. Sin embargo. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. Por otra parte. factores determinantes de la formación de UPP. histamina y determinadas prostaglandinas. en el tejido lesionado. Las células presentes secretan y liberan. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. tales como la actina. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. Cicatrización [14. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. Las alteraciones celulares. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. particularmente. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. los trastornos de la sensibilidad. de forma evidente. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. Finalmente. generador. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. la corticoterapia a largo plazo. El cizallamiento. que forman un esqueleto celular o tisular. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida.

con éxito en ortopedia. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. Algunas patologías. Por lo general. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). 105. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». mayor es el riesgo de UPP. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. una infección. hipotonía. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. . de hipovolemia. medio. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. 29. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. de deshidratación. etc. en particular. albuminemia. fue validada en 250 pacientes de geriatría. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad.) no poseen el mismo valor según el observador. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. la proliferación. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. Las carencias nutricionales. trabajo que permitió. tampoco. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. Por último. tabaquismo. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. favorecen la aparición de UPP. 56. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. En las UPP. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. La integración de todos estos datos. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. fue probada en poblaciones variadas. factores generales tales como la fiebre. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. 86. también. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. globales o más limitadas (carencia proteínica. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. sino porque con la edad disminuye la movilidad.) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. por otra parte. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. disminuido. una afección neoplásica. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. 67. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. suficiente. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante.). satisfactorio. primaria o secundaria. mentales. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. equilibrio que puede alterarse fácilmente. establecida en 1962. así como la duración de la aplicación de la presión. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. afecciones cardiovasculares. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. A continuación. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. etc. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. estado general. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. Contrariamente al TGF beta. vitamínica. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. convalidado. índice de masa corporal. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. valorados de 1 a 4. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. aumentando así la calidad del tejido de granulación. etc. Cuanto más baja es la puntuación. que comprueban las capacidades físicas. — La escala de Norton. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). Está basada en cinco ítems.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores.

movilización. el aspecto visual de la piel. a continuación. del dolor. Clasificaciones [5. — En Gran Bretaña. La utilización sistemática de la escala de Braden. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. apoyos sacrococcígeos). que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. intervención quirúrgica. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. pero que intentan paliar los defectos de éstas. 1). — o bien. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad.cia de validación en poblaciones variadas. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. mayor es el riesgo. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. En efecto. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. — Posteriormente. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. en una erosión epidérmica y. . especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. el peso. aunque retoma los factores sensibilidad. 2 y 3): estado general. humedad. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. Parece adaptada a numerosas poblaciones. Es el caso de la tabla de Gonesse. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. nutricional y psíquico. en los talones) (fig. y de proliferación respectivamente. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. anatomoclínicos (cuadro II). Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. mayor es el riesgo. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. en donde forma parte del historial de cuidados. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. o sea. los niños y las unidades de cuidados intensivos. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. Su topografía es la de la zona de apoyo. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. esta clasificación puede completarse con el color rosa. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. caliente. 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. Sin embargo. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. al igual que la de Norton. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. la calidad de la nutrición. — En 1973. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. la elección de un tratamiento eficaz. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. incontinencia y estado cutáneo. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. Si es necesario. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. 1. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. Sin embargo. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. dermoepidérmica. Considerada a veces de realización un poco larga. Cuanto más baja es la puntuación. para precisar su valor predictivo. Al igual que en la escala de Gosnell. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. en los Estados Unidos. sin embargo. la obesidad. clínicos (III) o colorísticos. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. de exudado y fibrina. si es posible. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. en el seno de un hospital.

La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. 4). — si es sacrotrocantérea (fig.) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. 3).Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. — si es isquiática. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. página 5 . La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. es más extensa que profunda. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. por músculos trocantéreos esfacelados o. también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. 2). Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. tejidos necrosados o afectación del músculo. articulación. la grasa. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra. Cuadro II. la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy.– Clasificación anatomoclínica.– Clasificación anatómica. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. etc. incluso.

aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. dos aspectos posibles: — forma seca. . enterobacterias. placa negra — forma húmeda.Cuadro III. granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. 1 Desepidermización. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. La flora es polimorfa. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. por orden de frecuencia.– Clasificación clínica. levaduras y bacteroides. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. y constituida principalmente. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. Bacteriología [7. enterococos. por estafilococos. inflamación o infección B: tras desbridamiento. 4 Lesiones isquiáticas. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. 2 Necrosis.

En el tratamiento preventivo. 24. B2. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. etc. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. cobre. 41. proteína C reactiva [PCR]). movilización). Por lo tanto. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia.5 a 2. incluso teniendo en cuenta que no es específico. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. al menos en una tercera parte de los casos. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. por el otro. 10. etc. 76. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. al enfermo y a su familia. de calor. Ciertamente. enfermeros. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. contenciones). de 1. Debido a su yatrogenicidad. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment).).5 a 3 g/kg/d de glúcidos. la disminución de los fármacos yatrogénicos. de 0. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. Los estafilococos dorados. La evaluación del estado nutricional se basa. B6. ortesis. no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. En los pacientes incontinentes. la prevención «general» y nutricional y. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). 48. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. 28. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. en primer lugar. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP.). kinesiterapeutas. dolor o edema en los bordes. es lógica una suplementación con cinc. 32. velocidad de sedimentación [VS]. la relativa frecuencia de esta carencia. deberán realizarse cambios regulares y rápidos. 66. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. ácido fólico. en particular si tiene una edad avanzada. el aseo diario con jabón suave y agua. auxiliares. los puntos de apoyo. hipertermia) y biológico (hemograma [H]. una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. agravado por la liberación de citoquinas. El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. Aparentemente. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). Cuando se constituye una UPP. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. de 2. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. 16. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. vitaminas A. A pesar de los estudios contradicto- . cinc. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). B1. lucha contra las alteraciones tróficas. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. sobre todo. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. 27. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. la fiebre y la deshidratación). la prevención de las complicaciones tromboembólicas. 111 ] rios. que estabiliza el colágeno). no solamente por su eficacia propia. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. E y K). en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. 45. las levaduras y.5 g/kg/d de proteínas. 83. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. si se encuentran en cultivo casi puro. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. Las maniobras de traslado. Enterobacter. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. C.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. Tratamiento preventivo [ 9. por lo tanto. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados.

la adhesión a la piel sana y no a la herida. Según los datos actuales. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). no se utiliza. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. El agua estéril. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. 110] Cuando se constituye una lesión. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. 41. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. es decir. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. que a veces provoca dolor. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. transparentes. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. son menos absorbentes. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. 59. Hidrocelulares Son muy absorbentes. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. al igual que los antibióticos locales. 57. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). entre 2 y 7 días como máximo. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. pero no a la herida. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. de distiroidismo y de osteoporosis. antisépticos o corticoides). Los antisépticos locales. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. Estos productos son agresivos para la piel . La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. cama. aunque siempre hidrófilos. antibióticos. Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. Tratamiento curativo [6. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. En caso de decúbito prolongado. flexibles y extensibles. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. los polisacáridos son poco utilizados. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. cada semana a domicilio). deben mantenerse las medidas generales y locales. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. están compuestos por un 80 % de agua. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. seguido de la secreción de citoquinas. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. en forma de gel líquido o de placa. 68. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. 75. Por esta razón. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. existen en forma de placas o de mechas. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. Gracias a su estructura. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. 81. — Los hidrogeles. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. En relación con los demás biomateriales. 69. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata.

Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. 23. 54. 47. instalaciones. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. 37. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. por otra parte. 4. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. en la práctica. 5). ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. 50. por otra parte. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. sólo se indicarán las características de los más utilizados. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. mantenimiento técnico). 60. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. en fase de granulación y en fase de detersión. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. colchonetas. la presión de interfaz. acústica. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. mejor aceptación por los pacientes. lo que complica las comparaciones. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. limitación de los fenómenos de maceración). 78. 61. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. ayuda a la formación del tejido de granulación. a priori. 26. por consiguiente. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. 77. limpieza. 73. favoreciendo la migración de los queratinocitos. etc. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. 29-31. que aumenta la osmolaridad. 80. camas. — coste. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. 25. transporte. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. estabilidad. etc. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. A veces. su renovación es dolorosa.).) (fig. 43. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. permitiría obtener una granulación hística más rápida. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. 104-109 [3. Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. finalmente. colchones. — facilidad de utilización (almacenamiento. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. el precio de las fundas. calefacción. Es posible que página 9 Soportes 84. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. Un dispositivo (cojines. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. 96. dispositivos de giro. posibilidad de instalaciones ortopédicas. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. facilidad de los traslados). Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. el coste del mantenimiento. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. Para una eficacia y un coste comparables. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. los resultados. ventilación. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. En situación intermedia. 38. 63-65. 49. mantenimiento más fácil. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. posiciones. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. 34. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. mediciones de la TCPO2. 17. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. Por oposición. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. la metodología utilizada varía según los estudios. reanimación cardíaca. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. 15. regulación. y a la reepidermización. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. . favoreciendo la proliferación fibroblástica. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. descontaminación. con la precaución de un control clínico riguroso. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. que debe ser protegida. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. dirigidos a crear zonas de descarga electiva.

efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración. colchones y colchonetas más utilizados. polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas. se trata de los soportes menos costosos.Cuadro IV. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. en cualquier caso. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina.– Presentación comparativa esquemática de las camas. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. . 6).– Indicaciones de los apósitos. la granulación hística Cuadro V. a continuación. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. a continuación.

utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. etc. 35. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. apósito no molesto. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. conducta). participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. vida social. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados).1 y el 68. Es el dolor de la posición o del apósito. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. soporte adaptado. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. — El dolor puede ser crónico. sueño. La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. medido con la ayuda de un instrumento validado y. más costosos. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. La altura de las celdas (5. aunque sólo el 2. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. fluidez. porosidad). Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. puede procurar el alivio del paciente. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). mímica. su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. a menudo de edad avanzada. placas de gel. 90. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. maléolos. así como en problemas de higiene.– Diferentes categorías de cojín. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. pudiendo coexistir tres situaciones. insomnio). El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. protección de las zonas dolorosas. fibras. Se debe a la destrucción tisular. cuya renovación se espacia varios días. 71. vestido) y psicosocial (comunicación. Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. estabilidad y espesor del gel). 6 ó 10 cm. dispositivos alveolados con aire. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. analizado en el nictémero. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. Conviene relacionar el dolor con la UPP. 62. desgarros. aseo. codos.3 % recibe un tratamiento específico. Este último debe ser investigado. agitación. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. según su intensidad por exceso de nocicepción. Independientemente de la sofisticación de un soporte. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. a continuación. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. 5 Cama dinámica.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. también. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. 19. posición antiálgica. repercusión psicomotora (movilidad. tanto en la cama como en el sillón. Los geles. si bien no está causado por la UPP. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. en tres estadios. a veces está asociado. etc. El dolor por desaferenciación. La duración es correcta.). 89. rodillas. debe ser tratado. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones.

La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. su localización. 97. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. por lo tanto. por lo tanto. el médico rehabilitador y el cirujano. Por ello. a menudo previsibles y. constituye un problema difícil. 88. su entorno y el equipo de cuidados. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. particularmente. Si se trata de una recidiva. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. los colgajos sensibles y los colgajos libres. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. la abrasión. La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. 92. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. particularmente. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. 53. debe ser efectuada bajo las mismas normas. la autonomía y las posibilidades de verticalización. En todos los página 12 . conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. casos. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. de orden psicológico o psiquiátrico. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. el tamaño y la profundidad de la UPP. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. evitables. afectados por un número de complicaciones razonable. En el paciente neurológico. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. siempre mal vividas por el enfermo. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. A continuación. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. 113. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. La duración y la incómoda posición operatoria. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. 85. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. particularmente. independientemente de la localización de la UPP. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. efectuados dos a tres veces al día. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. Asimismo. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. infecciones postoperatorias y recidivas. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. osteoarticulares y urológicas. Un estudio completo es indispensable. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. a menudo destinada al fracaso. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. una pérdida sanguínea importante. el decúbito ventral.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. por consiguiente. 102. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible.

El carácter completo de la lesión. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. Independientemente de la localización de la UPP. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. sobre todo. 44. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. Del mismo modo. médicos rehabilitadores. Más raramente. de carácter mayor. 36. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. la existencia de una arteriopatía proximal. a condición de practicar una vigilancia constante. Más allá de las consecuencias funcionales graves. aún hoy. 72. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). a continuación. 82. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. 87. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. 39. A modo de ejemplo. 99. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. reanimadores.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. región trocantérea y sacro. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. a su entorno y a otros cuidadores. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. que incluya neurotraumatólogos. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica. con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. Generalmente. página 13 . puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. a lo largo de toda su vida.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. La existencia de trastornos psicológicos. reduce el riesgo de UPP. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. la muerte. 114. Finalmente. de tratamiento difícil. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. de origen isquémico. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. fístulas peneanoescrotales. Por lo general. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. de cicatrices de mala calidad. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada.

la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. está favorecida por el apoyo. Desde el momento en que se coloca en el sillón. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. comatoso o sedado). La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. Al clínico. 10. 87. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. en general. control y alternancia de los puntos de apoyo. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. lesionado medular. 58. Cuando los pacientes son dependientes. con la pérdida de los controles esfinterianos. Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. rotaciones laterales. El recién nacido enfermo. La UPP superficial cura a menudo bien. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. Niño [52. a la necrosis cutánea. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. la UPP resulta frecuente e invalidante. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. Se utilizan programas de enseñanza y educación. 93. estado séptico. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. Además. con los trastornos metabólicos y nutricionales. movimientos de cadera. instalación correcta. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. sobre todo. declive. 70. por lo tanto. es decir. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. — la compra. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. En cuidados intensivos [2. con el fin de mantener. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. mediante vibraciones del sistema de presión. 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. hipotermia. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca).). Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. Las causas neurológicas vienen a continuación. A nivel del talón. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. Debe permitir. a través del juego de presiones. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. busto incorporado. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. 28. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. 93. en particular. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. el politraumatizado. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. que funciona con mando eléctrico. en contacto con el revestimiento cutáneo. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. hipotensión arterial y colapso. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. el dolor en el recién operado. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. etc. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. Es el caso de las meningococemias fulminantes. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. a veces. piernas y pelvis flexionadas). ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. El peso importante de la cabeza. sobre todo si es prematuro o postmaturo. etc. ventral.En la fase secundaria. sin riesgo de lesión cutánea.). Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. el apoyo contra los barrotes de la cama. 48. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo.

un aumento del umbral de nocicepción. se encuentren en el período final de sus vidas. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. 46. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. auxiliares. En las fases terminales. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. no se llevan a cabo los giros nocturnos. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. la evaluación de los costes de página 15 . médico especialista. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. antidepresivos. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. etc. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. Por consiguiente. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. Una cama eléctrica con alzador del busto. asegurando la preparación de las comidas. Finalmente. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. Conjuntamente con estas medidas. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. infecciosa. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. 21. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. frecuentemente explosiva y múltiple. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. una menor resistencia local a la infección. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. apósitos cómodos). el enfermo puede escoger sus comidas. Deben tranquilizar. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. En estos pacientes. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. 40. asistentes sociales. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. 12. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. en su casa. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. kinesiterapeutas. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. Sin embargo. se distingue: — la UPP sintomática. facilita el trabajo de los auxiliares. analgésicos según las normas de la OMS. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. La elección del soporte (colchón o colchoneta. si es necesario. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. no existiendo infección nosocomial a domicilio. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. La posibilidad existente. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. siempre que sea posible.) o crónica (Parkinson evolucionado. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. y personal paramédico (enfermeros. en algunos minutos a veces. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. el personal de ayuda doméstica. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. útil para enfermos con movilidad reducida. según los países. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. Clínicamente. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. — muy a menudo. Sin embargo. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico.). Al margen de este aspecto técnico. debe proponerse una revascularización periférica. pero existe a veces. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. demencia). La desnutrición. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. a menudo. 74. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. con la edad. etc. sufran de patologías penosas (cáncer. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. con adelgazamiento de las paredes vasculares.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. enfermedad neurológica) y. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. dietistas. al paciente con arteritis y una UPP en el talón.

Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. Brigitte Barrois. Patricia Ribinik y Dr. como unidad. particularmente de los procesos de cicatrización. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. afección nosocomial endémica y onerosa. Méd. Sr. A pesar de la disparidad de estas cifras. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. Sin embargo. independientemente de la clasificación utilizada. Dr. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. Paris-France). Alain Cormerais. abre perspectivas terapéuticas nuevas. 1999. queda por determinar la unidad física de eficacia. Dr. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. – Encycl. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . para una UPP constituida. Sra. La mejora de los conocimientos. por lo tanto. Dra. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. 16 p. las molestias y el dolor que provocan las UPP. Nadine Lebastard. Dr. Dra. Suzanne CharvetProtat. Dr. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. Gilbert Saissi. Por lo tanto. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. Alexis Desmoulière. Jean-Marc Jacquot. por lo tanto. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. en función de las fuentes. Dr.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . página 16 . Dra. Chir. En este marco. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. Dra. Yves Passadori. * ** La UPP. De este modo. en los Estados Unidos. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». En Europa. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . que parece un criterio de eficacia adaptado. costoso. permiten desarrollar estrategias curativas. Pierre Poirier. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. Dra. (Elsevier. Nelly Kotski. Además. deberá observarse. La diferencia de eficacia se expresa. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. Guy Bon. 26-280-B-10. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. Vincent Gautheron. el día sin UPP. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. Sin duda. Hermine Artz. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. consumidor de tiempo y. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. – Escarres.dicha enfermedad resulta difícil. Prof. Brigitte Perrouin-Verbe.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente.

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Bibliografía página 17 .

26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .

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