ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. Finalmente. . Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. Cicatrización [14. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. Después de una isquemia prolongada. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. consecutivo. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. en condiciones normales de cicatrización. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. De este modo. linfocitos T. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. la temperatura del cuerpo. por su parte. Por otra parte. De este modo. particularmente. El tejido de granulación. los trastornos de la sensibilidad. En determinadas circunstancias. factores determinantes de la formación de UPP. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. la corticoterapia a largo plazo. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. puede alterar definitivamente estos intercambios. Un aumento de la presión hidrostática venosa. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. tales como la actina. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. que forman un esqueleto celular o tisular. modificando su funcionamiento. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. la presión oncótica. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. en el tejido lesionado. histamina y determinadas prostaglandinas. Las alteraciones celulares. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. las alteraciones de la vasomotricidad son. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. generador. a menudo definido como una presión oblicua. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. que permiten la formación de una costra. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. Finalmente. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. que se debe principalmente a las proteínas. estas proteínas. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. estos factores afectan la síntesis. El cizallamiento. Las células presentes secretan y liberan. de forma evidente. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. la espasticidad. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. Sin embargo. el drenaje linfático. el colágeno o la elastina. polinucleares. 42. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. monocitos/macrófagos. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. Experimentalmente. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. por ejemplo. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg.

la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. — La escala de Norton. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. vitamínica. valorados de 1 a 4. etc. Algunas patologías. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. equilibrio que puede alterarse fácilmente. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. Las carencias nutricionales. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. factores generales tales como la fiebre. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. aumentando así la calidad del tejido de granulación. establecida en 1962. favorecen la aparición de UPP. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. mayor es el riesgo de UPP. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. trabajo que permitió. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. por otra parte. convalidado. 56. . fue probada en poblaciones variadas. tabaquismo. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). La integración de todos estos datos. fue validada en 250 pacientes de geriatría. etc. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. A continuación. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. Por último. una afección neoplásica. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. suficiente.) no poseen el mismo valor según el observador. tampoco. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. sino porque con la edad disminuye la movilidad. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. globales o más limitadas (carencia proteínica. de deshidratación. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. una infección. etc. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. con éxito en ortopedia. Está basada en cinco ítems. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. también. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. mentales. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. 105. Cuanto más baja es la puntuación. así como la duración de la aplicación de la presión. en particular. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. medio. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). En las UPP. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad. 67. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). afecciones cardiovasculares. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». Contrariamente al TGF beta. disminuido. de hipovolemia. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. índice de masa corporal.). se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente.) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. estado general. satisfactorio. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. Por lo general. la proliferación. que comprueban las capacidades físicas. primaria o secundaria. 86. 29. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). hipotonía. albuminemia.

Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. — Posteriormente. en una erosión epidérmica y. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. 1). especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. esta clasificación puede completarse con el color rosa. Considerada a veces de realización un poco larga. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. Clasificaciones [5. del dolor. al igual que la de Norton. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. y de proliferación respectivamente. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. apoyos sacrococcígeos). ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. los niños y las unidades de cuidados intensivos. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. — En Gran Bretaña. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. a continuación. Sin embargo. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. pero que intentan paliar los defectos de éstas. La utilización sistemática de la escala de Braden. Si es necesario. en los talones) (fig. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. la calidad de la nutrición. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. mayor es el riesgo. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. humedad. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. movilización. Es el caso de la tabla de Gonesse. en los Estados Unidos. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. — En 1973. el aspecto visual de la piel. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. 2 y 3): estado general. para precisar su valor predictivo. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. Cuanto más baja es la puntuación. la elección de un tratamiento eficaz. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. aunque retoma los factores sensibilidad. si es posible. 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. intervención quirúrgica. o sea. mayor es el riesgo. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. incontinencia y estado cutáneo. Al igual que en la escala de Gosnell.cia de validación en poblaciones variadas. sin embargo. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. 1. de exudado y fibrina. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. el peso. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. caliente. en el seno de un hospital. la obesidad. En efecto. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. dermoepidérmica. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. Sin embargo. . — o bien. nutricional y psíquico. Parece adaptada a numerosas poblaciones. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. en donde forma parte del historial de cuidados. Su topografía es la de la zona de apoyo. anatomoclínicos (cuadro II). la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. clínicos (III) o colorísticos. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente.

Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. la grasa. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. — si es isquiática. es más extensa que profunda. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig.) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. por músculos trocantéreos esfacelados o. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. 2). Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones.– Clasificación anatomoclínica. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I. incluso. página 5 . 4). Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. articulación. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. tejidos necrosados o afectación del músculo. 3). etc. — si es sacrotrocantérea (fig. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. Cuadro II. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón.– Clasificación anatómica. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no.

cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. y constituida principalmente. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. por estafilococos. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. inflamación o infección B: tras desbridamiento.Cuadro III. . aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. 4 Lesiones isquiáticas. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. levaduras y bacteroides. enterobacterias. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. enterococos. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. 1 Desepidermización. dos aspectos posibles: — forma seca. La flora es polimorfa.– Clasificación clínica. 2 Necrosis. por orden de frecuencia. Bacteriología [7. placa negra — forma húmeda.

Tratamiento preventivo [ 9. hipertermia) y biológico (hemograma [H]. deberán realizarse cambios regulares y rápidos. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. movilización). Enterobacter. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. etc. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. la prevención de las complicaciones tromboembólicas. Las maniobras de traslado. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. contenciones). 32. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. B6. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. La evaluación del estado nutricional se basa. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. Cuando se constituye una UPP. en particular si tiene una edad avanzada. El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. incluso teniendo en cuenta que no es específico. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. lucha contra las alteraciones tróficas. kinesiterapeutas. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. 45. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. el aseo diario con jabón suave y agua. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). Por lo tanto. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). 16. 111 ] rios. las levaduras y. 28. E y K). al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. 10. 48. por el otro. de calor. la relativa frecuencia de esta carencia. velocidad de sedimentación [VS]. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. ortesis. 76. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. B2. vitaminas A.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. etc. dolor o edema en los bordes.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil.5 a 2. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. los puntos de apoyo. C. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. A pesar de los estudios contradicto- . no solamente por su eficacia propia. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. sobre todo. la disminución de los fármacos yatrogénicos. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. En los pacientes incontinentes. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. al enfermo y a su familia. deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. En el tratamiento preventivo. si se encuentran en cultivo casi puro. de 1. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. cinc. en primer lugar.). 41. la prevención «general» y nutricional y. Ciertamente. Los estafilococos dorados. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. de 0. de 2.). Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético.5 g/kg/d de proteínas. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. ácido fólico. cobre. por lo tanto. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). Debido a su yatrogenicidad. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. 66. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados. la fiebre y la deshidratación). el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. B1. 24. 27. auxiliares.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. es lógica una suplementación con cinc. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. proteína C reactiva [PCR]). 83. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. Aparentemente. agravado por la liberación de citoquinas. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. que estabiliza el colágeno). enfermeros. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. al menos en una tercera parte de los casos.

el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. En caso de decúbito prolongado. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). seguido de la secreción de citoquinas. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. Los antisépticos locales. 110] Cuando se constituye una lesión. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. 75. cada semana a domicilio). los polisacáridos son poco utilizados. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. entre 2 y 7 días como máximo. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). pero no a la herida. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. que a veces provoca dolor. aunque siempre hidrófilos. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. Gracias a su estructura. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. en forma de gel líquido o de placa. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. antibióticos. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. flexibles y extensibles. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. En relación con los demás biomateriales. es decir. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. Hidrocelulares Son muy absorbentes. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. existen en forma de placas o de mechas. al igual que los antibióticos locales. Según los datos actuales. 59. deben mantenerse las medidas generales y locales. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. no se utiliza. 68. transparentes. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. cama. Tratamiento curativo [6. 57. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). encuentran su aplicación en lesiones exudativas. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. — Los hidrogeles. la impermeabilidad al agua y a las bacterias.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. Por esta razón. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. 41. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. están compuestos por un 80 % de agua. El agua estéril. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. de distiroidismo y de osteoporosis. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. la adhesión a la piel sana y no a la herida. Estos productos son agresivos para la piel . son menos absorbentes. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. 69. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. antisépticos o corticoides). Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. 81. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa.

limpieza.) (fig. y a la reepidermización. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. 60. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. Para una eficacia y un coste comparables. reanimación cardíaca. 37. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. 61. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. — coste. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. mejor aceptación por los pacientes. 49. 29-31. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. etc. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. 80. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. transporte. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. favoreciendo la proliferación fibroblástica. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. su renovación es dolorosa. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. estabilidad. colchonetas. permitiría obtener una granulación hística más rápida. descontaminación. facilidad de los traslados). mantenimiento técnico). tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. 43. lo que complica las comparaciones. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. regulación. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. 47. Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. 50. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. ventilación. etc. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. 96. 73. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. 54. en fase de granulación y en fase de detersión. 78. que debe ser protegida. 25. camas. Es posible que página 9 Soportes 84. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. 77. mantenimiento más fácil. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. posiciones. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. a priori. En situación intermedia. el coste del mantenimiento. 15. limitación de los fenómenos de maceración). — compatibilidad con los cuidados (tracciones. colchones. que aumenta la osmolaridad. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. la metodología utilizada varía según los estudios. Un dispositivo (cojines. 4. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia.). 34. 17. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. 63-65. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. finalmente. el precio de las fundas. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. favoreciendo la migración de los queratinocitos. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. en la práctica. instalaciones. posibilidad de instalaciones ortopédicas. acústica. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. por otra parte. . no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. por otra parte. — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. Por oposición. sólo se indicarán las características de los más utilizados. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. dispositivos de giro. por consiguiente. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. 5). ayuda a la formación del tejido de granulación. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. mediciones de la TCPO2. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. la presión de interfaz. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. los resultados. 38. A veces. con la precaución de un control clínico riguroso. 26. 23. — facilidad de utilización (almacenamiento.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. 104-109 [3. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. calefacción. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz.

efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración. a continuación. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig. . colchones y colchonetas más utilizados. a continuación. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas. se trata de los soportes menos costosos. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. 6).– Indicaciones de los apósitos. polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y.Cuadro IV.– Presentación comparativa esquemática de las camas. la granulación hística Cuadro V. en cualquier caso.

). 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. fluidez. mímica. Este último debe ser investigado. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. etc. placas de gel. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). Se debe a la destrucción tisular. soporte adaptado. analizado en el nictémero. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. repercusión psicomotora (movilidad. 89. participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18.– Diferentes categorías de cojín. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. Conviene relacionar el dolor con la UPP. 6 ó 10 cm. debe ser tratado. vestido) y psicosocial (comunicación. a menudo de edad avanzada. medido con la ayuda de un instrumento validado y. 19. pudiendo coexistir tres situaciones. Es el dolor de la posición o del apósito. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. a veces está asociado. según su intensidad por exceso de nocicepción. — El dolor puede ser crónico. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . Los geles. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. así como en problemas de higiene. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. posición antiálgica. apósito no molesto. La duración es correcta.1 y el 68. estabilidad y espesor del gel). tanto en la cama como en el sillón. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. aunque sólo el 2. Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. codos.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. porosidad). Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. maléolos. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad.3 % recibe un tratamiento específico. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. conducta). Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. en tres estadios. La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. también. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. El dolor por desaferenciación. La altura de las celdas (5. desgarros. etc. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). más costosos. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. insomnio). protección de las zonas dolorosas. El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. Independientemente de la sofisticación de un soporte. si bien no está causado por la UPP. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. aseo. 62. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. cuya renovación se espacia varios días. fibras. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. 5 Cama dinámica. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. puede procurar el alivio del paciente. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. agitación. sueño. su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. dispositivos alveolados con aire. 90. 71. Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. vida social. a continuación. rodillas. 35.

Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. La duración y la incómoda posición operatoria. En todos los página 12 . el médico rehabilitador y el cirujano. independientemente de la localización de la UPP. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. los colgajos sensibles y los colgajos libres. a menudo destinada al fracaso. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. Asimismo. A continuación. la abrasión. afectados por un número de complicaciones razonable. Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). 85. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. el tamaño y la profundidad de la UPP. por lo tanto. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. por consiguiente. una pérdida sanguínea importante. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). el decúbito ventral. En el paciente neurológico. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. su entorno y el equipo de cuidados. casos. 113. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. particularmente. particularmente. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. por lo tanto. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. evitables. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. particularmente. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. Un estudio completo es indispensable. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. osteoarticulares y urológicas. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. constituye un problema difícil. 53. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). infecciones postoperatorias y recidivas. 97. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. de orden psicológico o psiquiátrico. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. la autonomía y las posibilidades de verticalización. efectuados dos a tres veces al día. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. Si se trata de una recidiva. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. siempre mal vividas por el enfermo. El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. a menudo previsibles y. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. 102. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. 92. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. debe ser efectuada bajo las mismas normas. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. Por ello. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. su localización. 88. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51.

La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. región trocantérea y sacro. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. aún hoy. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. Por lo general. Más raramente. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. Del mismo modo. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. El carácter completo de la lesión. con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. 72. Finalmente.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. a lo largo de toda su vida. médicos rehabilitadores. fístulas peneanoescrotales. a su entorno y a otros cuidadores. 36.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. A modo de ejemplo. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. a continuación. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. que incluya neurotraumatólogos. Independientemente de la localización de la UPP. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. de cicatrices de mala calidad. a condición de practicar una vigilancia constante. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. reanimadores. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. sobre todo. página 13 . de carácter mayor. 44. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. la muerte. la existencia de una arteriopatía proximal. reduce el riesgo de UPP. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. 87. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. 99. 114.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. 82. de origen isquémico. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). 39. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. de tratamiento difícil. Generalmente. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. Más allá de las consecuencias funcionales graves. La existencia de trastornos psicológicos.

Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. el politraumatizado. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. La UPP superficial cura a menudo bien. es decir. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. etc. 48. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. Niño [52. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. por lo tanto. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. el dolor en el recién operado. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. en general. declive. La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. rotaciones laterales. Debe permitir. sobre todo. con el fin de mantener. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. busto incorporado. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. hipotensión arterial y colapso. El peso importante de la cabeza. comatoso o sedado). Las causas neurológicas vienen a continuación. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. 93. con la pérdida de los controles esfinterianos. En cuidados intensivos [2. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. sobre todo si es prematuro o postmaturo. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. instalación correcta. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. a través del juego de presiones. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. estado séptico.En la fase secundaria. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. Además. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. movimientos de cadera. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. A nivel del talón. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. lesionado medular. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño.). las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. El recién nacido enfermo.). que funciona con mando eléctrico. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. Al clínico. Es el caso de las meningococemias fulminantes. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. 10. sin riesgo de lesión cutánea. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. 70. — la compra. control y alternancia de los puntos de apoyo. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. la UPP resulta frecuente e invalidante. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. 93. Cuando los pacientes son dependientes. está favorecida por el apoyo. hipotermia. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. ventral. Se utilizan programas de enseñanza y educación. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. Desde el momento en que se coloca en el sillón. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. en particular. en contacto con el revestimiento cutáneo. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. 58. 28. a veces. con los trastornos metabólicos y nutricionales. a la necrosis cutánea. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. mediante vibraciones del sistema de presión. el apoyo contra los barrotes de la cama. piernas y pelvis flexionadas). Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. etc. 87. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia.

apósitos cómodos). etc. se distingue: — la UPP sintomática. no se llevan a cabo los giros nocturnos. 46. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. el personal de ayuda doméstica. y personal paramédico (enfermeros. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. una menor resistencia local a la infección. analgésicos según las normas de la OMS. La desnutrición. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. En las fases terminales. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. 12. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. un aumento del umbral de nocicepción. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. con adelgazamiento de las paredes vasculares. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. La posibilidad existente. Deben tranquilizar. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. Al margen de este aspecto técnico. facilita el trabajo de los auxiliares. 40. — muy a menudo. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. no existiendo infección nosocomial a domicilio. 21. sufran de patologías penosas (cáncer. debe proponerse una revascularización periférica. según los países. con la edad. en su casa.) o crónica (Parkinson evolucionado. La elección del soporte (colchón o colchoneta.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. dietistas. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. Sin embargo. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. Una cama eléctrica con alzador del busto. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. pero existe a veces. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. a menudo. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. Clínicamente. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). Sin embargo. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. antidepresivos. demencia). kinesiterapeutas. asegurando la preparación de las comidas. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. en algunos minutos a veces. infecciosa. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. En estos pacientes. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. Por consiguiente. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. útil para enfermos con movilidad reducida. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. siempre que sea posible.). El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). enfermedad neurológica) y. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. se encuentren en el período final de sus vidas. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. Finalmente. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. auxiliares. 74. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. asistentes sociales. médico especialista. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. Conjuntamente con estas medidas. etc. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. si es necesario. el enfermo puede escoger sus comidas. la evaluación de los costes de página 15 . frecuentemente explosiva y múltiple.

Dr. Vincent Gautheron. para una UPP constituida. Suzanne CharvetProtat.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). Nadine Lebastard. Sr. La diferencia de eficacia se expresa. Nelly Kotski. (Elsevier. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. Hermine Artz. Méd. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. Gilbert Saissi. Sin duda. queda por determinar la unidad física de eficacia. Patricia Ribinik y Dr.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . Dr.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. página 16 . Chir. Por lo tanto. Dra. 1999. las molestias y el dolor que provocan las UPP. Guy Bon. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. permiten desarrollar estrategias curativas. Además. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . que parece un criterio de eficacia adaptado. consumidor de tiempo y. costoso. en los Estados Unidos. por lo tanto. – Escarres. La mejora de los conocimientos. Dra. En este marco. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». Dra. Yves Passadori. Brigitte Perrouin-Verbe. Alain Cormerais. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. en función de las fuentes.dicha enfermedad resulta difícil. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. Sin embargo. 16 p. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. afección nosocomial endémica y onerosa. 26-280-B-10. Brigitte Barrois. Dr. Alexis Desmoulière. – Encycl. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. Dra. abre perspectivas terapéuticas nuevas. De este modo. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. En Europa. Sra. por lo tanto. Dr. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. Dr. A pesar de la disparidad de estas cifras. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. independientemente de la clasificación utilizada. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. el día sin UPP. Pierre Poirier. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. Paris-France). Prof. particularmente de los procesos de cicatrización. deberá observarse. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . como unidad. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. Jean-Marc Jacquot. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. Dra. * ** La UPP. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil.

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Bibliografía página 17 .

26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .

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