ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

linfocitos T. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. por ejemplo. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. tales como la actina. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. De este modo. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. Finalmente. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. Las alteraciones celulares. El tejido de granulación. Finalmente. generador. modificando su funcionamiento. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. . que permiten la formación de una costra. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. a menudo definido como una presión oblicua. estas proteínas. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. De este modo. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. Sin embargo. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. la presión oncótica. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. 42. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. puede alterar definitivamente estos intercambios. la temperatura del cuerpo. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. las alteraciones de la vasomotricidad son. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. los trastornos de la sensibilidad. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. de forma evidente. Experimentalmente. el drenaje linfático. estos factores afectan la síntesis. El cizallamiento. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. el colágeno o la elastina. factores determinantes de la formación de UPP. particularmente. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. la corticoterapia a largo plazo. en el tejido lesionado. monocitos/macrófagos. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. por su parte. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. Por otra parte. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. que se debe principalmente a las proteínas. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. que forman un esqueleto celular o tisular. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. Después de una isquemia prolongada. en condiciones normales de cicatrización. Cicatrización [14. consecutivo. histamina y determinadas prostaglandinas. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. Las células presentes secretan y liberan. Un aumento de la presión hidrostática venosa. la espasticidad. En determinadas circunstancias. polinucleares. del enlentecimiento del flujo sanguíneo.

) no poseen el mismo valor según el observador. trabajo que permitió. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. satisfactorio. una afección neoplásica. convalidado. etc. — La escala de Norton. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. de deshidratación. Contrariamente al TGF beta. con éxito en ortopedia. establecida en 1962. Las carencias nutricionales. fue probada en poblaciones variadas. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. la proliferación. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. Está basada en cinco ítems. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. hipotonía. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. tampoco. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. mayor es el riesgo de UPP. equilibrio que puede alterarse fácilmente. etc. A continuación. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. en particular. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. etc. una infección. que comprueban las capacidades físicas. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. por otra parte. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. factores generales tales como la fiebre. fue validada en 250 pacientes de geriatría. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. sino porque con la edad disminuye la movilidad. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. índice de masa corporal. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. disminuido. también. aumentando así la calidad del tejido de granulación. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». En las UPP. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. primaria o secundaria. 29. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. valorados de 1 a 4. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. Cuanto más baja es la puntuación.).) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. mentales. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. 105. afecciones cardiovasculares. globales o más limitadas (carencia proteínica. 67. estado general. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. 56.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. Por último. albuminemia. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. Algunas patologías. favorecen la aparición de UPP. así como la duración de la aplicación de la presión. de hipovolemia. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. medio. 86. Por lo general. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. tabaquismo. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. . vitamínica. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. La integración de todos estos datos. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. suficiente.

Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. 1. En efecto. en el seno de un hospital. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. si es posible. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. o sea. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. mayor es el riesgo. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. caliente.cia de validación en poblaciones variadas. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. sin embargo. al igual que la de Norton. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. nutricional y psíquico. esta clasificación puede completarse con el color rosa. — Posteriormente. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. mayor es el riesgo. La utilización sistemática de la escala de Braden. . los niños y las unidades de cuidados intensivos. — En Gran Bretaña. en los talones) (fig. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. clínicos (III) o colorísticos. Considerada a veces de realización un poco larga. para precisar su valor predictivo. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. el aspecto visual de la piel. Al igual que en la escala de Gosnell. aunque retoma los factores sensibilidad. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. la obesidad. apoyos sacrococcígeos). El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. y de proliferación respectivamente. Sin embargo. de exudado y fibrina. incontinencia y estado cutáneo. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. en donde forma parte del historial de cuidados. Sin embargo. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. pero que intentan paliar los defectos de éstas. a continuación. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. intervención quirúrgica. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. dermoepidérmica. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. anatomoclínicos (cuadro II). ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. Es el caso de la tabla de Gonesse. la elección de un tratamiento eficaz. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. 1). las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. en los Estados Unidos. la calidad de la nutrición. en una erosión epidérmica y. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. Cuanto más baja es la puntuación. humedad. el peso. Su topografía es la de la zona de apoyo. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. del dolor. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. Clasificaciones [5. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. movilización. — En 1973. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. Si es necesario. — o bien. 2 y 3): estado general. Parece adaptada a numerosas poblaciones.

4). es más extensa que profunda. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. la grasa. también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. etc. articulación. Cuadro II. 3). — si es isquiática. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa.– Clasificación anatomoclínica. 2).Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig.– Clasificación anatómica. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. tejidos necrosados o afectación del músculo. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor.) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. incluso. por músculos trocantéreos esfacelados o. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. — si es sacrotrocantérea (fig. página 5 . Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra.

disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. levaduras y bacteroides. placa negra — forma húmeda. 1 Desepidermización. 2 Necrosis. 4 Lesiones isquiáticas. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. por estafilococos. granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. por orden de frecuencia. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. La flora es polimorfa.Cuadro III. enterobacterias. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. y constituida principalmente. . aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. Bacteriología [7. enterococos. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. dos aspectos posibles: — forma seca.– Clasificación clínica. inflamación o infección B: tras desbridamiento. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos.

al enfermo y a su familia. Debido a su yatrogenicidad. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. las levaduras y. 66. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. no solamente por su eficacia propia. al menos en una tercera parte de los casos. la prevención «general» y nutricional y. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). 10.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. enfermeros. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. la prevención de las complicaciones tromboembólicas. los puntos de apoyo. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. etc. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. en particular si tiene una edad avanzada. ácido fólico. 76. lucha contra las alteraciones tróficas. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. 45. ortesis. Enterobacter. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. que estabiliza el colágeno). 16. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. 48. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. kinesiterapeutas. deberán realizarse cambios regulares y rápidos. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. cobre.). retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. En los pacientes incontinentes. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. Tratamiento preventivo [ 9. A pesar de los estudios contradicto- . la relativa frecuencia de esta carencia.). La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados. B1. vitaminas A. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. Cuando se constituye una UPP. La evaluación del estado nutricional se basa.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. contenciones). será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. movilización). en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. de calor. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. de 1. Los estafilococos dorados. hipertermia) y biológico (hemograma [H]. etc. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios.5 g/kg/d de proteínas. El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. por lo tanto. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. es lógica una suplementación con cinc. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. sobre todo. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. 24. deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. Aparentemente. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. 83. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. si se encuentran en cultivo casi puro. por el otro. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). 32. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). cinc. incluso teniendo en cuenta que no es específico. agravado por la liberación de citoquinas. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. de 0. E y K). auxiliares. proteína C reactiva [PCR]). La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). B2. En el tratamiento preventivo. Las maniobras de traslado. dolor o edema en los bordes. al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. 41. de 2. Ciertamente. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. la disminución de los fármacos yatrogénicos. el aseo diario con jabón suave y agua. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. en primer lugar. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. 111 ] rios. B6. Por lo tanto. velocidad de sedimentación [VS]. C. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día.5 a 2. 27. 28.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. la fiebre y la deshidratación). Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales.

la adhesión a la piel sana y no a la herida. Por esta razón. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. antibióticos. Tratamiento curativo [6. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. El agua estéril. los polisacáridos son poco utilizados. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. 41. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. cada semana a domicilio). son menos absorbentes. al igual que los antibióticos locales. seguido de la secreción de citoquinas. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. Estos productos son agresivos para la piel . 81. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. deben mantenerse las medidas generales y locales. están compuestos por un 80 % de agua. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. Los antisépticos locales. 68. existen en forma de placas o de mechas. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. flexibles y extensibles. Hidrocelulares Son muy absorbentes. 69.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. — Los hidrogeles. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. antisépticos o corticoides). Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. que a veces provoca dolor. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. Según los datos actuales. 59. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). transparentes. en forma de gel líquido o de placa. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. 110] Cuando se constituye una lesión. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). entre 2 y 7 días como máximo. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. 75. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. aunque siempre hidrófilos. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. pero no a la herida. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). cama. es decir. Gracias a su estructura. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. no se utiliza. En caso de decúbito prolongado. 57. de distiroidismo y de osteoporosis. En relación con los demás biomateriales.

favoreciendo la migración de los queratinocitos. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y.) (fig. 4. — facilidad de utilización (almacenamiento. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. mejor aceptación por los pacientes. regulación. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. 78. facilidad de los traslados). 38. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. por otra parte. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. que aumenta la osmolaridad. en fase de granulación y en fase de detersión. 17. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. estabilidad. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. su renovación es dolorosa. 29-31. la presión de interfaz. Es posible que página 9 Soportes 84. Un dispositivo (cojines. . reanimación cardíaca. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. ventilación. favoreciendo la proliferación fibroblástica. 60. transporte. limitación de los fenómenos de maceración). gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. En situación intermedia. a priori. 77. 54. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. etc. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. colchonetas.). en la práctica. acústica. limpieza. Por oposición. por otra parte. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. permitiría obtener una granulación hística más rápida. con la precaución de un control clínico riguroso.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. etc. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. A veces. dispositivos de giro. descontaminación. colchones. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. lo que complica las comparaciones. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. 26. 23. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. instalaciones. 73. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. mediciones de la TCPO2. Para una eficacia y un coste comparables. y a la reepidermización. los resultados. 15. 37. 104-109 [3. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. 43. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. 50. 80. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. 47. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. 49. mantenimiento técnico). Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). el coste del mantenimiento. camas. 61. ayuda a la formación del tejido de granulación. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. 63-65. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. posiciones. — coste. 25. posibilidad de instalaciones ortopédicas. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. mantenimiento más fácil. el precio de las fundas. calefacción. 5). Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. sólo se indicarán las características de los más utilizados. finalmente. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. por consiguiente. que debe ser protegida. la metodología utilizada varía según los estudios. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. 96. 34. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión.

a continuación. colchones y colchonetas más utilizados. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. . continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas.– Indicaciones de los apósitos. 6).Cuadro IV. en cualquier caso. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina.– Presentación comparativa esquemática de las camas. a continuación. se trata de los soportes menos costosos. la granulación hística Cuadro V.

tanto en la cama como en el sillón. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). etc. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. 35. 90. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. a veces está asociado. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. insomnio). según su intensidad por exceso de nocicepción. a menudo de edad avanzada. La altura de las celdas (5. vida social. 6 ó 10 cm. también. La duración es correcta. agitación. su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. Este último debe ser investigado. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. porosidad). Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. estabilidad y espesor del gel). rodillas. fluidez. El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. aseo. Se debe a la destrucción tisular. — El dolor puede ser crónico. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). pudiendo coexistir tres situaciones. Es el dolor de la posición o del apósito. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP.1 y el 68. La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. vestido) y psicosocial (comunicación. conducta). fibras. en tres estadios. puede procurar el alivio del paciente. 19. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. 5 Cama dinámica. soporte adaptado. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. mímica. etc. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. protección de las zonas dolorosas. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. medido con la ayuda de un instrumento validado y. cuya renovación se espacia varios días. placas de gel. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. maléolos. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. si bien no está causado por la UPP. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. apósito no molesto. utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . Los geles. más costosos. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. desgarros. a continuación.). Conviene relacionar el dolor con la UPP. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. 71.– Diferentes categorías de cojín. debe ser tratado. Independientemente de la sofisticación de un soporte. aunque sólo el 2. Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. dispositivos alveolados con aire. repercusión psicomotora (movilidad. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. posición antiálgica. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. El dolor por desaferenciación. participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. analizado en el nictémero. así como en problemas de higiene. 89. codos. 62.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. sueño. Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes.3 % recibe un tratamiento específico.

Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). por lo tanto. En todos los página 12 . El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. particularmente. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. A continuación. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. afectados por un número de complicaciones razonable. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. evitables. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. 102. 92. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. Un estudio completo es indispensable. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. En el paciente neurológico. efectuados dos a tres veces al día. una pérdida sanguínea importante. osteoarticulares y urológicas. por consiguiente. a menudo previsibles y. particularmente. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. particularmente. los colgajos sensibles y los colgajos libres. La duración y la incómoda posición operatoria. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. debe ser efectuada bajo las mismas normas. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). sus dimensiones y las eventuales complicaciones. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). 85. constituye un problema difícil. Asimismo. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. Por ello. 88. el médico rehabilitador y el cirujano. independientemente de la localización de la UPP. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. la autonomía y las posibilidades de verticalización. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. su entorno y el equipo de cuidados. infecciones postoperatorias y recidivas. Si se trata de una recidiva. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. casos. El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. el tamaño y la profundidad de la UPP. su localización. siempre mal vividas por el enfermo. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. 97. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. la abrasión. de orden psicológico o psiquiátrico. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. a menudo destinada al fracaso. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. 53. el decúbito ventral. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. 113. por lo tanto. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente.

Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. a lo largo de toda su vida. de carácter mayor. la existencia de una arteriopatía proximal. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. región trocantérea y sacro. 36.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. fístulas peneanoescrotales. a su entorno y a otros cuidadores. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. Generalmente. la muerte. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. a condición de practicar una vigilancia constante. 39. de cicatrices de mala calidad. 87. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. 99. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. Independientemente de la localización de la UPP. Por lo general. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. 114. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. a continuación. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. La existencia de trastornos psicológicos. El carácter completo de la lesión. con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. de origen isquémico. sobre todo. página 13 .– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). A modo de ejemplo.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. médicos rehabilitadores. que incluya neurotraumatólogos. de tratamiento difícil. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. 72. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. Del mismo modo. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. Más raramente.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. reanimadores. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. 44. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. aún hoy. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. reduce el riesgo de UPP. Más allá de las consecuencias funcionales graves. Finalmente. 82.

la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. 28. la UPP resulta frecuente e invalidante. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. movimientos de cadera. declive. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. está favorecida por el apoyo. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. 58. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. etc. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. en particular. sin riesgo de lesión cutánea. Es el caso de las meningococemias fulminantes. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. La UPP superficial cura a menudo bien. — la compra. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). con el fin de mantener. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. 70. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . En cuidados intensivos [2. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. 93. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. Debe permitir. en contacto con el revestimiento cutáneo. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. por lo tanto. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. lesionado medular. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. Desde el momento en que se coloca en el sillón. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. a veces. 10. Además.En la fase secundaria. estado séptico. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. 93. hipotermia. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. Las causas neurológicas vienen a continuación. el politraumatizado. 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. instalación correcta. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato.). hipotensión arterial y colapso. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. el apoyo contra los barrotes de la cama. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. etc. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. busto incorporado. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo.). Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. es decir. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. con la pérdida de los controles esfinterianos. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. a través del juego de presiones. el dolor en el recién operado. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. A nivel del talón. en general. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. ventral. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. piernas y pelvis flexionadas). ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. sobre todo si es prematuro o postmaturo. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. Cuando los pacientes son dependientes. con los trastornos metabólicos y nutricionales. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. control y alternancia de los puntos de apoyo. Niño [52. a la necrosis cutánea. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y. El peso importante de la cabeza. mediante vibraciones del sistema de presión. 87. 48. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. que funciona con mando eléctrico. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. El recién nacido enfermo. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. Al clínico. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. sobre todo. rotaciones laterales. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. comatoso o sedado). aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. Se utilizan programas de enseñanza y educación. Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo.

21. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. infecciosa. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. Al margen de este aspecto técnico. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. 40. se encuentren en el período final de sus vidas. Conjuntamente con estas medidas. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. una menor resistencia local a la infección. debe proponerse una revascularización periférica. el personal de ayuda doméstica. 12. médico especialista. Deben tranquilizar. con adelgazamiento de las paredes vasculares. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. La elección del soporte (colchón o colchoneta. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. antidepresivos. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. con la edad. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. según los países. la evaluación de los costes de página 15 . En estos pacientes. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. un aumento del umbral de nocicepción. Sin embargo. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. en su casa. La desnutrición. no se llevan a cabo los giros nocturnos. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. kinesiterapeutas. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. Sin embargo. analgésicos según las normas de la OMS. siempre que sea posible. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. útil para enfermos con movilidad reducida. En las fases terminales. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. se distingue: — la UPP sintomática. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. facilita el trabajo de los auxiliares. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. asegurando la preparación de las comidas.) o crónica (Parkinson evolucionado. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. sufran de patologías penosas (cáncer. a menudo.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. si es necesario. y personal paramédico (enfermeros. 46. Clínicamente. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. dietistas. etc. Una cama eléctrica con alzador del busto.). demencia). el enfermo puede escoger sus comidas. enfermedad neurológica) y. La posibilidad existente. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. etc. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. no existiendo infección nosocomial a domicilio. Por consiguiente. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. pero existe a veces. asistentes sociales. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. apósitos cómodos). Finalmente. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. 74. en algunos minutos a veces. auxiliares. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). — muy a menudo. frecuentemente explosiva y múltiple.

Paris-France). deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. independientemente de la clasificación utilizada. afección nosocomial endémica y onerosa. Pierre Poirier. Méd. Nelly Kotski. (Elsevier. Alain Cormerais. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. en función de las fuentes. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. por lo tanto. Dr.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . Dr. abre perspectivas terapéuticas nuevas. Hermine Artz. Chir. Dra. La diferencia de eficacia se expresa. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. Nadine Lebastard. Dra. consumidor de tiempo y. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. particularmente de los procesos de cicatrización. En Europa. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. Prof. como unidad. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. costoso. 1999. La mejora de los conocimientos. Dra. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. que parece un criterio de eficacia adaptado. Sin duda. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». Gilbert Saissi. Sra. De este modo. Dr. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. Por lo tanto. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. deberá observarse. Dr. Patricia Ribinik y Dr. – Escarres.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. * ** La UPP. A pesar de la disparidad de estas cifras. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. página 16 . sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. Suzanne CharvetProtat. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. Además. Dr. Guy Bon. Vincent Gautheron. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . 26-280-B-10. 16 p. las molestias y el dolor que provocan las UPP. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. permiten desarrollar estrategias curativas. queda por determinar la unidad física de eficacia. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. Brigitte Barrois. Yves Passadori. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir».dicha enfermedad resulta difícil. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. en los Estados Unidos. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. para una UPP constituida. – Encycl.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). Jean-Marc Jacquot. Sr. En este marco. el día sin UPP. por lo tanto. Alexis Desmoulière. Brigitte Perrouin-Verbe. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. Dra. Sin embargo. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. Dra.

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Bibliografía página 17 .

26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .

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