ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. la temperatura del cuerpo. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. linfocitos T. hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. el drenaje linfático. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. particularmente. a menudo definido como una presión oblicua. puede alterar definitivamente estos intercambios. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. por ejemplo. que forman un esqueleto celular o tisular. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. En determinadas circunstancias. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. El cizallamiento. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. la corticoterapia a largo plazo. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. las alteraciones de la vasomotricidad son. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. que permiten la formación de una costra. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. el colágeno o la elastina. Sin embargo. Cicatrización [14. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. consecutivo. Un aumento de la presión hidrostática venosa. Finalmente. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. de forma evidente. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. Después de una isquemia prolongada. Experimentalmente. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. la presión oncótica. en el tejido lesionado. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. estos factores afectan la síntesis. Las alteraciones celulares. factores determinantes de la formación de UPP. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. Finalmente. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. Las células presentes secretan y liberan. 42. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. Por otra parte. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. por su parte. en condiciones normales de cicatrización. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. la espasticidad. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. los trastornos de la sensibilidad. El tejido de granulación. que se debe principalmente a las proteínas. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. modificando su funcionamiento. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. entre las cuales se hallan las lesiones medulares. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. tales como la actina. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. . que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. histamina y determinadas prostaglandinas. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. De este modo. estas proteínas. polinucleares. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. monocitos/macrófagos. generador. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. De este modo. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas.

fue validada en 250 pacientes de geriatría. también. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. mayor es el riesgo de UPP. la proliferación. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. suficiente. Está basada en cinco ítems. estado general. medio. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. La integración de todos estos datos. hipotonía.) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. establecida en 1962. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). por otra parte.). ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. tabaquismo. Por lo general. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. favorecen la aparición de UPP. Por último. A continuación. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. 67. factores generales tales como la fiebre. globales o más limitadas (carencia proteínica. Las carencias nutricionales. Algunas patologías. trabajo que permitió. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. de deshidratación. primaria o secundaria. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. . en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. índice de masa corporal. afecciones cardiovasculares. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. albuminemia. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. satisfactorio. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. tampoco. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. 56. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. etc. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. Cuanto más baja es la puntuación. — La escala de Norton. 86. equilibrio que puede alterarse fácilmente. sino porque con la edad disminuye la movilidad. una infección. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. etc. etc. una afección neoplásica. valorados de 1 a 4. que comprueban las capacidades físicas. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. 105.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. convalidado. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad.) no poseen el mismo valor según el observador. vitamínica. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. 29. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. con éxito en ortopedia. mentales. ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. fue probada en poblaciones variadas. de hipovolemia. no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. En las UPP. Contrariamente al TGF beta. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. aumentando así la calidad del tejido de granulación. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. en particular. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. así como la duración de la aplicación de la presión. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. disminuido.

y de proliferación respectivamente. — En Gran Bretaña. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. los niños y las unidades de cuidados intensivos. en una erosión epidérmica y. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. Sin embargo. Considerada a veces de realización un poco larga. clínicos (III) o colorísticos. especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow.cia de validación en poblaciones variadas. Clasificaciones [5. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. aunque retoma los factores sensibilidad. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. intervención quirúrgica. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. dermoepidérmica. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. Sin embargo. La utilización sistemática de la escala de Braden. mayor es el riesgo. Al igual que en la escala de Gosnell. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. Cuanto más baja es la puntuación. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. En efecto. pero que intentan paliar los defectos de éstas. movilización. en donde forma parte del historial de cuidados. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. mayor es el riesgo. esta clasificación puede completarse con el color rosa. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. humedad. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. o sea. que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. el aspecto visual de la piel. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. 1). 2 y 3): estado general. Es el caso de la tabla de Gonesse. incontinencia y estado cutáneo. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. del dolor. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. sin embargo. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. — o bien. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. Su topografía es la de la zona de apoyo. caliente. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. en los Estados Unidos. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. — En 1973. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. de exudado y fibrina. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. la obesidad. para precisar su valor predictivo. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. anatomoclínicos (cuadro II). — Posteriormente. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. . con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. a continuación. al igual que la de Norton. Si es necesario. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. nutricional y psíquico. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. si es posible. 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. 1. el peso. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. la calidad de la nutrición. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. la elección de un tratamiento eficaz. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. en el seno de un hospital. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. apoyos sacrococcígeos). en los talones) (fig. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. Parece adaptada a numerosas poblaciones.

— si es sacrotrocantérea (fig. es más extensa que profunda. la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. por músculos trocantéreos esfacelados o. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa.– Clasificación anatómica. incluso. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. 2). también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. articulación. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. etc. 4). la grasa.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I. — si es isquiática. tejidos necrosados o afectación del músculo. Cuadro II.) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. página 5 . AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables.– Clasificación anatomoclínica. 3). Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra.

Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas.– Clasificación clínica. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. Bacteriología [7. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. La flora es polimorfa. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos. enterococos. enterobacterias. y constituida principalmente. 4 Lesiones isquiáticas. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. inflamación o infección B: tras desbridamiento. 2 Necrosis. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. levaduras y bacteroides. dos aspectos posibles: — forma seca. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. 1 Desepidermización. .Cuadro III. por estafilococos. placa negra — forma húmeda. por orden de frecuencia.

etc. Los estafilococos dorados. la prevención de las complicaciones tromboembólicas. que estabiliza el colágeno). 48. de 2. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. 111 ] rios. agravado por la liberación de citoquinas. por lo tanto. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. velocidad de sedimentación [VS]. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. Ciertamente. 45. de 0. movilización). 83. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). 66. etc. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. en particular si tiene una edad avanzada. vitaminas A. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. En el tratamiento preventivo. auxiliares. 41. retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. al menos en una tercera parte de los casos. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. contenciones). La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. cobre. la prevención «general» y nutricional y. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. 24. la disminución de los fármacos yatrogénicos. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. Enterobacter. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados.1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. la fiebre y la deshidratación). La evaluación del estado nutricional se basa. el aseo diario con jabón suave y agua. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. A pesar de los estudios contradicto- . será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. sobre todo. E y K). El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. Cuando se constituye una UPP. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. B1. 76. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). proteína C reactiva [PCR]). la relativa frecuencia de esta carencia. de 1. 10. B2. de calor. 32. Por lo tanto. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. hipertermia) y biológico (hemograma [H]. 16. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. En los pacientes incontinentes. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. deberán realizarse cambios regulares y rápidos. deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. si se encuentran en cultivo casi puro. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A).). Tratamiento preventivo [ 9. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. 28. es lógica una suplementación con cinc. al enfermo y a su familia. ácido fólico.5 a 2. cinc. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia.5 g/kg/d de proteínas. enfermeros. al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. Las maniobras de traslado. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. lucha contra las alteraciones tróficas. incluso teniendo en cuenta que no es específico. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). las levaduras y. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia.). 27. no solamente por su eficacia propia. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. los puntos de apoyo. B6. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. kinesiterapeutas. en primer lugar. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. C. dolor o edema en los bordes. no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. Debido a su yatrogenicidad. Aparentemente. ortesis. por el otro. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP.

los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. antisépticos o corticoides). al igual que los antibióticos locales. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. 68. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. los polisacáridos son poco utilizados. Por esta razón. Los antisépticos locales. El agua estéril. La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. 110] Cuando se constituye una lesión. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. — Los hidrogeles. con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. la adhesión a la piel sana y no a la herida. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. 69. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. transparentes. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. pero no a la herida. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). antibióticos. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. En relación con los demás biomateriales. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. En caso de decúbito prolongado. entre 2 y 7 días como máximo. Estos productos son agresivos para la piel . controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. existen en forma de placas o de mechas. no se utiliza. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. que a veces provoca dolor. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. cama. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. es decir. son menos absorbentes. Según los datos actuales. 57.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. de distiroidismo y de osteoporosis. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. cada semana a domicilio). Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. Hidrocelulares Son muy absorbentes. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. 41. flexibles y extensibles. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. en forma de gel líquido o de placa. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. deben mantenerse las medidas generales y locales. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. aunque siempre hidrófilos. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. seguido de la secreción de citoquinas. 81. 75. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). Gracias a su estructura. están compuestos por un 80 % de agua. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. Tratamiento curativo [6. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. 59. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha.

su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. 25. 29-31. regulación. limitación de los fenómenos de maceración). 49. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. el coste del mantenimiento. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. ventilación. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. permitiría obtener una granulación hística más rápida. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. instalaciones. 17. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. a priori. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. 50. — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. favoreciendo la migración de los queratinocitos. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). que aumenta la osmolaridad. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. dispositivos de giro. 23. limpieza. . en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. A veces. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. 43. la presión de interfaz. posibilidad de instalaciones ortopédicas. 34. reanimación cardíaca. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. camas. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. por otra parte. en la práctica. Es posible que página 9 Soportes 84. 37. mantenimiento más fácil. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. 38.). calefacción. finalmente. colchonetas. Un dispositivo (cojines.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. mejor aceptación por los pacientes. 63-65. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. 61. etc. 80. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. 15.) (fig. etc. 104-109 [3. 4. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. por consiguiente. posiciones. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. 47. Para una eficacia y un coste comparables. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. mantenimiento técnico). En situación intermedia. acústica. 60. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. facilidad de los traslados). 26. — coste. con la precaución de un control clínico riguroso. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. — facilidad de utilización (almacenamiento. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. la metodología utilizada varía según los estudios. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. por otra parte. y a la reepidermización. ayuda a la formación del tejido de granulación. los resultados. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. descontaminación. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. 78. su renovación es dolorosa. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. mediciones de la TCPO2. 96. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. 77. lo que complica las comparaciones. 5). el precio de las fundas. 54. favoreciendo la proliferación fibroblástica. que debe ser protegida. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. en fase de granulación y en fase de detersión. sólo se indicarán las características de los más utilizados. transporte. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. estabilidad. Por oposición. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. colchones. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. 73.

a continuación. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. a continuación. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina.– Presentación comparativa esquemática de las camas. la granulación hística Cuadro V. efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración.Cuadro IV. 6). colchones y colchonetas más utilizados. . polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. se trata de los soportes menos costosos.– Indicaciones de los apósitos. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas. en cualquier caso. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig.

más costosos. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). placas de gel. así como en problemas de higiene. debe ser tratado.1 y el 68. dispositivos alveolados con aire. Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. mímica. La altura de las celdas (5. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. según su intensidad por exceso de nocicepción. 90. también. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad. 6 ó 10 cm. Es el dolor de la posición o del apósito. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. aseo. El dolor por desaferenciación. pudiendo coexistir tres situaciones. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. 35. puede procurar el alivio del paciente. Conviene relacionar el dolor con la UPP. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. cuya renovación se espacia varios días. su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. etc. 19. maléolos. a veces está asociado. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. estabilidad y espesor del gel). analizado en el nictémero. fluidez. porosidad). a continuación. El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. Se debe a la destrucción tisular. 5 Cama dinámica. 71. La duración es correcta. 89. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad. apósito no molesto. vida social. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. insomnio).). posición antiálgica. rodillas. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. si bien no está causado por la UPP. aunque sólo el 2. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. agitación.– Diferentes categorías de cojín. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP. protección de las zonas dolorosas. sueño. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. soporte adaptado.3 % recibe un tratamiento específico. en tres estadios. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. Independientemente de la sofisticación de un soporte. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. codos. Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. etc. fibras. desgarros. Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. conducta). utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . medido con la ayuda de un instrumento validado y. vestido) y psicosocial (comunicación. Los geles. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. — El dolor puede ser crónico. Este último debe ser investigado. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. repercusión psicomotora (movilidad. a menudo de edad avanzada. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. 62. Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. tanto en la cama como en el sillón.

apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). Por ello. El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. 88. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. 85. el decúbito ventral. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. evitables. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. independientemente de la localización de la UPP. Si se trata de una recidiva. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. afectados por un número de complicaciones razonable. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. osteoarticulares y urológicas. su localización. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. por lo tanto. infecciones postoperatorias y recidivas. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. los colgajos sensibles y los colgajos libres. Asimismo. Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). a menudo previsibles y. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. su entorno y el equipo de cuidados. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. 113. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin. el tamaño y la profundidad de la UPP. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. casos. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. La duración y la incómoda posición operatoria. a menudo destinada al fracaso. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. de orden psicológico o psiquiátrico. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. 102. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. En todos los página 12 . 92. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. el médico rehabilitador y el cirujano. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. A continuación. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. En el paciente neurológico. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. por lo tanto. efectuados dos a tres veces al día. particularmente. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. constituye un problema difícil. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. 53. la autonomía y las posibilidades de verticalización. Un estudio completo es indispensable. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). particularmente. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. la abrasión. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. debe ser efectuada bajo las mismas normas. por consiguiente. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. siempre mal vividas por el enfermo. 97. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. particularmente. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. una pérdida sanguínea importante. en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses.

la existencia de una arteriopatía proximal. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. 39. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico. Más allá de las consecuencias funcionales graves. 44. Del mismo modo.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. Más raramente. reduce el riesgo de UPP. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. de cicatrices de mala calidad. 114. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. a condición de practicar una vigilancia constante. a su entorno y a otros cuidadores. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. El carácter completo de la lesión. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. 72. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica. 87. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. página 13 . sobre todo. 82. a continuación. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón). al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. médicos rehabilitadores. 99. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. Finalmente.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. que incluya neurotraumatólogos. de tratamiento difícil. a lo largo de toda su vida. la muerte. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. 36. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. de carácter mayor. La existencia de trastornos psicológicos. A modo de ejemplo. con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. Independientemente de la localización de la UPP. de origen isquémico. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. aún hoy. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. región trocantérea y sacro. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. reanimadores. Por lo general.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. fístulas peneanoescrotales.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. Generalmente.

evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. Además. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. mediante vibraciones del sistema de presión. Las causas neurológicas vienen a continuación. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. hipotensión arterial y colapso. rotaciones laterales. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y.En la fase secundaria. es decir. Es el caso de las meningococemias fulminantes. 93. sobre todo. por lo tanto. con la pérdida de los controles esfinterianos. movimientos de cadera. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. En cuidados intensivos [2. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. Niño [52. estado séptico. sobre todo si es prematuro o postmaturo. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. 48. declive. con el fin de mantener. — la compra. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. en contacto con el revestimiento cutáneo.). el dolor en el recién operado. comatoso o sedado). esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. La UPP superficial cura a menudo bien. Se utilizan programas de enseñanza y educación. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. en particular. Al clínico. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. piernas y pelvis flexionadas). esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. a veces. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. El recién nacido enfermo. 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. etc. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. a través del juego de presiones. La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. Debe permitir. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. 58. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. el politraumatizado. lesionado medular. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. que funciona con mando eléctrico. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores). ventral. hipotermia. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. en general. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. a la necrosis cutánea.). Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. 70. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. está favorecida por el apoyo. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. con los trastornos metabólicos y nutricionales. busto incorporado. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis. el apoyo contra los barrotes de la cama. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . control y alternancia de los puntos de apoyo. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. 10. la UPP resulta frecuente e invalidante. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. sin riesgo de lesión cutánea. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. El peso importante de la cabeza. 87. A nivel del talón. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. 93. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. Desde el momento en que se coloca en el sillón. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. Cuando los pacientes son dependientes. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. etc. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. 28. instalación correcta.

infecciosa. En las fases terminales. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. a menudo. La elección del soporte (colchón o colchoneta. no existiendo infección nosocomial a domicilio. siempre que sea posible. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. médico especialista. 21. auxiliares. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. pero existe a veces. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. Sin embargo. asistentes sociales. La desnutrición. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. facilita el trabajo de los auxiliares. un aumento del umbral de nocicepción.). kinesiterapeutas. por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida.) o crónica (Parkinson evolucionado. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. etc. Sin embargo. apósitos cómodos). La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. En estos pacientes. Por consiguiente. en su casa. 40. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. en algunos minutos a veces. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. 74. la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. Finalmente. útil para enfermos con movilidad reducida. 46. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. Al margen de este aspecto técnico. los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. etc. Conjuntamente con estas medidas. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. según los países. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. La posibilidad existente. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. se distingue: — la UPP sintomática. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. Una cama eléctrica con alzador del busto. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. el enfermo puede escoger sus comidas. y personal paramédico (enfermeros. dietistas. demencia). sufran de patologías penosas (cáncer. la evaluación de los costes de página 15 . debe proponerse una revascularización periférica. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. antidepresivos. — muy a menudo. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. con adelgazamiento de las paredes vasculares. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. una menor resistencia local a la infección. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. frecuentemente explosiva y múltiple. Clínicamente. analgésicos según las normas de la OMS. asegurando la preparación de las comidas. si es necesario. con la edad. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP. enfermedad neurológica) y. 12. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. no se llevan a cabo los giros nocturnos. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. el personal de ayuda doméstica. Deben tranquilizar. La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. se encuentren en el período final de sus vidas. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos).

permiten desarrollar estrategias curativas. Méd. Gilbert Saissi. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. que parece un criterio de eficacia adaptado. La diferencia de eficacia se expresa. Dr. queda por determinar la unidad física de eficacia. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. Dr. Dra. página 16 . KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. Por lo tanto. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . Hermine Artz. Nadine Lebastard. Paris-France). Guy Bon. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. – Encycl. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. independientemente de la clasificación utilizada. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. Brigitte Barrois. Sra. Dr. para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. el tratamiento de la UPP es muy oneroso.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . por lo tanto. De este modo. Dr. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. costoso. – Escarres. 16 p. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. Dra. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. Dra. 26-280-B-10. el día sin UPP. Patricia Ribinik y Dr. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. abre perspectivas terapéuticas nuevas. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión».número de días sin UPP (grupo «No prevenir»). En Europa. afección nosocomial endémica y onerosa. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. A pesar de la disparidad de estas cifras. 1999. Sin duda. La mejora de los conocimientos. Sin embargo.dicha enfermedad resulta difícil. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. En este marco. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. Sr. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . Yves Passadori. (Elsevier. Alain Cormerais. Vincent Gautheron. en los Estados Unidos. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. Dr. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. deberá observarse. * ** La UPP. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. en función de las fuentes. Brigitte Perrouin-Verbe. Además. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. consumidor de tiempo y. Suzanne CharvetProtat. como unidad. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. Prof. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». particularmente de los procesos de cicatrización. Pierre Poirier. Chir. para una UPP constituida. Dra. Dra. por lo tanto. Alexis Desmoulière. Nelly Kotski. Jean-Marc Jacquot. las molestias y el dolor que provocan las UPP.

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