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Ulceras Por Presion

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

26-280-B-10

Úlceras por presión
D. Colin
Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción
La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización
Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

Mecanismos patogénicos
© Elsevier, París

Factores mecánicos
Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras. el colágeno o la elastina. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. Las células presentes secretan y liberan. linfocitos T. 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea. que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. la temperatura del cuerpo. por ejemplo. modificando su funcionamiento. la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento. factores determinantes de la formación de UPP. Experimentalmente. por su parte. particularmente. aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar. en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler. . También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales. podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. que se debe principalmente a las proteínas. una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis. se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. la presión oncótica. el drenaje linfático. la espasticidad. rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. de forma evidente. Cicatrización [14. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg. los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas. En determinadas circunstancias. mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial. desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad. la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. monocitos/macrófagos. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina. interviene un proceso de respuesta inflamatoria. estos factores afectan la síntesis. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. las alteraciones de la vasomotricidad son. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas.da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo. tales como la actina. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. 42. consecutivo. que provocan pocas alteraciones circulatorias directas. en el tejido lesionado. Las alteraciones celulares. que forman un esqueleto celular o tisular. en condiciones normales de cicatrización. El cizallamiento. Por otra parte. los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. Sin embargo. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. De este modo. Un aumento de la presión hidrostática venosa. la corticoterapia a largo plazo. Finalmente. Después de una isquemia prolongada. que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones. histamina y determinadas prostaglandinas. ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras. los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado. factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos. generador. cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. a menudo definido como una presión oblicua. la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial. puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido. polinucleares. El tejido de granulación. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares. Finalmente. De este modo. estas proteínas. del enlentecimiento del flujo sanguíneo. constituye igualmente un factor mecánico decisivo. los trastornos de la sensibilidad. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa. a una compresión distal o a una disminución de la página 2 presión oncótica por hipoproteinemia. que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. que permiten la formación de una costra. puede alterar definitivamente estos intercambios. entre las cuales se hallan las lesiones medulares.

suficiente. mayor es el riesgo de UPP. con éxito en ortopedia. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio. de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización. provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores. Por lo general. el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador. en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. primaria o secundaria. Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales. aumentando así la calidad del tejido de granulación.) no poseen el mismo valor según el observador. particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación. se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3 Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8. favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. la proliferación. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia. — La escala de Norton. también. Contrariamente al TGF beta. medio. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización. 29. albuminemia. la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. 86. fue probada en poblaciones variadas. Está basada en cinco ítems. las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste. valorados de 1 a 4. si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni. La integración de todos estos datos. tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas. de deshidratación. afecciones cardiovasculares. en particular. una infección. A continuación. factores generales tales como la fiebre. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno. la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares. que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. Las carencias nutricionales. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia». ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. Por último. pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda). Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo. la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1. tampoco. favorecen la aparición de UPP. etc. disminuido. establecida en 1962. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración. En las UPP. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial. Algunas patologías. de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. satisfactorio. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. 115 Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP. fue validada en 250 pacientes de geriatría. comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF). globales o más limitadas (carencia proteínica. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. hipotonía. trabajo que permitió. convalidado. tabaquismo. mentales. equilibrio que puede alterarse fácilmente. una afección neoplásica. el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente).) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. sino porque con la edad disminuye la movilidad. índice de masa corporal. etc. así como la duración de la aplicación de la presión. y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no). 56. de hipovolemia. la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP. 67.). no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante. Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. 105. Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo. . por otra parte. factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos. vitamínica. ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular. peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes. es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o. validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. etc. transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. que comprueban las capacidades físicas. Cuanto más baja es la puntuación. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad. estado general.

que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus. para precisar su valor predictivo. los niños y las unidades de cuidados intensivos. en donde forma parte del historial de cuidados. en una erosión epidérmica y. el peso. parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. la obesidad. ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente. o sea. clínicos (III) o colorísticos. 1. Sin embargo. la calidad de la nutrición. mayor es el riesgo. no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica. intervención quirúrgica. movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes. 91] La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución. de exudado y fibrina. humedad. basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron. — En 1973. al igual que la de Norton. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis. Si es necesario. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas. el aspecto visual de la piel. se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo. el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. anatomoclínicos (cuadro II). las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. Sin embargo. amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo. Al igual que en la escala de Gosnell. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad. Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. — o bien. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. . de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. y de proliferación respectivamente. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos. En efecto. mayor es el riesgo. lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. Clasificaciones [5. en los Estados Unidos. del dolor. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad. Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces. así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados. sin embargo. — En Gran Bretaña. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I). si es posible. caliente. Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5. tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. La utilización sistemática de la escala de Braden. los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente. — Posteriormente. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro. los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos. Su topografía es la de la zona de apoyo. Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso. Considerada a veces de realización un poco larga. la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición. Es el caso de la tabla de Gonesse. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña. 2 y 3): estado general. está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. seis ítems valorados sobre cuatro puntos. Parece adaptada a numerosas poblaciones. aunque retoma los factores sensibilidad. Cuanto más baja es la puntuación. esta clasificación puede completarse con el color rosa. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori. que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0. especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad. en los talones) (fig. nutricional y psíquico. presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación. movilización. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés. dermoepidérmica. apoyos sacrococcígeos). 91 Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja. cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual. a partir de los página 4 índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. a continuación. la elección de un tratamiento eficaz.cia de validación en poblaciones variadas. con el fin de actuar específicamente sobre éstos. en el seno de un hospital. 1). incontinencia y estado cutáneo. pero que intentan paliar los defectos de éstas. ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP.

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro I. la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo 3 Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente 4 El hueso está en la base de la ulceración — Afectación de los músculos y de la fascia — Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne — Afectación de la articulación 5 Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado 6 IAET: International Association for Enterostomy Therapy. — si es sacrotrocantérea (fig. 4). Estadio 1 Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis Afectación de la totalidad de la dermis Shea (1975) IAET (1988) — Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta Yarkony-Kirk (1991) Zona eritematosa — estadio 1A <24 horas — estadio 1B >24 horas — Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne — Afectación de la hipodermis (tejido graso) — Músculo indemne 2 — Afectación de la epidermis — Dermis intacta — Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis — Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo. mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra. ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. página 5 . 3). la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca- liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa. es más extensa que profunda. por músculos trocantéreos esfacelados o. puede también asociarse al estadio 4 AHCPR (1994) 2 3 4 NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel. presencia de tejido necrosado o afectación del músculo. también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes. etc. articulación. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento. incluso. por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no. mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables.– Clasificación anatómica. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos. del hueso o de las estructuras de sostén (tendón.– Clasificación anatomoclínica. Estadio 1 — Piel intacta — Eritema reversible — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. — si es isquiática.) NPUAP (1989) — Piel intacta — Eritema persistente — Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial — Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos — Afectación profunda de la piel con destrucción extensa. Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones. tejidos necrosados o afectación del músculo. la grasa. AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research. 2). Cuadro II. es siempre más extensa en profundidad que en superficie. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa.

granulación hística: multiplicación celular 2 3 2 3 Ulceración: A: antes del desbridamiento. 98] La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis. por orden de frecuencia. Bacteriología [7. La página 6 flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización. por estafilococos. incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas. 4 Lesiones isquiáticas. 2 Necrosis. dos aspectos posibles: — forma seca. cortezas necróticas con depósitos fibrinosos.Cuadro III. enterococos. aparición de los tejidos de granulación Necrosis tisular. fístula 4 3 5 Úlceras por presión múltiples de todos los estadios 4 5 3 Ulceración sacra. levaduras y bacteroides.– Clasificación clínica. con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. 1 Desepidermización. Estadio 1 Colin et al (1989) Eritema 0 Flictena 2 Desepidermización Necrosis. disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica) Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos. placa negra — forma húmeda. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico. enterobacterias. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana. aponeuróticos y musculares) Visualización del hueso con o sin signo infeccioso. infiltración tisular: colección serosa o hemática) Epidermización: reconstrucción de las células 1 Garches (1991) según Vega et al (1990) Estadio de destrucción Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión) 1 Estadio de reconstrucción Detersión biológica: eliminación de los tejidos Rellenado. y constituida principalmente. inflamación o infección B: tras desbridamiento. La flora es polimorfa. . es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen.

etc. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. ortesis. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. Debido a su yatrogenicidad. 10. de 1. 41. contenciones). Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos. no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. sobre todo. agravado por la liberación de citoquinas. que estabiliza el colágeno). La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados. Las maniobras de traslado. la disminución de los fármacos yatrogénicos. etc. Aparentemente. en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). lucha contra las alteraciones tróficas. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. al enfermo y a su familia. hipertermia) y biológico (hemograma [H].1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina. Por lo tanto. en primer lugar.). incluso teniendo en cuenta que no es específico. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2. la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente. 24. los puntos de apoyo. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. el aseo diario con jabón suave y agua.5 g/kg/d de proteínas. 111 ] rios. cinc. de 0. enfermeros. El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición. al menos en una tercera parte de los casos. B2. es lógica una suplementación con cinc. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. 48.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 El diagnóstico de UPP infectada es difícil. de 2. las levaduras y.). tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales. movilización). La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro. La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo. Cuando se constituye una UPP. están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel). En los pacientes incontinentes. Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. Enterobacter. 83. el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. de calor. no solamente por su eficacia propia. por lo tanto. La evaluación del estado nutricional se basa. La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). vitaminas A. dolor o edema en los bordes. C.5 a 2. en particular si tiene una edad avanzada. la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general. 27. sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). 66. de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días. A pesar de los estudios contradicto- . 32. la relativa frecuencia de esta carencia. Tratamiento preventivo [ 9. de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. la fiebre y la deshidratación). si se encuentran en cultivo casi puro. kinesiterapeutas.5 a 3 g/kg/d de glúcidos. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse. Ciertamente. La higiene es mantenida mediante una ducha regular. proteína C reactiva [PCR]). la prevención «local» a fin de evitar las presiones y. las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario. B1. E y K). 45. En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia. la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento. B6. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado. por el otro. 76. al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d. las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A). El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina. velocidad de sedimentación [VS]. página 7 Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia. 28. una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP. deberán realizarse cambios regulares y rápidos. la prevención «general» y nutricional y. será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. En el tratamiento preventivo. auxiliares. costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria. pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad. ácido fólico. cobre. 16. provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local. la prevención de las complicaciones tromboembólicas. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. Los estafilococos dorados. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día.

no se utiliza. Por esta razón. de distiroidismo y de osteoporosis. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica. la impermeabilidad al agua y a las bacterias. existen en forma de placas o de mechas. antisépticos o corticoides). deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema. que a veces provoca dolor. cama. Hidrocelulares Son muy absorbentes. es decir. cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. transparentes. el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal. el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación. forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana. el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. pero no a la herida. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable.Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. enseñar las zonas de riesgo y su control diario. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. En caso de decúbito prolongado. ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. Tratamiento curativo [6. cada semana a domicilio). Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas. encuentran su aplicación en lesiones exudativas. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. 81. en forma de gel líquido o de placa. seguido de la secreción de citoquinas. los polisacáridos son poco utilizados. y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. antibióticos. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida. el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). la adhesión a la piel sana y no a la herida. aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento. En relación con los demás biomateriales. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha. 57. debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. 110] Cuando se constituye una lesión. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata. flexibles y extensibles. 69. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. Los antisépticos locales. Según los datos actuales. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación. más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes. aunque siempre hidrófilos. controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. entre 2 y 7 días como máximo. 68. a pesar de un tratamiento preventivo adaptado. — Los hidrogeles. Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente. Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa. deben mantenerse las medidas generales y locales. Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide. El agua estéril. 41. se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. al igual que los antibióticos locales. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad. Espumas de poliuretano Muy absorbentes. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. están compuestos por un 80 % de agua. aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano. página 8 Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. 59. Gracias a su estructura. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos. son menos absorbentes. respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. 75. Estos productos son agresivos para la piel . con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo.

lo que complica las comparaciones. Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV). se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión. ayuda a la formación del tejido de granulación. etc. la metodología utilizada varía según los estudios. accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas. que debe ser protegida. limitación de los fenómenos de maceración). en la práctica. 4. innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia. Es posible que página 9 Soportes 84. regulación. a los que pueden asimilarse los colchones de módulos. colchonetas.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 sana perilesional. en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. en fase de granulación y en fase de detersión. 63-65. mediciones de la TCPO2. habitualmente obtenidos en adultos con buena salud. etc. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio. descontaminación. Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. transporte. En situación intermedia. ofrecen numerosas ventajas: menor peso. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. favoreciendo la migración de los queratinocitos. gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas. creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. 25. 54. o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. los resultados. 43. 26. en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada. instalaciones.) (fig. tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo. este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP. 80. permitiría obtener una granulación hística más rápida. 5). calefacción. favoreciendo la proliferación fibroblástica. por consiguiente. Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica. reanimación cardíaca. dispositivos de giro. Un dispositivo (cojines. 50. 29-31. por otra parte. el precio de las fundas. mantenimiento técnico). estabilidad. estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. 47. 15. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado. se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire. posibilidad de instalaciones ortopédicas. — compatibilidad con los cuidados (tracciones. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo. colchones. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización. su renovación es dolorosa. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente. 61. dirigidos a crear zonas de descarga electiva. 38. Para una eficacia y un coste comparables. facilidad de los traslados). ventilación. con la precaución de un control clínico riguroso. Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro. . que aumenta la osmolaridad. camas. numerosas opciones posibles (medición del peso integrada. posiciones. no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos. su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado. A veces. mantenimiento más fácil. sólo se indicarán las características de los más utilizados. mejor aceptación por los pacientes. el coste del mantenimiento.). que contiene inhibidores séricos de estas enzimas. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y. un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología. 73. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis. 78. finalmente. 17. 34. 96. las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos. 60. Por oposición. ] La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años. 49. limpieza. 23. a priori. se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material. 77. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia. acústica. y a la reepidermización. la presión de interfaz. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia. se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. 37. 104-109 [3. limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. por otra parte. — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse. — coste. — facilidad de utilización (almacenamiento.

colchones y colchonetas más utilizados. excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina. la granulación hística Cuadro V.– Indicaciones de los apósitos. . en cualquier caso. Respeto autonomía +++ Utilización Bienestar Ligereza Posicionesinstalaciones posibles Facilidad de utilización ++ Facilidaddescontaminación imposible Coste Observaciones Colchón de goma espuma recortada prevención ++ + + — almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido — lavable a máquina — modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor — en cuatro elementos — regulación y control del inflado — gama muy diversificada Colchoneta «superblanda» Colchoneta alternating prevención +++ ++ ++ posibles +++ +++ + prevención ± ++ + posibles + ++ ++ Colchoneta de células neumáticas prevención ± tratamiento +++ +++ ++ posibles ± ++ +++ Colchóncolchoneta «baja presión» Colchoneta y colchón de agua prevención ± tratamiento ++ ++ ++ posibles + ++ ++++ prevención ± tratamiento ± - - dificiles - + ± — riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio — numerosas opciones posibles — control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo. continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig. efecto confusiógeno Cama de aire tratamiento ++ - - posibles + ++ +++++ Cama fluidificada tratamiento ± --- --- muy difíciles --- --- +++++ la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración.Cuadro IV. Estadio Eritema — Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos — En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización Estrategia terapéutica Apósitos indicados — Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes — — — — Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos Desepidermización Ulceración — En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección — En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10 te se ve superado. a continuación. se trata de los soportes menos costosos. a continuación.– Presentación comparativa esquemática de las camas. 6). polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación — Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo Necrosis Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y. la reepidermización — Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas.

El tiempo del apósito podrá ser completado por un aumento del tratamiento analgésico: aumento de la morfina en la administración que precede al apósito o utilización de benzodiacepinas de corta duración o. La autoevaluación (escalas de vocabulario o numéricas) sólo puede aplicarse en una tercera parte de los pacientes. 89. Accesorios Se puede utilizar diversos dispositivos para la protección de zonas de riesgo a nivel de las extremidades (talones. también. Los coanalgésicos también resultan útiles debido a la inflamación asociada a la UPP (antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos en tópico o por vía general) o debido a la infección de la UPP (antibiótico de amplio espectro por vía general). — El dolor puede ser crónico. Los apósitos de material sin trama tales como los hidrocoloidales. 90. medido con la ayuda de un instrumento validado y. fluidez. incluso si algunos de ellos permiten disminuir su frecuencia. Cojines de asiento (cuadro VI) La goma espuma ofrece una comodidad correcta. Materiales Clase I Clase II Clase III Clase IV Goma espuma de una sola densidad Goma espuma de varias densidades Gel o gel + goma espuma Células neumáticas Duración <6 meses <6 meses 1-2 años Varios años la necesidad de realizar maniobras periódicas de alivio o de cambio de las zonas de apoyo. a continuación. puede procurar el alivio del paciente. repercusión psicomotora (movilidad. constituyen una clase muy heterogénea (viscosidad. 6 ó 10 cm. participan en la imposibilidad de reconocer el dolor debido a la UPP. conducta). Los trastornos de la comunicación y el deterioro mental del paciente con UPP. posición antiálgica. según los modelos) condiciona el nivel de eficacia y también el grado de sobreelevación del asiento (que puede dificultar los traslados). placas de gel. Los geles. apósito no molesto. persistiendo al margen de los cuidados o manipulaciones. a menudo de edad avanzada. en tres estadios. etc. La duración es correcta. Los soportes deben ser controlados regularmente debido a los riesgos de incidentes de funcionamiento y a la alteración constante de las propiedades después de un tiempo variable de utilización. 112 6 Cama estática de goma espuma con inserciones. 62. insomnio). Se utilizan entonces los antidepresivos tricíclicos así como los anticonvulsivantes. si bien no está causado por la UPP. 19. utilización de dextromoramida subcutáneamente antes del página 11 . según su intensidad por exceso de nocicepción. soporte adaptado. Una amplia gama de accesorios se encuentra disponible en el comercio: goma espumas impermeabilizadas. Dolor debido a la úlcera ] por presión [ 18. Su eficacia no es superior a la de la goma espuma. — El dolor puede ser agudo cíclico sobre un fondo crónico. a pesar de los posibles inconvenientes (pinchazos. debido al sustrato y a neuropatías periféricas que pueden favorecer la aparición de UPP.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VI. pudiendo coexistir tres situaciones. tanto en la cama como en el sillón. 71. El tratamiento es asimismo no medicamentoso: ambiente apacible. estabilidad y espesor del gel). Los soportes solamente constituyen una ayuda: no dispensan de Entre el 59. porosidad). Los cojines de aire con celdas neumáticas están considerados como los que brindan mejores resultados. 5 Cama dinámica. Sus principales inconvenientes radican en su desgaste y en su deformación rápida. aseo. La altura de las celdas (5.). analizado en el nictémero. Independientemente de la sofisticación de un soporte. a la inflamación e incluso a la infección de la UPP. Se ha propuesto la asociación de gel y goma espuma en cojines de forma «anatómica» que poseen el interés de ayudar a la estabilización de la pelvis. a veces está asociado. rodillas. su eficacia depende de la instalación correcta del enfermo. codos. Conviene relacionar el dolor con la UPP. vida social. La heteroevaluación es más apropiada y hay que buscar los signos indirectos de dolor: queja. desgarros. El dolor por desaferenciación. dispositivos alveolados con aire. así como en problemas de higiene. agitación.2 % de los pacientes admitidos en hospitalización presentaría una UPP dolorosa. aunque sólo el 2. fibras. más costosos. Es el dolor de la posición o del apósito. Se debe a la destrucción tisular. 35. Este último debe ser investigado. han dado pruebas de su mejor tolerabilidad.1 y el 68.– Diferentes categorías de cojín. cuya renovación se espacia varios días. Limitan los fenómenos de cizallamiento así como el riesgo de maceración. Su tratamiento es el preconizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el dolor. sueño. vestido) y psicosocial (comunicación. maléolos.3 % recibe un tratamiento específico. mímica. la utilización de fármacos sedantes tales como benzodiacepinas de corta duración o neurolépticos. etc. La eficacia está condicionada por la adecuación del ajuste individual (inflado). debe ser tratado. protección de las zonas dolorosas. En caso de manifestación psicomotora (ansiedad.

la abrasión. La elección entre el plazo de cicatrización espontánea o dirigida y la trascendencia de un gesto quirúrgico. a menudo destinada al fracaso. la existencia de eventuales UPP asociadas y los antecedentes de intervenciones anteriores. teniendo en cuenta antecedentes de UPP en la misma localización y gestos quirúrgicos realizados precedentemente. pero no la escisión de todas las prominencias óseas. con el fin de favorecer la adherencia de los colgajos y evitar la reproducción de fenómenos de cizallamiento. El desinterés del mundo quirúrgico por este tipo de cirugía séptica. el interrogatorio debe precisar la inserción socioprofesional del paciente y apreciar la aceptación psicológica de la minusvalía y su integración en la vida corriente. A continuación. por lo tanto. El tipo de anestesia utilizada depende del paciente y de una concertación entre el anestesiólogo. La prosecución del apoyo provoca la agravación y la extensión ineluctable de las lesiones. de orden psicológico o psiquiátrico. El tipo de colgajo de relleno y de cobertura debe tener en cuenta la localización. el decúbito ventral. así como la espasticidad pueden ser argumentos suplementarios a favor de la anestesia general. conviene diferenciar la UPP que aparece en el paciente con lesión medular (parapléjico o tetrapléjico y en cuya génesis intervienen factores neurológicos y ortopédicos estrechamente relacionados) y la UPP de decúbito (donde intervienen sobre todo alteraciones metabólicas y nutricionales en individuos con las posibilidades funcionales reducidas por la edad o patologías intercurrentes). su entorno y el equipo de cuidados. casos. el tratamiento de las lesiones osteoarticulares asociadas. particularmente. Consiste en lavados con jeringa e irrigaciones con suero al que se ha añadido polividona yodada o solución de Dakin.apósito (acción fugaz de alrededor de una hora). en pacientes con un pronóstico vital limitado a algunos meses. será necesario tener en cuenta las posibilidades de cuidados de enfermería a mediano y largo plazo con el fin de evitar recidivas. VIII y IX) El período postoperatorio requiere un equipo paramédico perfectamente experimentado. La aceptación por el paciente de un tratamiento en un centro especializado constituye una condición sine qua non para el éxito del tratamiento. una pérdida sanguínea importante. afectados por un número de complicaciones razonable. el cual estará obviamente orientado de forma diferente según se trate de una UPP de decúbito o de una UPP que aparece en un paciente neurológico. los colgajos sensibles y los colgajos libres. En todos los página 12 . 97. La fase de preparación y de detersión de la lesión es esencial y dura cuatro a cinco días. Técnicas quirúrgicas Los principios quirúrgicos son inmutables. debe ser efectuada bajo las mismas normas. Planificación operatoria Cirugía de la UPP Principios [51. 113. 53. El primer tratamiento consiste en la prohibición de cualquier apoyo sobre la UPP. osteoarticulares y urológicas. Debe controlarse el dolor debido a las movilizaciones y a las posiciones: informar al paciente de la actuación que va a realizarse. manos planas) para evitar la presión y los efectos de los tirones. su localización. 102. constituye un problema difícil. el rellenado y la cobertura mediante un colgajo. por lo tanto. 119] La cirugía de la UPP ha tenido durante mucho tiempo una reputación ingrata a causa de sus complicaciones: desuniones. 85. Es el dolor provocado por el desbridamiento de la UPP. independientemente de la localización de la UPP. particularmente. la gestión del capital musculocutáneo debe realizarse de la forma más económica posible e intentando la reutilización de un colgajo previo. La duración y la incómoda posición operatoria. 92. a menudo previsibles y. tanto en el posicionamiento del paciente como en la detección de complicaciones del tipo del hematoma o de la desunión cutánea. Asimismo. siempre mal vividas por el enfermo. Se distinguen tradicionalmente: los colgajos locales (colgajos cutáneos puros). evitables. Los trastornos sensitivos no indican forzosamente la ausencia de anestesia. lo que permite valorar la tolerancia del paciente a determinadas posiciones que deberá observar postoperatoriamente. el tamaño y la profundidad de la UPP. Un estudio completo es indispensable. Por ello. efectuados dos a tres veces al día. por consiguiente. Este análisis en el nictémero permite establecer una estrategia terapéutica dirigida a prevenir la aparición del dolor y a mejorar la comodidad del paciente. Si se considera que la difícil cirugía de la UPP forma parte de la cirugía reparadora y que. técnica de la sábana utilizada como «hamaca» para separar al paciente de la cama. Permite además la educación o la revisión de nociones de base de autovigilancia con el fin de evitar cualquier recidiva ulterior. Esto no debe ser considerado en ningún caso como una solución fácil que reduzca la vigilancia de enfermería y los cuidados. No es recomendable la utilización de pastas hidrocoloides en el preoperatorio debido al riesgo de acumulación del producto en el fondo de la herida. las indicaciones han quedado reservadas durante mucho tiempo a situaciones catastróficas que ponían en juego el pronóstico vital. Indicaciones en función de la localización (cuadros VII. sus dimensiones y las eventuales complicaciones. los resultados son a partir de allí satisfactorios y duraderos. La utilización de soportes especiales se justifica en pacientes con lesiones cutáneas múltiples. no ha hecho más que retrasar la aparición de conductas terapéuticas medicoquirúrgicas adaptadas. es necesario tomar en consideración los factores intrínsecos propios del paciente. utilizar la mayor superficie de contacto sobre el paciente (antebrazo. La intervención incluye la escisión de todos los tejidos necrosados. El estudio debe evaluar el estado general del paciente y su capacidad para soportar una intervención quirúrgica. — El dolor puede ser agudo no cíclico sobre un fondo crónico. La realización de colgajos implica amplios desprendimientos y. particularmente. En el paciente neurológico. Al dirigirse la cirugía ante todo a un paciente y no a una lesión. la autonomía y las posibilidades de verticalización. La reanudación del apoyo deberá realizarse de forma progresiva a partir del 40º día. los colgajos regionales (colgajos fasciocutáneos o musculocutáneos). Si se trata de una recidiva. el médico rehabilitador y el cirujano. Conviene entonces aumentar las dosis de analgésicos y utilizar anestésicos locales tópicos (gel de clorhidrato de lidocaína al 1 %). 88. en los pacientes muy espásticos o en aquellos que presentan deformaciones ortopédicas mayores. infecciones postoperatorias y recidivas. es necesario establecer el capital musculocutáneo disponible. Estudio preoperatorio El estudio preoperatorio incluye el de la UPP.

Las cicatrizaciones médicas sólo ocurren al cabo de largos meses de inmovilización y. Más raramente. las UPP en los pacientes con lesión medular son lesiones importantes de estadio III o IV (70 % de los casos) y de localización pélvica. médicos rehabilitadores. Es necesario subrayar que la osteosíntesis raquídea de las lesiones inestables. de cicatrices de mala calidad. frecuente a partir del segundo decenio después del traumatismo. La prevención en el ámbito de una unidad de cuidados especializados de referencia. Del mismo modo. La hospitalización perioperatoria en una unidad de lesionados medulares permite la instauración de programas de cuidados óptimos y estandarizados: descarga estricta de la zona operada durante 4-6 semanas. fístulas peneanoescrotales. a continuación. página 13 . Por lo general. El tratamiento postoperatorio puede facilitarse mediante la utilización de camas terapéuticas con pérdida de aire. 87. sobre todo. Finalmente. más adaptadas a los pacientes con lesión medular que las camas fluidificadas. reanudación de los programas de educación en materia de prevención cutánea destinados al paciente. 99. Más allá de las consecuencias funcionales graves.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión trocantéreas. aún hoy. Debe sospecharse una artritis coxofemoral ante cualquier lesión trocantérea o isquiática recurrente o crónica exudativa. que incluya neurotraumatólogos. comportamentales y psiquiátricos es un elemento importante con relación al riesgo cutáneo. al acortar el período de decúbito y facilitar los cuidados de enfermería.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión isquiáticas. región trocantérea y sacro. la existencia de una arteriopatía proximal. mediante la aplicación de programas de cuidados estandarizados. la UPP en el paciente con lesión medular es capaz de provocar. permite reducir a cero la incidencia de las UPP en la fase aguda. a su entorno y a otros cuidadores. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado marcha conservada importante Ausentes Función Tipo de colgajo Función Tipo de colgajo marcha conservada Ausentes pérdida de la marcha colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo musculocutáneo V-Y de bíceps femoral — relevantamiento de un colgajo músculocutáneo V-Y de bíceps femoral — colgajo musculocutáneo de recto interno — colgajo cutáneo puro local tipo rotación o LLL — injerto de piel colgajo fasciocutáneo de glúteo mayor colgajo unilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor colgajo bilateral miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor relevantamiento de un colgajo miocutáneo en islote (V-Y) de glúteo mayor importante pérdida de la marcha Recidiva pérdida de la marcha pérdida de la marcha Recidivas múltiples moderado moderado importante pérdida de la marcha importante importante moderado Recidiva pérdida de la marcha Cuadro VIII. puede favorecer la aparición de UPP pélvicas. a lo largo de toda su vida. la muerte.– Indicaciones quirúrgicas de las úlceras por presión sacras. 82. Antecedentes de úlcera por presión Tamaño de la úlcera por presión tras escisión moderado Cuadro IX. reanimadores. Independientemente de la localización de la UPP. 36. 15 de los 854 fallecimientos de la serie de De Vivo se debieron a una septicemia a partir de una UPP. las lesiones de estadio III o IV en el paciente parapléjico obligan a realizar un tratamiento quirúrgico. aparecen lesiones perineales: destrucción perineoesfinteriana con sonda permanente. 114. de tratamiento difícil. las lesiones torácicas completas y la existencia de incontinencia constituyen factores de riesgo. reduce el riesgo de UPP. 39. La existencia de un desequilibrio ortopédico pelvis-raquis en el plano frontal con pelvis oblicua e hiperapoyo lateralizado es un factor de recidiva y puede llevar a establecer la indicación de una corrección quirúrgica. la UPP isquiática se caracteriza por una bursitis isquiática fistulizada. Antecedentes de úlcera por presión Ausentes Complicaciones ortopédicas ausentes Indicación colgajo V-Y de fascia lata relevantamiento de un colgajo V-Y de fascia lata — resección cabezacuello — colgajo V-Y de fascia lata — colgajo musculocutáneo de vasto externo ausentes Recidiva artritis coxofemoral o luxación neurológica Situaciones clínicas Paciente con lesión medular [20. 44. 116] La población de pacientes con lesión medular está particularmente expuesta al riesgo de complicaciones cutáneas desde la fase aguda y. de carácter mayor. que se adhieren a las prominencias óseas y son fuente de recidiva. de origen isquémico. El orden de frecuencia de aparición es: isquion. la ausencia de integración social y profesional es un factor de mal pronóstico.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Cuadro VII. El carácter completo de la lesión. La existencia de trastornos psicológicos. a condición de practicar una vigilancia constante. Generalmente. 72. con un defecto cutáneo a menudo mínimo que no refleja en absoluto los daños subcutáneos. El tratamiento quirúrgico de las UPP se lleva a cabo en una unidad especializada de cuidados medicoquirúrgicos. A modo de ejemplo. reanudación progresiva de la carga tras evaluación del asiento (cojín-sillón).

o a la ausencia de movilidad voluntaria que le impide protegerse del riesgo de hiperpresión. la hipotonía axial y la pobreza de los movimientos del cuello favorecen el apoyo permanente del cuero cabelludo en el plano de la cama. 48. Niño [52. Está particularmente expuesto al riesgo de hiperapoyo. 87. con los trastornos metabólicos y nutricionales. pudiendo resultar una buena inversión a largo plazo el equipamiento mediante camas antiúlceras por presión. El ejemplo tipo es el niño con espina bífida que sufre su primer episodio de UPP en el pie algunas horas o días después de la colocación de un nuevo aparato. 70. El aprendizaje de la autovigilancia de las zonas de apoyo mediante la inspección frente al espejo dos veces al día es indispensable. Cuando los pacientes son dependientes. — la compra. Tres cuartas partes de los pacientes hospitalizados con UPP tie- . El aprendizaje de los traslados debe permitir que éstos se lleven a cabo con total seguridad. control y alternancia de los puntos de apoyo. es decir. busto incorporado. está favorecida por el apoyo. por lo tanto. La cama «ideal» es la que permite todos los movimientos necesarios para la instalación del paciente (proclive. Debe enseñarse la autopalpación en busca de una bursistis incipiente. presiones inferiores a la presión de oclusión capilar. Quigley et al sugieren evaluar sistemáticamente mediante escalas el riesgo de aparición de UPP en el niño de riesgo. ventral. La evaluación y el tratamiento de la UPP en el niño merecen el mismo rigor que en el adulto: prevención. 10. La UPP superficial cura a menudo bien. el politraumatizado. a través del juego de presiones. en relación con las alteraciones vasomotoras debidas a los estados de choque y a los tratamientos vasomotores (disminución de la irrigación de las zonas musculocutáneas. instalación correcta. a nivel o a distancia de las zonas de hiperapoyo. el dolor en el recién operado. la ayuda a los cuidados y a la colocación del enfermo y debe asegurar. Grous indica igualmente la duración de las intervenciones y la utilización de colchas calentadoras en peroperatorio como factores de riesgo. También debe aceptar los medios de contención y de tracción de los marcos ortopédicos. la anestesia y la maceración provocada por la orina y las deposiciones. Desde el momento en que se coloca en el sillón. Es el caso de las meningococemias fulminantes. a veces. El riesgo de UPP está tan presente en el medio de cuidados intensivos que debe hacer considerar la presencia permanente de soportes de ayuda a la prevención de las UPP. mediante vibraciones del sistema de presión. El peso importante de la cabeza. el paciente debe aprender la práctica de los levantamientos con el fin de descargar las zonas de apoyo. Esta forma concierne particularmente al niño y al adolescente con poliminusvalía. Su aparición está asociada a la edad y al contexto neurológico. la ayuda a la kinesiterapia respiratoria. La amputación es a veces la única solución aunque la decisión nunca es sencilla ya que la cicatrización resulta problemática en una zona anestesiada. posee una piel fina y un revestimiento subcutáneo delgado. comatoso o sedado). A nivel del talón. 58. encontrándose fácilmente UPP en el occipucio. Además. estado séptico. en contacto con el revestimiento cutáneo. sobre todo. Los cuerpos extraños en contacto con el enfermo de forma inopinada pueden producir lesiones de necrosis por un apoyo prolongado (se pueden observar así las UPP del ala de la nariz a partir de una sonda nasogástrica mal fijada. el apoyo contra los barrotes de la cama. con la inmovilización debida a la patología causal y a los tratamientos sedantes (paciente politraumatizado. esta cama ha de disponer de una báscula incorporada. corrección de los factores de riesgo y tratamiento de las lesiones constituidas. esta presión debe ser inferior a 10 mmHg ya que esta zona resulta la más vulnerable en estos pacientes (Allaert encuentra 26 % de UPP sacras frente al 44 % a nivel de los talones y 10 % a nivel de la nuca). con el fin de mantener. La UPP es prácticamente ineluctable en el niño paralizado. Debe admitir las placas de radiología sin tener que levantar o desplazar al enfermo (disminuyendo. rotaciones laterales. El recién nacido enfermo. 93. tanto más difíciles de sospechar cuanto menos pueda expresarse el niño. que funciona con mando eléctrico. etc. lesionado medular. en particular. Necesita también haber alcanzado la edad de uso de razón para comprender este riesgo y aprender normas de prudencia. La hipoperfusión periférica realizada en los períodos de coma o los cuadros de septicemia causa un enlentecimiento circulatorio que lleva a la isquemia y. Su sistema neumático debe aplicar al enfermo variaciones de presión que evolucionen en forma de olas. piernas y pelvis flexionadas). sin riesgo de lesión cutánea. Los riesgos están aumentados ante cualquier alteración prolongada de la homeostasia. nutridos y con una imposibilidad de expresar de forma clara lo que sienten. un corsé o un aparato importante colocado después de una intervención ortopédica causan a veces intolerancia cutánea y UPP. a menudo despágina 14 En geriatría [16] En geriatría. debe llevarse a cabo una transferencia de responsabilidad entre el equipo cuidador y el paciente. Al clínico. Debe permitir. aunque este presupuesto nunca resulta suficiente y frecuentemente se lo excede. las escarificaciones debidas a los túbulos de perfusión encajados bajo el enfermo. hipotermia. hipotensión arterial y colapso. 93. en todas las circunstancias que llevan al niño a una unidad de cuidados intensivos. aunque su recidiva y su agravación en profundidad llevan fácilmente a la destrucción de los planos profundos y a la osteítis.En la fase secundaria. Las causas neurológicas vienen a continuación. se le ofrecen dos soluciones: — el alquiler. a menudo potenciada por los tratamientos vasoconstrictores).). movimientos de cadera. que puede aceptar una extensión alta o baja del conjunto neumático para los enfermos de talla alta. quien debe aprender a dominar su nueva fisiología. evaluándose regularmente los conocimientos del paciente y de sus familiares en materia de prevención cutánea. 101] Los enfermos de cuidados intensivos están expuestos a riesgos de origen multifactorial propios de la reanimación. La UPP en las nalgas es particularmente frecuente en el niño y el adolescente parapléjicos. esto es llevado a cabo por terceros cuidadores o personal de ayuda a domicilio. Deberá prestarse especial atención ante una fiebre en un portador de yeso. declive. en ausencia de movimientos eficaces o de posibilidad de darse vuelta. Estas lesiones ponen de manifiesto prácticamente siempre una falta colectiva de vigilancia. en general. la UPP resulta frecuente e invalidante. 120] Los niños no escapan al riesgo de UPP.). En cuidados intensivos [2. etc. con la pérdida de los controles esfinterianos. Otra causa de lesión cutánea potencialmente necrosante es la contención rígida: una bota o una manga de yeso o de resina. a la necrosis cutánea. ya sea debido a la ausencia de sensibilidad que no le informa de la existencia de una lesión cutánea. 28. Se utilizan programas de enseñanza y educación. ante un aumento de la espasticidad o ante cualquier cambio de conducta duradero. sobre todo si es prematuro o postmaturo.

por lo tanto debe buscarse una enfermedad general que favorece la cronicidad. la kinesiterapia es indispensable para garantizar el mantenimiento muscular y articular del paciente. Sin embargo. incluso para una simple detersión (estado general demasiado precario). apósitos cómodos). — la UPP pronóstica del anciano de gran edad. Participa igualmente en la prevención de las complicaciones tromboembólicas. El papel educativo del enfermero y del auxiliar cuidador es preponderante. manifestación de un agotamiento de las grandes funciones y de un próximo final de la vida. a menudo. se encuentra frecuentemente una polipatología ya que induce la restricción de la movilidad. un aumento del umbral de nocicepción. en las que sólo resultan útiles los cuidados que tienden a procurar bienestar y las demás UPP de decúbito que pueden beneficiarse con un tratamiento curativo. se distingue: — la UPP sintomática. asegurando la preparación de las comidas. analgésicos según las normas de la OMS. permite adaptar a cada tipo de UPP un apósito específico. con la edad. Conjuntamente con estas medidas.). La prevención de la infección nosocomial constituye un problema importante en los servicios de geriatría. Deben tranquilizar. se puede reducir su incidencia teniendo en cuenta los factores de riesgo. aparece con ocasión de una patología aguda (traumática. no se llevan a cabo los giros nocturnos. salteando las etapas clásicas y evolucionando rápidamente hacia la necrosis. la sensibilidad a las variaciones microcirculatorias en los estados de choque asociados a una caída rápida de la volemia eficaz. En hospitalización a domicilio En hospitalizaciones a domicilio. asistentes sociales. 40. participa en el mantenimiento del equilibrio nutricional. debe proponerse una revascularización periférica. La motilidad en las fases del sueño no se encuentra disminuida en el anciano. útil para enfermos con movilidad reducida. La redistribución del tejido graso con pérdida de grosor (6 % por década a partir de los 40 años) constituye un factor de riesgo específico importante. La evolución hacia la UPP atónica y crónica es frecuente en el paciente anciano. constituyen una acumulación de factores de riesgo que habrá que tener en cuenta en la génesis de la UPP geriátrica. demencia). la sequedad cutánea y el agotamiento psicológico. el pliegue cutáneo sacro se hace más delgado y constituye un buen indicador del aumento de la presión de apoyo. Una cama eléctrica con alzador del busto. Los procedimientos específicos instaurados deben tener en cuenta no solamente el estado del paciente sino también el de su entorno. la evaluación de los costes de página 15 . los asistentes deben asegurar el bienestar psicológico del enfermo y de su entorno. Finalmente. kinesiterapeutas. debe asegurarse el tratamiento del dolor físico y moral (distribución de los cuidados para no agotar a estos pacientes frágiles. 117 Gasto importante cuya magnitud es poco conocida El envejecimiento de la población y el peso de las UPP como factor de comorbilidad son dos fenómenos cuya existencia conjunta puede incrementar de modo importante el gasto sanitario. de su capacidad para moverse y de la localización de la UPP.Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 nen más de 75 años. facilita el trabajo de los auxiliares. lo más frecuente es que los enfermos sean de edad avanzada. Úlcera por presión y economía de la salud [ ] 1. es obligatorio el recurso a los cuidados paliativos y a los analgésicos mayores. Los giros alternados son a menudo complejos y mal tolerados en geriatría. — muy a menudo. El envejecimiento también provoca la reducción de la extensibilidad vertical de la piel y el retraso del retorno a la posición inicial tras supresión de la succión. — la frecuencia extremadamente escasa de las sobreinfecciones. 21. según los países. Clínicamente. Este equipo debe elaborar el proyecto terapéutico (incluye prevención y/o tratamiento de las UPP) y preparar la llegada del enfermo a su hogar en coordinación con el servicio de procedencia. Existen tres elementos específicos de los tratamientos a domicilio: — las mejores posibilidades de alimentación. En las fases terminales. Por consiguiente. 46. La desnutrición. La elección del soporte (colchón o colchoneta. arteritis) aumenta la repercusión de la isquemia provocada por la hiperpresión. al paciente con arteritis y una UPP en el talón. estático o dinámico) debe valorarse en función del peso del enfermo. el enfermo puede escoger sus comidas. antidepresivos. favorecido por la administración de psicotropos o por la existencia de enfermedad neurodegenerativa.) o crónica (Parkinson evolucionado. infecciosa. el personal de ayuda doméstica. Sin embargo. La UPP se ve favorecida por una microcirculación empobrecida con el envejecimiento fisiológico. enfermedad neurológica) y. las fuerzas de fricción aumentan y la piel está sometida al «efecto rallador» de forma importante. El tratamiento local raramente es quirúrgico (criterios de selección demasiado restrictivos). pero existe a veces. sufran de patologías penosas (cáncer. La posibilidad existente. Una angiopatía asociada frecuente (diabetes. La mejor manera de realizar el tratamiento es a través de un equipo pluridisciplinario: médico de familia. si es necesario. de financiación de los apósitos modernos a cargo de la sanidad pública. con adelgazamiento de las paredes vasculares. la utilización actualmente bien protocolizada de los analgésicos mayores favorece ampliamente el tratamiento local de las UPP particularmente dolorosas. médico especialista. La aparición de una UPP a domicilio señala la agravación previsible de la enfermedad. etc. análoga a la del adulto joven pero cuya constitución puede ser rápida. 74. frecuentemente explosiva y múltiple. se encuentren en el período final de sus vidas. Se distingue entre las UPP del período final de la vida. Al margen de este aspecto técnico. auxiliares. y personal paramédico (enfermeros. dietistas. en su casa. no existiendo infección nosocomial a domicilio. en algunos minutos a veces. Debe recurrirse muy precozmente a los soportes preventivos o curativos. lo que no modifica prácticamente nunca la evolución de la UPP en un sentido negativo. siempre que sea posible. impone la instauración de cuidados paliativos al margen de estos casos particulares. 12. una menor resistencia local a la infección. Es necesario prever la colocación del material necesario para el bienestar del enfermo. explicar y delegar sus conocimientos con el fin de que el entorno pueda garantizar cuidados adaptados y sentirse seguro en ausencia del equipo. etc. En estos pacientes.

Patricia Ribinik y Dr.número de días sin UPP (grupo «No prevenir») Por consiguiente. deberá utilizarse un estudio coste-eficacia marginal. en los Estados Unidos. Ésta debe reflejar la variación del número de UPP. consumidor de tiempo y. Dra. La diferencia de eficacia se expresa. 1999. Dr. En la evaluación de Xakellis et al se selecciona. Jean-Marc Jacquot. aunque el tratamiento más beneficioso para el paciente continúa siendo el tratamiento preventivo. el número de días sin UPP en la estrategia «Prevenir» y en la estrategia «No prevenir». que consiste en calcular el coste de una unidad física de eficacia suplementaria efectuando la relación entre la diferencia de coste y la diferencia de eficacia entre las estrategias «Prevenir las úlceras por presión» y «No prevenir las úlceras por presión». Alain Cormerais. Además. Hermine Artz. Alexis Desmoulière. 16 p. Dr. Dra. queda por determinar la unidad física de eficacia. Sr. para una UPP constituida. – Encycl. Instrumentos de la economía de la salud (aplicados al campo de la prevención de las úlceras por presión) El objetivo consiste en comparar la prevención y el tratamiento. Prof. Brigitte Perrouin-Verbe. Dra. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COLIN D. por lo tanto. Gilbert Saissi. en número de días sin UPP: E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . como unidad. sigue siendo una situación clínica preocupante pero previsible. que parece un criterio de eficacia adaptado. Brigitte Barrois. Sin duda. el día sin UPP. Las estimaciones avanzadas con relación al coste macroeconómico generado por las UPP son aún muy dispares. abre perspectivas terapéuticas nuevas. Dra. Méd. Dra. Agradecimientos a los autores que han participado en este trabajo: Dra. Las tentativas de evaluación económica de las estrategias de prevención de las UPP están poco desarrolladas. La identificación y el reconocimiento del estadio de la UPP constituida. permiten desarrollar estrategias curativas. afección nosocomial endémica y onerosa. independientemente de la clasificación utilizada. ello se debe a las dificultades inherentes a la adopción de este tipo de enfoque en este campo particular. 26-280-B-10. Yves Passadori.Coste (grupo «No prevenir») ∆E = número de días sin UPP (grupo «Prevenir») . La mejora de los conocimientos. Sra. Guy Bon. página 16 . Dr. Paris-France). costoso. el coste sería de 16 000 a 25 000 dólares por cada una. deberá observarse. KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation. Nadine Lebastard. La relación coste-eficacia marginal se presentará en forma de un coste por día sin UPP y se calculará de la siguiente forma: ∆C = Coste (grupo «Prevenir») . para cada paciente y a lo largo de un tiempo determinado previamente. Sin embargo. particularmente de los procesos de cicatrización. por lo tanto.dicha enfermedad resulta difícil. (Elsevier. Conocer los riesgos de aparición y reconocer a los pacientes de riesgo mediante la utilización de instrumentos de evaluación adaptados permite desarrollar estrategias preventivas. A pesar de la disparidad de estas cifras. * ** La UPP. Vincent Gautheron. en función de las fuentes. Dr. los instrumentos de la economía de la salud ofrecerían la posibilidad de valorar la prevención de las UPP en relación con una situación en la que las UPP no son prevenidas sino que son tratadas cuando aparecen. la evaluación económica resulta un ejercicio difícil. incluso teniendo en cuenta que la prevención de las UPP también es costosa. el tratamiento de la UPP es muy oneroso. La implantación de la profilaxis de la UPP parece poder producir un ahorro en materia de consumo médico. Pierre Poirier. Por lo tanto. la prevención puede permitir evitar al paciente la agravación de su estado general. De este modo. En Europa. Suzanne CharvetProtat. Dr. las molestias y el dolor que provocan las UPP. Chir. En este marco. las cifras varían entre mil millones y medio y ocho mil millones y medio de dólares al año destinados al tratamiento de las UPP. – Escarres. En tal contexto parece interesante interrogarse acerca de la comparación de los costes del tratamiento y de la prevención. Nelly Kotski.número de días sin UPP (grupo «No prevenir»).

Kinesiterapia ÚLCERAS POR PRESIÓN 26-280-B-10 Bibliografía página 17 .

26-280-B-10 ÚLCERAS POR PRESIÓN Kinesiterapia página 18 .

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