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Cuestionario para padres Nombre del alumno: Nombre del padre: Nombre de la madre: Nm.

de hermanos sin contar al alumno (a):

Orden de nacimiento:

Es propenso a alguna enfermedad? Cul?:

SI

NO

Es alrgico? Indique su alergia (s):

SI

NO

Es necesario tomar alguna medida especial contra esa alergia? Cul?: Tiene algn tratamiento mdico continuado? Cul?: Cmo administrarlo? Sabe tomrselo solo? Tiene algn problema Cul (es)?: SI NO

SI

NO

SI

NO Visual

Precisa tomarlo en horario escolar?

Auditivo

Respiratorio

SI Otros

NO

Telfonos a los cuales llamar en caso de emergencia: Telfono 1: Se localiza a: Telfono 2: Se localiza a: Telfono 3: Se localiza a: SI NO Permite que su hijo (a) salga del centro para realizar actividades con la asignatura de Educacin Fsica en otro entorno: SI NO
En caso de no localizarlo en una situacin de emergencia Permite su traslado a un centro de salud?

Firma del padre o tutor,