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Cististis

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LA MEDICINA HOY

Microhematuria en atención primaria
R. Gómez Morenoa, A. Calvo Cebriánb, N. Monge Roperoc y J.J. Rodríguez Reald
a

Centro de Salud Nuredduna. Artà. Mallorca. España. bCentro de Salud Galapagar. Área 6. Madrid. España. cCentro de Salud Carbonero. Segovia. España. d Centro de Salud Torito. Área 1. Madrid. España.

U

na hematuria no explicada por una causa obvia, como puede ser una cistitis, es bastante frecuente. Así en un estudio de hombres mayores de 50 años examinados semanalmente durante tres meses, se encontró hematuria hasta en un 18% de los casos. La hematuria sola no es peligrosa, a menos que el sangrado extraglomerular sea tan activo que cause coágulos que obstruyan los uréteres. Sin embargo, el hallazgo de una hematuria es importante por que puede ser síntoma de un problema serio subyacente. Por este motivo, el objetivo de su investigación es excluir entidades que amenacen la vida del paciente, puesto que la gravedad no depende de la intensidad de la hematuria sino de la causa que la provoca. La microhematuria aislada asintomática es la presencia de hematíes en la orina en una cantidad superior a la considerada normal pero insuficiente para ser detectada a simple vista y que no se acompaña de ningún otro signo o síntoma que oriente sobre su causa.

Transitoria

Transitoria Inexplicada Infección urinaria Piedras Traumatismo Endometriosis Ejercicio

Poliquistosis renal Cáncer Vejiga Riñón Próstata Persistente Enfermedad glomerular 10 20 30 40 50 Edad (años) 60 70 80

DETECCIÓN1-8 La microhematuria se define como la presencia de 3 o más eritrocitos por campo de alta resolución (400×) en el sedimento de orina centrifugada y emitida a primera hora de la mañana. Aquí puede haber problemas, ya que los métodos de cuantificación empleados pueden variar según el laboratorio (uso de distintos métodos de cuantificación). Generalmente se usan las tiras reactivas (dipstick) para la detección de la hematuria (detectan hemoglobina intraeritrocitaria, hemoglobina libre y mioglobina) y si el resultado fuera positivo, en dos muestras recogidas a primera hora de la mañana con un intervalo de 15 a 30 días, se confirmaría mediante la observación en el microscopio óptico. Las tiras de orina no suelen tener falsos negativos y casi con total seguridad un resultado negativo excluiría una hematuria. Sí pueden darse falsos positivos cuando exista hemoglobinuria libre, mioglobinuria y con la presencia de metabolitos, como en el caso del ácido homogentísico, la porfirina y la melanina, así como con determinados fármacos (salicilatos, sulfamidas, nitrofurantoína, metildopa, levodopa, metronidazol, cloroquina, fenitoína, ibuprofeno, quinina y rifampicina). EPIDEMIOLOGÍA3,4 La prevalencia de la microhematuria es muy variable según los diferentes estudios. La causa de esta gran diferencia es debida al distinto porcentaje de presentación según la edad y los distintos métodos usados. Se pueden alcanzar cifras más altas del 20% para personas mayores de 60 años y, por el contrario, no llegar al 2% para los menores de 18 años.
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Figura 1 Causas principales de hematuria en función de la edad (en azul las más frecuentes).

La posibilidad de encontrar un proceso grave (cáncer urogenital) como causa de la microhematuria es también muy variable, aunque está claro que la edad es clave, y aumenta las probabilidades en personas mayores de 50 años con microhematuria. ETIOLOGÍA2-4,6 La microhematuria puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente; algunas enfermedades pueden suponer una amenaza para la vida. En general, las causa más frecuente es la infección de la próstata o vejiga. La hiperplasia benigna de próstata (HBP) no es probablemente una causa significativa de hematuria. Un estudio, por ejemplo, encontró que la microhematuria no era más frecuente en pacientes con HBP que en aquellos sin ella. Por lo tanto, los síntomas de HBP no deberían disuadir al médico de familia de seguir investigando el origen de la microhematuria. Las causas de la hematuria se recogen en la tabla I y en función de la edad del paciente en la figura 1. Una observación con detalle del sedimento de la orina puede llevar a apreciar determinados elementos que orienten hacia una determinada enfermedad. Así se sospechará una enfermedad glomerular si existe proteinuria (sobre todo si es importante, mayor de 2 cruces, 100-300 mg/dl, mayor de 1,5 g/24 h), cilindros hemáticos o hematíes dismórficos. Las que tienen origen en la vía urinaria pueden presentar coágulos o hematíes isomórficos, aunque el estudio de la morfolo(1770)

por ello es poco informativo en microhematurias de pequeña cuantía. Mantoux y radiografía de tórax si pensamos en una tuberculosis. en alteraciones de la coagulación y durante el ejercicio. estudio de coagulación. fenobarbital) Necrosis papilar (fenacetina. velocidad de sedimentación. mientras el resto de las pruebas analíticas es normal. C3 Nef. aunque en estos casos el origen de la hematuria se desconoce (se ha sugerido una enfermedad de la membrana basal adelgazada). Squistosoma haematobium. antihialuronidasa. eosinófilos en orina. inmunoglobulinas A. iones en sangre. la necrosis tubular y el carcinoma renal. Esto ocurre en la nefropatía IgA. vejiga. Los eosinófilos en la orina pueden indicar nefritis intersticial. – Historia de sangrado en múltiples sitios en pacientes anticoagulados. donde la hematuria se puede asociar a una historia familiar de fallo renal. una proteinuria nula o pequeña no descarta la presencia de enfermedades glomerulares como la nefropatía IgA. audiometría y quizá una biopsia renal.). – Un dolor unilateral en el flanco puede sugerirnos una obstrucción ureteral debida a un cálculo o a un coágulo. antiinflamatorios no esteroideos) Lesiones ocultas (anticoagulantes) Cistitis química (ciclofosfamida. la trombosis de la vena renal.J. C3. la nefritis hereditaria. – Una reciente infección respiratoria superior podría sugerir una glomerulonefritis postinfecciosa o una nefropatía IgA. – Una hematuria cíclica en mujeres durante y poco después de la menstruación puede ser indicativa de endometriosis en el tracto urinario. medición de anticuerpos anti-Streptococcus betahemolíticos del tipo A (ASLO). Hay enfermedades glomerulares que sólo se manifiestan con hematuria. Laboratorio gía de los hematíes con el microscopio de contraste de fases presenta importantes limitaciones. A esto se une la alta potencia autolítica de la orina. como respuesta inflamatoria. A. Los cilindros hemáticos pueden darse en la nefritis intersticial. la nefropatía diabética. complemento y toma de muestras de piel o faringe si se sospecha una glomerulonefritis aguda. meticilina) Urolitiasis (triamterene. La citología del sedimento puede ser optativa según la edad del paciente. G y M. fenilbutazona. Calvo Cebrián. Sin embargo. a veces. también se da en las glomerulonefritis agudas.519 47 . la uropatía obstructiva. etc. crioglobulinas.5 g/24 h. cultivo de Lowenstein en orina. Debido a las diferencias entre los distintos laboratorios respecto a la sensibilidad y especificidad. que no precisa tratamiento aunque sí un seguimiento. (1773) En segundo lugar hay que realizar los siguientes estudios de laboratorio: – Inicialmente. fenacetina) Diátesis hemorrágicas Traumatismos (ejercicio vigoroso.º 1. y la piuria no es exclusiva de la infección del tracto urinario. se requiere una gran experiencia por parte del examinador y es preciso un número significativo de hematíes en la muestra examinada. bioquímica con urea y creatinina. – Síntomas de inflamación prostática (goteo. sin coágulos. uréter. el reflujo vesiculoureteral. LXVI N. anticuerpos antinucleares. y JANO 30 ABRIL-6 MAYO 2004. Es importante no olvidar que la proteinuria puede asociarse a una hematuria de origen en el tracto urinario distal al riñón y que. aunque no hay que olvidar una contaminación con sangre menstrual. ASLO. deportes de contacto) EVALUACIÓN8-16 La evaluación inicial normalmente no requiere la participación de un nefrólogo o de un urólogo. un dolor en un flanco persistente y recurrente también puede presentarse en un síndrome mal definido (dolor de riñón y hematuria) que se acompaña además de hematíes dismórficos y suele tener un importante componente psicológico (síntomas somáticos inexplicados). – Según la sospecha clínica se puede solicitar anticuerpos antinucleares y complemento en pacientes con trastorno multisistémico. son indicativos de enfermedad renal crónica. Monge Ropero y J.LA MEDICINA HOY Microhematuria en atención primaria R. Rodríguez Real TABLA I Causas de hematuria Glomerular Glomerulonefritis primaria Nefropatía IgA Glomerulonefritis postinfecciosa Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomeruloesclerosis focal Glomerulonefritis rápidamente progresiva Glomerulonefritis secundaria Nefritis lúpica Vasculitis Crioglobulinemia mixta esencial Síndrome hemolítico urémico Púrpura trombocitopénica Familiar Enfermedad de la membrana basal adelgazada Nefritis hereditaria (síndrome de Alport) Enfermedad de Fabry Síndrome de uña-patela Extraglomerular Parénquima renal Tumores renales (hipernefroma) Vascular Hipertensión maligna Enfermedad de las células falciformes Síndrome de dolor lumbar y hematuria Malformación arteriovenosa Metabólica Hipercalciuria Hiperuricosuria Familiar Enfermedad del riñón poliquístico Riñón esponjoso medular Infecciosa Pielonefritis Tuberculosis Extrarrenal Tumores (pelvis. fenitoína. un urocultivo. cilindros hemáticos granulosos o hematíes deformados) se requerirá una valoración más detallada por el nefrólogo y se solicitará. tuberculosis) Fármacos Nefritis intersticial (penicilina. proteinuria mayor de 2 cruces o mayor de 1. próstata) Adenoma de próstata Litiasis Infecciones (cistitis. En esta evaluación podrían darse los siguientes pasos: Anamnesis y exploración física Ante todo hay que ver si la historia clínica o la exploración física sugieren un diagnóstico particular: – Piuria y disuria indicarían una infección del tracto urinario. también aparece en enfermedades como la tuberculosis genitourinaria. calciuria y uricosuria en orina de 24 horas. VOL. serología del virus de la hepatitis B y C. N. C4. inhibidor anhidrasa) Proceso maligno urotelial (ciclofosfamida. hemograma. – Una historia familiar de fallo renal podría orientarnos a pensar en una nefritis hereditaria o en un riñón poliquístico. los cilindros hialinos suelen deberse a deshidratación o albúmina y los cilindros céreos. anti-Dnasa B. – En el caso de que sugiera una hematuria de origen glomerular (color marrón. puesto que puede conducir de forma lenta a una insuficiencia renal crónica. prostatitis agudas o crónicas. – Un ejercicio físico intenso reciente o un traumatismo. con células leucocitarias o epiteliales degeneradas. la embolia renal.Gómez Moreno. Además la técnica no está al alcance de muchos laboratorios de referencia en atención primaria. cefalosporina. anticuerpos anti-DNA nativo. alopurinol. – Toma de medicamentos que pueden causar nefritis. anticuerpos anti-MBG. entre otras. No se debe asumir que una hematuria aislada se debe a la terapia anticoagulante a no ser que se acompañe de sangrado en múltiples localizaciones.

Am Fam Physician 2001. fundamentalmente en varones mayores de 50 años con microhematuria asintomática y también en aquellos con factores de riesgo específicos.27:241-6. la venografía renal y la endoscopia intraluminal se pueden realizar en pacientes con hematuria macroscópica y hemorragia por un orificio ureteral objetivado en la cistoscopia. A. así como su relación con una enfermedad grave Las tiras reactivas son útiles para la detección de la microhematuria. es improbable que un cribado para microhematuria mediante un análisis de orina pudiera contribuir a una temprana detección de un carcinoma de vejiga.309:70-2. Greenberg RA. 10. A new diagnostic algorithm for the evaluation of microscopic hematuria. Evaluation of asymptomatic microhematuria. principalmente en gente mayor. Porpaczy P. Jara Peñacoba M. fundamentalmente en mayores de 50 años y en el caso de microhematuria aislada persistente o intermitente El cribado masivo para microhematuria no está justificado Bibliografía 1. Otras técnicas La angiografía renal. En: Medicina ambulatoria. Por 48 JANO 30 ABRIL-6 MAYO 2004. Fernández Santiago E. Vera Villaverde M. A community study of bladder cancer screening by de detection of occult urinary bleeding. La tomografía computarizada sólo debería utilizarse para completar la información aportada por la UIV o la ecografía. Sánchez-Ortiz RF. Wein AJ. N. infecciones urinarias de repetición. la exposición a ciertos tintes. SEMERGEN 2001. Detecta mejor que la ecografía los carcinomas de células transicionales del tracto superior. SEGUIMIENTO Puede no llegarse al diagnóstico definitivo hasta en el 55% de los casos. Se realizará una cistoscopia cuando la UIV y la ecografía no demuestren ninguna anomalía y en los casos en que ofrezcan dificultad en su interpretación. Urology 2001. Britton JP. Evaluation of asymptomatic haematuria. pero no para carcinoma de células renales. Cistoscopia Las indicaciones de la cistoscopia cuando la ecografía o la UIV resultan negativas aún no están aclaradas. Microhematuria aislada. García Ramos JB. como pueden ser una hematuria macroscópica. Manzano Peña MT. En los pacientes que tienen contraindicada la UIV (alergias al contraste. Gill R. 1995. sería razonable no usarla en varones menores de 40 años y en mujeres con microhematuria asintomática. 8. p. Br J Urol 1996.46:484-9. Grossfeld GD. Calvo Cebrián. Los síntomas iniciales de presentación suelen ser una hematuria macroscópica acompañada de fallo cardíaco e hipertensión debido a la activación del sistema renina-angiotensina resultante de la isquemia distal a la malformación arteriovenosa. Significance of hematuria in patients with intersticial cystitis: review of radiographic and endoscopic findings. Sin embargo. es necesaria la confirmación con el microscopio óptico La causa más frecuente de microhematuria es la infección del tracto urinario El estudio morfológico de los hematíes puede orientar hacia un origen glomerular del sangrado El estudio morfológico requiere una gran experiencia por parte del examinador y la técnica no está siempre disponible ESQUEMA Resumen 2 La evaluación inicial no requiere la intervención de un nefrólogo o de un urólogo La historia clínica y la exploración física son fundamentales Los estudios iniciales incluyen hemograma. BMJ 1994.Gómez Moreno. Detecta la mayoría de los tumores del tracto superior y la mayoría de los cálculos radioopacos. donde existe una historia familiar de microhematuria aunque no de fallo renal. Schuster FX. Schwiebert LP. Mengel MB. ya sea hereditaria o adquirida.32: 221-6. Manejo de la hematuria microscópica asintomática. 2. López Martínez E. aún no existe acuerdo sobre su conveniencia. Litwan MS. en la actualidad no estaría recomendado. Med Integral 1998. de la Viesca Cosgrove S. Schuler CL. Madrid: Editorial Médica Panamericana. orina elemental con sedimento. Motta J. et al. Wolf JS Jr. Gomes CM. si se objetiva una hematuria macroscópica no debería posponerse. ᭿ ESQUEMA Resumen 1 La microhematuria aislada es un hallazgo muy frecuente Puede ocultar un problema serio subyacente La posibilidad de encontrar una microhematuria aumenta con la edad. En cuanto a la biopsia renal. J Urol 1992. 5. la administración prolongada de ciclosporina e incluso el abuso de analgésicos.4:312-7. FMC 1997. LXVI N. La pielografía retrógada debería plantearse en los pacientes en que la UIV sólo visualice parcialmente el tracto urinario bajo. influence and clinical relevance of osmolality an PH on urinary erythrocyte morphology. Urology 2001. Hricak H. Jaffe JS. Sánchez JA.519 eso. algunos autores recomiendan realizar una analítica de orina y citología cada 6 meses. Harris C.78:192-6. Harkaway RC. Según algunos autores. Una malformación arteriovenosa o fístula. Fracchia JA. 7. deterioro renal importante) o en pacientes mayores se recomienda la ecografía. así como en los casos de hematuria inexplicada persistente o intermitente. También puede surgir la pregunta de si estaría justificado un cribado masivo para microhematuria17 en pacientes asintomáticos para detectar una enfermedad del tracto urinario. Ginsberg PC. lo cual no significa que no exista un cáncer urológico (algunas series hablan de hasta un 3% en el seguimiento posterior). Morgan LW. Schumann GB. Albalejo Monreal E. (1774) . Torrubia Romero FJ.J. bioquímica. aunque falla en la detección de neoplasias transicionales del sistema colector y cálculos ureterales y depende en gran medida de la experiencia del examinador. aunque puede pasar inadvertida alguna masa renal. 6. una vez orientado el diagnóstico hacia una microhematuria de origen no glomerular y con el resto de las pruebas de laboratorio negativas. Otros en cambio. Rebollo Blanco P. Geogopoulus M.LA MEDICINA HOY Microhematuria en atención primaria R. 3. Hematuria. etc.57:262-5. Exploraciones complementarias En tercer lugar. La microhematuria en orina sería un marcador apropiado para carcinomas uroteliales. Sin embargo. Harris CM. Schröder FH. Un paciente con hematuria en Atención Primaria. Microscopic haematuria. Por lo tanto.57: 889-94. 179-85. Argerter DC. 9. Dowell AC. se debería realizar: Una urografía intravenosa o una ecografía El mejor método radiológico para el estudio de una microhematuria aislada es incierto. 148:788-90. Duce Tello S. dada la baja prevalencia de malignidad en esos casos. es una causa rara de hematuria. Monge Ropero y J. La UIV se suele escoger como primera opción en pacientes jóvenes.63(6):1145-54. y citoscopia y UIV al año durante 3 años si persistiera la hematuria. Scramek P. 4. La urografía intravenosa (UIV) aclara el diagnóstico hasta en un 75% de los casos de microhematuria. Rovner ES.º 1. Urology 1995. aconsejan una ecografía y una citoscopia en la primera evaluación y realizar sólo estudios posteriores en aquellos casos que desarrollen síntomas. VOL. como ser fumador importante. Miller LS. 11. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. uricosuria y calciuria La microhematuria no glomerular exige un estudio posterior La urografía intravenosa suele ser la primera opción en jóvenes La ecografía se recomienda más en personas mayores La citoscopia se debe realizar si las pruebas anteriores no son concluyentes. o cuando haya dudas diagnósticas tras ellas. urocultivo. editores. Rodríguez Real en la enfermedad de la membrana basal adelgazada (hematuria familiar benigna). Armenakas NA. Whelan P.

Microscopic hematuria as a screening marker for urinary tract malignancies.167:547-54. J Urol 2002. J Korean Med Sci 2001. Hong SK. Brock JW 3rd. 5503. The association of increased urinary calcium-to-creatinine ratio.98 :5498-500. Boman H. Asakura H. Adams MC. 13. Kishimoto T. 15. Monge Ropero y J. Macchia RJ.8:1-5. J Urol 2002. Kim HH. Marumo K. Significance and diagnostic accuracy of renal calculi found by ultrasonography in patients with asympomatic microscopic hematuria [discussion 367]. A. Rodríguez Real 12. Ohigashi T. Watson RA. Pope JC 4th. 14. Computerized tomography tailored for the assessment of microscopic hematuria. Parekn DJ. 17. 16. et al. Kawashina H. Lakartidningen 2001. Hedelin H. Nakagawa K. Lang EK. Sugimura K. Nishisaka N. Ahn C. Horiguchi Y. Int J Urol 2002. Int J Urol 2001. 16:309-12.Gómez Moreno. When is it meaningful to investigate hematuria? Macroscopic hematuria–investigate always.J.LA MEDICINA HOY Microhematuria en atención primaria R. Holmang S. N. Richter F. Oya M. and asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. Microscopic hematuria–symptoms and age decide. .168:2126-7.9:363-7. Calvo Cebrián. et al. Ikemoto SI. Thomas R. The value of cystoscopy as an initial diagnostic modality for asymptomatic microscopic hematuria. Ruiz-Deya G.

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