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LA MEDICINA HOY

Microhematuria en atencin primaria


R. Gmez Morenoa, A. Calvo Cebrinb, N. Monge Roperoc y J.J. Rodrguez Reald
a

Centro de Salud Nuredduna. Art. Mallorca. Espaa. bCentro de Salud Galapagar. rea 6. Madrid. Espaa. cCentro de Salud Carbonero. Segovia. Espaa. d Centro de Salud Torito. rea 1. Madrid. Espaa.

na hematuria no explicada por una causa obvia, como puede ser una cistitis, es bastante frecuente. As en un estudio de hombres mayores de 50 aos examinados semanalmente durante tres meses, se encontr hematuria hasta en un 18% de los casos. La hematuria sola no es peligrosa, a menos que el sangrado extraglomerular sea tan activo que cause cogulos que obstruyan los urteres. Sin embargo, el hallazgo de una hematuria es importante por que puede ser sntoma de un problema serio subyacente. Por este motivo, el objetivo de su investigacin es excluir entidades que amenacen la vida del paciente, puesto que la gravedad no depende de la intensidad de la hematuria sino de la causa que la provoca. La microhematuria aislada asintomtica es la presencia de hemates en la orina en una cantidad superior a la considerada normal pero insuficiente para ser detectada a simple vista y que no se acompaa de ningn otro signo o sntoma que oriente sobre su causa.

Transitoria

Transitoria Inexplicada Infeccin urinaria Piedras Traumatismo Endometriosis Ejercicio

Poliquistosis renal Cncer Vejiga Rin Prstata Persistente Enfermedad glomerular 10 20 30 40 50 Edad (aos) 60 70 80

DETECCIN1-8 La microhematuria se define como la presencia de 3 o ms eritrocitos por campo de alta resolucin (400) en el sedimento de orina centrifugada y emitida a primera hora de la maana. Aqu puede haber problemas, ya que los mtodos de cuantificacin empleados pueden variar segn el laboratorio (uso de distintos mtodos de cuantificacin). Generalmente se usan las tiras reactivas (dipstick) para la deteccin de la hematuria (detectan hemoglobina intraeritrocitaria, hemoglobina libre y mioglobina) y si el resultado fuera positivo, en dos muestras recogidas a primera hora de la maana con un intervalo de 15 a 30 das, se confirmara mediante la observacin en el microscopio ptico. Las tiras de orina no suelen tener falsos negativos y casi con total seguridad un resultado negativo excluira una hematuria. S pueden darse falsos positivos cuando exista hemoglobinuria libre, mioglobinuria y con la presencia de metabolitos, como en el caso del cido homogentsico, la porfirina y la melanina, as como con determinados frmacos (salicilatos, sulfamidas, nitrofurantona, metildopa, levodopa, metronidazol, cloroquina, fenitona, ibuprofeno, quinina y rifampicina). EPIDEMIOLOGA3,4 La prevalencia de la microhematuria es muy variable segn los diferentes estudios. La causa de esta gran diferencia es debida al distinto porcentaje de presentacin segn la edad y los distintos mtodos usados. Se pueden alcanzar cifras ms altas del 20% para personas mayores de 60 aos y, por el contrario, no llegar al 2% para los menores de 18 aos.
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Figura 1 Causas principales de hematuria en funcin de la edad (en azul las ms frecuentes).

La posibilidad de encontrar un proceso grave (cncer urogenital) como causa de la microhematuria es tambin muy variable, aunque est claro que la edad es clave, y aumenta las probabilidades en personas mayores de 50 aos con microhematuria. ETIOLOGA2-4,6 La microhematuria puede ser un sntoma de una enfermedad subyacente; algunas enfermedades pueden suponer una amenaza para la vida. En general, las causa ms frecuente es la infeccin de la prstata o vejiga. La hiperplasia benigna de prstata (HBP) no es probablemente una causa significativa de hematuria. Un estudio, por ejemplo, encontr que la microhematuria no era ms frecuente en pacientes con HBP que en aquellos sin ella. Por lo tanto, los sntomas de HBP no deberan disuadir al mdico de familia de seguir investigando el origen de la microhematuria. Las causas de la hematuria se recogen en la tabla I y en funcin de la edad del paciente en la figura 1. Una observacin con detalle del sedimento de la orina puede llevar a apreciar determinados elementos que orienten hacia una determinada enfermedad. As se sospechar una enfermedad glomerular si existe proteinuria (sobre todo si es importante, mayor de 2 cruces, 100-300 mg/dl, mayor de 1,5 g/24 h), cilindros hemticos o hemates dismrficos. Las que tienen origen en la va urinaria pueden presentar cogulos o hemates isomrficos, aunque el estudio de la morfolo(1770)

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TABLA I Causas de hematuria Glomerular Glomerulonefritis primaria Nefropata IgA Glomerulonefritis postinfecciosa Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomeruloesclerosis focal Glomerulonefritis rpidamente progresiva Glomerulonefritis secundaria Nefritis lpica Vasculitis Crioglobulinemia mixta esencial Sndrome hemoltico urmico Prpura trombocitopnica Familiar Enfermedad de la membrana basal adelgazada Nefritis hereditaria (sndrome de Alport) Enfermedad de Fabry Sndrome de ua-patela Extraglomerular Parnquima renal Tumores renales (hipernefroma) Vascular Hipertensin maligna Enfermedad de las clulas falciformes Sndrome de dolor lumbar y hematuria Malformacin arteriovenosa Metablica Hipercalciuria Hiperuricosuria Familiar Enfermedad del rin poliqustico Rin esponjoso medular Infecciosa Pielonefritis Tuberculosis Extrarrenal Tumores (pelvis, urter, vejiga, prstata) Adenoma de prstata Litiasis Infecciones (cistitis, prostatitis agudas o crnicas, Squistosoma haematobium, tuberculosis) Frmacos Nefritis intersticial (penicilina, cefalosporina, fenitona, alopurinol, fenilbutazona, fenobarbital) Necrosis papilar (fenacetina, antiinflamatorios no esteroideos) Lesiones ocultas (anticoagulantes) Cistitis qumica (ciclofosfamida, meticilina) Urolitiasis (triamterene, inhibidor anhidrasa) Proceso maligno urotelial (ciclofosfamida, fenacetina) Ditesis hemorrgicas Traumatismos (ejercicio vigoroso, deportes de contacto)

EVALUACIN8-16 La evaluacin inicial normalmente no requiere la participacin de un nefrlogo o de un urlogo. En esta evaluacin podran darse los siguientes pasos:
Anamnesis y exploracin fsica

Ante todo hay que ver si la historia clnica o la exploracin fsica sugieren un diagnstico particular: Piuria y disuria indicaran una infeccin del tracto urinario. Una reciente infeccin respiratoria superior podra sugerir una glomerulonefritis postinfecciosa o una nefropata IgA. Una historia familiar de fallo renal podra orientarnos a pensar en una nefritis hereditaria o en un rin poliqustico. Un dolor unilateral en el flanco puede sugerirnos una obstruccin ureteral debida a un clculo o a un cogulo. Sin embargo, un dolor en un flanco persistente y recurrente tambin puede presentarse en un sndrome mal definido (dolor de rin y hematuria) que se acompaa adems de hemates dismrficos y suele tener un importante componente psicolgico (sntomas somticos inexplicados), aunque en estos casos el origen de la hematuria se desconoce (se ha sugerido una enfermedad de la membrana basal adelgazada). Un ejercicio fsico intenso reciente o un traumatismo. Historia de sangrado en mltiples sitios en pacientes anticoagulados. No se debe asumir que una hematuria aislada se debe a la terapia anticoagulante a no ser que se acompae de sangrado en mltiples localizaciones. Una hematuria cclica en mujeres durante y poco despus de la menstruacin puede ser indicativa de endometriosis en el tracto urinario, aunque no hay que olvidar una contaminacin con sangre menstrual. Toma de medicamentos que pueden causar nefritis. Sntomas de inflamacin prosttica (goteo, etc.).
Laboratorio

ga de los hemates con el microscopio de contraste de fases presenta importantes limitaciones. Debido a las diferencias entre los distintos laboratorios respecto a la sensibilidad y especificidad, se requiere una gran experiencia por parte del examinador y es preciso un nmero significativo de hemates en la muestra examinada, por ello es poco informativo en microhematurias de pequea cuanta. Adems la tcnica no est al alcance de muchos laboratorios de referencia en atencin primaria. A esto se une la alta potencia autoltica de la orina. Los eosinfilos en la orina pueden indicar nefritis intersticial, los cilindros hialinos suelen deberse a deshidratacin o albmina y los cilindros creos, con clulas leucocitarias o epiteliales degeneradas, son indicativos de enfermedad renal crnica. Es importante no olvidar que la proteinuria puede asociarse a una hematuria de origen en el tracto urinario distal al rin y que, a veces, una proteinuria nula o pequea no descarta la presencia de enfermedades glomerulares como la nefropata IgA; tambin aparece en enfermedades como la tuberculosis genitourinaria, la uropata obstructiva, el reflujo vesiculoureteral, la necrosis tubular y el carcinoma renal. Los cilindros hemticos pueden darse en la nefritis intersticial, la nefropata diabtica, la embolia renal, la trombosis de la vena renal, en alteraciones de la coagulacin y durante el ejercicio; y la piuria no es exclusiva de la infeccin del tracto urinario, tambin se da en las glomerulonefritis agudas, como respuesta inflamatoria.
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En segundo lugar hay que realizar los siguientes estudios de laboratorio: Inicialmente, un urocultivo, hemograma, bioqumica con urea y creatinina, velocidad de sedimentacin, iones en sangre, estudio de coagulacin, calciuria y uricosuria en orina de 24 horas. La citologa del sedimento puede ser optativa segn la edad del paciente. Segn la sospecha clnica se puede solicitar anticuerpos antinucleares y complemento en pacientes con trastorno multisistmico; medicin de anticuerpos anti-Streptococcus betahemolticos del tipo A (ASLO), complemento y toma de muestras de piel o faringe si se sospecha una glomerulonefritis aguda; cultivo de Lowenstein en orina, Mantoux y radiografa de trax si pensamos en una tuberculosis. En el caso de que sugiera una hematuria de origen glomerular (color marrn, sin cogulos, proteinuria mayor de 2 cruces o mayor de 1,5 g/24 h, cilindros hemticos granulosos o hemates deformados) se requerir una valoracin ms detallada por el nefrlogo y se solicitar, entre otras, ASLO, antihialuronidasa, anti-Dnasa B, C3, C4, C3 Nef, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA nativo, crioglobulinas, anticuerpos anti-MBG, inmunoglobulinas A, G y M, serologa del virus de la hepatitis B y C, eosinfilos en orina, audiometra y quiz una biopsia renal. Hay enfermedades glomerulares que slo se manifiestan con hematuria, mientras el resto de las pruebas analticas es normal. Esto ocurre en la nefropata IgA, que no precisa tratamiento aunque s un seguimiento, puesto que puede conducir de forma lenta a una insuficiencia renal crnica; la nefritis hereditaria, donde la hematuria se puede asociar a una historia familiar de fallo renal; y
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en la enfermedad de la membrana basal adelgazada (hematuria familiar benigna), donde existe una historia familiar de microhematuria aunque no de fallo renal.
Exploraciones complementarias

En tercer lugar, una vez orientado el diagnstico hacia una microhematuria de origen no glomerular y con el resto de las pruebas de laboratorio negativas, se debera realizar: Una urografa intravenosa o una ecografa El mejor mtodo radiolgico para el estudio de una microhematuria aislada es incierto. La urografa intravenosa (UIV) aclara el diagnstico hasta en un 75% de los casos de microhematuria. Detecta la mayora de los tumores del tracto superior y la mayora de los clculos radioopacos, aunque puede pasar inadvertida alguna masa renal. Detecta mejor que la ecografa los carcinomas de clulas transicionales del tracto superior. La UIV se suele escoger como primera opcin en pacientes jvenes. En los pacientes que tienen contraindicada la UIV (alergias al contraste, deterioro renal importante) o en pacientes mayores se recomienda la ecografa, aunque falla en la deteccin de neoplasias transicionales del sistema colector y clculos ureterales y depende en gran medida de la experiencia del examinador. Cistoscopia Las indicaciones de la cistoscopia cuando la ecografa o la UIV resultan negativas an no estn aclaradas. Segn algunos autores, sera razonable no usarla en varones menores de 40 aos y en mujeres con microhematuria asintomtica, dada la baja prevalencia de malignidad en esos casos. Sin embargo, si se objetiva una hematuria macroscpica no debera posponerse. Se realizar una cistoscopia cuando la UIV y la ecografa no demuestren ninguna anomala y en los casos en que ofrezcan dificultad en su interpretacin, fundamentalmente en varones mayores de 50 aos con microhematuria asintomtica y tambin en aquellos con factores de riesgo especficos, como ser fumador importante, la exposicin a ciertos tintes, la administracin prolongada de ciclosporina e incluso el abuso de analgsicos, as como en los casos de hematuria inexplicada persistente o intermitente. Otras tcnicas La angiografa renal, la venografa renal y la endoscopia intraluminal se pueden realizar en pacientes con hematuria macroscpica y hemorragia por un orificio ureteral objetivado en la cistoscopia. Una malformacin arteriovenosa o fstula, ya sea hereditaria o adquirida, es una causa rara de hematuria. Los sntomas iniciales de presentacin suelen ser una hematuria macroscpica acompaada de fallo cardaco e hipertensin debido a la activacin del sistema renina-angiotensina resultante de la isquemia distal a la malformacin arteriovenosa. La pielografa retrgada debera plantearse en los pacientes en que la UIV slo visualice parcialmente el tracto urinario bajo. La tomografa computarizada slo debera utilizarse para completar la informacin aportada por la UIV o la ecografa, o cuando haya dudas diagnsticas tras ellas. En cuanto a la biopsia renal, an no existe acuerdo sobre su conveniencia. SEGUIMIENTO Puede no llegarse al diagnstico definitivo hasta en el 55% de los casos, lo cual no significa que no exista un cncer urolgico (algunas series hablan de hasta un 3% en el seguimiento posterior). Por
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eso, algunos autores recomiendan realizar una analtica de orina y citologa cada 6 meses, y citoscopia y UIV al ao durante 3 aos si persistiera la hematuria. Otros en cambio, aconsejan una ecografa y una citoscopia en la primera evaluacin y realizar slo estudios posteriores en aquellos casos que desarrollen sntomas, como pueden ser una hematuria macroscpica, infecciones urinarias de repeticin, etc. Tambin puede surgir la pregunta de si estara justificado un cribado masivo para microhematuria17 en pacientes asintomticos para detectar una enfermedad del tracto urinario. La microhematuria en orina sera un marcador apropiado para carcinomas uroteliales, principalmente en gente mayor, pero no para carcinoma de clulas renales. Sin embargo, es improbable que un cribado para microhematuria mediante un anlisis de orina pudiera contribuir a una temprana deteccin de un carcinoma de vejiga. Por lo tanto, en la actualidad no estara recomendado.
ESQUEMA Resumen 1 La microhematuria aislada es un hallazgo muy frecuente Puede ocultar un problema serio subyacente La posibilidad de encontrar una microhematuria aumenta con la edad, as como su relacin con una enfermedad grave Las tiras reactivas son tiles para la deteccin de la microhematuria; es necesaria la confirmacin con el microscopio ptico La causa ms frecuente de microhematuria es la infeccin del tracto urinario El estudio morfolgico de los hemates puede orientar hacia un origen glomerular del sangrado El estudio morfolgico requiere una gran experiencia por parte del examinador y la tcnica no est siempre disponible

ESQUEMA Resumen 2 La evaluacin inicial no requiere la intervencin de un nefrlogo o de un urlogo La historia clnica y la exploracin fsica son fundamentales Los estudios iniciales incluyen hemograma, bioqumica, orina elemental con sedimento, urocultivo, uricosuria y calciuria La microhematuria no glomerular exige un estudio posterior La urografa intravenosa suele ser la primera opcin en jvenes La ecografa se recomienda ms en personas mayores La citoscopia se debe realizar si las pruebas anteriores no son concluyentes, fundamentalmente en mayores de 50 aos y en el caso de microhematuria aislada persistente o intermitente El cribado masivo para microhematuria no est justificado

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