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Capitulo 45
Capitulo 45
INTRODUCCIN
Seccin VI
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La causa ms frecuente de anemia crnica en nuestro medio, globalmente considerada, es la patologa digestiva. Esto explica que, con frecuencia, los pacientes con anemia sean remitidos al especialista de aparato digestivo para su estudio y tratamiento. En este sentido, la anemia crnica, excepto cuando acontece en el contexto de situaciones muy concretas, se debe investigar siempre porque puede ser causada por enfermedades potencialmente graves. Adems, y por motivos anlogos, muchas enfermedades digestivas cursan con anemia que va a repercutir muy negativamente en la calidad de vida de los pacientes, y que se debe tratar adecuadamente. Estos aspectos destacan la importancia del manejo de la anemia en la prctica clnica del gastroenterlogo.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La OMS define anemia como la disminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre por debajo de 13 g/dl en el varn y por debajo de 12 g/dl en la mujer. Se puede clasificar atendiendo a diversos aspectos. En cuanto a la forma de presentacin, se puede hablar de anemia aguda, habitualmente secundaria a una hemorragia, o anemia crnica. sta es ms frecuente y es de la que trata este Captulo. En funcin de su etiopatogenia se puede clasificar la anemia crnica en perifrica (regenerativa), secundaria a una destruccin excesiva de los eritrocitos ya formados, o central (arregenerativa), cuando es consecuencia de un defecto en la produccin de hemates en la mdula sea. Este segundo mecanismo es el ms habitual y existen varias causas posibles, siendo la ms frecuente la falta de hierro. La anemia crnica por dficit de hierro (anemia ferropnica), puede ser debida a un defecto en su absorcin o, mucho ms frecuente, a un incremento de sus prdidas. De forma general, las enfermedades digestivas son la etiologa subyacente ms frecuente. No obstante, hay otras entidades no digestivas que tambin pueden ser la causa, e incluso la ms prevalente en algunas situaciones clnicas concretas, por ejemplo sangrado ginecolgico en mujeres en edad frtil (tabla 45-1). Adems de la falta de hierro, existen otras anemias tambin relacionadas con enfermedades digestivas, siendo las ms relevantes las debidas al dficit de vitamina B12 o folatos. Desde un punto de vista prctico, una clasificacin muy utilizada es en funcin del volumen corpuscular medio (VCM), por su sencillez e implicaciones etiolgicas (tabla 45-2).
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Tabla 45-2 Clasificacin de las anemias segn el volumen corpuscular medio (y sus causas ms habituales)
Microcticas (VCM < 80 fl): Anemia ferropnica Talasemia Anemia sideroblstica A veces enfermedades crnicas (infrecuente) Macrocticas (VCM > 100 fl): Anemias megaloblsticas: dficit de cido flico o vitamina B12 Alcoholismo Insuficiencia heptica Sndromes mielodisplsicos y leucemia aguda mieloide Reticulocitosis: anemia hemoltica, respuesta a hemorragias o a tratamientos con hierro, cido flico o vitamina B12 Frmacos: azatioprina, quimioterapia Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo Aplasia medular (infrecuente) Normocticas (VCM = 80-100 fl): Enfermedades crnicas (la mayora): infecciones, enfermedades inflamatorias, neoplasias Hemorragias agudas Anemia ferropnica en fase temprana Aplasia medular (la mayora) e invasin medular Sndromes mielodisplsicos Insuficiencia renal crnica
VCM: volumen corpuscular medio.
Tabla 45-3 Diferencias en los valores sricos del metabolismo frrico entre anemia ferropnica, anemia de enfermedades crnicas y cuadros mixtos Anemia ferropnica Anemia de enfermedades crnicas Anemia de enfermedad crnica y ferropnica
Disminuido Disminuida Disminuida Normal Aumentado o normal Aumentada o normal
Hierro Disminuido Disminuido Transferrina Aumentada Disminuida o normal Saturacin Disminuida Disminuida de transferrina Ferritina* Disminuida Aumentada Receptor soluble Aumentado Normal de transferrina Eritropoyetina Aumentada Normal o poco elevada para el grado de anemia
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*Ferritina; en ausencia de inflamacin, valores < 30 ng/ml implica ferropenia. Si hay posible proceso inflamatorio asociado, incluso < 100 ng/ml sugieren ferropenia.
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- Registrar edad, sexo y sntomas acompaantes - Practicar analtica bsica - Considerar, individualizando, tests para Helicobacter pylori, anticuerpos para enfermedad celaca y gastritis autoinmune y sangre oculta en heces
Mujer premenopusica?
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No
Sntomas digestivos ausentes y datos analticos normales y sangre oculta en heces negativa? No S
Normal?
Tratamiento especfico
No S
Ferroterapia
Normal? No
Tratamiento especfico
Observacin
Completar y/o repetir estudios endoscpicos Considerar examen de intestino delgado mediante: 1) cpsula endoscpica y 2) enteroscopia
mientras que en el varn y en la mujer posmenopusica, la patologa digestiva es la principal. Los aspectos concretos de la investigacin etiolgica exceden los propsitos de este Captulo, no obstante es importante destacar: 1. Hasta un 15% de casos tienen lesiones sincrnicas en tracto digestivo alto y bajo, lo que obliga a realizar gastroscopia y colonoscopia, excepto si se diagnostica una lesin tumoral o una enfermedad celaca en el estudio endoscpico inicial. 2. La realizacin de test no invasivos (para infeccin por Helicobacter pylori, enfermedad celaca, gastritis autoinmune, y sangre oculta en heces) puede ser til sobre todo en mujeres premenopusicas, en las que el protocolo diagnstico no est bien establecido. Con ellos se podra orientar la necesidad de llevar a cabo o no estudios endoscpicos. 3. Las tcnicas endoscpicas (gastroscopia y colonoscopia) slo determinan la causa final de la anemia en la mitad de los pacientes. 4. La gastritis por H. pylori ha sido implicada como causa de anemia ferropnica refractaria a hierro oral, por el efecto de la infeccin sobre la secrecin de cido gstrico. La anemia suele revertir tras la erradicacin del germen, incluso sin aadir hierro oral. En este escenario clnico y en ausencia de otras causas, estara justificado la puesta en prctica de una estrategia test and treat respecto a la infeccin por H. pylori. 5. La cpsula endoscpica es la tcnica de eleccin para la evaluacin inicial del intestino delgado.
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normales: vitamina B12 > 300 pg/ml (221 pmol/l) y folatos > 4 ng/ml (9,1 nmol/l). Cuando se encuentran cifras lmite (200-300 pg/ml de vitamina B12, 2-4 ng/ml de folatos), resulta til determinar la homocistena (5-14 mol/l) y cido metilmalnico (70-270 nmol/l) sricos: 1. Si ambas pruebas son normales: se excluye un dficit de flico o vitamina B12. 2. Si ambos estn elevados: se confirma el dficit de vitamina B12 (puede haber dficit de folatos). 3. Si los niveles de homocistena estn elevados y los de cido metilmalnico son normales: existe dficit de folatos (el folato no participa en el metabolismo de este ltimo). Ante el diagnstico de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12, es imprescindible realizar una gastroscopia con biopsias para descartar la existencia de una gastritis atrfica.
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metabolismo del cido flico. La incidencia de anemia por metotrexato es muy baja, aunque puede aparecer pancitopenia en el 1% de pacientes. La ribavirina tambin produce anemia con frecuencia, en este caso hemoltica. Por ltimo, existe controversia respecto al uso crnico de antisecretores que podra originar dficit de vitamina B12.
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Anemia ferropnica
Adems del tratamiento especfico sobre la causa origen de la ferropenia, el hierro es el tratamiento esencial. ste se administrar por va oral, excepto en algunas situaciones en las que se debe emplear la va intravenosa.
Hierro oral
Cabe destacar varios aspectos clnicamente relevantes. En primer lugar, aunque es una costumbre extendida su administracin en ayunas, pretendiendo una terica mejor absorcin, no hay ninguna evidencia de que esto sea as. Por el contrario, s disminuye significativamente la tolerancia. La ingestin de zumos con vitamina C podra incrementar la absorcin. En segundo lugar, habitualmente se indican dosis elevadas, de 2 o 3 comprimidos diarios de cualquier preparado comercial. Esto no tiene fundamento, puesto que un solo comprimido de los preparados habituales de sulfato ferroso, proporciona mucho ms hierro del que el intestino es capaz de absorber en un da. Adems, el hierro no absorbido puede regular a la baja la absorcin, empeorar la tolerancia al tratamiento, e incluso comportarse como txico para la mucosa intestinal. Es fundamental mantener el tratamiento el tiempo necesario. En tercer lugar, todas las sales ferrosas (fumarato, lactato, succinato, glutamato o sulfato) tienen similar biodisponibilidad. El sulfato ferroso se utiliza habitualmente como terapia inicial y, en caso de intolerancia, puede administrarse alguna de las otras sales ferrosas. En ocasiones se recomiendan otras formulaciones (diversos complejos de hierro y protenas) como sustitutos de las sales ferrosas, aunque no hay evidencia (procedente de ensayos controlados) que demuestre su superioridad en trminos de eficacia o tolerancia (tabla 45-5). El objetivo teraputico del tratamiento con hierro oral es la recuperacin de la anemia, con ascenso de la hemoglobina en 1-2 g/dl cada semana, y la normalizacin de los depsitos de hierro en 3 o 4 meses.
Hierro parenteral
Indicaciones del hierro parenteral Incluso utilizado de forma correcta el hierro oral tiene importantes limitaciones. La ms importante e intrnseca es su baja potencia y lentitud de accin, debido a su escasa absor-
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Aumento de los requerimientos de hierro: Hemorragia digestiva persistente Otros sangrados persistentes Necesidad de aporte rpido: Anemia grave, mal tolerada Intolerancia o falta de eficacia demostrada al hierro oral: Efectos secundarios gastrointestinales Adhesin deficiente al tratamiento Malabsorcin de hierro oral: enfermedad celiaca, sndrome de Whipple, linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, atrofia gstrica, ciruga duodenogstrica (gastrectoma, reseccin o bypass intestinal) En la enfermedad inflamatoria intestinal, cuando se da alguna circunstancia de las siguientes: Anemia grave (hemoglobina < 10 g/dl) Intolerancia o ausencia de respuesta a la va oral Actividad grave de la enfermedad inflamatoria intestinal Tratamiento concomitante con eritropoyetina
cin oral. En segundo lugar, su tolerancia es con frecuencia mala y condiciona el cumplimiento. Esto parece especialmente relevante en el caso de la EII, en la que podra adems precipitar un brote. En tercer lugar, y aunque no es lo ms habitual, en los casos en los que la ferropenia es debida a una deficiente absorcin del hierro (en enfermedades que afectan al duodeno), la va oral ser inadecuada intrnsecamente. Las indicaciones concretas de utilizacin del hierro por va parenteral se describen en la tabla 45-6. Preparados de hierro parenteral Las formulaciones iniciales de hierro parenteral (hierro dextrano, gluconato y citrato, presentaciones intramusculares) presentaban muchos inconvenientes. Sin embargo, el hierro sacarosa, gracias a su peso molecular intermedio, ana una estabilidad importante, liberando el hierro slo a las protenas transportadoras fisiolgicas, junto con un riesgo muy bajo de reacciones alrgicas, por su menor potencial antignico. Su eficacia y seguridad estn perfectamente demostradas en ensayos clnicos y refrendadas por una amplia expe-
riencia prctica. El nico inconveniente del hierro sacarosa es que han de infundirse varias dosis para administrar la dosis total requerida. Ms recientemente han aparecido nuevas formulaciones de hierro intravenoso, con las que es posible administrar toda la dosis necesaria en slo una o dos sesiones. Estos preparados son el hierro carboximaltosa y el hierro dextrano de bajo peso molecular. La experiencia con estas nuevas formulaciones es menor, pero todo apunta a una eficacia y seguridad muy similares. Efectos secundarios Con los nuevos hierros intravenosos los efectos secundarios son muy poco frecuentes y casi siempre leves (quemazn en el lugar de venopuncin, sabor amargo o metlico, cefalea, nuseas, vmitos, palpitaciones o, ms raramente, hipotensin leve, rubor o erupcin cutnea, fiebre y dolores musculares). El nico efecto adverso grave, seran las reacciones anafilactoides (seudoalrgicas), extremadamente infrecuentes con el hierro sacarosa (se calcula que puede aparecer en 1:20.000 dosis) y posiblemente tambin con las otras nuevas formulaciones. Podran presentarse en casos de administracin ms rpida de lo recomendado o en sobredosis. Planificacin del tratamiento Una vez indicado el tratamiento con hierro intravenoso, en primer lugar se estimar qu cantidad necesita el paciente. As, este dficit frrico total se calcula segn la hemoglobina de partida, los depsitos y su peso. Una frmula sencilla viene dada por la expresin: Dficit total de hierro (mg) = [peso (kg) (Hb objetivo - Hb paciente concreto (g/l) 0,24)] + 500 (depsito aproximado, aunque variable) donde Hb es hemoglobina, y el 0,24, una constante. Tambin se pueden seguir las recomendaciones de dosis que figuran en las tablas de las fichas tcnicas de estos productos. A modo de orientacin, 200 mg de hierro elevarn aproximadamente 1 g/dl la concentracin de hemoglobina. En segundo lugar se programar cmo administrar esta dosis total, segn la formulacin. En caso de utilizar hierro sacarosa, la dosis total se reparte en varias sesiones. La programacin de las infusiones (mg administrados por sesin y nmero de ellas por semana) vara segn lo rpido que se necesite revertir la anemia. La pauta ms habitual es la administracin de 200 mg (2 viales) por sesin, 2 veces a la semana. No obstante, pueden administrarse hasta un mximo de 3 dosis por semana de 300 mg en casos muy concretos. Habitualmente el hierro sacarosa se administra en infusin continua intravenosa, diluido en suero salino a una concentracin no inferior a 1 mg/1 ml de solucin (p. ej. 2 ampollas en 200 ml de suero salino). El ritmo de infusin no debe superar los 4 mg/min. En la primera dosis que se administra a un paciente, conviene infundir una dosis de prueba (primeros 25 ml de la solucin en 15 min). Si no hay problemas, el resto se infundir al ritmo habitual, en 45-50 min. Durante la infusin se tomarn las constantes cada 30 min, excepto en la primera dosis que ser ms frecuentemente y tras ella, el paciente permanecer en torno a 1 h en observacin, manteniendo un acceso venoso. En caso de utilizar hierro carboximaltosa, si el dficit total es < 1.000 mg (y esa dosis no supera el tope mximo de 15 mg de hierro por kg de peso paciente), se administrar en dosis nica. Si es > 1.000 mg, se administrar en varias sesiones (habitualmente 2), separadas una semana entre s. Las ampollas que se utilizan son de 500 y 1.000 mg, aunque tambin existen de 100 mg, si se requieren para dosis intermedias.
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La dosis programada por sesin se infundir preferiblemente en perfusin continua, en 30 min, en suero fisiolgico. La dilucin nunca ser < 2 mg/ml de solucin, por lo que la dosis entre 500 y 1.000 mg se diluye como mximo en 250 cc de suero salino. No es necesario utilizar una dosis de prueba en la primera sesin, las constantes se tomarn con frecuencia similar y unos minutos despus de la administracin es posible el alta. Finalmente, en caso de utilizar hierro dextrano de bajo peso molecular es posible adiministrar hasta 2.000 mg por sesin, pero requiere una infusin muy lenta (varias horas) y quiz existe un riesgo ligeramente superior de reacciones seudoalrgicas. Independientemente del hierro utilizado, el control analtico se practicar al menos 10-15 das despus de la ltima infusin. Si no hay respuesta al tratamiento hay que reconsiderar la etiologa de la anemia y la necesidad de otras terapias, en especial la EPO.
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No
Tratamiento especfico
Hierro oral
Hb > 10 g/dl? No Transferrina > 3 g/l? (y EPO > 100-150 U/l o RST > 50-75 nmol/l)
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No
S Hierro intravenoso
No
Respuesta favorable? (incremento Hb > 2 g/dl No Reevaluar etiologa de la anemia Duplicar la dosis de EPO
Figura 45-2. Tratamiento de la anemia en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Hb: hemoglobina; RST: receptor soluble de la transferrina; EPO: eritropoyetina.
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b) puede existir, por el proceso inflamatorio crnico, un dficit funcional de hierro asociado que puede requerir del empleo de EPO para revertirlo. Aunque hay opiniones diversas, se recomienda que los pacientes con anemia ligera o moderada (Hb > 10 g/dl) sean tratados con hierro oral si lo toleran adecuadamente. En este caso, el hierro oral ha demostrado su eficacia en un 80% de los pacientes en un estudio reciente en nuestro medio. Si el hierro oral no es eficaz o la anemia es ms importante (Hb 10 g/dl) se debera indicar la va intravenosa. La mayora de pacientes respondern al tratamiento slo con hierro intravenoso. Aquellos que no lo hagan (1/3 aproximadamente), respondern casi en su totalidad a la adicin de EPO. En estos casos lo que hace la EPO es dirigir el hierro intravenoso hacia la eritropoyesis y no hacia los depsitos. Los enfermos con niveles bajos de transferrina, RST y EPO, podran ser candidatos a tratamiento combinado con hierro y EPO desde el principio. En la prctica se puede recomendar el tratamiento combinado si la transferrina es < 3 g/l. En estos casos (y en los que transcurrido un mes no exista respuesta al hierro parenteral), se aadirn al tratamiento 150 U/kg s.c. de EPO, 3 veces por semana, hasta conseguir el objetivo teraputico. Los raros casos que no respondan, podrn beneficiarse habitualmente del aumento de dosis de EPO, descartadas de nuevo otras causas de anemia coexistentes. Se suspender el tratamiento con hierro intravenoso si aparecen datos de infeccin activa (p. ej., un absceso) o el ndice de saturacin de transferrina supera el 50%. Despus del tratamiento se debe monitorizar peridicamente al paciente, mediante hemograma y metabolismo frrico, dado que la reaparicin de la anemia es muy habitual. Los niveles de ferritina postratamiento por encima de 100 ng/ml disminuyen la probabilidad de recidiva. Algunos pacientes pueden precisar la administracin de hierro intravenoso a intervalos regulares para prevenir la recidiva del dficit de hierro.
tores estimulantes y transfusiones sangre. En el caso de metotrexato, se ha utilizado cido folnico 20 mg/6 h i.v. hasta que los niveles de frmaco en sangre sean indetectables.
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Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
Anemia ferropnica Hierro oral: sales ferrosas, una nica toma al da, despus de una comida. Considerar en algunas circunstancias otros preparados de hierro oral Hierro parenteral: indicado si elevados requerimientos, necesidad de aporte rpido, intolerancia o ineficacia del hierro oral o EII con anemia moderada Forma de uso del hierro parenteral: 1) Calcular el dficit de hierro en mg: Dficit total de hierro (mg) = [peso (kg) x (Hb objetivo - Hb paciente concreto (g/l) x 0,24)] + 500 2) Administrarlo segn pauta recomendada de acuerdo con el preparado empleado
EC
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GR
A
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Anemia por dficit de vitamina B12 Pauta clsica va intramuscular: vitamina B12 1.000 g /da 1 semana, seguido de 1.000 g semanales 4 semanas, seguido de 1.000 g cada 1-3 meses mientras persiste la causa Alternativa: 1.000-2.000 g/da p.o. Anemia por dficit de folatos cido flico a dosis 1 mg/da va oral de 2-4 meses Anemia por enfermedad inflamatoria intestinal Hb > 10 g/dl: hierro oral. Adems, flico y vitamina B12 si fuera preciso Hb 10 g/dl: hierro parenteral (vase arriba). Si no responde en 4 semanas (normalizacin de la Hb o cuando menos incremento 2 g/dl) aadir EPO. Podra indicarse asociada desde el inicio si transferrina < 3 g/l. Dosis de EPO: 150 U/kg, s.c. 3 veces por semana
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1b 1b
A A
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Anemia asociada a frmacos Azatioprina o mercaptopurina: segn gravedad disminuir dosis temporalmente o suspender el frmaco Metotrexato: prevenir con suplementos de cido flico. Segn gravedad disminuir dosis temporalmente o suspender el frmaco. Si es grave cido folnico intravenoso En cualquier caso de anemia grave, valorar uso de factores estimuladores y tratamiento de soporte habitual Anemia en ciruga baritrica y enfermos oncolgicos Reposicin de vitamina B12, flico y hierro segn necesidades
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE El protocolo diagnstico de la anemia ferropnica en mujeres premenopusicas no est definido. El papel de los tests no invasivos (deteccin de infeccin por H. pylori, enfermedad celaca y sangre oculta en heces entre otros) no est bien establecido. Existe una menor experiencia clnica con las nuevas formulaciones de hierro intravenoso, con las que es posible administrar dosis mucho ms altas por infusin, pero todo apunta a una eficacia y seguridad muy similares a las del hierro sacarosa. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que presentan anemia leve (Hb > 10 g/dl), pueden ser tratados con hierro oral si lo toleran adecuadamente. No obstante, algunos expertos sugieren tratar ya de entrada a estos pacientes con hierro intravenoso. Se desconoce si esta estrategia pudiera ser coste-efectiva.
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