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denuncia de accidentes de trabajo o enfermedad profesional


datos de la empresa razn social direccin provincia datos personales del accidentado apellidos estado civil direccin provincia datos laborales del accidentado relacin laboral diagnstico fecha de ingreso a la empresa turno habitual fijo diurno s fijo nocturno no rotativo grado (%) puesto que ocupa antigedad en el puesto horario habitual desde hasta c. postal s c v d nombres fecha de nac. nacionalidad dpto. / lt. / int. actividad sexo dni / le m ce f n c. postal ruc dpto. / lt. / int. actividad n contrato departamento telfono

departamento telfono

incapacidades preexistentes datos del accidente fecha direccin del centro de trabajo realiza trabajo habitual

fecha de determinacin

hora

inicio de jornada

fin de jornada

lugar / sector de ocurrencia s no caus baja mdica s no

descripcin de la tarea al momento del accidente descripcin del accidente

marcar las partes del cuerpo afectadas a. forma del accidente (leer reverso tabla a para indicar el n) b. parte del cuerpo lesionada (leer reverso tabla b para indicar el n) c. naturaleza (leer reverso tabla c para indicar el n) d. agente causante (leer reverso tabla d para indicar el n) testigos apellidos 1. 2. centro asistencial que efectua la atencin inmediata nombre grado de lesin presunta leve moderada grave direccin muerte telfono tipo de asistencia hosp. amb. nombres domicilio n de dni / le / ce n n n n

Este formato de denuncia es complementario al formato de solicitud de atencin medica por accidente de trabajo. Deber ser firmado por el representante legal de la empresa y enviado va fax, correo electrnico o va web, dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente, segn art. 17.2 del DS.003-98-SA.

de

de 200 firma y sello de la empresa

forma del accidente


101. Cada de personas a nivel 102. Cada de personas de altura 103. Cada de personas al agua 104. Cada de objetos 105. Derrumbes (masa de tierra, rocas, piedras) 106. Desplome (edificios, muros, andamios) 107. Pisadas sobre objetos 108. Choque contra objetos 109. Golpes por objetos (Excepto cadas) 110. Aprisionamiento o atrapamiento 111. Aprisionamiento por objetos mviles 112. Aprisionamiento por un objeto 113. Aprisionamiento por un obj. inmvil y otro mvil 114. Esfuerzos fsicos excesivos o falsos movimientos 115. Exposicin al frio 116. Exposicin al calor 117. Exposicin a radiaciones ionizantes 118. Exposicin a radiaciones noionizantes 119. Exposicin a productos qumicos 120. Contacto con electricidad 121. Contacto con prod. qumicos 122. Contacto con fuego. 123. Contacto con mat. calientes o incandescentes 124. Contacto con fro 125. Contacto con calor 126. Exposicin o implosin 127. Incendio 128. Atropellamiento por animales 129. Mordedura de animales 130. Choque de vehculos 131. Atropellamiento por vehculos 132. Falla en mecanismos para trabajos hiperbricos 133. Agresin con armas 199. Otras formas

parte del cuerpo lesionada


201. Regin craneana (crneo cuero cabelludo) 202. Ojos (incl. de los prpados, la rbita y el nervio) 206. Boca (con inclusin de labios, dientes y lengua) 209. Cara (ubicacin no clasificada en otro epgrafe) 210. Nariz y senos paranasales 212. Aparato auditivo 215. Cabeza, ubicaciones mltiples 216. Cuello 220. Regin cervical 221. Regin dorsal 222. Regin lumbosacra (columna vert. y msculos) 223. Trax (costillas, esternn) 224. Abdmen (pared abdominal) 225. Pelvis 229. Tronco, ubicaciones mltiples 230. Hombre (incl. de clavculas, omplato y axila) 231. Brazo 232. Codo 233. Antebrazo 234. Mueca 235. Mano (con excepcin de los dedos solos) 236. Dedos de las manos 239. Miembro superior, ubicaciones mltiples. 240. Cadera 241. Muslo 242. Rodilla 243. Pierna 244. Tobillo 245. Pie (con excepcin de los dedos solos) 246. Dedos de los pies 249. Miembro inferior, ubicaciones mltiples 250. Aparato cardiovascular en general 270. Aparato respiratorio en general 280. Aparato digestivo en general 300. Sistema nervioso en general 333. Mamas 334. Aparato genital en general 335. Aparato urinario en general 340. Sistema hematopoytico en general 350. Sistema endocrino en general 360. Pie (slo afecciones drmicas) 370. Sistema Linftico en general 380. Aparato psquico en general 381. Ubicaciones multiples (compromiso de dos o ms zonas afectadas especificadas en la tabla)

naturaleza de la lesin
401. Escoriaciones 402.Heridas punzantes 403. Heridas cortantes 404. Heridas contusas 405. Heridas de bala 406. Perdida de tejidos 407. Contusiones 408. Traumatismos internos 409. Torceduras y esguinces 410. Luxaciones 411. Fracturas 412. Amputaciones 413. Gangrenas 414. Quemaduras 415. Cuerpo extrao en ojos 416. Enucleacin (perdida ocular) 417. Intoxicaciones 418. Asfixia 419. Efectos de la electricidad 420. Efectos de las radiaciones 421. Disfunciones orgnicas 422. Lumbalgias 423. Hernias Discales 424. Conjuntivitis 425. Exposicin al medio ambiente 426. Dermatitis 499. Otros (elaborar informe especial)

agente causante
501. Superf. de trnsito o de trab. (piso, suelo, plataf.) 502. Paredes 503. Techo 504. Escalera 505. Rampas 506. Pasarelas 507. Aberturas, puertas, portones, persianas 508. Ventanas 509. Barandas, pasamanos, etc. 510. Tubos de ventilacin 511. Caera de gas 512. Caea de are 513. Caera de agua 514. Conducto de electricidad 515. Caera de materias primas o productos 516. Caera de desages 517. Rejillas 518. Estanteras 530. Electricidad 531. Vehculos o medios de transporte en general 532. Mquinas y equipos en general 533. Herramientas (porttiles, manuales, mecnica) 534. Aparatos para izar o medios de elevacin 535. Recipientes a presin con o sin fuego 536.Silos, tolvas, cont., depsitos y tanques para lquid. 537. Motores y/o equipos elctricos 538. Transportadores mecanicos 539. Aparatos para izar 540. Matrices 542. Banco de trabajo 543. Recipientes 544 Andamios, plataformas, escaleras porttiles 545. Archivos 546. Escritorios 547. Asientos en general 548. Muebles en general 549. Materias Primas 550. Productos eleaborados 551. Materiales Inflamables o Explosivos 570. Animales 571. Vegetales 576. Onda expansiva 577. Factores climticos 579. Arma blanca 580. Arma de fuego 581. Presin 582. Humedad 601. Neumoconiosis. 602. Enfermedades causadas por agentes qumicos 603. Enfermedades causadas por agentes fsicos 604. Enfermedades causadas por agentes biolgicos 605. Epiteliomas 606. Infeccin carbuncosa 607. Ruido 608. Vibraciones