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CUESTIONARIO DE ANSIEDAD

Nombre:

____________________ 1er Apellido

________________________ 2ndo Apellido

_________________________________ Nombre (s)

Edad: _________

Sexo: ________ Escuela: ___________________________________ Grado : ________

INSTRUCCIONES: PARTE 1 A continuacin se presentan algunas situaciones que pueden suceder en tu escuela, cada oracin debes contestarla conforme a lo que te ha sucedido. Por ejemplo, si la situacin te ocurri y te reste cuando pas, tachars el recuadro que diga ME OCURRI: Fue Bueno, por otro lado, si te ocurri y te enojaste o pusiste triste , tacha la opcin que dice ME OCURRI: Fue malo, si esa situacin no te ha pasado marca la casilla de la opcin NO ME OCURRI. Ahora bien, en la segunda hilera dentro de la misma pregunta debers de contestar de acuerdo a lo que has vivido en tu escuela, no importa que haya ocurrido hace mucho tiempo, sino si alguna vez lo has hecho. Si una situacin t la hiciste y te sentiste feliz o te dio mucha risa, marca con una X la opcin de YO LO HICE: Fue Bueno. En el caso de que t lo hayas hecho y despus te sentiste culpable o triste al hacerlo, tacha la casilla de la opcin que dice YO LO HICE: Fue Malo o si nunca has hecho lo que dice ah, selecciona el recuadro que dice Nunca lo he hecho
Ejemplo: ME OCURRI YO LO HICE No me ocurri Fue bueno Fue malo X Nunca lo he hecho

Mis compaeros
Me pegan para enfadarme

Fue bueno X

Fue malo

RECUERDA QUE NO HAY RESPUESTAS CORRECTAS O INCORRECTAS SLO SE TE PIDE QUE CONTESTES DE LA FORMA MS HONESTA QUE PUEDAS.
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INSTRUMENTO DE ANSIEDAD EN EDUCACIN PRIMARIA


ME OCURRI YO LO HICE Fue bueno Fue malo Nunca lo he hecho

Mis compaeros
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Fue bueno

Fue malo

No me ocurri

Me escupen para hacerme enojar Me patean para enfurecerme Me empujan para enfadarme Pintan mis cosas o mi ropa por maldad Me pican con la punta del lpiz para molestarme Me esperan a la hora de la salida para pegarme Cuando quiero pasar no me dejan Cuando pasan me dan zapes Cuando me equivoco me pegan Me molestan porque les caigo mal Hacen gestos para asustarme Me amenazan para que les de mis cosas Me amenazan con pegarme si no hago lo que ellos quieren Me presumen lo que yo no tengo Mis compaeros son malos conmigo Me insultan Se burlan de mi apariencia Me critican por mi forma de hablar o de vestir Me critican por mi forma de ser Cuando quiero participar me callan Me dicen cosas que me lastiman Me hablan con voz muy fuerte y desagradable Insultan a algn miembro de mi familia

ME OCURRI

YO LO HICE Fue bueno Fue malo Nunca lo he hecho

Mis compaeros
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Fue bueno

Fue malo

No me ocurri

Mis compaeros me regaan por lo que hago Le dicen a los dems que no me hablen En el recreo me ignoran Les dicen a los dems que no se junten conmigo Me hacen sentir mal por mi fsico Se burlan de mi delante de los dems Me critican por mi condicin econmica Me quedo sin equipo porque nadie quiere que est con ellos Mandan papelitos con mensajes groseros Me acusan todo el tiempo con la maestra

INSTRUCCIONES: PARTE 2 Enseguida se te presentan algunas situaciones que pueden suceder en tu colegio, cada oracin debes contestarla conforme a lo que te ha sucedido. Por ejemplo, si la situacin te ocurri y te reste, tachars el recuadro que diga ME OCURRI: Fue Bueno, por otro lado, si te ocurri y te enojaste o te sentiste triste, tacha la opcin que dice ME OCURRI: Fue malo, si esa situacin no te ha pasado marca la casilla de la opcin NO ME OCURRI.

RECUERDA QUE NO HAY RESPUESTAS CORRECTAS O INCORRECTAS SLO SE TE PIDE QUE CONTESTES DE LA FORMA MS HONESTA QUE PUEDAS.
ME OCURRI

Mis compaeros
34 35 36 37 38 39 40

Fue bueno

Fue malo

No me ocurri

Tengo pocos amigos Rompen mis cosas para hacerme sentir mal Me pegan sin razn Cuando necesito algo no me ayudan Me humillan delante de los dems Me culpan por cosas que yo no hice Tiran mis cosas a propsito
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INSTRUCCIONES: PARTE 3
A continuacin se te presentan algunas situaciones que pueden haberte sucedido en el colegio; cada oracin debes contestarla conforme a lo que alguna vez te ha sucedido, no importa que haya pasado hace mucho tiempo, sino si alguna vez lo has hecho. Por ejemplo, si la situacin t la hiciste y te reste o burlaste al haberlo hecho, tachars el recuadro que diga ME OCURRI: Fue Bueno, por otro lado, si t lo hiciste y te sentiste triste o culpable, tacha la opcin que dice ME OCURRI: Fue malo, si esa situacin no la has hecho a alguno de tus compaeros marca la casilla de la opcin NUNCA LO HE HECHO.

RECUERDA QUE NO HAY RESPUESTAS CORRECTAS O INCORRECTAS SLO SE TE PIDE QUE CONTESTES DE LA FORMA MS HONESTA QUE PUEDAS.

YO LO HICE Fue bueno 41 42 43 44 45 46 Fue malo Nunca lo he hecho

Aviento a mis compaeros cuando paso Les hago burla cuando se equivocan Les pongo el pie para que se tropiecen Les escondo sus cosas Malinterpreto lo que dicen mis compaeros para enfadarlos Pongo las cosas de mis compaeros en la banca de otro para molestarlos
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