ANEXO N 4

N DE REGISTRO

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806,Ley de
Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado
por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)
FORMULARIO
001

I.- FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES/ RAZN SOCIAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

D.N.I.

L.M.

C.E.

OTRO

N ___________________________________________
DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PSJ

N DPTO/INT

DISTRITO

URBANIZACIN

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO

TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON UN X)

COPIA
FEDETEADA
COPIA SIMPLE
DISKETTE
CD

CORREO
ELECTRNICO

OTROS

__________________________________
Apellidos y Nombres

__________________________________
Firma
Fecha y hora de recepcin

OBSERVACIONES:

......................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

NOTA: Presentar en original y copia