Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

Qu es? Es un sndrome conductual de causa poco clara, en la que probablemente intervienen factores genticos y ambientales y en el que existe una alteracin en el sistema nervioso central, que se manifiesta mediante un aumento de la actividad, impulsividad y falta de atencin.

El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es una de las causas ms frecuentes de fracaso escolar y de problemas sociales en la edad infantil. El sndrome aparece en la infancia y puede persistir y manifestarse en al edad adulta.

Causas Se trata de un trastorno neurolgico en el que se han propuesto factores de origen gentico (es decir, heredado, no adquirido en el curso de la vida) aunque no se descarta la influencia de factores que actuaran durante la gestacin, el parto o el desarrollo infantil. El factor gentico est demostrado, puesto que el TDAH es entre y 7 veces ms frecuente en hermanos y entre 11 y 18 veces ms frecuente en hermanos gemelos. Se han descrito varios genes posiblemente implicados.

Tambin se sospecha especialmente de toxinas ambientales y algunos estudios, no concluyentes, apuntan por ejemplo a colorantes empleados por la industria alimentaria. Aunque el origen del trastorno en la actualidad no se vincula a esas causas, s es un hecho conocido que la exposicin prolongada a agentes txicos puede inducir sntomas que mimeticen los comnmente atribuidos a un TDAH.

Sntomas de Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad Los nios con TDAH son muy inquietos e impulsivos, y tienen problemas para prestar atencin y para concentrarse. A pesar de intentarlo, son incapaces de escuchar correctamente, de organizar sus tareas, de seguir instrucciones complejas, de trabajar o jugar en equipo. El actuar sin pensar (la conducta impulsiva) provoca problemas con padres, amigos y profesores. Suelen ser nios inquietos, siempre en movimiento, incapaces de permanecer sentados mucho tiempo o con una constante inquietud (que se ve en tamborileo de dedos, movimiento constante de los pies o las piernas).

El TDAH afecta negativamente al rendimiento de estos nios en el colegio, as como a otros aspectos de su vida familiar y social. Tiene tres sntomas bsicos: hiperactividad, impulsividad y falta de atencin, identificados en el DSM-IV de la siguiente manera:

Items de hiperactividad-impulsividad

Inquietud, se mueve en el asiento Se levanta cuando debera estar sentado Corre y salta en situaciones inapropiadas Dificultad para jugar tranquilamente Excitado a menudo, "como una moto" Verborrea Responde antes de que finalice la pregunta Dificultad para guardar el turno en actividades de grupo Interrumpe a otros en los juegos, conversaciones, etc. Items de inatencin

No atiende detalles, comete errores Dificultad para mantener la atencin Sordera ficticia No sigue instrucciones, no termina las tareas Dificultad para organizarse Evita tareas que requieren esfuerzo continuado Olvida y pierde cosas necesarias para su actividad Fcil distraccin por estmulos externos

Olvidadizo en las actividades diarias El TDAH tiene predominio de hiperactividad / impulsividad cuando se detectan 6 o ms items de hiperactividad / impulsividad y menos de 6 items de inatencin.

El TDAH tiene predominio de inatencin cuando se detectan 6 o ms items de inatencin y menos de 6 items de hiperactividad / impulsividad.

Se considera un TDAH combinado cuando se detectan 6 o ms items de hiperactividad / impulsividad y 6 o ms items de inatencin.

En cualquier caso, todos estos items deben persistir ms de 6 meses, en dos o ms lugares (colegio, casa, etc.).

Diagnsticos El TDAH generalmente se diagnostica en los primeros aos de la enseanza primaria. Algunos sntomas estn presentes antes de los 7 aos, y con frecuencia persiste en la adolescencia y en la vida adulta.

El diagnstico es complejo y debe basarse en la evaluacin clnica realizada por un mdico experto en el reconocimiento y tratamiento del mismo. Dicha evaluacin debe obtenerse tanto de la observacin de la conducta del nio como de la informacin facilitada por los padres, profesores, familiares y amigos.

Pueden emplearse de forma complementaria escalas de evaluacin de la conducta, rellenadas por los padres, profesores y otros cuidadores del nio. Proporcionarn informacin acerca de la gravedad del trastorno, de la presencia e importancia de otros trastornos psiquitricos o de diversos problemas de comportamiento, y podrn ser de ayuda a la hora de valorar la eficacia de los tratamientos aplicados. Pero dichas escalas son complementarias, por lo que no pueden determinar un diagnstico por si solas. Dada la evidencia de la importante carga gentica del TDAH, es conveniente realizar una historia mdica detallada tanto personal como familiar.

Por ltimo, debe tenerse en cuenta que hay un gran nmero de trastornos en la infancia que pueden presentar sntomas similares a los del TDAH y cuyo diagnstico debe descartarse en el proceso de evaluacin del mismo. Entre estos se incluyen los trastornos del aprendizaje, de conducta, de ansiedad y afectivos (como depresin, ansiedad generalizada, trastorno obsesivocompulsivo).

La entrevista a los padres es el ncleo del proceso de evaluacin. Frecuentemente es difcil confirmar el diagnstico de TDAH slo con la entrevista del nio o del adolescente, ya que son capaces de mantener la atencin y el control conductual mientras estn en la consulta. La entrevista clnica de los padres y de los nios sirve tambin para descartar otras causas mdicas, psiquitricas o ambientales de los sntomas. Tambin es esencial obtener informacin de conductas y aprendizaje escolares, as como de los cursos y notas superadas. Profesores, trabajadores sociales escolares y orientadores pueden proporcionar informacin sobre las intervenciones que se hayan intentado y sus resultados.

La evaluacin mdica debe incluir una historia completa y un examen fsico bsico. La historia debe incluir el uso de frmacos prescritos y el abuso de drogas. Deben descartarse dficits visuales y auditivos. Las pruebas de funcin tiroidea estn indicadas slo en presencia de hallazgos sugestivos de hipo o hipertiroidismo en la historia mdica o en el examen fsico, bocio, historia familiar de enfermedades tiroideas o retardamiento del crecimiento.

Tambin es til la realizacin de evaluaciones complementarias. Las evaluaciones del discurso y del lenguaje pueden ser sugeridas por hallazgos clnicos. En circunstancias especiales, la evaluacin ocupacional o recreativa puede proporcionar informacin suplementaria respecto a torpeza motora o a habilidades adaptativas.

Tratamientos Los objetivos del tratamiento se centran en:

Reducir los sntomas del TDAH Reducir los sntomas comrbidos Reducir el riesgo de complicaciones Educar al paciente y a su entorno sobre el trastorno

Adaptar el entorno a las necesidades del paciente Mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres y educadores Cambiar las percepciones desadaptativas Las tres bases imprescindibles del tratamiento son:

Informacin exhaustiva a padres y profesores. Tratamiento farmacolgico. Tratamiento psicopedaggico. La accin teraputica puede orientarse hacia una reorganizacin educativa y comportamental (terapia de modificacin del comportamiento), complementada con la prctica de un deporte o actividades en centros recreativos para propiciar la descarga motriz del nio. En la gran mayora de los casos ser necesario el tratamiento farmacolgico precedido de una suficiente psicoeducacin de la familia y el profesorado.

El tratamiento farmacolgico es imprescindible en 7 de cada 10 nios con TDAH, y tiene que individualizarse en cada paciente identificando la dosis mnima eficaz y bien tolerada. Aunque hay otras alternativas farmacolgicas, el tratamiento habitual es mediante psicoestimulantes que mejoran la liberacin de noradrenalina y dopamina. El tratamiento con anfetaminas y psicoestimulantes ha sido utilizado en el TDAH desde hace dcadas, encontrndose tasas de mejora entre los dos tercios y los cuatro quintos. La dextroanfetamina aumenta la neurotransmisin dopaminrgica y noradrenrgica incrementando la liberacin de dopamina, bloqueando la recaptacin presinptica e inhibiendo la actividad de la monoaminooxidasa. El metilfenidato bloquea la recaptacin de dopamina y noradrenalina y tiene una actividad postsinptica agonista directa.

- El metilfenidato de liberacin inmediata es el psicoestimulante ms utilizado histricamente en nios con TDAH. Constituye la primera opcin teraputica combinndolo con rehabilitacin cognitiva, intervencin psicolgica, pedaggica y familiar. El metilfenidato mejora la capacidad de atencin y la hiperactividad sin objetivo, as como la motivacin, la capacidad de aprendizaje y el control inhibitorio. Los efectos secundarios ms frecuentes son la prdida de apetito y el retraso en la conciliacin del sueo y, en algunos casos, cefalea o gastralgia. Estos efectos secundarios suelen desaparecer reduciendo la dosis, aunque generalmente disminuyen con el tiempo.

- El metilfenidato de liberacin prolongada comercializado en Espaa desde Abril de 2004. El principio activo recubre y se encuentra en el interior de una cpsula, cuya estructura permite se liberacin gradual y paulatina a lo largo de 12 horas despus de su toma nica matutina.

- Antidepresivos:

Atomoxetina : es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina que acta por inhibicin del transportador noradrenrgico presinptico. Presenta una escasa afinidad por los sistemas muscarnico, colinrgico, histaminrgico, serotoninrgico y alfa 1 y 2 adrenrgico, lo cual disminuye la tasa de efectos secundarios propios de los antidepresivos clsicos. Es, probablemente, el frmaco que mejores perspectivas ofrece en cuanto a eficacia y seguridad como alternativa al metilfenidato clsico de accin inmediata. Al igual que otros antidepresivos, no consigue un efecto antiteraputico ptimo hasta pasadas tres o cuatro semanas. Bupropion : Es un antidepresivo con efecto agonista indirecto dopaminrgico y noradrenrgico, potencialmente eficaz en el tratamiento del TDAH. Posiblemente constituye una alternativa en el tratamiento del TDAH del adulto. Recientemente comercializado en Espaa, pero slo como frmaco para el tratamiento del tabaquismo, es complicada su prescripcin en poblacin infantil. Antidepresivos triclnicos : se ha comunicado clsicamente la eficacia con el empleo de la amitriptilina, imipramina, desipramina, clorimipramina y nortriptilina. En relacin al metilfenidato clsico presenta la ventaja de tener una larga vida media que permite flexibilizar las toas, disminuir su nmero y minimizar el riesgo de abuso. Por otra parte, tiene efectos beneficiosos en la ansiedad y depresin frecuentemente comrbidas pero han sido superados por los frmacos actualmente utilizados. El tratamiento global siempre debe contemplar la psicoeducacin con los padres, la familia, los profesores y el mbito escolar: la informacin sobre la naturaleza del trastorno, su clnica y evolucin, las alternativas teraputicas y el manejo concreto de situaciones debe constituir siempre el primer paso por parte del especialista.

http://www.dmedicina.com/enfermedades/neurologicas/trastorno-deficit-atencionhiperactividad

TDAH: manual para padres

1. Definicin y evolucin histrica 2. Epidemiologa

3. Etiologa

4. Diagnstico

5. Evaluacin

6. Diagnstico diferencial y comorbilidad

7. Aspectos especiales del TDAH en adolescentes

8. Tratamiento Definicin y evolucin histrica

El Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH a partir de ahora) est caracterizado por tres sntomas: la falta de atencin, la hiperactividad y la impulsividad, aunque como veremos ms adelante no siempre tienen que estar presentes conjuntamente, puesto que existen distintos subtipos dentro de este trastorno.

Se trata de uno de los trastornos ms importantes dentro de la Psiquiatra Infanto-Juvenil, constituyendo cerca del 50% de las consultas, y siendo adems, posiblemente, el ms estudiado de todos ellos. Es un trastorno crnico, que puede cambiar sus manifestaciones desde la infancia hasta la edad adulta, que interfiriere en muchas reas del funcionamiento normal y cuyos sntomas persisten en hasta un 50-80% de los casos en el adulto. Constituye un problema clnico y

de salud pblica muy importante, generador de problemas y desajustes en nios, adolescentes y adultos.

Aunque parezca un sndrome aparentemente reciente, podemos encontrar referencias histricas ya desde el siglo XIX. Veamos as un resumen de la cronologa histrica de este sndrome:

Hoffman (1847): descripcin sntomas en el cuento de "Struwwelpeter" Still (1902): defectos del control moral (Lancet) Augusto Vidal i Parera (1908): "Compendio de Psiquiatra Infantil", 2 edicin (Barcelona) Hohman, Kant, Cohen (1920-1930): lesin cerebral humana Bradley (1937): tratamiento con benzedrina (primer psicoestimulante utilizado en nios) Strauss (1947): lesin cerebral mnima Clements y Peters (1962): disfuncin cerebral mnima DSM II (1968): reaccin hipercintica de la infancia CIE-9 (1978): sndrome hipercintico DSM III (1987): dficit de atencin con hiperactividad CIE-10 (1992): trastornos hipercinticos DSM IV (1994): introduce tres subtipos Volver arriba

Epidemiologa

La prevalencia de este trastorno se sita en torno al 3-10% de la poblacin infantil. En cuanto al sexo, est probado que los nios son ms propensos que las nias, en cifras que varan de 2 a 1 hasta 9 a 1. Las nias presentan con mayor frecuencia problemas de falta de atencin, dificultades para aprender y sntomas ansiosos y afectivos que sintomatologa de impulsividad o agresividad.

De todos modos, las prevalencias estimadas varan en funcin de los mtodos de estudio, el sistema diagnstico y los criterios asociados (p. ej. situacional frente a generalizado, grado de desajuste), las medidas usadas, los informadores, la muestra estudiada.

Los estudios de prevalencia realizados en Espaa no hacen sino confirmar tales datos en poblacin de nuestro pas. Los doctores Pedro Benjumea y Dolores Mojarro, en un estudio realizado en la poblacin infantil de 6 a 15 aos de Sanlcar la Mayor (Sevilla), encuentran una tasa de TDAH del 4-6%, y el doctor Gmez Beneyto, para la poblacin infantil de Valencia (capital) del 3,5-8%.

Se estima que ms del 80% de los nios que presentan el trastorno continuarn padecindolo en la adolescencia, y entre el 30-65% lo presentarn tambin en la edad adulta. Sin embargo, las manifestaciones del trastorno irn variando notablemente a lo largo de la vida.

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Etiologa

El origen del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) o trastorno hipercintico no se conoce del todo. La informacin disponible hasta la fecha sugiere la improbabilidad de encontrar una causa nica al trastorno, considerndose ms bien la va final de una serie de causas biolgicas que interactan entre s y con otras variables ambientales, tanto de orden biolgico como psicosocial. Las ideas iniciales del "dao cerebral mnimo han llegado en los ltimos aos a evolucionar hacia estudios de neurobiologa y gentica. Del mismo modo, aunque los factores psicosociales no se consideran actualmente como causa principal, el estudio de los problemas familiares presentes en nios con esta patologa ha revelado su importante papel en el desarrollo de los sntomas, en la aparicin de comorbilidad conductual (trastorno oposicionista desafiante y trastorno disocial) y, por ende, en el diseo de las intervenciones teraputicas.

Factores ambientales

Aunque muchos han sido los factores ambientales (tanto biolgicos como psicosociales) relacionados con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), hasta la fecha

ninguno (ni ninguna combinacin de ellos) se ha demostrado como causa necesaria y/o suficiente para la manifestacin del trastorno.

Dentro de los factores biolgicos destacan los eventos durante la gestacin y pre-perinatales, tales como el consumo materno de tabaco, alcohol, drogas y otros problemas del embarazo, mala salud materna, menor edad de la madre, edad fetal postmadura, parto prolongado, distrs fetal, bajo peso al nacer, hemorragias preparto, etc. Los estudios a este respecto, no obstante, distan mucho de ser concluyentes, salvo a la hora de presentar una serie de factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no especfica para el TDAH.

Los factores psicosociales, de igual modo, determinan ms un riesgo psicopatolgico general que un riesgo concreto para patologas mentales concretas. Dentro de estos factores de riesgo genrico, algunos investigadores encuentran una asociacin positiva entre el TDAH y el ndice de factores de adversidad de Rutter (problemas de pareja, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno mental materno y acogimiento no familiar del nio). Estos factores tienden a aparecer como predictores universales de adaptabilidad y salud psquica, y en ciertos aspectos (delincuencia paterna, conflictos familiares, clase social baja) podran ser ms una expresin de la presencia en los padres del trastorno que su causa en el nio. As, los hallazgos sobre la contribucin ambiental al TDAH deben interpretarse con cautela, ya que muchos datos de funcin familiar y de adversidad tienen en su origen una notable contribucin de la herencia en trminos biolgicos, pudiendo deberse ms a la presencia en los padres de sntomas y trastornos similares a los hallados en sus hijos.

Estudios genticos

Los estudios familiares realizados con muestras clnicas sealan una posible vinculacin familiar del trastorno, encontrando entre los padres de nios afectos un riesgo relativo entre 2 y 8 veces superior al de la poblacin normal de padecer ellos mismos el trastorno. Recprocamente, el riesgo calculado para un nio de sufrir el trastorno si uno de los padres lo padece es del 57%.

En los estudios de adopcin, los hermanos no biolgicos de nios con TDAH tienen menos riesgo de presentar el trastorno o trastornos asociados (tales como el trastorno oposicionista o el trastorno de conducta) que los hermanos biolgicos. Los estudios de gemelos sealan una concordancia del trastorno del 50% al 80% en gemelos monocigotos frente a un 29-33% en

dicigotos, porcentaje este segundo similar al encontrado en otros estudios para hermanos biolgicos no gemelares.

Estudios de neuroimagen y neurotransmisores

El modelo de problemas de aprendizaje y alteraciones conductuales encontrado en los nios con TDAH implica a las funciones y a la memoria de trabajo de forma similar a como se aprecia en adultos con daos en el lbulo frontal del cerebro.

La mayor parte de los estudios estructurales (bien con tomografa axial computerizada, bien con resonancia magntica nuclear), encuentran alguna evidencia de anomalas estructurales cerebrales en los pacientes estudiados.

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Diagnstico

Actualmente, el diagnstico se realiza segn los siguientes criterios:

A. (1) (2)

1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Falta de atencin

a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades

b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes i) a menudo es descuidado en las actividades diarias 2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lgica en relacin con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e) a menudo "est ocupado" o suele actuar como si "estuviera impulsado por un motor" f) a menudo habla en exceso Impulsividad

(g) a menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas

(h) a menudo tiene dificultades para esperar su turno (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ejemplo se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causan alteraciones estn presentes antes de los 7 aos de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela y en casa)

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo del funcionamiento social, acadmico o laboral.

E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Existen tres subtipos segn predomine la hiperactividad o la falta de atencin:

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses. Tambin se utilizan los criterios del manual CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico, elaborado por la Organizacin Mundial de la Salud, que sigue unos parmetros semejantes a los anteriormente expuestos del DSM IV.

Criterios de investigacin CIE-10 para el trastorno hipercintico

Dficit de atencin

1. Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades. 2. Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en el juego. 3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice 4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones. 5. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades. 6. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido. 7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc. 8. Fcilmente se distrae ante estmulos externos. 9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias Hiperactividad

1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removindose en su asiento. 2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. 3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas. 4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades ldicas. 5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social. Impulsividad

1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.

2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo. 3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros. 4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.

El inicio del trastorno no es posterior a los siete aos Los criterios deben cumplirse en ms de una situacin Los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad ocasionan malestar clnicamente significativo o una alteracin en el rendimiento social, acadmico o laboral. No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodiodepresivo o trastorno de ansiedad.

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Evaluacin

La entrevista a los padres es decisiva. Frecuentemente es difcil confirmar el diagnstico de TDAH slo con la entrevista del nio o del adolescente, ya que algunos nios y muchos adolescentes son capaces de mantener la atencin y el control conductual mientras estn en la consulta. Adems, no es frecuente que perciban las dificultades propias, y no son capaces de referirlas adecuadamente. Son especialmente importantes las preguntas acerca de la historia familiar de TDAH, otros trastornos psiquitricos, y problemas sociales (p. ej. pobreza, psicopatologa parental o ausencia de sta, conflictos familiares), dada su relacin con el pronstico.

Evaluacin escolar

Es esencial obtener informacin de conductas y aprendizaje escolares, as como de los cursos superados y notas. Un mtodo conveniente para obtener esta informacin es usar un instrumento estandarizado. Profesores, psiclogos escolares, psicopedagogos y orientadores pueden proporcionar informacin sobre las evaluaciones e intervenciones que se hayan intentado y sus

resultados. Las pruebas psicoeducativas se indican para evaluar las capacidades intelectuales y para investigar las discapacidades del aprendizaje que puedan enmascararse como TDAH o coexistir con ste. Las pruebas de capacidad ayudarn adems en la planificacin educativa.

Observacin

Las observaciones estructuradas de conductas en medios naturales y de laboratorio se usan tpicamente tanto para contribuir a la medida de respuesta a medicacin como para el propio diagnstico. Las observaciones estructuradas en salas de juego pueden ayudar a distinguir entre hiperactivos y agresivos, o la coexistencia de ambos diagnsticos. Una observacin informal de la clase y del comedor o el patio, pueden proporcionar importante informacin respecto a las conductas del nio, el estilo de control del profesor, y las caractersticas ms destacadas del medio social y acadmico.

Evaluacin mdica

Debe incluir una historia mdica completa y un examen fsico. La historia debe incluir el uso por el paciente de frmacos prescritos, y su abuso y el de drogas ilegales.

Deben descartarse problemas de vista y oido.

Si hay factores clnicos o ambientales de riesgo presentes debe medirse el nivel de plomo, y tratarse si es necesario.

Tambin el riesgo aumentado de TDAH se ha relacionado con un sndrome gentico raro: la resistencia generalizada a la hormona tiroidea.

Otros posibles factores mdicos predisponentes son el sndrome del cromosoma X-frgil, el sndrome alcohlico fetal, el dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y la fenilcetonuria.

Tests

El TDAH lo diagnostica el mdico. No hay pruebas para el TDAH. Los tests neuropsicolgicos son tiles para evaluar dficits especficos sugeridos por la historia, el examen fsico o las pruebas psicolgicas bsicas, pero no son lo suficientemente tiles para hacer el diagnstico de rutina. Adems, una buena realizacin de los tests individuales administrados no imposibilita un diagnstico de TADH.

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Diagnstico diferencial y comorbilidad

Una gran variedad de trastornos pueden confundirse con el TDAH u ocurrir con l. Las causas fsicas de inatencin pueden incluir fallos en la vista o el odo, convulsiones, secuelas de traumatismos craneales, enfermedades somticas agudas o crnicas, pobre nutricin, sueo insuficiente debido a un trastorno de sueo o al ambiente. Los trastornos de ansiedad o el miedo real, la depresin, o las secuelas de abusos o abandonos pueden interferir con la atencin. Los pacientes con tics pueden ser distrados por sntomas premonitorios o por el esfuerzo de resistir a los tics. Varios frmacos interfieren con la atencin, incluyendo el fenobarbital y la carbamacepina, as como el alcohol y las drogas ilegales. Los datos respecto a si el tratamiento antiasmtico teofilina puede causar sntomas de TDAH son conflictivos. Es posible que tenga efectos slo en nios que ya tienen problemas atencionales o de ajuste. Las comunicaciones paternas de efectos secundarios conductuales adversos pueden no corresponderse con datos ms objetivos.

La existencia de otras enfermedades est presente en cerca de dos terceras partes de los nios remitidos a consulta por TDAH, incluyendo ms del 50% de trastorno oposicionista desafiante (TOD), 30 a 50% de trastorno de conducta (TC), 15 a 20% de trastornos afectivos, y 20 a 25% de trastornos de ansiedad.

Trastornos ms frecuentemente presentes junto al TDAH

Trastorno Oposicionista Desafiante: el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) consiste en un patrn de conductas negativistas, hostiles y desafiantes presente de forma persistente durante al

menos 6 meses. Dichas conductas incluyen discusiones con adultos, rabietas y enfados, negativa a cumplir las normas establecidas o las rdenes de los adultos, mentiras, culpar a otros de malas conductas propias y resentimiento.

Trastorno de Conducta: el Trastorno de Conducta (TC) consiste en un patrn de conductas en el que se violan sistemticamente las normas sociales o legales y los derechos bsicos de los dems, de forma persistente y durante al menos un ao. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidacin y amenazas, peleas, uso de armas potencialmente dainas, crueldad fsica), destruccin de la propiedad, robos y mentiras para eludir responsabilidades, y violaciones graves de las normas establecidas.

Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad y el TDAH son los dos trastornos psiquitricos ms frecuentes en la infancia, y se dan a la vez en un mismo individuo en aproximadamente un 25% de los casos. Por otra parte, la presencia de TDAH aumenta por 3 el riesgo de padecer un trastorno de ansiedad.

Trastornos afectivos: la mayor parte de los estudios sitan el rango de presencia de un trastorno afectivo en el TDAH (ya sea una depresin mayor o una distimia) en el 20-30%, con un riesgo de padecerlos para estos nios 5 veces superior al de la poblacin normal. Algunos estudios han sugerido, adems, que la coexistencia de ambos trastornos seala hacia un peor pronstico en el nio que los padece.

Trastornos del sueo: los nios con TDAH suelen presentar problemas tanto en la conciliacin del sueo (se retrasa) como en el mantenimiento de ste (se despiertan de noche) y en su duracin (se despiertan antes). Pueden presentar tambin somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueo es sustancialmente similar a la de los nios sin TDAH.

Trastorno de Tics y Sndrome de Gilles de la Tourette: hasta un 18% de los nios pueden presentar un tic motor en la infancia, tasa que baja al 2% en la adolescencia y al 1% en la vida adulta. La tasa de sndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es de un 0,4% en la poblacin normal. La presencia de un TDAH no parece incrementar particularmente el riesgo de presentar un trastorno por tics, aunque el SGT s presenta un riesgo aumentado de presentar tambin un TDAH respecto a la poblacin normal (un 35-70% de nios SGT presentan tambin un TDAH).

Problemas de rendimiento acadmico: debidos tanto a los propios sntomas del TDAH como a la asociacin de trastornos especficos del aprendizaje. Ms de un 20% presentan problemas especficos del aprendizaje (en lectura, escritura, matemticas), quizs relacionados con una posible ligazn gentica entre ambos trastornos.

Lesiones y accidentes: el nio hiperactivo tiene 4 veces ms posibilidades de sufrir accidentes y lesiones graves (fracturas seas, traumatismos crneo-enceflicos, rotura de dientes, etc.) que el nio sin este trastorno, debido a su impulsividad y a la presencia de trastornos de la coordinacin motora. Volver arriba

Aspectos especiales del TDAH en adolescentes

El cuadro clnico en adolescentes tiende a incluir inquietud ms que hiperactividad grosera, aunque el nerviosismo y levantarse del asiento en clase suelen estar presentes. Los desajustes de los adolescentes incluyen inatencin, pobre control de los impulsos, pobres habilidades de organizacin, dificultades para elegir y mantener prioridades, y escasas estrategias en resolucin de problemas, resultando un menor rendimiento escolar, baja autoestima, escasas relaciones con iguales, y rendimiento errtico en tareas. Las oportunidades de realizar conductas impulsivas peligrosas y de poca capacidad de juicio aumentan con la edad, debido a la mayor influencia de los pares y la menor supervisin de los adultos. Los nios con TC o TOD comrbidos son los de mayor riesgo. Algunos datos presentan una tendencia en adolescentes con TDAH hacia mayores tasas de suicidio, intentos de suicidio y muertes accidentales.

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Tratamiento

Los tratamientos farmacolgicos alcanzan un xito valorado en un 70-80% en pacientes adecuadamente diagnosticados. De todos modos, las diferencias individuales en dicha respuesta son amplias.

En la actualidad debe plantearse que el tratamiento correcto del TDAH tiene muchas vertientes. A continuacin se comentarn sucintamente dichos tratamientos, debiendo tenerse en cuenta, en todo momento, que ninguno de ellos es nico, exclusivo, ni puede (ni debe) sustituir a los dems.

a) Farmacolgico:

Psicoestimulantes de accin inmediata: dentro de este grupo nos encontramos con el metilfenidato. Sus efectos son inmediatos. Empiezan a notarse a los 30 a 60 minutos tras la ingesta, y comienzan a disminuir unas 3 a 6 horas despus de haber tomado el frmaco. Quiere esto decir que se requiere la administracin continuada del medicamento, y fraccionada en dos a cuatro tomas al da.

En la actualidad no existen estudios suficientes en poblacin menor de 6 aos, aunque se han tratado nios de tres aos en adelante con sintomatologa severa, obtenindose un beneficio clnico notable.

En cuanto a su efecto clnico mejora la atencin, el tiempo de reaccin ante estmulos externos, la memoria (sobre todo la memoria a corto plazo), los estilos de respuesta, y la impulsividad. A nivel motor reduce la inquietud motora (lo que se entiende por hiperactividad). En el mbito escolar, disminuye la distraccin en las tareas, as como las interrupciones verbales y fsicas, y mejora el rendimiento acadmico y la ejecucin de las tareas. Adems favorece la cooperacin y la interaccin tanto escolar como ldica. En la familia vamos a observar una mejora de la relacin verbal, disminucin de las crticas de los padres, y mejores interacciones entre los miembros de la familia, favorecindose as la afectividad. Finalmente, sobre la conducta disocial, habr un efecto positivo tanto en la agresividad verbal como en la fsica y en las conductas disociales.

Sus efectos secundarios son generalmente leves. Cabe destacar cefalea en ocasiones (que no suele precisar la retirada del frmaco y tiende a desaparecer con el tiempo), insomnio y disminucin del apetito. Los posibles efectos sobre el desarrollo del peso y la estatura no se han demostrado claramente.

Psicoestimulantes de accin prolongada: Los frmacos psicoestimulantes han sido, a partir de la primera comunicacin sobre su eficacia clnica en nios con dficits atencionales, dificultades en el

rendimiento escolar y problemas conductuales, el tratamiento de eleccin en el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH), sobre todo desde que, en los aos 60.

El metilfenidato, en sus formas habituales de administracin oral (de liberacin inmediata), tiene un pico en su concentracin en plasma entre una y dos horas tras su ingesta, que coincide con el efecto clnico mximo, teniendo una corta vida media y una duracin de su eficacia de 2 a 5 horas. Estas limitaciones en el uso del metilfenidato de liberacin inmediata (sobre todo su corta duracin y la necesidad de fraccionamiento de la dosis en tres y hasta cuatro tomas en ocasiones, con las lgicas dificultades de cumplimentacin de estos regmenes), sumadas a la conveniencia de prolongar los efectos beneficiosos del tratamiento durante la tarde a fin de mejorar las conductas en casa y la realizacin de las tareas escolares, han llevado desde hace aos a la bsqueda de preparaciones psicoestimulantes de accin ms prolongada.

Atomoxetina: La implicacin de mecanismos noradrenrgicos en la etiologa del TDAH, junto con la utilidad de algunos antidepresivos tricclicos en su tratamiento, ha llevado a plantear la hiptesis de la posible eficacia en este trastorno de nuevos frmacos con un perfil noradrenrgico selectivo, como son los inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina.

Otros frmacos no estimulantes: como los antidepresivos (tricclicos y serotoninrgicos), agonistas adrenrgicos (clonidina), antipsicticos y otros (bupropion). Generalmente se administran ante la falta de eficacia de los estimulantes o si sus efectos secundarios no permiten su continuidad en el tiempo.

b) Psicolgico:

El planteamiento de la necesidad de intervenciones psicoteraputicas complementarias a la medicacin parte, entre otros hechos, de la evidencia de que no todos los pacientes se benefician de esta segunda. Alrededor del 30% de los nios tratados con psicoestimulantes apenas presentan una mejora de sus sntomas. Adems, otro porcentaje presenta efectos secundarios intolerables, por su frecuencia o por su intensidad, con los tratamientos farmacolgicos. Por otra parte, la presencia de trastornos como el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD), o de conductas como las heteroagresivas, hace de estas intervenciones un planteamiento complementario necesario (y no excluyente) a la medicacin.

Las aproximaciones ms utilizadas han sido:

1. Manejo de contingencias: es la intervencin ms bsica dentro de las de tipo conductual. Consiste en la aplicacin directa de consecuencias positivas y negativas dentro de ambientes cuidadosamente estructurados. No obstante, como ya se ha dicho, la generalizacin y transportabilidad de sus logros es an una materia en discusin. 2. Terapia conductual: se basa en el entrenamiento de padres y profesores en la medicin de conductas, su seleccin de cara a la intervencin, el diseo de programas de refuerzo conductual, el uso de consecuencias negativas o castigos consistentes y la coordinacin de dichos programas entre el colegio y el hogar. Su objetivo son por tanto los adultos responsables del cuidado del nio. Las ganancias logradas por estos programas, no obstante, al ser medidas por los propios cuidadores, implican a veces un sesgo positivo surgido de la propia satisfaccin con el tratamiento ms que de autnticas mejoras. 3. Intervenciones cognitivo-conductuales: se realizan directamente en el paciente, generalmente en grupos reducidos. Incluye entrenamientos en auto-instrucciones (para mejorar la mediacin verbal y el autocontrol desde un lenguaje expresado hacia otro interiorizado u "oculto"), resolucin de problemas (para mejorar la planificacin de conductas sociales y habilidades acadmicas), auto-refuerzo (para reducir la dependencia del adulto y sus recompensas), y aprendizaje del error (para redirigir la conducta ante equivocaciones o situaciones de conflicto). Estas intervenciones, como ya se ha comentado, parecen lograr menos mejoras de las que podra esperarse por su xito en poblaciones sintomticamente parecidas (trastornos de conducta). 4. Entrenamiento en habilidades sociales: tambin focalizadas directamente sobre el paciente y en grupos pequeos, se centran en la discusin y aplicacin en el grupo de capacidades como la cooperacin o la resolucin verbal de conflictos, reforzadas por la aplicacin de contingencias dentro del propio grupo, dirigidas a mejorar las competencias sociales de los participantes. Su aplicacin sistemtica y consistente parece generar resultados prometedores, aunque los resultados obtenidos hasta la fecha son an lo suficientemente escasos como para tener que interpretarlos con mucha cautela. c) Psicoeducativo y de entrenamiento de padres:

Cualquier intervencin en el Trastorno Hiperactivo debe pasar por la comunicacin a los medios implicados (familia, pero tambin colegio si es posible) de los conocimientos bsicos sobre el trastorno, su origen, sus sntomas y consecuencias y sus diversos tratamientos, as como los objetivos de stos. Cuanto mayor sea el conocimiento de los padres sobre el trastorno de su hijo ms fcil resultar la posterior intervencin y ms probable su xito.

Un hijo hiperactivo genera grandes dificultades en el funcionamiento familiar. Entre otras cosas, lleva a la aparicin de un estilo parental excesivamente directivo, negativo y punitivo, el cual puede modificarse mediante el entrenamiento de padres en el control y manejo de las conductas disruptivas de sus hijos, mejorando tanto su capacidad de crianza como las relaciones con el hijo y la propia visin de las habilidades como padre y educador. Esto, al cabo, redundar en un mejor funcionamiento familiar y una disminucin de sntomas parentales relacionados con el estrs y la baja autoestima, mejorando igualmente las cogniciones negativas sobre el rol como padres o el futuro de sus hijos. Igualmente, los programas de intervencin enfocados hacia el aumento del conocimiento del TDAH en los padres de los nios afectos (programas psicoeducativos), mejoran tanto las percepciones que los padres tienen de sus hijos y su trastorno como de sus propias capacidades como padres, ayudando adems a liberarles de la sensacin de culpa que este tipo de trastornos suelen generar y capacitndoles para su posterior inclusin en los programas de entrenamiento de padres anteriormente referidos.

d) Psicopedaggico y escolar:

El xito educativo de los nios con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (o Trastorno Hipercintico, a partir de ahora TDAH), implica el uso de tcnicas conductuales bien establecidas, profesores motivados en el proceso y, necesariamente, una Administracin volcada en su desarrollo. En este sentido, los conocimientos del profesor sobre el TDAH y su actitud al respecto son crticos. Una relacin positiva entre estudiante y profesor, basada en la compresin del segundo acerca del nio y su trastorno, ser capaz de determinar una notable mejora acadmica y social en el nio. Es bsico, pues, trabajar en primera instancia con el profesor sobre estos aspectos:

El TDAH se considera una discapacidad para el aprendizaje de causas biolgicas, muy sensible a las variables ambientales. No obstante, la naturaleza de sus sntomas har que, an controlando el ambiente de forma adecuada, persistan en cierta medida sus manifestaciones. Es un trastorno sobre el "cmo hacer lo que se sabe", no sobre el "saber qu hacer". As, no consiste en carecer de conocimientos o habilidades, sino en carecer de las capacidades para organizar las actividades. El estudiante con TDAH precisa ms estructura y organizacin, ms frecuencia en las consecuencias positivas y mayor inmediatez de stas, ms consistencia en las consecuencias negativas, y reajustes especiales para el desarrollo de su tarea. Las intervenciones ms eficaces para mejorar su rendimiento escolar son aqullas que se aplican de forma consistente en el propio colegio, y, dentro de ste, en el lugar de trabajo (p. ej. el aula).

Las intervenciones personales y familiares son necesarias, pero rara vez extienden sus beneficios fuera del entorno de la casa. Junto con esta orientacin, debe coexistir una estrecha colaboracin entre profesores y padres, basada en el adecuado conocimiento del TDAH, el planteamiento de objetivos realistas y la motivacin y mutuo apoyo. Cuando los padres culpan al colegio o al profesor de las dificultades de su hijo, y viceversa, se suele establecer un crculo vicioso de reproches y solicitudes errneas de intervencin que slo retrasarn el manejo adecuado del problema, dejando adems al nio y su educacin al margen para dirimir culpas, muchas veces inexistentes. Evitar la culpabilizacin, reconocer los fallos y las propias capacidades, y trabajar en conjunto para el nio y su correcto desarrollo generalmente conducir a un ajuste cada vez mejor de ste en casa y en el colegio.

En apoyo de esta necesidad de colaboracin debe sealarse que, en las intervenciones conductuales sobre el TDAH, rara vez se produce la generalizacin de una mejora en un ambiente a otros ambientes. Por ello, es preciso establecer programas complementarios que abarquen la intervencin conjunta y coordinada en los diversos ambientes en que el nio vive y se desenvuelve.

Las intervenciones conductuales sobre nios con TDAH en el colegio suelen incluir programas de consecuencias en el aula, programas de intervencin coordinada con el hogar del nio, intervenciones de auto-control, y programas de modificacin de las tareas escolares y del ambiente del aula.

El objetivo final debe ser desarrollar programas fcilmente aplicables en el aula. Los objetivos acadmicos y de sociabilizacin deben ensearse a la vez, indicando tanto los pasos de la tarea a realizar como la conducta que debe mantenerse, y verificando dicha conducta con relativa brevedad (animando al nio si la mantiene, recordando la adecuada si no lo hace, utilizando preguntas sencillas para mantener su atencin en la leccin), lo que permite aplicar consecuencias positivas inmediatas, consistentes y frecuentes, reforzando la utilidad del programa ms que si slo se interviene cuando la conducta est ya fuera de cualquier posibilidad de control. Este planteamiento exige del profesor tan solo modificar su forma de comportarse con el nio para atender ms a las actitudes positivas que a las negativas con el simple mtodo de plantear objetivos menos ambiciosos pero ms realistas y a corto plazo, por lo que dispondr de ms oportunidades para felicitar al nio que para reirle. http://www.trastornohiperactividad.com/manual-tdah#top

martes 7 de septiembre de 2010

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN ADOLESCENTES CONSUMIDORES DE SUSTANCIAS. Enriqueta Ochoa; Estrella Salvador; Agustn Madoz-Grpide. 2010. Madrid

RESUMEN: La relacin entre TDAH (trastorno por dficit de atencin) y el consumo de sustancias es considerada cada vez ms importante entre los adolescentes. El objetivo de este estudio es valorar los Trastornos por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) que presentan los 223 adolescentes (75% varones) atendidos en el Programa para Adolescentes y Familias de Proyecto Hombre Madrid, desde agosto 2006 a abril de 2009. Para ello se realiza la valoracin psiquitrica de adolescentes con antecedentes psiquitricos, en tratamiento con psicofrmacos o con sintomatologa sugestiva de patologa psiquitrica, el seguimiento de aquellos con psicopatologa activa, y control del tratamiento psicofarmacolgico si lo hubiese, adems de la coordinacin con psiquiatras de la comunidad por un psiquiatra integrado en el equipo teraputico. 15 adolescentes (todos varones) fueron diagnosticados de trastorno comrbido con TDAH (6,72% de total de adolescentes atendidos). Estos adolescentes consuman principalmente cannabis, y en menor medida alcohol y/o cocana. El diagnstico de TDAH se realiz previo al consumo de sustancias en 13 de ellos, y aunque 11 haban recibido en algn momento tratamiento farmacolgico especfico, slo 3 lo tomaban en el momento de la evaluacin (4 lo haban abandonado voluntariamente, y a 4 les haba sido retirado). Durante el tratamiento, 14 de ellos realizaron tratamiento farmacolgico especfico para el TDAH. INTRODUCCIN El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un sndrome conductual con bases neurobiolgicas. Se define, segn los criterios diagnsticos DSM-IV-TR, por la presencia continuada de diversos sntomas de dficit de atencin y/o hiperactividad, sntomas que deben haber estado presentes durante ms de 6 meses1 (Tabla I). El diagnstico supone no slo la presencia de los sntomas (evaluados por medio de los criterios normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino adems, como consecuencia de los mismos, se produce perturbacin significativa en reas importantes para la persona, como las relaciones familiares, las acadmicas, las laborales y las recreativas(2).

El DSM-IV-TR estima que entre 3-7% de los nios sufre este trastorno. El TDAH se diagnostica aproximadamente tres veces ms entre los nios que entre las nias. No se han demostrado diferencias entre diferentes reas geogrficas, grupos culturales o niveles socioeconmicos(1,3). Esta disfuncin neurobiolgica fue reconocida primero en la edad infantil. Posteriormente se reconoci su carcter crnico, ya que puede persistir y manifestarse ms all de la adolescencia. Estudios de seguimiento a largo plazo muestran que un alto porcentaje de los nios con TDAH contina presentando los sntomas hasta la vida adulta(4,5). Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentracin (dficit de atencin), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulacin y, por otra, la falta de inhibicin o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados. En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH: Con predominio de dficit de atencin Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez El subtipo ms comn es el que combina los trastornos de la atencin con hiperactividad e impulsividad (60%). Los subtipos puros son menos frecuentes (dficits atencionales: (30%); hiperactividad e impulsividad: (10%)(1). El diagnstico es fundamentalmente clnico, y no se dispone de pruebas diagnsticas per se, pese al conocimiento creciente de sus bases biolgicas. Las pruebas de neuroimagen aportan conocimientos importantes pero no tienen aun validez diagnstica. La realizacin de bateras neuropsicolgicas y psicomtricas puede ser un apoyo importante al diagnstico clnico(6,7). En la adolescencia puede producirse cambios en la expresin de los sntomas del TDAH infantil. La hiperactividad motora suele mitigarse, con persistencia de la impulsividad y el dficit de atencin. Las caractersticas de la adolescencia generan dificultades adicionales en el diagnstico del TDAH, ya que puede confundirse con actitudes propias de esta etapa de la vida o bien con otros trastornos, sean estos emocionales, de aprendizaje, por uso de sustancias o de personalidad. La forma de presentacin del TDAH en un adolescente consiste, fundamentalmente, en bajo nivel de rendimiento acadmico, absentismo escolar, tendencia a la distraccin en las actividades habituales, falta de organizacin en las tareas, descuidos y negligencias, aburrimiento, ansiedad, depresin, baja autoestima, cambios de humor, problemas de relaciones con los dems, abuso o adicciones tanto a sustancias (alcohol y otras drogas) como adicciones comportamentales(8-11). El TDAH presenta elevada comorbilidad. Lo ms comn en adolescentes y adultos son trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, conductas adictivas, trastornos del aprendizaje, trastornos de conducta antisocial y trastorno lmite de la personalidad(4,12,13). El TDAH parece aumentar el riesgo de un trastorno por uso de sustancias independientemente de otra comorbilidad psiquitrica: as los adolescentes con diagnstico previo de TDAH presentan mayor prevalencia de abuso-dependencia de alcohol y otras drogas. Si adems existe un trastorno disocial comrbido o un trastorno bipolar comrbido, se incrementa ms el riesgo de abuso o dependencia de sustancias. Algunos estudios sealan que el 50% de los diagnosticados con TDHA en la infancia presentaron problemas de alcohol y otras drogas a lo largo de la vida, mientras que en la poblacin sin TDAH era el 27%(6,8,14). El TDAH es predictor de un comienzo ms precoz del abuso de sustancias en adolescentes y la evolucin hacia un abuso o dependencia es ms rpida que en las personas que no padecen un TDAH(11,15,16). Se estima que entre el 15-45% de los pacientes en tratamiento por un trastorno por uso de sustancias pueden haber padecido un TDAH en la infancia y adolescencia. La cocana y el cannabis son las sustancias ms relacionadas con el TDHA. As, entre el 31-75% de pacientes con dependencia al alcohol, el 35% de pacientes cocainmanos, el 17% de los pacientes en

tratamiento de mantenimiento con metadona, y un nmero importante de los dependientes al cannabis, cumplen criterios de TDAH. Estos adictos con TDHA presentan peor evolucin en el tratamiento de la dependencia de drogas y tienen ms riesgo de recadas en el consumo de sustancias tras la desintoxicacin (4,17-19). La complementariedad entre terapias cognitivo-conductuales y el seguimiento farmacolgico, parecen hoy en da el mejor tratamiento para el TDAH. El tratamiento psicolgico de los problemas conductuales asociados debe complementarse con el tratamiento farmacolgico. Igualmente es aconsejable una intervencin psicopedaggica sobre los problemas de aprendizaje que suelen aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH7,(13). La efectividad de los estimulantes en el TDAH no ha resuelto la preocupacin que genera usar medicacin que puede ser objeto de abuso por s misma. Sin embargo, los diversos estudios sobre el tema, indican que los TDHA tratados con estimulantes tuvieron un 50% menos de probabilidades de desarrollar problemas con drogas que aquellos que no siguieron este tratamiento. Sin embargo, los pacientes con TDAH no tratados presentan un riesgo significativamente mayor que los controles para el consumo de drogas, especialmente el alcohol(19,20). MATERIAL Y METODO El objetivo de este estudio es valorar los Trastornos por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) que presentan los 223 adolescentes atendidos en el Programa para Adolescentes y Familias de Proyecto Hombre Madrid, desde agosto 2006 a abril de 2009. Los adolescentes atendidos en el programa, tiene una edad entre 12 a 22 aos. Pueden estar o no dentro de la estructura familiar. Su relacin con las drogas se mueve entre el uso y el abuso segn criterios DSM IV-R. No es motivo de exclusin en el programa la presencia de sintomatologa psiquitrica El equipo teraputico est formado por psiclogos, pedagogos y educadores sociales, adems de un psiquiatra que realiza la valoracin psiquitrica de los adolescentes con antecedentes psiquitricos, en tratamiento con psicofrmacos o con sintomatologa sugestiva de patologa psiquitrica. Este profesional presta atencin psiquitrica a aquellos con psicopatologa activa y realiza el control del tratamiento psicofarmacolgico si lo hubiese, adems de la coordinacin con psiquiatras de la comunidad. Los adolescentes atendidos, son en el 75,70% varones y en el 24,30% mujeres. La edad media es de 17,76 aos. El 54,20% de ellos presentan fracaso escolar. Las sustancias que motivan la demanda son slo cannabis 39%, cannabis y alcohol 15%, cannabis y cocana 13%, alcohol y cocana 14%, cocana 6%, policonsumo (excepto opiceos) 10% y herona 2%. Por tanto el 76% tienen problemas con el cannabis, el 40% con la cocana y el 28% con el alcohol. El diagnstico de TDHA se realiza de forma clnica segn criterios DSM-IV-TR1. Posteriormente se administra la escala autoaplicada ASRS-V1.121. RESULTADOS 15 adolescentes fueron diagnosticados de trastorno comrbido con TDAH, lo que supone el 6,72% de total de adolescentes atendidos. Todos los adolescentes con diagnstico de TDHA eran varones. La edad media de estos pacientes es de 16,96 aos. El 73% presenta fracaso escolar crnico, previo al consumo de sustancias. En el momento de la demanda el 93% de ellos haban fracasado en los estudios e iban por debajo del nivel correspondiente para su edad. Estos adolescentes consuman cannabis (54%), cannabis y alcohol (21%), alcohol (13%), cocana (6%) y alcohol y cocana (6%). Por tanto, el 74% tenan problemas con el cannabis, el 41% con el alcohol y 13% con la cocana.

El diagnstico de TDAH se realiz previo al consumo de sustancias en 13 de los adolescentes. En la evaluacin en el centro se confirm el diagnstico en 11 de ellos, mientras que 2 fueron reevaluados y se considero que no presentaban este trastorno (en ambos casos el diagnstico se haba realizado recientemente al presentar el adolescente trastornos conductuales y ocultar el consumo de cannabis). En otros 4 adolescentes el diagnstico de TDHA se realiz en el Programa. De los 13 pacientes con diagnstico previo de TDHA, 11 haban recibido en algn momento tratamiento farmacolgico especfico para el TDHA. De los 11 con diagnstico previo y confirmado en el Programa de TDHA, 9 haban tomado alguna vez tratamiento farmacolgico. De ellos, slo 3 lo tomaban en el momento de la evaluacin (4 lo haban abandonado voluntariamente, y a 2 les haba sido retirado). Durante el tratamiento del consumo de sustancias, 14 de ellos realizaron tratamiento farmacolgico especfico para el TDAH (13 recibieron metilfenidato de vida media larga, y 1 recibi metilfenidato de vida media corta). DISCUSIN Desde el inicio de las investigaciones en TDAH se ha mantenido que es el padecer este diagnstico es un predictor de riesgo para el consumo posterior de drogas: alcohol, tabaco, cannabis, etc(5,8,11,12). Sin embargo esta asociacin fue puesta en cuestin por razones metodolgicas como pequeo tamao muestral, as como la ausencia de una definicin operativa de lo que se entenda por consumo de sustancias: ocasional, continuada, dependencia(9). En nuestro estudio el 6,72% de los adolescentes atendidos por consumo de sustancias present este diagnstico, cifras que se sitan entre las que se refieren el la literatura(1,2). El 100% de ellos son varones, porcentaje mayor que el sealado en la poblacin general donde se seala que entre el 60-75% son varones(1,3). Se admite que los pacientes con TDAH presentan una edad de inicio del consumo ms precoz, y que los trastornos disociales estn asociados al consumo de drogas, independientemente de la presencia o no del TDAH11,13. En nuestra muestra, no encontramos diferencias significativas en la edad de estos respecto al total de la muestra. La casi totalidad de los adolescentes con TDHA recibieron tratamiento para el mismo, controlado por el psiquiatra del equipo, independientemente de la evolucin que presentasen respecto a su consumo. Llama la atencin el bajo nmero de adolescentes (slo el 36% de los diagnosticados) que a su llegada al Programa reciban dicho tratamiento, a pesar de la unnime aceptacin del beneficio que produce en estos adolescentes(7,19,20). Algunos de ellos haban abandonado el tratamiento para el TDHA, o les haba sido retirado al considerar que el consumo de cannabis y/o alcohol era incompatible con el mismo. Sin embargo, las alteraciones conductuales que presentan los adolescentes con TDHA no tratados agravan el consumo y dificulta el abordaje del mismo. REFERENCIAS 1- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC. American Psychiatric Association, 2000. 2- Quintero Lumbreras FJ, Correas Lauffer J, Quintero Gutirrez del lamo FJ. Introduccin al trastorno por dficit de atencin e hiperactividad a lo largo de la vida. En trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad a lo largo de la vida. Eds. Quintero Gutirrez del lamo FJ, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras FJ. Ergon Madrid 2006. 3- Garca Garca MD, Prieto Tato LM, Santos Borbujo J, Monzn Corral L, Hernndez Fabin A, San Feliciano Martn L. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: un problema actual. Anales Pediatra 2008;69(3):244-50.

4- Biederman J, Faraone SV, Taylor A, Sienna M, Williamson S, Fine C. Diagnostic continuity between child and adolescent ADHD: findings from a longitudinal clinical sample attention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:305-13. 5- Correas Lauffer J, Ibaez Cuadrado A, Garca Blzquez V, Saz Ruiz J. Comorbilidad y evolucin del trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) en el adulto. En trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad a lo largo de la vida. Eds. Quintero Gutierrez del lamo FJ, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras FJ. Ergon Madrid 2006. 6- Rossi G. Evaluacin del trastorno por dficit atencional con hiperactividad en poblacin de usuarios problemticos de drogas. Rev Psiquiatr Urug 2009;73(1):109-18. 7- Soutullo Espern C. Diagnstico y tratamiento farmacolgico del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Med Clin (Barc) 2003; 120:222-6. 8- Biederman J, Wilens T, Mick E, Faraone SW, Weber W, Curtis S, et al. Is ADHD a risk factor for psychoactive substance use disorders? Findings from a four-year prospective followup study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:1: 21-9. 9- Daz Atienza J. Comorbilidad en el TDAH. Rev Psiquia Psicol nio y adolescente 2006; 6(1): 44- 55. 10- Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC et al MTA Group (Multimodal treatment study of children with ADHD). ADHD comorbidity findings from MTA study: comparing comorbid subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 147-58. 11- Wilens TE, Biederman J, Mick E et al. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is associated with early onset substance use disorders. J Nerv Ment Dis 1997, 185: 475-82. 12- Cumyn L, French L, Hechtman L. Comorbidity in adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Canadian Journal Psychiatry 2009;54(10):673-83. 13- Dez Surez A, Figueroa Quintana A, Soutullo Espern C. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH): comorbilidad psiquitrica y tratamiento farmacolgico alternativo al metilfenidato. Rev Pediatr Aten Primaria 2006; 8 Supl 4: S135-55. 14- Fergusson DM, Boden JM Cannabis use and adult ADHD symptoms. Drug Alcohol Depend 2008; 95: 90-6. 15- Upadhyaya HP Managing attention-deficit/hyperactivity disorder in the presence of substance use disorder. J Clin Psychiatry 2007; 68: suppl 11: 23-30. 16- Kollins SH Abuse liability of medication used to treat attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Am J Addict 2007; 16: 35-42. 17- Carroll KM, Rousanville BJ. History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Comp Psychiatry 1993; 34: 75-82. 18- Levin FR, Evans SM, Clber HD. Prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder among cocaine abusers seeking treatment. Drug Alcohol Depend 1998; 52: 15-25. 19- Faraone VS, Biederman J, Wilens TE, Adamson J. A naturalistic study of the effects of pharmacotherapy on substance use disorders among ADHD adults. Psychol Med 2007; 37: 1743-52. 20- Volkow ND, Swanson JM. Variables that affect the clinical use and abuse of methylphenidate in the treatment of ADHD. Am J Psychiatry 2003; 160: 1909-18. 21- Kessler RC, Adler L, Ames M, Demler O, Faraone S, Hiripi E, Howes MJ, Jim R, Secnik K, Spencer T, Ustun TB, Walter EE. The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS). Psychological Medicine 2005: 35(2):245-56. Tabla I: Criterios DSM-IV-TR de TDAH. I. A o B: A. A. Seis o ms de los siguientes sntomas de inatencin han estado presentes en la persona por lo menos durante 6 meses, al punto de que son inadecuados y tienen un efecto perturbador del nivel de desarrollo: Inatencin

1. A menudo no presta la debida atencin a los detalles o, por descuido, comete errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades. 2. A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos. 3. A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente. 4. A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por conducta oposicional o por no entender las instrucciones). 5. A menudo le cuesta organizar actividades. 6. A menudo evita, rechaza o se niega a hacer cosas que requieren mucho esfuerzo mental por mucho tiempo (como tareas escolares o quehaceres de la casa). 7. A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades (p. ej. juguetes, trabajos escolares, lpices, libros, o herramientas). 8. Se distrae con frecuencia. 9. Tiende a ser olvidadizo en la vida diaria. B. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han estado presentes en la persona por lo menos durante 6 meses, al punto de que son inadecuados y tienen un efecto perturbador del nivel de desarrollo: Hiperactividad 1. A menudo no deja de mover las manos ni los pies mientras est sentado. 2. A menudo se levanta de la silla cuando se quiere que permanezca sentado. 3. A menudo corre o trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible que los adultos y adolescentes se sientan muy inquietos). 4. A menudo, tiene problemas para jugar o disfrutar tranquilamente de las actividades de recreacin. 5. A menudo, "est en constante movimiento o parece que tuviera un motor en los pies. 6. A menudo habla demasiado. Impulsividad 1. A menudo suelta una respuesta sin haber odo antes toda la pregunta. 2. A menudo le cuesta esperar su turno. 3. A menudo interrumpe al que est hablando o se entromete, por ejemplo, en una conversacin o juego. II. Algunos de los sntomas que causan alteraciones estn presentes desde antes de los 7 aos de edad. III. Alguna alteracin provocada por los sntomas est presente en dos o ms situaciones (p. ej., en la escuela o el trabajo y en la casa). IV. Debe haber clara evidencia de una alteracin considerable en el funcionamiento social, escolar o laboral. V. Los sntomas no ocurren nicamente mientras la persona sufre de trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno sictico. Los sntomas no indican la presencia de otro trastorno mental (p. ej. trastorno del humor, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad).

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