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Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en pediatria

Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en pediatria

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Aspectos terapeuticos acerca de la diarrea aguda infecciosa en pediatria.
Aspectos terapeuticos acerca de la diarrea aguda infecciosa en pediatria.

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GASTROENTERITIS INFANTIL Y DESHIDRATACION

Maykel Fernando Gutiérrez Flores I.E.S.N. 2009

tratamiento
 Especifico  inespecífico

Tratamiento inespecífico
 Tratamiento

de rehidratación : Para prevenir y para tratar la deshidratación

deshidratación
    • • • • •

Síndrome producido por un balance negativo de agua y electrolitos, instalado en un periodo de horas o pocos días. Es un cuadro desarrollado por varias patologías, pero la diarrea es la causa mas común La mortalidad/morbilidad esta relacionada con el grado de deshidratación Infantes con mayor riesgo de deshidratación: Factores maternos socioeconómicos bajos Prematurez Inadecuado control prenatal Presencia de fiebre alta o síntomas significantes Padres adolescentes

Clasificación
 Según

concentraciones sericas de

sodio  Según gravedad o severidad

TIPO DE DESHIDRATACION HIPOTONICA HIPONATREMICA Natremia (mEq/l) Compartimiento afecto Tendencia al shock < 130 Extracelular +++ ++ ISOTONICA ISONATREMICA 130-150 HIPERTONICA HIPERNATREMICA >150 Intracelular +

SNC
Mucosas Sed Piel Pliegue

Coma
Ligeramente húmedas + Gris, fría ++

Letargia
Secas ++ Gris, fría +

Hiperirritabilidad
Espesadas, pastosas +++ Gris, fría o caliente -

Turgencia
Osmolalidad Na total K total Acidosis

Muy pobre
   +++

Pobre
Normal   ++

Normal
   +

Deshidratación

El 90% de las DHT son isohipotonicas  Poco frecuentes las hipernatremicas

La DHT generalmente se acompaña de ACIDOSIS METABOLICA. Signos de alarma:Signos de shock, alt.del sensorio,
estado toxico-infeccioso, acidosis metabólica severa, abdomen doloroso y distendido a la palpación, vómitos biliosos.

ESTIMACION DEL GRADO DE DESHIDRATACION LEVE  peso (%) Aspecto del niño 3 Sediento, alerta 30-50 normal normal normal o algo seca MODERADA 3-7 sediento, nivel conciencia 60-90 rápido normal,   seca SEVERA >7  nivel conciencia,frío, sudoroso, EE cianóticas 100-150 rápido y débil a veces, indetectable anuria manchada

Déficit de fluido (cc/Kg.) Pulso TA sistólica Diuresis Mucosa oral

Fontanela anterior
Ojos Lágrimas Aspecto de piel Turgencia piel Respiración

normal
normales presentes normal normal normal

deprimida
hundidos ausentes fría  profunda, a veces rápida

hundida
muy hundidos ausentes fría, moteada, acrocianosis pastosa profunda y rápida

Grado de Deshidratación en relación % perdida de peso.
GRADO DESHIDRATACI ON LEVE MODERADA GRAVE OMS ESPGHAN A.AMERICANA PEDOATRIA 3-5% 6-9% >10%

<5%
5-10% >10%

Tratamiento

1)

2)

3)

Planteado el diagnostico y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar: Tratamiento ambulatorio, para gastroenteritis aguda sin deshidratación clínica Tratamiento en servicio de urgencia o en sala para gastroenteritis aguda con deshidratación moderada Hospitalización para gastroenteritis aguda con deshidratación grave

Tratamiento
 El

objetivo fundamental:

 Hidratación  Alimentación
*no usar bismuto, carbón, silicatos, anticolinergicos, loperamida, etc

Tratamiento

Los componentes esenciales en el manejo son:  Prevenir la deshidratación  Utilizar terapia de rehidratación(oral o endovenosa)  Mantener la alimentación durante y despues de la diarrea  Uso selectivo de ATB, en el caso de ser necesarios  Suplemento de Zinc por 10-14 dias

Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005

Terapia de rehidratación oral
 Excelente

y valiosa en la atención

primaria  Ideal para el manejo de la DHT  Económica  De fácil administración  Alimentación precoz y adecuada  Útil como única medida en el 90-95% de los ptes

Tratamiento
 

A.
B.

C.

El grado de deshidratación del pte determina el esquema del tratamiento Según la severidad se divide al tratamiento en tres planes: En gastroenteritis aguda sin DHT clínica, objetivo: PREVENCION En gastroenteritis aguda con DHT moderada sin shock, objetivo:REHIDRATACION ORAL CON SALES En gastroenteritis con DHT grave y/o shock, objetivo: TTO RAPIDO(REHIDRATACION EV)

Composición de las SRO:
Compoci sion
glucosa sodio potasio citrato cloruro magnesio zinc cobre

OMS (1984)
110 90 20 10 80

AAP (1996)
110-140 45-75 20 7-10 35-65

ESPGAN (1992)
60 60 20 3 70

RESOMA L
125 45 40 7 70 3 300 umol 45 umol

No Deshidratación

Reposición de las pérdidas  10 ml/Kg por cada deposición o vómito con SRO, panetela, cocimiento  Continuar con alimentación habitual a tolerancia  Suplementacion con Zinc  Indicar signos de alarma

Deshidratación-Hidratacion
Rapida

Recomienda rehidratación rápida en 3- 4 hrs
(Guidelines for managing acute gastroenteritis based on syitematic of publiscehd resech Arch Dis Child 1998, 79,279-284)

Avance importante en Tx gastroenteritis aguda en 4 hrs  Es segura y efectiva y disminuye los cuidados de enfermería  Contraindicación relativa en una deshidratación hipernatremica  Infusión intraosea puede salvar vidas en una emergencia .
(J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222)

Deshidratación leve-moderada: Manejo
 50-

100 ml/Kg en 3-4 horas  Más: 10 ml/Kg/deposición o vómito  5 ml c/ 1- 2 min  Si tolera: ↑ cantidad NO frecuencia  Si no tolera: ↓ vol ↑ frecuencia  2 h evaluar, si no hay mejoría SNG o EV  Continuar la alimentación precoz

Contraindicaciones para la rehidratacion oral:

Vomitos persistentes a pesar de gastroclisis.  Alteraciones de la conciencia.  Crisis convulsivas.  Distencion abdominal (cualquiera sea la causa).  Ileo paralitico.  Insuficiencia renal.  Tasa alta de diarrea superior al aporte.

Indicaciones para uso de EV

Shock.  Disminución o pérdida del nivel de conciencia.  Intolerancia oral.  Flujo diarreico alto (>10 cm3/K/h).  Persistencia de signos de DH luego de iniciar la TRO (4-6 h).  Distensión abdominal o íleo paralítico.  Insuficiencia renal

Deshidratación severa: Manejo
 

Bolo 20 ml/kg (máx 3 bolos) Nivel de Na  >150 en 12 h (SRO) o 24- 48 h (EV)  <150 en 3-4 h (SRO o SNG)  Mantenimiento más pérdidas  100 ml /Kg primeros 10 Kg  50 ml/kg sgtes 10 Kg  20 ml/kg sgtes 10 Kg +  10 ml/kg/deposición o vómito

Rehidratacion endovenosa:
Corrección del deficit DH Leve DH Moderada(1) DH Severa(2) <10k 160-180cc/kg 180-200cc/kg 200-220cc/kg > 10K 2000-2500cc/m2 2500-3000cc/m2 >3000cc/m2

(1) 20% en 2 horas, 30% en 6 horas y 50 % en 16 horas
(2) 50% en 8 horas, 50% en 16 horas.

Decisión de hospitalizar

Deshidratación severa  Desh leve – moderada : Observac 6 h  Riesgo de deshidratación  < 6 meses  + 4 vómitos al día  +8 deposiciones al día  Riesgo social
An evidence and concensus based guideline for acute diarrhoea mangent Arch.Dis. Child 2001,85; 132-142

Alta:
 Hidratado

y ganando peso  No requiere EV  Ingesta oral ≥ que diarreas  Control y cuidado familiar asegurado

Alimentación:
 Precoz  Evitar

grasas y azúcares simples  Evitar fibra

Tratamiento medicamentoso:

Antibacterianos
 sólo

para Salmonella, Shigella, amebas, giardiasis  Considerar en inmunodeprimidos, comorbilidad, prematuros

patógenos

Grupo particular de pacientes
Severa deshidratacion/sintoma s sistemicos. Fiebre intestinal inmunocomprometidos y diarrea prolongada.

Antibiótico sugerido
Macrolidos /quinolonas

Campilobacter spp.

Sallmonella spp

CAF,quinolonas, cefalosporinas 3°

E.Coli Entro invasiva y ent. patogena
Shiguela Spp

Severa disenteria y diarrea prolongada
Severa disenteria

Quinolonas

Ac nalidixico, quinolonas

C.Dificile

Diarrea severa

Metronidazol, vancomicina

V.colera Giardia lamdia

Casos severos

Tetraciclina, quinolonas,macrolidos. Metronidazol

E.histolytica

Metronidazol

Tratamiento medicamentoso:

Micronutrientes:  Zinc:15-30 mg/día , Reduce la duración, severidad y rrecurrencia de diarreas, cumple un rol importante en la inmunidad.  Vitamina A: participa en el mantenimiento del epitelio.

Tratamiento medicamentoso: Prebioticos.
mejoría del tránsito intestinal, al aumentar el volumen fecal por una parte y estimular la motilidad por acción directa de los AGCC. b) aumentan la absorción de minerales, fundamentalmente calcio y magnesio, yexisten datos también para el hierro y el zinc. c) se ha observado un efecto anticarcinogénico persistente en varios modelos experimentales de ratón, especialmente en la prevención o enlentecimiento en el desarrollo de cáncer de colon d) efectos en el metabolismo lipídico: estudios en animales muestran que la dietas ricas en prebióticos disminuyen los triglicéridos en suero y en el hígado e) efecto potenciador del sistema inmune, campo de muy reciente interés en el que además de los datos procedentes de modelos experimentales disponemos ya de estudios que valoran resultados
a)

Tratamiento medicamentoso:
 Probióticos
 Lactobacillus

sp.: colonizan el ID y compiten con las bacterias patógenas, disminuye el paso de bacterias de la luz a la circulación y reduce la duración de las diarreas  Lactobacillus GG: demostrado que acorta el curso de la diarrea por rotavirus.
(J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222

Tratamiento medicamentoso: Probioticos.
. Reducción en la duración de diarreas por rotavirus, diarrea inducida por antibioticos, y por intolerancia a la lactosa. 2. Alivia y previene los síntomas inespecificos del tracto gastrointestinal en personas sanas. 3. Efectos benéficos en : enfermedad inflamatoria intestinal, infección por helicobacter pylori, en el sobrecrecimiento bacteriano. 4. La normalización de las heces de pastosas a consistentes en personas que padecen de constipación o colon irritable. 5. Prevención de alergia y dermatitis atopica en los niños. 6. Prevención de infecciones del tracto respiratorio.(gripe) u otras infecciones en el tracto urinario.

Tratamiento medicamentoso:
 Ondasertron:

Indicado en pacientes con vomitos persistentes y con sospecha de infección por rotavirus.  Antisecretores: Racecadotril, inhibidor de la encefalinasa. Es efectivo y seguro en niños con diarrea aguda acuosa.

Alimentación
 Continua  Lactancia

materna  Evitar el deterioro nutricional  Aumentar al numero de tomas, para aumentar el ingreso calórico  Suplementar deficiencias especificas  Recuperación nutricional hasta 90% en la relación peso/talla

Fracaso del tratamiento
 Aumento

de frecuencia y volumen de las deposiciones  Distensión abdominal  Recurrencia  Duración mayor a 7 días con mal progreso del peso

Complicaciones
 Shock  Disfunción

multisistemica de órganos  Hipocalemia  íleo

PREVENCION
 


 

Para prevenir la gastroenteritis es esencial tener muy buenos hábitos de higiene, especialmente en las guarderías donde los niños aun utilizan pañales o están aprendiendo a utilizar el baño Se recomienda lavarse las manos con aguas tibia y jabón luego de utilizar el baño, cambiar pañales, etc Es importante eliminar los pañales sucios en un recipiente con tapa Enseñar a los niños a lavarse las manos antes de comer e ir al baño Promoción de alimentación adecuada, lactancia materna exclusiva durante los 6 primero meses y parcial hasta los dos años Uso de agua limpia, abundate y protegida de contaminación

GRACIAS

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