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Hernia Hiatal

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Actualizaciones

Hernia de hiato
María Ángeles Rosero Arenasa, Miguel Ángel García Garcíab, Esteban Rosero Arenasa y María Sanchís Plasenciaa
aCentro bUnidad

de Salud de Cheste. Cheste. Valencia. España. de Cuidados Intensivos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia. España.

Puntos clave
● La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino ● El diagnóstico endoscópico de HH tipo I es el hallazgo

un hallazgo anatómico.
● La HH tipo I o deslizante es la más frecuente y se produce

un desplazamiento cefálico de la unión gastroesofágica. En la mayoría de los casos es asintomática, y en ocasiones da síntomas de reflujo gastroesofágico.
● Las restantes hernias de hiato, paraesofágicas, tipos II-IV,

de una distancia mayor a 2 cm entre la línea Z y la impronta diafragmática. El diagnóstico endoscópico de HH tipo II se hace con el endoscopio en retroversión que encuentra la unión gastroesofágica no desplazada y el fundus gástrico herniado a través del hiato.
● Se propugnan cambios en el estilo de vida, medidas

son paraesofágicas puras (tipo II), combinación de tipo I y II (tipo III) o con herniación intratorácica de vísceras abdominales (tipo IV). En ellas, el denominador común es el defecto de membrana frenoesofágica, con desplazamiento caudal del fundus gástrico. Son mayoritariamente asintomáticas, pueden dar síntomas de reflujo gastroesofágico, y sobre todo, pueden dar lugar a complicaciones mecánicas graves.
● La mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada

higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico con inhibidores de la bomba de protones si hay síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
● La indicación más frecuente de cirugía en HH tipo I es la

presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico grave sin respuesta al tratamiento médico óptimo.
● La mayoría de los autores abogan, ante el hallazgo de

hernia paraesofágica o tipo II, por la cirugía “preventiva”, antes de que dé problemas.
● Al parecer, la funduplicatura de Nissen laparoscópica es la

en una radiografía de tórax de rutina o realizada por otro motivo.
● La prueba de confirmación más cómoda para el paciente y

técnica aceptada en pacientes con HH y enfermedad por reflujo gastroesofágico sin complicaciones.

de utilidad es el tránsito baritado esofagogastroduodenal. Palabras clave: Hernia de hiato • Reflujo gastroesofágico • Endoscopia digestiva • Tránsito esofagogastroduodenal • Vólvulo gástrico • Funduplicatura.

Definición y epidemiología
La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino un hallazgo anatómico1,2. Es la hernia diafragmática más frecuente, y en ella se produce el paso de una parte del contenido abdominal al interior del tórax a través del hiato esofágico del diafragma. Se trata de la anormalidad anatómica más frecuente del tubo digestivo alto3. Se considera un factor favorecedor de reflujo gastroesofágico (RGE)1,4. La importancia de la HH en la patogenia de la enfermedad por RGE (ERGE) ha variado con el tiempo; es el factor patogénico casi único en los años anteriores a la introducción de pruebas funcionales del tubo digestivo; per-

manece casi en el olvido cuando la manometría esofágica permite valorar la importancia de la hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) en el RGE patológico, y recientemente vuelve a recobrar importancia en la patogenia de la ERGE5,6. El origen del RGE es multifactorial (disfunción del EEI con frecuentes relajaciones espontáneas transitorias, descenso de la producción salivar, distensión gástrica, peristaltismo esofágico incapaz de aclarar lo refluido y alteraciones de la barrera antiRGE), y quizá sólo los dos últimos, y posiblemente el primero, tengan relación con la presencia de una HH7. Menos de la mitad de los pacientes con HH tienen RGE1,4, y en todos los pacientes con RGE no existe HH8; y la HH está presente en el 54-90% de los pacientes con esofaFMC. 2012;19(4):211-20   211

lo proporciona el EEI.ª. 2) En la HH paraesofágica o tipo II (figs. Para esta contención. por insuficiencia de los mecanismos de contención. Supone el 75-90% (y en algunas fuentes. vómitos reiterados de otra causa. sea como fuere. Hernia de hiato gitis por RGE y en un 8-60% de pacientes sanos6. No parece haber diferencia en cuanto al sexo. cifoescoliosis. obesidad. la UGE no se desliza a través del hiato. las HH paraesofágicas son claramente más frecuentes en mujeres2.13. Se habla de ensanchamiento del hiato esofágico o debilitamiento de la musculatura hiatal y de los mecanismos de sujeción del área esofagogástrica. también en presencia de HH. La asociación de estos factores con el estrés. el retroceso elástico de la membrana frenoesofágica permite devolver la unión escamocolumnar a su posición normal tras cada deglución14. pero la mayoría se consideran adquiridas. y la longitud de la zona esofágica de presión alta (“esfínter funcional”) es menor2. la presencia de HH es el elemento que mejor predice la presencia de episodios de RGE. La prevalencia en el mundo occidental es elevada. ascitis. 2-6) se desplaza hasta el interior del tórax. En un análisis de regresión logística que valora las variables relacionadas con el RGE9. aunque en otras se describe una mayor frecuencia en mujeres. La contención fisiológica del contenido gástrico. que actúa de forma sincrónica con los movimientos de deglución y de forma inversa con los aumentos de presión intraabdominal.13 favorecen la aparición de HH8.Rosero Arenas MA et al. y una parte más o menos voluminosa del fundus gástrico pasa al tórax a través del hiato al lado del esófago (se cree que por un defecto localizado de la membrana . la prevalencia exacta es desconocida. Etiología Su causa es desconocida. probablemente en relación con una dieta pobre en fibra y rica en grasas12. con ausencia del retroceso normal del cardias a su posición infradiafragmática tras la deglución y mayor apertura del hiato esofágico). actuando como un reservorio. intraabdominal. aunque es difícil averiguar la verdadera incidencia teniendo en cuenta que las HH no dan síntomas. hiperemesis gravídica. con la posibilidad de tener un miembro de la familia afecto de HH) o acortamiento del esófago por inflamación y cicatrices. agacharse y levantar objetos pesados con frecuencia10. y con causas de elevación de la presión intraabdominal como embarazo. Participa de forma activa en la inspiración y ayuda a contener las vísceras abdominales al separar el abdomen (cavidad con presión positiva que aumenta en inspiración) del tórax (con presiones negativas). sino que permanece a nivel intraabdominal. sino una alteración progresiva de la competencia de la unión gastroesofágica (UGE) para prevenir RGE. La HH no es un fenómeno de “todo o nada”. Su incidencia estimada en población general es del 5‰10. el gradiente de presión entre ambas cavidades explica la tendencia de las vísceras abdominales a desplazarse al tórax8. tos crónica. es la ampolla frénica14. 2012. el uso de ropa ajustada. y aumentar por tanto el tiempo de contacto entre ácido y mucosa esofágica4. hasta 50-100 veces mayor que en los continentes asiático o africano. según algunas fuentes10. hasta el 99%17) de las HH. los episodios de relajación transitoria del EEI son más frecuentes. 7-10). enfisema pulmonar. que se ancla al ­ hiato esofágico de forma compleja.ª y 6. lo que puede deberse a la falta de estándares en la definición de HH10. la UGE (figs. y la intensidad del reflujo está directamente relacionada con el tamaño de la HH. cada deglución inicia el peristaltismo esofágico. estreñimiento. La coincidencia de HH con ERGE puede hacer que la segunda entidad empeore sus síntomas por varios motivos: la HH puede “atrapar” el RGE. Puede ser congénita. por soluciones de continuidad (hernias) o por debilidades estructurales (eventración diafragmática). La unión del esófago (tubular) con la cámara gástrica tiene forma ampular. alteraciones en el desarrollo (congénitos. al mediastino posterior). el tabaquismo. pueden ser de gran tamaño y suelen producir RGE. evitando su reflujo.19(4):211-20 Tipos Se describen dos tipos principales de HH (fig. La osteoporosis también puede estar relacionada con la aparición de HH y RGE en mujeres posmenopáusicas16. 1): 1) En la HH deslizante o tipo I. y el riesgo de aparición aumenta claramente con la edad (se pasa del 10% en menores de 40 años hasta el 70% en mayores de 70 años)2. fenómenos degenerativos (envejecimiento que supone debilitamiento muscular y pérdida de elasticidad. es importante que exista un segmento de esófago distal en posición 212   FMC. el cardias y una porción más o menos extensa del estómago pasan al tórax (en concreto.15.11. de ahí la importancia de mantener la integridad del ángulo de His (unión del esófago distal con la incisura del cardias gástrico) en varias técnicas quirúrgicas de reparación de estas hernias14. lo que tiende a herniar el cardias a través del hiato. El anclaje del esófago distal al diafragma a través de la membrana frenoesofágica es importante. Anatomía El diafragma es el músculo estriado con forma de cúpula que separa la cavidad torácica de la abdominal. La edad de presentación está entre las décadas 4. grandes tumores intraabdominales. con lo que el esófago distal. Al fallar esa contención. por traumatismos (incluida cirugía).

al menos. intestino grueso. Es una imagen en retrovisión. se presentan como complicación de intervenciones quirúrgicas sobre la zona del hiato (procedimientos antirreflujo. La porción de estómago que está entre la parte visible del endoscopio y la impronta diafragmática corresponde a la hernia. son subtipos de HH paraesofágicas: a) La HH mixta o tipo III es una combinación de HH por deslizamiento y paraesofágica. alrededor está el cardias. broncoaspiración nocturna del contenido gástrico con neumonía aspirativa o síntomas de asma. con disfagia por esofagitis-estenosis esofágica péptica. siendo además más frecuente cuando el enfermo está tumbado) o simplemente dispepsia. HIATAL MIXTA Figura 1. y en ellas. Imagen de hernia de hiato tipo I con endoscopia digestiva alta. hígado. Reproducción con permiso del autor. La presencia de síntomas de RGE durante más de FMC. A veces. b) La HH paraesofágica compleja o tipo IV. supone la herniación intratorácica de estómago y. es asintomática. radiografía.Rosero Arenas MA et al. sangrado crónico esofágico con anemia (presente en hasta un tercio de los enfermos con HH tipo I sintomática). frenoesofágica). Hernia de hiato H. con el tubo del endoscopio girado sobre sí mismo. con el endoscopio localizado a la altura de línea Z. presente en un 10% de pacientes atendidos por RGE). Clínica Pese a la relación ya descrita entre la intensidad de RGE y el tamaño de la hernia.8% de las HH. cambios celulares que predisponen al cáncer (metaplasia columnar del esófago distal o esófago de Barrett. estos hallazgos son más indicativos de HH con RGE que de la presencia de HH por sí sola. La HH por deslizamiento. 11-14). tanto el fundus gástrico como . tomografía computarizada y tránsito digestivo) de los principales tipos de hernia de hiato.14. flatulencia y distensión epigástrica y. Es una imagen en visión directa. de una pequeña porción de intestino delgado (y frecuentemente de otros órganos intraabdominales como epiplon. que muestra al endoscopio aproximadamente “a las 12”. presenta síntomas de RGE (ardor-pirosis-dolor torácico/epigástrico. y concéntricamente está la impronta del diafragma. esofagomiotomía)14. no hay una clara relación entre el tamaño de la HH y la gravedad de los síntomas2. presente sólo en algunas clasificaciones4. aunque pueden dar síntomas de RGE y complicaciones mecánicas. y cuando se manifiesta. Son más comunes en pacientes mayores. La UGE queda por debajo del esófago y es competente. por esofagitis y erosiones (úlceras de Cameron). Se describen dos tipos adicionales que. ocasionalmente. Tipos de hernia de hiato. la UGE se encuentran en el tórax (figs. Representa aproximadamente el 0. Las complicaciones de los pacientes con HH son las derivadas del RGE. gastrectomías. la parte más periférica de la imagen a la derecha corresponde al saco herniario con los pliegues gástricos y la zona concéntrica es la impronta del diafragma. el sangrado masivo es raro10. Serie de imágenes de pruebas diagnósticas (endoscopia digestiva. HIATAL PARAESOFÁGICA H. 2012. páncreas y bazo). Figura 2. Suelen ser asintomáticas. en realidad. en la mayoría de los casos. posprandrial. Imagen de hernia de hiato tipo I con endoscopia digestiva alta. HIATAL POR DESPLAZAMIENTO H.19(4):211-20   213 Figura 3. giro sobre sí mismo del estómago prolapsado (vólvulo gástrico organoaxial).

Con estos hallazgos nos podemos plantear como opciones diagnósticas. Hernia de hiato tipo I. aunque las HH mayores pueden extenderse más allá de la silueta cardíaca normal. además de la HH3. estrangulación (compromiso de la irrigación vascular). Hernia de hiato 10 años sugiere la presencia de complicaciones: esofagitis masiva. disfagia intermitente. se presenta como dolor epigástrico de inicio súbito. con pesadez o plenitud posprandial. Es poco compleja. un tumor necrótico.)6. Radiografía posteroanterior de tórax que muestra la imagen redondeada proyectada sobre mediastino con densidad aérea interior a la altura del hiato esofágico. presencia de esófago corto. el perfil de síntomas es distinto. estenosis. anemia hipocrómica por hemorragia oculta. vómitos y ausencia de distensión abdominal (a veces. la parte final de la onda peristáltica esofágica delimita la UGE. valoración del peristaltismo esofágico y gástrico. y muchas veces definitiva. con pobre respuesta a un tratamiento adecuado de supresión ácida o que precisan tratamiento quirúrgico. La HH debe confirmarse con la realización de un estudio baritado16. valorando las HH (sobre todo. etc. 4). hemorragias visibles. las de mayor tamaño) y sus complicaciones. la burbuja gástrica infradiafragmática suele estar ausente2. la HH está a la izquierda de la columna vertebral.Rosero Arenas MA et al. se les debe someter a un estudio diagnóstico completo para descartar patologías vasculares. un quiste broncogénico. con enrollamiento progresivo del estómago hacia el tórax y rotación gástrica alrededor de su eje longitudinal. Es un estudio dinámico.19(4):211-20 Es la primera prueba de elección4. el diagnóstico diferencial con otras masas retrocardíacas17. Las HH tipo I. En el tipo IV se observan grandes defectos de la membrana frenoesofágica. La más importante es el vólvulo gástrico. etc. etc7. La presencia de síntomas sugestivos típicos suele orientar al RGE con bastante exactitud. Si vemos aire en la HH. y la ausencia de gas dentro de la hernia puede hacer difícil. simular una cardiomegalia17 y tener un nivel airelíquido y contenido gástrico. náuseas. náuseas. por disminución de la reserva respiratoria). con desplazamiento de la UGE por encima del hiato. Se pueden realizar varias pruebas complementarias. lo que supone añadir un elemento deslizante a una hernia paraesofágica. neoplásicas.17. 2012. 214   FMC. Radiografía de tórax simple anteroposterior y lateral La mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada en una radiografía de tórax de rutina o realizada por otro motivo. a veces. en la valoración inicial de las HH cuando no se han descubierto de forma ocasional por otros test. en la proyección lateral se observa un aumento de densidad retrocardíaco y anterior a la columna vertebral12. con o sin un nivel hidroaéreo en la zona superior (su presencia es más frecuente en hernias grandes)17 (fig. En las hernias tipo III y IV se observa un crecimiento progresivo de la hernia. Tránsito esofagogastroduodenal con papilla de bario . Es interesante recordar que el nivel aire-líquido puede no verse en una radiografía de tórax en decúbito supino. necrosis y perforación (la perforación gástrica intratorácica puede presentarse como neumopericardio o hidroneumotórax18). esófago de Barrett y adenocarcinoma7. La presencia del anillo B mucoso más de 2 cm por encima de la impresión diafragmática es diagnóstico de HH deslizante. Figura 4. dolor opresivo en región retroesternal baja (durante o justo tras la ingesta). ulceración. Habitualmente. gastritis agudas. 6). dificultad respiratoria tras las comidas (presente en hernias grandes. bastante aceptada por el paciente y da una información adecuada anatómica y funcional de la UGE (localización y tamaño de la hernia. que puede seguirse de incarceración (hernia prolapsada imposible de reducir). A los pacientes con síntomas poco claros. también es diagnóstica la presencia de pliegues gástricos mucosos más de 2 cm por en­ cima de la impresión diafragmática (fig. los síntomas simulan un infarto de miocardio12). En la HH paraesofágica o mixta. Diagnóstico La HH suele ser un hallazgo casual al realizar estudios abdominales radiológicos o de otro tipo15. una hernia de Bochdalek (defecto congénito en la región posterolateral o vertebrolumbar del lado izquierdo del diafragma) y una interposición cólica retroesternal quirúrgica. Se puede apreciar una imagen redondeada de partes blandas superpuesta a la silueta cardíaca en la protección anteroposterior. un absceso mediastínico. La presencia de ese nivel hidroaéreo es más típica y apoya más el diagnóstico de presunción de HH. saciedad temprana. Puede dar lugar a complicaciones graves.

también puede apreciarse la separación de las cruras diafragmáticas de más de 15 mm. la toma de biopsias (presencia de Helicobacter pylori [H. La imagen del tránsito esofagogastroduodenal muestra la presencia de la unión gastroesofágica claramente intratorácica. Tomografía computarizada abdominal No se usa de rutina en el diagnóstico de las HH. para determinar la localización. La manometría de alta resolución es la prueba de elección en el diagnóstico de HH pequeñas (< 2 cm) al localizar componentes de la UGE sin necesidad de deglución ni de distender el esófago con papilla19. pero puede ser útil en ciertas indicaciones específicas: cuando se desee una localización anatómica transversal más precisa o con objetivo de estadiaje cuando se trate de un carcinoma que se complique con una HH. con aspecto de ampolla frénica algo aumentado. se encuentra a menos de 2 cm por encima de la impronta del hiato diafragmático en la luz esofágica19. Sus hallazgos son específicos. se asegura el diagnóstico de HH. También es diagnóstico el hallazgo de pliegues gástricos que ascienden hacia la HH a través de un hiato atónico10. El hallazgo de un espacio entre la línea Z y el hiato mayor de 2 cm es diagnóstico de HH. por encima de la silueta diafragmática. valorar complicaciones (esofagitis. no parecía útil en el diagnóstico de HH10. aunque no es mandatoria para la valoración de la HH paraesofágica. a nivel de hiato esofágico en cortes sucesivos. Las HH paraesofágicas se valoran mejor con el gastroscopio en retroflexión. 2012.Rosero Arenas MA et al. 9 y 10). por detrás de la silueta cardíaca. La valoración de los datos endoscópicos de RGE asociado a la HH es variable en función de la información clínica de la que dispone el endoscopista19 (figs. Figura 5. La HH aparece como una masa retrocardíaca. Figura 6. Endoscopia Normalmente.19(4):211-20   215 . La posición del hiato diafragmático puede hacerse más evidente durante una inspiración profunda. Si sobrepasamos ese margen de error (2 cm). Es el estudio ideal para el diagnóstico de las HH paraesofágicas al comprobar la parte gástrica herniada anterior al esófago. con el mantenimiento de la unión esofagogástrica en posición normal. La utilidad de esta prueba está en la correcta localización del EEI (para realizar pHmetría) y para servir de guía en la cirugía antiRGE7. también pueden sobredimensionarse HH si se realiza compresión abdominal. no se diagnostican con el tránsito. pero la sensibilidad de la prueba puede ser insuficiente para detectar HH pequeñas e “intermitentes”. pylori] y esófago de Barrett). Hernia de hiato pequeñas y reducibles espontáneamente o por efecto de la gravedad. tamaño y presión del EEI y des­ cartar trastornos de motilidad esofágica previos al tratamiento quirúrgico. Esta técnica permite la observación directa de la mucosa. FMC. Manometría Hace años. La imagen de la tomografía computarizada en corte transversal muestra la presencia de la hernia con aparición de estómago a nivel intratorácico. Hernia de hiato tipo I. en la actualidad. Hernia de hiato tipo I. con o sin nivel hidroaéreo (fig. esófago de Barrett) y hallar lesiones ulcerosas en cuello y saco herniario8. observando la herniación del fondo gástrico a lo largo del esófago. la unión escamocolumnar (la transición del epitelio escamoso plano esofágico al columnar gástrico) o línea Z. 2 y 3). que corresponde al anillo B del estudio baritado. el cardias en posición intraabdominal y la posición intraabdominal de la UGE8 (figs. se realiza para obtener información sobre el peristaltismo y la funcionalidad del EEI12. 5).

19(4):211-20 . del estómago intratorácico justo tras cavidades cardíacas (anteriores) y por delante del esófago y del cuerpo vertebral. la UGE puede verse casi siempre con un diámetro de 10 mm a la altura del hiato esofági216   FMC. pero se indican de forma general. y sobre todo tiene importancia la presencia de manifestaciones asociadas. sobre todo. etc. Algunos autores la consideran de elección en la valoración de niños para diferenciar causas duodenales de vómitos de causa esofágica.Rosero Arenas MA et al. Figura 8. Nos centraremos. en el tratamiento médico de la ERGE y en el tratamiento quirúrgico de la HH en sí. de la ERGE. a nivel mediastínico retrocardíaco. Tratamiento médico El objetivo del tratamiento del ERGE es conseguir la remisión de los síntomas. ligeras y poco especiadas. antes de irse a la cama. aumentar la ingesta de fibra. Otros estudios con menor relevancia son la pHmetría (útil en el estudio de la ERGE asociada a HH). Figura 7. curar la esofagitis y mejorar y prevenir las complicaciones si aparecen. Sí hay. Tratamiento Como ya hemos dicho. a veces. al contrario. siendo el tránsito baritado una prueba superior. sobre todo. tumbarse acostado del lado izquierdo y con la cabecera de la cama elevada (C). tratamiento quirúrgico de la HH y tratamiento médico de los problemas asociados. evitar irritantes gástricos (grasas. en la HH no se suele encontrar la UGE. Ecografía En individuos sanos sin HH. en cambio. menta. la HH es un hallazgo anatómico. y deben evitarse antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la salivación.21 de las distintas opciones de tratamiento. cítricos). Se propugnan cambios en el estilo de vida y medidas higienicodietéticas desde el inicio de la sintomatología. Estas medidas generales no tienen un grado de evidencia alto. Resonancia magnética No está descrito su uso ordinario para valorar a estos pacientes. estudios de aclaramiento esofágico. valorando su sustitución (B). no usar prendas ajustadas. ha ayudado a diagnosticar HH omentales paraesofágicas. pues. La radiografía de tórax muestra una imagen de doble contorno a nivel mediastínico que corresponde a la silueta gástrica que asciende al tórax a nivel periesófago. y es más útil en jóvenes al no ser invasivo ni utilizar radiaciones ionizantes. alcohol. Hernia de hiato tipo II. 2012. La tomografía computarizada muestra la presencia. • Higiene postural: algunos pacientes pueden beneficiarse de acostarse 1-2 h tras la comida. según la reciente Guía clínica de tratamiento de la ERGE22. deben evitar agacharse. No hay un tratamiento médico como tal de la HH (la revisión de la literatura realizada a tal fin no obtiene resultados). • Se deben evitar los alimentos copiosos y ricos en grasas (C) realizar comidas frecuentes. Hernia de hiato tipo II. Hernia de hiato co. Es un método sensible para diagnosticar RGE. Describimos los grados de recomendación20. ya que en algunos grupos de enfermos son eficaces23: • Las personas con sobrepeso y/o fumadoras deben recibir consejo contra estos problemas (nivel de evidencia B). café. cápsula endoscópica. • Se debe practicar ejercicio físico regular no intenso 30 minutos o más al día (C). Sin embargo. • Deben averiguarse los fármacos tomados con asiduidad que potencialmente empeoran la ERGE.

por una zona esofágica muy estenosada. En caso de presencia de H.Rosero Arenas MA et al. antagonistas de los receptores H2 y antiácidos) y proteger la mucosa (sucralfato). Hernia de hiato Figuras 9 y 10. aunque no está claro que mejore los síntomas. Las imágenes de tránsito baritado esofagogastroduodenal en proyección lateral (izquierda) y posteroanterior (derecha). pylori en la muestra de biopsia. TABLA 1. su objetivo es facilitar el vaciado del ácido que llega al esófago distal (proquinéticos).19(4):211-20   217 . Hernia de hiato tipo II. 2012. Las recomendaciones son22: FMC. la imagen lateral muestra la presencia de la burbuja gástrica (densidad aire) por encima del diafragma (a la izquierda de la imagen). confirman la presencia de estómago a nivel intratorácico (derecha) manteniendo el trayecto normal del esófago intratorácico (izquierda). en otras pruebas de este paciente se describe estenosis esofágica con dilatación secundaria por reflujo gastroesofágico crónico. y el contraste pasa al lado del estómago herniario. Grados de recomendación del Centre for Evidence Based Medicine Nivel de evidencia 1a 1b 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Grados de recomendación A B C D Estudios consistentes de nivel 1 Estudios consistentes de nivel 2-3 o extrapolación de estudios de nivel 1 Estudios de nivel 4 o extrapolación de estudios de nivel 2 o 3 Evidencia de nivel 5 o inconsistencia problemática de resultados o estudios sin concluir Estudios de tratamiento Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con homogeneidad Ensayos clínicos aleatorizados individuales con intervalos de confianza estrechos Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con heterogeneidad Estudios de cohortes individuales (incluye ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad) Investigaciones de resultados y estudios ecológicos Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de casos y controles Estudios de casos y controles individuales Series de casos o estudios de casos y controles y cohortes de mala calidad Opinión de expertos o trabajos basados en datos de fisiología Tratamiento farmacológico En cuanto al tratamiento farmacológico de los síntomas por ERGE. existe un tratamiento de erradicación que funciona en hasta el 75% de los casos10. disminuir la concentración de ácido en el estómago (inhibidores de la bomba de protones [IBP].

2012. el tratamiento debe ser con IBP y continuado (A). sobre todo en pacientes menores de 50-55 años que precisan medicación de por vida por recidiva de la sintomatología tras retirar el tratamiento (B)22 Pacientes incumplidores del tratamiento y que prefieren someterse a una intervención quirúrgica que depender de una medicación (B)22 HH de gran tamaño “de forma preventiva” Presencia de anemia ferropénica grave por la presencia de erosiones o ulceraciones Presencia de complicaciones graves (HH incarcerada con disfagia. también pueden usarse ambos tipos de fármacos. si éstos no mejoran o si. La tomografía computarizada muestra una gran cámara gástrica intratorácica con compresión mediastínica anterior. Tratamiento quirúrgico Se describen varias indicaciones quirúrgicas (algunas con grados de recomendación) (tabla 2). los antagonistas H2 pueden ser una opción en el tratamiento de mantenimiento (B). en la esofagitis grave. Hernia de hiato tipo III. por su curso impredecible.6. para evitar complicaciones que se pueden presentar hasta en el 25-50% de los casos y que obligarían a intervenciones de urgencia que conllevan TABLA 2. en fase aguda (dosis estándar) como de mantenimiento (dosis estándar o mitad de dosis) (A). • En la disyuntiva en el tratamiento IBP versus antagonistas H2. Hernia de hiato tipo III. IBP a dosis doble durante 4-6 semanas si hay esofagitis y valorar pHmetría si no hay respuesta al tratamiento23.19(4):211-20 . Hernia de hiato Figura 11. en enfermos con síndrome típico de ERGE y síntomas leves/infrecuentes. de entrada. e incluso isquemia gástrica). tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento. disfagia (por esofagitis o por trastorno mecánico del esófago). vólvulo gástrico. aunque lleven muchos años de evolución e independientemente de su tamaño. • El tratamiento del dolor torácico por RGE.8. con nivel hidroaéreo interno. complicaciones pulmonares) HH: hernia de hiato. tanto 218   FMC.Rosero Arenas MA et al. IBP: inhibidores de la bomba de protones. los IBP son la primera opción en el tratamiento del síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por reflujo. La mayoría de los autores2.15 indican la necesidad de tratamiento quirúrgico para toda HH tipo II. Indicaciones quirúrgicas de la hernia de hiato Esofagitis erosiva grave Figura 12. La radiografía de tórax muestra una gran hernia en posición central. incluso las asintomáticas. si mejoran los síntomas. • Los antiácidos a demanda pueden usarse para tratar los episodios leves de pirosis (B). El tratamiento inicial de una ERGE sintomática pero sin síntomas de alarma es IBP a dosis estándar durante 4 semanas. Síntomas de RGE rebeldes al tratamiento médico con recidivas frecuentes (B)22 o con necesidad de dosis crecientes de IBP para lograr alivio sintomático. etc. a demanda o intermitentemente. se puede plantear realizar una endoscopia digestiva.11. Necesidad de tratamiento médico a largo plazo. tenemos síntomas de alarma. con alto riesgo de progresión de la enfermedad Otros síntomas “de alarma”: dolor torácico asociado a HH gigante (sospecha de vólvulo. • El enfermo con síntomas extraesofágicos establecidos debería tratarse con IBP a dosis doble y durante un tiempo prolongado (B). • Pueden usarse antagonistas H2 (B) o IPB (A) en el tratamiento del síndrome típico de la ERGE y la esofagitis por reflujo en fases aguda (dosis estándar) y de mantenimiento (dosis estándar y mitad de dosis). se pasaría a un tratamiento de mantenimiento. RGE: reflujo gastroesofágico. deberían ser con IBP (A). en el tratamiento de síntomas crónicos de RGE (B).

y más en trabajos pesados). Dentro de las cirugías abiertas clásicas antiRGE están las funduplicaturas. eructar y vomitar con normalidad.5%7 hasta el 2%12) y una tasa de complicaciones posoperatorias similar7 a la cirugía abierta. a costa de mayor retención de gases. sobre todo en manos de cirujanos expertos. por su baja mortalidad (2%)12. disfagia. Dor y Thal–). dificultad para vomitar y disfagia7. y tiende a mantener el esófago distal en posición intraabdominal. la HH paraesofágica y la acalasia24-26. se ha reducido la presión de la envoltura (Nissen floppy “con menor tensión”) y se ha reducido la longitud de la circunferencia aplicada (técnica de Belsey-Mark IV. menor dolor posquirúrgico. con una tasa baja de reintervención (3%). Hernia de hiato tipo III. imagen izquierda y posteroanterior. baja morbilidad (10-14%. con las mismas técnicas descritas que en la cirugía abierta. La intervención programada es recomendable. Las imágenes del tránsito baritado esofagogastroduodenal muestran el desplazamiento hacia arriba de la unión gastroesofágica (proyección lateral. Los estudios clásicos de comparación de funduplicaturas muestran cierta superioridad de la técnica de Nissen. Hernia de hiato Figuras 13 y 14. El tratamiento quirúrgico del vólvulo es urgente. por esofagitis recurrente. en relación con las 4-6 semanas de la cirugía abierta28. En la proyección posteroanterior se aprecia un parte de la cámara gástrica intraabdominal (imagen de burbuja por debajo del diafragma).Rosero Arenas MA et al. cerrar el hiato esofágico. presión del EEI más normalizada. El día siguiente tras la intervención. En un intento por disminuir los efectos secundarios de las funduplicaturas totales (atrapamiento de gas. Supone una menor duración de la intervención (1-3 h). mínima mortalidad (< 0. se debe colocar una sonda nasogástrica. además de valorar la viabilidad del segmento volvulado.19(4):211-20   219 . abscesos) y una tasa de reintervenciones del 2-12% a 10 años7. mayor mortalidad (20%)12. 270º. FMC. La cirugía laparoscópica. seguida ese mismo día de una dieta blanda. a modo de manguito. La funduplicatura de Nissen laparoscópica es la técnica más aceptada en pacientes con HH y ERGE sin complicaciones (grado de recomendación B). restablecer la función del EEI (aumentar su presión) y reposicionar el esófago intraabdominal10. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: reducir la HH. Es el procedimiento antirreflujo más utilizado7. y pasados 3-4 días. baja mortalidad (0. menor estancia hospitalaria (mediana de 3 días) y menor incapacidad laboral. estenosis luminal). Puede existir una sensación de atoramiento de los alimentos. que desaparecerá a las 3-4 semanas de la intervención. con menor mortalidad. La funduplicatura total (de 360º) o de Nissen realiza la envoltura del fundus por detrás del esófago. imagen derecha). El paciente debe ser capaz de deglutir. reducir el vólvulo y fijar el estómago (gastropexia). 2012. y otras –Toupet. con buenos resultados y control de los síntomas en un 88-90% de las ocasiones. el enfermo inicia una dieta líquida.3%). sobre todo en personas de mayor edad. ERGE grave. Parece que los resultados de la cirugía abierta y laparoscópica son superponibles. No hay consenso sobre la mejor técnica quirúrgica25-27. es la alternativa mayoritaria- mente aceptada en la actualidad para el tratamiento de los enfermos con HH y RGE. una dieta normal10. Puede comenzar con sus actividades habituales a partir de los 7-15 días tras la cirugía laparoscópica en función de su trabajo (pocos días en administrativos.

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