Trastornos neurocutneos

M. Rufo Campos*, M. Rufo Muoz**

*Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Seccin de Neurologa Infantil. Hospital Infantil. Sevilla **Hospital Juan Ramn Jimnez. Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Huelva

Resumen

Palabras clave

Los sndromes neurocutneos, tambin conocidos como facomatosis, cristopatas o displasias neuroectodrmicas, constituyen un grupo heterogneo de desrdenes congnitos que afectan principalmente a las estructuras derivadas del neuroectodermo embrionario. Todos ellos tienen en comn la afectacin del sistema nervioso central, pero los nervios perifricos, la piel y otros sistemas del organismo tambin pueden verse involucrados. En la actualidad, existen ms de 30 desrdenes que pueden ser clasificados como sndromes neurocutneos, pero su expresividad clnica tiene un carcter muy heterogneo, por lo que puede existir un pronstico completamente diferente entre uno y otro caso. Su alta incidencia hace que el pediatra deba tener la posibilidad de identificar estas enfermedades. Por este motivo, este artculo realiza una extensa revisin de aquellas formas que son ms frecuentes en la infancia. Facomatosis; Neurofibromatosis; Esclerosis tuberosa; Trastornos neurocutneos.

Abstract

Key words

NEUROCUTANEOUS DISORDERS The neurocutaneous syndromes, also well-known as phakomatoses, or neuroectoderms dysplasias, are a heterogeneous group of congenital disorders primarily involving structures derived from the embryological neuroectoderm. All of the syndromes involve the central nervous system, but the peripheral nerves in common; the skin and other organ systems may also be involved. At the present time 20 to 30 disorders are classified as neurocutaneous syndromes, but their clinical expressivity he has a very heterogeneous character, for what a totally different presage can exist between one and another type. Its high incidence makes the paediatrician to have the possibility to identify these illnesses. For this reason, this article carries out an extensive revision of those that are but you frequent in the childhood. Neurocutaneous syndromes; Phakomatoses; Neurofibromatosis; Tuberous sclerosis.

Pediatr Integral 2003;VII(8):603-613.

INTRODUCCIN Los sndromes neurocutneos son un grupo de entidades condicionadas genticamente, que afectan a las estructuras derivadas del neuroectodermo embrionario. Su alta incidencia hace necesario que el pediatra tenga un conocimiento, lo ms amplio posible, de la semiologa clnica de estas enfermedades. Basndose en el origen ectodrmico comn del sistema nervioso central y de la piel, se vienen describiendo desde hace ms de 100 aos una serie de cuadros clnicos que tienen en comn la afectacin de estos dos sistemas. As, en 1861 Rokitansky describi a una paciente de 14 aos afecta de un nevus pigmentado gigante que presentaba tambin una hi-

drocefalia sintomtica, secundaria a una melanosis leptomenngea. Un ao ms tarde, Von Rechklinhousen diagnostica a un recin nacido afecto de rabdomiomas cardiacos que al practicarle la necropsia se detecta una esclerosis cerebral. A partir de aqu, diversos autores comienzan a describir cuadros clnicos especficos que van a ir configurando el amplio espectro de los trastornos neurocutneos: De Sturge en 1879, Bourneville en 1880 y Garrod en 1905, que aporta el caso de una idiocia monglica con una pigmentacin peculiar, que es lo que hoy conocemos como incontinencia pigmenti. Los sndromes neurocutneos o facomatosis son un grupo heterogneo de desrdenes congnitos que involucran especialmente las estructuras derivadas del neuroectodermo embrionario. En teora, to-

dos los sndromes tendran que afectar al sistema nervioso central (SNC), pero los nervios perifricos, la piel y otros sistemas del organismo tambin pueden verse involucrados. Y una de las caractersticas de la mayora de estos sndromes es la de que sus manifestaciones clnicas son determinadas genticamente, de ah su frecuente incidencia familiar. Su expresividad clnica tiene un carcter muy heterogneo, por lo que puede existir un pronstico completamente diferente entre uno y otro caso. Puesto que este conjunto de enfermedades afecta a la piel y al sistema nervioso, y ambos rganos se originan en la lmina ectodrmica del embrin, su patologa ha recibido a travs de la historia una multitud de denominaciones que, en muchas de las ocasiones, no ha hecho sino contribuir a crear una cierta confu-

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TABLA I. Criterios diagnsticos establecidos para la neurofibromatosis tipo I

Al menos 6 manchas caf con leche de ms de 5 mm medidas en su mayor dimetro en los sujetos prepberes, y de ms de 15 mm en los individuos pberes Dos neurofibromas o ms de cualquier tipo, o un neurofibroma plexiforme Pecas axilares o inguinales Un glioma de vas pticas Dos o ms ndulos de Lisch (hamartomas de iris) Una lesin sea caracterstica, como una displasia esfenoidal, un adelgazamiento de la cortical de los huesos largos con o sin pseudoartrosis Un pariente de primer grado afecto de NF1 y con los criterios precedentes

sin a la hora de su manejo. Se las conoce como enfermedades neurocutneas, sndromes neuroectodrmicos, neurocristopatas (aludiendo an ms de forma selectiva a los derivados de la cresta neural), displasias neuroectodrmicas, hamartomatosis, neuroectodermosis o facomatosis, denominacin sta ltima que se encuentra actualmente en desuso. En realidad, no existe una exacta definicin de lo que es un sndrome neurocutneo, y las entidades que se incluyen bajo esta denominacin forman un grupo muy heterogneo de cuadros clnicos. CLASIFICACIN La clasificacin ms lgica sera la que estuviera basada en la hoja embrionaria predominante, pero desde el punto de vista prctico, se hace fundamentada en el preferente carcter lesional de algunas estructuras. En la actualidad, existen ms de 30 desrdenes que pueden ser clasificados como sndromes neurocutneos. Y para su mejor estudio, se han intentado hacer diferentes clasificaciones, estableciendo unos determinados criterios diagnsticos. Vogts fue el primero en sugerir que para diagnosticar una esclerosis tuberosa era necesario la existencia de una triada clnica consistente en la presencia de: adenomas sebceos, retraso mental y crisis epilpticas. En la actualidad, esta triada ha quedado completamente desfasada, al comprobarse que, mediante las tcnicas de diagnstico por la imagen, puede hacerse un diagnstico precoz, incluso antes de que aparezcan las lesiones drmicas caractersticas edad-dependientes, como el angiofibroma facial. Adems, existen algunos casos que pueden cursar sin retraso psicomotor o sin crisis epilpticas. Hoy en da, y gracias a la aportacin de la biologa molecular, mediante la que se pue-

den identificar a muchos de los portadores de estas enfermedades, se intenta realizar una clasificacin basada en el tipo de herencia: autosmica, recesiva, ligada al cromosoma X, desconocida, congnita, no hereditaria, etc. De forma ms prctica para el clnico, tambin se han clasificado en relacin a las lesiones drmicas predominantes: lesiones vasculares (como la angiomatosis encefalotrigeminal), manchas caf con leche (neurofibromatosis), manchas acrmicas (esclerosis tuberosa), manchas melnicas (melanosis neurocutnea), discromas extensas (hipomelanosis de Ito), etc. Una clasificacin nicamente embriolgica, que estuviera basada en la hoja embrionaria predominante, sera el camino ms lgico. Pero no se adaptara plenamente a las manifestaciones clnicas, que dejaran suponer una procedencia blastodrmica de los trastornos. Es por ello, que hemos procedido a adoptar un tipo de clasificacin eminentemente prctica, basada en las principales entidades nosolgicas y en el preferente carcter lesional de algunas estructuras. Por su frecuencia en la infancia, las clasificaremos y estudiaremos como: Neurofibromatosis. Complejo de esclerosis tuberosa. Enfermedad de von Hippel-Lindau. Facomatosis angiomatosas. Facomatosis pigmentarias. NEUROFIBROMATOSIS Es el trastorno neurocutneo ms frecuente de los de afectacin melnica de la piel, comprendiendo dos entidades diferentes desde el punto de vista gentico y patolgico: la NF1 corresponde a la forma clsica descrita por von Recklinghausen en 1882, y la NF2 descrita posteriormente y que se caracteriza por la existencia de mltiples neurinomas.

La neurofibromatosis (NF) es una enfermedad multisistmica de herencia autosmica dominante, que muestra una gran variedad de tipos patolgicos. Hasta hace muy poco tiempo, no se han deslindado con claridad dos de sus distintas formas de presentacin, que han sido diferenciadas gracias a su distinta semiologa clnica y, fundamentalmente, gracias a la gentica molecular. Y aunque ambas formas tienen una misma herencia autosmica dominante, las complicaciones que se les asocian son completamente diferentes. La existencia de otras formas de NF es, al menos discutible y an no est plenamente aceptada. Neurofibromatosis tipo 1 (NF1) o neurofibromatosis de von Recklinghausen La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es una anomala congnita del desarrollo embrionario que interesa primordialmente a los derivados de la cresta neural, con una herencia autosmica dominante, de gran penetrancia, y con una gran variabilidad en su expresividad clnica. Es uno de los trastornos que con ms frecuencia afectan a la especie humana, ya que presenta una incidencia aproximada de 1/3.000 sujetos, y en ella se puede afectar cualquier rgano del cuerpo. Su presentacin se ha asociado a la deficiencia de una protena, la neurofibromicina, cuyo gen est contenido en el cromosoma 17q.11.2. La deficiencia de dicha protena facilita el desarrollo tumoral en cualquier zona del organismo, lo que no ocurre en aquellas personas que no padecen la enfermedad; ya que, los afectados son ms susceptibles a la accin de las sustancias cancergenas. Existen una serie de criterios diagnsticos establecidos, que se exponen en la tabla I. Semiologa clnica Las manifestaciones clnicas ms comunes son las cutneas: mltiples neurofibromas cutneos, numerosas manchas caf con leche (MCL) o deformidades. Otro tipo de lesiones en la piel son las dermatolisis o paquidermocele, que son grandes repliegues cutneos pendulares. Las MCL (Fig. 1) suelen ser el primer signo de la enfermedad, pudindose ver ya desde el nacimiento, y siendo su presencia prc-

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ticamente constante. Estas MCL no son especficas de la NF1, ya que del 10 al 25% de los nios de la poblacin general, tambin son portadores de una a tres MCL. Aunque son congnitas, las MCL pueden aumentar en tamao y nmero con el paso del tiempo. La denominacin de lentiginosis o a veces manchas en confeti, o en forma de pecas, se utiliza para designar las MCL de tamao pequeo que aparecen de forma selectiva en los pliegues axilares, donde es mayor su especificidad, en los pliegues inguinales o bajo las mamilas. No degeneran y su presencia es un signo esencial de la enfermedad. Menos frecuentes son los neurofibromas de los troncos nerviosos perifricos o de sus ramas (Fig. 2), y los neurofibromas de las races espinales. Son ms visibles tras la pubertad y, por regla general, suelen cursar de forma asintomtica. Los neurofibromas cutneos hacen prominencia (Fig. 3) y, cuando afectan a una zona inervada por un nervio o un plexo, se llaman neuromas plexiformes, con una localizacin preferente en prpados. Es posible la malignizacin de alguno de los neurofibromas tronculares. Ms de la mitad de los casos descritos en la literatura de meningoceles intratorcicos y lumbares pertenecen a pacientes afectos de NF1. Los tumores del sistema nervioso central se presentan en el 10% de los casos y en cualquier localizacin, apareciendo especialmente en la primera dcada de la vida. El tumor enceflico ms frecuente en este tipo de NF es el astrocitoma piloctico fibrilar, que suele localizarse en los alrededores del epndimo, siendo un tumor de baja densidad que puede estabilizarse en su crecimiento. Slo debe ser intervenido si produce una hidrocefalia o aparecen otro tipo de manifestaciones clnicas. Otras manifestaciones neurolgicas son: la hidrocefalia, presente en el 2% de los casos como consecuencia a una estenosis del acueducto sin tumor identificable, trastornos neurocognitivos, presentes en el 35% de los casos, cefaleas y crisis epilpticas. En ocasiones, el astrocitoma puede asentar en las vas pticas, donde tambin asientan los gliomas pticos de crecimiento perineural circunferencial en un 15% de los casos. Esta anormal partici-

pacin de las clulas de la cresta neural en la organognesis crneo-facial da lugar a las denominadas formas rbitocrneo-faciales. Todos ellos se manifiestan por la presencia de nistagmus, cefaleas, sndrome dienceflico y prdida de la agudeza visual. Como aparecen desde el nacimiento, es obligado diagnosticarlos antes de los dos aos de vida, algo que se puede hacer con cierta facilidad gracias a los estudios mediante RMN en secuencia T2. En la misma, es obligado buscar hiperseales de los ganglios basales, cerebelo y tronco, que aparecen hasta en el 70% de los pacientes. Son zonas bien circunscritas, hiperintensas, sin efecto masa y de significacin incierta por su difcil interpretacin. De la misma forma, buscaremos la existencia de tumores medulares, displasias esfenoidales y calcificaciones parenquimatosas o tumorales. En el ojo, existe un signo caracterstico que es la presencia de ndulos de Lisch, que son hamartomas melanocticos del iris que aparecen en el 90% de los pacientes con edades superiores a los 6 aos, y se expresan por la presencia de un moteado en el iris de color diferente al resto, siendo asintomticos. Pueden verse hamartomas retinianos o, mucho menos frecuente, un glaucoma congnito. Las displasias de los huesos largos tienen un carcter congnito (Fig. 4) y afectan principalmente a la tibia, pudiendo manifestarse como fracturas con pseudoartrosis secundarias. Algo parecido ocurre con las displasias de las alas esfenoidales, congnitas, unilaterales, no evolutivas y que se suelen acompaar de un neurofibroma plexiforme orbitario. Entre las displasias vertebrales, lo ms caracterstico es la acentuacin de la concavidad posterior de ciertos cuerpos vertebrales. Las cifoescoliosis son frecuentes. Pero otros muchos rganos y sistemas pueden igualmente afectarse. Las displasias arteriales parietales fibromusculares son frecuentes y pueden lesionar la aorta, arterias mesentricas, pulmonares, cerebrales y renales. Aunque raros en la infancia, tambin se han descrito feocromocitomas, en el 1% de los casos, y pubertad precoz. Existen neurofibromas digestivos en el 2% de los casos, localizados con ms frecuencia en el yeyuno.

FIGURA 1. Manchas caf con leche caractersticas en un paciente de 7 aos afecto de NF1

FIGURA 2. Neurofibroma abdominal gigante

FIGURA 3. Neurinoma plexiforme de localizacin abdominal

FIGURA 4. Rx de miembro inferior. Imagen compatible con fibroma no osificante de fmur

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TABLA II. Criterios diagnsticos establecidos para la neurofibromatosis tipo II

Un tumor bilateral del VIII par detectado mediante RMN, TAC craneal o anatoma patolgica Pariente de primer grado con una NF2 y un tumor unilateral del VIII par craneal Un pariente en primer grado con NF2 y dos o ms de los siguientes criterios: Un neurofibroma Meningioma Schwanoma Glioma u opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil

Los neurofibromas intrapulmonares son asintomticos por regla general. La presencia de neurofibromas retroperitoneales o pelvianos pueden comprimir el tracto urinario y provocar una hidronefrosis. Neurofibromatosis tipo 2 (NF2) Tambin denominada central, es considerada como una entidad independiente al final de la dcada de los 80, gracias a la localizacin de las principales formas de NF en dos cromosomas distintos. Se transmite con carcter autosmico dominante, estando localizado el gen transmisor en el brazo largo del cromosoma 22. Se produce por una deficiencia de la protena schwanmina, lo que provoca la aparicin de tumores mucho ms especficos, asentados en el sistema nervioso central, especialmente de meningiomas, astrocitomas y tumores auditivos. A pesar de su baja incidencia, estimada en 1/40.0001/70.000 personas, su gran tendencia a desarrollar tumores, y no slo del VIII par craneal sino de otras zonas tanto intra como extracraneales, hace recomendable un control clnico de estos pacientes, al menos una vez al ao. Sus criterios diagnsticos, recogidos en la tabla II, fueron establecidos en la Reunin de Consenso de 1987 y publicados en 1988. Semiologa clnica La semiologa clnica fundamental de la NF2 viene resaltada por la presencia de tumores intracraneales e intraespinales y, en menor medida, tumores de la piel. En la mitad de los pacientes, pueden desarrollarse schwannomas cutneos, aunque nunca van a alcanzar ni el nmero, ni el tamao, ni la importancia de los que aparecen en la NF1, y rara vez van a tener que ser extirpados. Pero el signo gua de la NF2 es la presencia de schwannomas vestibulares bilaterales. Son tumores encapsulados integrados por clulas de Schwann, que crecen alrededor de la rama superior del

brazo vestibular del octavo nervio craneal, y que tienen un lento crecimiento, aunque cualquier otro nervio intracraneal con fibras sensitivas son potenciales candidatos a presentar tumores. Su malignizacin es mucho menos frecuente que la de los tumores de la FN1. Ellos, dan lugar al inicio de la sintomatologa, hacia los 1721 aos, que comienza con prdida de audicin, que al principio es unilateral, y algunos aos ms tarde ya se hace bilateral. Puede acompaarse de mareos y trastornos del equilibrio. Pero en la infancia, este comienzo se da nicamente en el 1530% de los casos. Puede iniciarse la enfermedad con un meningioma en la zona de las clinoides anteriores o de la pared de los senos cavernosos, y presentar una clnica con estrabismo y parlisis de los nervios oculomotores en el primer caso, o por hipertensin intracraneal en el segundo. El diagnstico de estos tumores se realiza de forma especial mediante RMN enriquecida con gadolinio, en la que pueden verse los tumores (tamao, forma, crecimiento, afectacin de zonas vecinas, etc.) en los ngulos pontocerebelosos. Los dos principales tratamientos consisten en la ciruga directa sobre el schwannoma vestibular (tcnica de eleccin cuando el tumor es muy voluminoso) y la radiociruga, cuyas indicaciones seran: un tamao tumoral inferior a 30 mm de dimetro, prdida de audicin por el odo ipsilateral y existencia de riesgo de compresin o de disfuncin del tronco cerebral. ESCLEROSIS TUBEROSA O COMPLEJO DE ESCLEROSIS TUBEROSA Es una anomala del desarrollo embrionario, de herencia autosmica dominante, caracterizada por manchas cutneas depigmentadas y sntomas relacionados con la presencia de hamartomas o crecimientos celulares benignos.

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Desde el punto de vista patolgico, el complejo de la esclerosis tuberosa (TSC) es un desorden de la diferenciacin, de la proliferacin y de la migracin celular. Se trata de una enfermedad multisistmica, de herencia autosmica dominante, caracterizada por un extenso desarrollo de hamartias, que son lesiones sin crecimiento, y hamartomas, los cuales crecen como tumores benignos que rara vez progresan hacia la malignidad. Los rganos ms frecuentemente afectados son el cerebro, la piel, los riones, los ojos y el corazn. Lo impredecible de la distribucin de estas lesiones hace que pueda observarse un ancho rango de fenotipos clnicos dentro de una misma familia afecta del TSC. La enfermedad afecta a 1 de cada 10.000 nacimientos, y cerca del 66% de los pacientes con TSC no tienen historia familiar de la enfermedad y aparecen por lo tanto como nuevas mutaciones. Existen dos formas diferentes de la enfermedad, que proceden del resultado de dos mutaciones distintas. En el tipo TSC1, el gen mutado se encuentra en el cromosoma 9q34 y su protena se denomina hamartina. En el tipo TSC2, la mutacin se produce en el cromosoma 16p13 y su protena correspondiente es conocida como tuberina. La TSC2 es la forma que provoca manifestaciones clnicas mucho ms importantes, especialmente, se asocia de forma significativa con una presentacin precoz de crisis epilpticas. A pesar de que muchos de los espectros clnicos de ambas formas pueden solaparse, lo cierto es que los quistes renales, los angiomiolipomas, las placas frontales, los hamartomas retinianos y los angiomiolipomas hepticos rara vez se pueden ver en la forma TSC1. En la actualidad, y gracias a la nueva informacin clnica y gentica de la enfermedad, los criterios para su diagnstico se han dividido en mayores y menores (Tabla III). Los criterios mayores seran aquellos signos que tienen una alta especificidad para el TSC; mientras que los criterios menores incluiran los hallazgos menos especficos y/o los signos que escasamente pueden sustentarse. Para poder realizar un diagnstico definitivo de TSC, es necesario la presencia de dos criterios mayores, o la de un criterio mayor y dos criterios menores. Cuando nica-

mente existe un criterio mayor o slo dos o ms criterios menores, la presencia de un TSC es solo sugerente. La ausencia de un marcador molecular fiable, la gran severidad del TSC y lo variable de su expresividad clnica, puede dificultar el diagnstico en aquellos pacientes que nicamente tengan manifestaciones clnicas sutiles. En los nios por debajo de los dos aos, el diagnstico es an ms difcil, ya que la mayora de las manifestaciones cutneas y las lesiones viscerales son muy difciles de detectar a estas edades tan tempranas de la vida. A pesar de que la frecuencia de los sntomas se incrementa con la edad, la utilidad de los criterios diagnsticos tiene un valor muy limitado para el diagnstico precoz en algunos pacientes peditricos. Semiologa clnica Las manchas acrmicas son la manifestacin ms precoz de la enfermedad (Fig. 5), pudindose detectarse desde el nacimiento gracias a la lmpara de Wood. Son zonas depigmentadas, de bordes bien delimitados, en un nmero variable y a veces en forma de hoja. De distribucin asimtrica, predominan en el tronco y son raras en la cara. En los primeros meses, crecen en nmero y tamao, para estabilizarse con posterioridad. Los angiofibromas faciales (adenomas sebceos de Pringle) son pequeas lesiones redondeadas, rojizas, que afectan de forma pasiva a las glndulas sebceas. Aparecen a partir de los 4-5 aos, creciendo hasta la pubertad (Fig. 6). En la regin lumbar, suele aparecer una piel en forma de placa, que hace relieve sobre la superficie cutnea de color amarillenta, y que se denomina piel de chagrin. A veces, desde el nacimiento, se detectan en la piel unas formaciones de color rosado en frente o mejillas llamadas placas fibrosas. Ms raros son los tumores periungueales de Koenen (Fig. 7) de aparicin tarda, la hiperplasia gingival y los papilomas de las encas. Dentro de las lesiones viscerales, las que se producen en el rin son las ms frecuentes, siendo las ms habituales los angiomiolipomas y la poliquistosis renal, cuadro este ltimo que puede provocar hipertensin arterial precoz y fallo renal. Una de las lesiones ms caracterstica es

Criterios mayores Angiofibromas faciales o placas frontales Fibromas ungueales o periungueales no traumticos Manchas acrmicas (tres o ms) Piel achagrinada (nevus del tejido conectivo) Hamartomas nodulares retinianos mltiples Tberes corticales Ndulos subependimarios Astrocitoma subependimario de clulas gigantes Rabdomiomas cardiacos, simples o mltiples Linfangiomiomatosis y/o angiomiolipomas renales Criterios menores Mltiples y distribuidas al azar, alteraciones del esmalte dentario Plipos hamartomatosos rectales Quistes seos Lneas radiales migratorias en sustancia blanca cerebral Fibromas gingivales Hamartomas no renales Manchas acrmicas en retina Lesiones drmicas en confeti Quistes renales mltiples

TABLA III. Criterios diagnsticos establecidos para el complejo de la esclerosis tuberosa

el rabdomioma (hamartoma) cardaco (Fig. 8), de localizacin intracavitaria o intramural, que puede llegar a ser tan grande, que obstruya la cavidad ventricular, originando una insuficiencia cardiaca, o provocando una arritmia. Ms frecuentes en los varones, tienden a reducir su tamao a medida que crece el paciente, hasta llegar a desaparecer. Pueden aparecer lesiones en el pulmn como linfangioleiomatosis y, excepcionalmente, se ha visto una elefantiasis en un miembro por linfedema. Las anomalas de la migracin neuronal y de la diferenciacin celular, junto con la excesiva proliferacin celular, contribuyen a la formacin de varias lesiones cerebrales, que pueden ponerse claramente de manifiesto con la realizacin de una RMN. Las lesiones ms caractersticas son los tberes corticales, que aparecen en forma de lesiones redondeadas en la sustancia gris cortical o en la unin de la sustancia gris con la sustancia blanca y que varan en nmero y localizacin. Ellos son los responsables de la mayor parte de los sntomas neurolgicos de esta entidad, como las crisis epilpticas, el dficit intelectual, los trastornos conductuales y, en ocasiones, los dficit motores. Un segundo tipo de lesin lo constituyen los ndulos subependimarios (SEN) (Fig. 9), que suelen ser lesiones mltiples con

FIGURA 5. Manchas acrmicas caractersticas del complejo de la esclerosis tuberosa

FIGURA 6. Angiofibromas faciales (adenomas sebceos de Pringle)

tendencia a la calcificacin, que pueden crecer y obstruir la circulacin del LCR a nivel del agujero de Monro. Los astrocitomas subependimarios de clulas gigantes (SEGAs) son tumores histolgicamente

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FIGURA 7. Tumores periungueales de Koenen

FIGURA 8. Ecocardiografa. Rabdomioma (hamartoma) cardaco, de localizacin intramural

aparecen en la mitad de los pacientes con TSC. Inicialmente, son transparentes, lo que dificulta su visin, pero con frecuencia se calcifican, lo que los hace ms fcilmente detectables. Generalmente, estas lesiones permanecen estticas, y nicamente si afectan a la regin foveal pueden ocasionar un dficit visual. La presencia de manchas hipopigmentadas en el iris puede ser un hallazgo precoz en el STC. Otras situaciones que pueden verse son: anomalas vasculares, drusas, colobomas, etc. Pueden aparecer lesiones esquelticas consistentes en reas de esclerosis localizadas en los huesos largos y en la bveda craneal. A pesar de ser relativamente frecuentes, son siempre asintomticas. SNDROME DE STURGE-WEBER De escasa o nula predisposicin familiar, se caracteriza por la asociacin de un angioma en la hemicara superior, un angioma leptomenngeo occipital homolateral y con frecuencia un angioma coroideo. Es el sndrome neurocutneo con anomalas vasculares que se encuentra mejor consolidado. Aproximadamente, tiene una incidencia de 1/230.000. Tambin llamado angiomatosis encfalo-trigeminal, es un trastorno neuroectodrmico que en su forma ms completa asocia un angioma facial que abarca el territorio del trigmino, manifestaciones cerebrales y signos oftalmolgicos. Suele afectar de igual forma a mujeres y hombres y, aunque se presenta de forma aislada, se han descrito casos familiares en los que se ha propugnado una herencia autosmica recesiva o dominante.

benignos que se presentan en el 5-15% de los pacientes afectos de TSC, y que se desarrollan a partir de ndulos subependimarios cercanos a los ventrculos laterales. Pueden crecer durante unos aos y regresar con posterioridad. Captan contraste en la neuroimagen y, en ocasiones, pueden producir una disfuncin neurolgica progresiva, provocando dficit neurolgicos focales, trastornos conductuales, cefaleas, visin borrosa, etc. Por ltimo, pueden verse los trayectos migratorios, que no son sino zonas de heterotopia constituidas por neuronas y gla que no han llegado a completar su migracin cortical normal. El signo oftalmolgico ms importante es el facoma retiniano, que no son ms que hamartomas de origen astroctico, que

Semiologa clnica El signo ms caracterstico es cutneo. Se trata de un angioma cutneo-mucoso, facial, que coge el territorio correspondiente a una rama del trigmino, por regla general de color rojo vinoso, plano, rara vez se presenta como un nevus vascular tuberoso. Asienta sobre la cara ipsilateral del angioma pial y ya est presente desde el momento del nacimiento, pudindose aclarar con el paso del tiempo. El nevus puede afectar a toda la cara y expandirse tambin hacia la mucosa de los labios, paladar, lengua, carrillos y faringe. Con frecuencia, todo ello produce una hipertrofia de las partes blandas de la cara. Desde el punto de vista neurolgico, el dato ms caracterstico es la presencia de un angioma leptomenngeo, que afecta a la piamadre y que est constituido por mltiples y diminutos puentes venosos. Adems, pueden aparecer calcificaciones corticales, que asientan en las regiones subyacentes al angioma pial y que afectan a la sustancia blanca subcortical y a las capas 2 y 3 de la corteza. Hasta en un 20% de los casos, dichas calcificaciones pueden ser bilaterales. En casi todos los casos (cerca del 90% de los nios afectados) se desarrollan crisis epilpticas de aparicin precoz, antes del ao de vida, de semiologa parcial o unilateral, con tendencia a generalizarse. Son las responsables del retraso mental que muestran estos pacientes. Las crisis epilpticas las sufren nicamente aquellos pacientes que tienen angiomas en la rama oftlmica. Igualmente frecuente, es la presencia de un dficit motor unilateral (hemiparesia, hemipleja) en el hemicuerpo contralateral al lado del angioma facial, que se instaura an-

FIGURA 9. RMN de crneo. Tberes corticales y ndulos subependimarios en un paciente con TSC

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tes de los dos aos de vida, y que en ocasiones se acompaa de procesos hemiatrficos del mismo lado. En el 30% de los casos, y en el mismo lado del angioma facial, aparece un angioma ocular que afecta a la esclertica y a la coroides. En una menor proporcin, podemos encontrar en los primeros aos de la vida un glaucoma uni o bilateral, una heterocroma del iris o un angioma de la rbita. Si el angioma pial se localiza en la regin occipital, puede detectarse una hemianopsia homnima, contralateral al angioma. Todos los mtodos complementarios de estudio para ratificar el diagnstico, son muy tiles. Desde el mismo EEG, que muestra una disminucin de la amplitud de la actividad de base en el lado afecto, hasta el TAC, con el que se detectan perfectamente las calcificaciones o la atrofia cerebral. Pero, sin duda, vuelven a ser la RMN y la angio-RMN los mtodos ms fiables para visualizar el angioma pial, que nos va a dar un diagnstico de certeza cuando no existe o pasa inadvertido el angioma facial, y para visualizar la ausencia de venas corticales superficiales, con un retraso de llenado de los senos durales. El tratamiento ms importante est en funcin de la aparicin, tipo y recurrencia de las crisis epilpticas. Es frecuente el uso de ms de un frmaco antiepilptico y, en ocasiones, incluso ser necesario recurrir a la ciruga de la epilepsia, para realizar una lobectoma, callosotoma o hemisferectoma. No obstante, una de las mayores preocupaciones entre los familiares es la extensin del angioma facial, que en muchas ocasiones se ha tratado mediante rayos lser. El retraso mental hay que reconducirlo mediante estimulacin precoz, los dficit motores mediante rehabilitacin y, cuando aparecen complicaciones oftalmolgicas, habr que proceder a la ciruga del glaucoma, o a la fotocoagulacin si se produce un desprendimiento de retina. ENFERMEDAD DE VON HIPPELLINDAU Se trata de una afectacin multisistmica, autosmico dominante, caracterizada por hemangioblastomas del SNC y/o retina y lesiones viscerales.

Hemangioblastoma del SNC y de la retina, o bien Hemangioblastoma del SNC o de la retina, ms una de las siguientes condiciones: Quistes renales, pancreticos, hepticos o del epiddimo Feocromocitoma Cncer renal Historia familiar definitiva, ms: Hemangioblastoma del SNC o de la retina Quistes renales, pancreticos, hepticos o del epiddimo Feocromocitoma Cncer renal

TABLA IV. Criterios diagnsticos para la enfermedad de Hippel-Lindau

Se trata de una afectacin multisistmica, autosmica dominante, de penetrancia variable, caracterizada de forma clsica por una triada consistente en: hemangioblastomas (bien sea del SNC o de la retina), lesiones viscerales y el tipo de herencia anteriormente comentado. Sus manifestaciones cutneas no son habituales, pero se le considera como un trastorno neurocutneo como consecuencia de desarrollar mltiples tumores y por ser el resultado de una determinada disembriopata gentica. Los criterios clnicos para su diagnstico se exponen en la tabla IV. Semiologa clnica Adems de los hemangioblastomas, que son las anomalas ms frecuentes, pueden encontrarse carcinomas renales, feocromocitomas, o quistes del pncreas, riones y epiddimo. La forma tpica de presentacin es rara, y slo en el 20% de los casos tiene un componente familiar. El signo gua ms frecuente es el hemangioblastoma de retina, que aparece en el 50% de los casos. Se caracteriza por un ndulo amarillento o rojizo, que en la mayora de los casos es bilateral, de pequeo tamao y situado en la periferia de la retina. Aunque suelen ser asintomticos, se visualizan al examinar el fondo de ojo como una ligera anomala vascular. Es de un gran valor diagnstico cuando se asocia a un sndrome neurolgico focal del SNC. Los hemangioblastomas del cerebelo aparecen en el 30% de los casos, y en el 90% de las ocasiones estn localizados en fosa posterior. Desde el punto de vista semiolgico, se manifiestan con cefaleas, trastornos del equilibrio, sensacin vertiginosa y ataxia. En el examen neurolgico, puede detectarse una hipertensin intracraneal. Puede existir una

poliglobulia en el 20% de los casos como consecuencia de una hipersecrecin de eritropoyetina por los mastocitos. El examen complementario por excelencia es la RMN, que se complementa con la angiografa, que ofrece la imagen patognomnica de captacin de contraste en el ncleo tumoral, altamente vascularizado. Los hemangioblastomas medulares son raros tumores que predominan a nivel de los engrosamientos cervical y lumbar de la mdula. En la mayora de los casos, hay una cavidad intramedular que se detecta fcilmente mediante RMN. Se puede manifestar mediante trastornos propioceptivos, hipoestesia superficial, cifoescoliosis y, en ocasiones, paraparesia aguda reversible, secundara a una hemorragia tumoral regresiva. INCONTINENCIA PIGMENTI Es un desorden ligado al cromosoma X, producido por una disminucin o ausencia de melanina en las clulas basales de la epidermis, que se acompaa de un incremento de la misma en la dermis, y de lesiones neurolgicas que condicionan el pronstico. Se trata de un desorden hereditario complejo, ligado al cromosoma X, que afecta a una gran variedad de tejidos derivados del ectodermo y mesodermo, y con una semiologa fundamentalmente dermatolgica. Se estima que entre un 40 y un 55,4% de familiares de las personas afectas son portadores de algn signo clnico relacionado con la enfermedad. La mayora de las personas afectas son mujeres, posiblemente porque la mutacin en el cromosoma X es letal para los homocigotos. A la incontinencia pigmenti (IP) se la conoce tambin como melanosis co-

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FIGURA 10. Manchas hipomelnicas de la hipomelanosis de Ito

rii degenerativa, melanoblastosis cutis linear sistematizada o dermatosis herpetiforme del recin nacido. A pesar de las mltiples especulaciones que se han hecho sobre la patogenia de la IP, lo cierto es que an permanece desconocida. No obstante, se ha postulado que el origen del proceso destructivo se encontrara en la existencia de una protena mutante, con expresividad variable, capaz de causar malformaciones y procesos encefaloclsticos en el SNC. Por otra parte, todos los estadios descritos en las lesiones dermatolgicas se asemejan a otras infecciones virales de la piel, por lo que se ha considerado la posibilidad de que en la IP se produjera una disfuncin congnita del sistema nervioso autnomo, expuesto a infecciones o estmulos externos ambientales, responsable de las erupciones inflamatorias. Semiologa clnica El trmino de IP se refiere a una disminucin o ausencia de melanina en las clulas basales de la epidermis, que se acompaa de un incremento de la misma en la dermis, con lo que deja la lesin con un aspecto blanquecino, lo que previamente era marrn oscura. Estas lesiones de la piel pasan por 4 estadios: a) desde el nacimiento o primeras semanas de vida, aparecen lesiones eritematosas, vesiculares, maculosas, papulares, bullosas, y, en ocasiones, pustulares, especialmente en miembros y tronco. De predominio en superficies flexoras y distribucin lineal. Frecuente leucocitosis con eosinofilia, ms evidente en el interior de las lesiones. b) Lesiones pustulares, verrugosas, queratsicas, entre la 2 y 6 semana de vida, en tronco, miembros y dedos de los pies. Pueden persistir durante meses, desapareciendo sin dejar secuelas. c) Aparece una lesin simtrica de color marrn chocolate o arena tostada en forma de man-

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chas espirales, estrellas o salpicaduras, semejante a las lneas del mrmol, pero sin seguir el recorrido de venas o nervios. Puede ser el nico estadio dentro de la afeccin dermatolgica y suele ser la etapa ms persistente de todas. Puede acompaarse de alopecia y desaparecer en la 2 o 3 dcada de la vida. d) Aparecen mculas hipomelnicas de forma rayada en las pantorrillas y pueden ser la nica manifestacin de la IP en el adulto. En la tercera parte de los pacientes, aparecen signos oculares muy severos. El ms frecuente es una masa retrolental con una retina displsica llamada fibroplasia retrolental, pero tambin se puede detectar: estrabismo, cataratas, atrofia ptica, retinopata pigmentaria, miopa, opacidad corneal, nistagmus, ptosis, cambios pigmentarios, etc. En la mitad de los afectados, pueden encontrarse alteraciones del SNC, como retraso psicomotor, parlisis espstica, microcefalia, ataxia cerebelosa o una actividad motora reducida. Las crisis epilpticas estn presentes en un 12% de los casos, pudiendo ser focales o generalizadas, sintomticas, condicionando un retraso mental. Con frecuencia, pueden verse deformidades dentarias (anodoncias, trastornos de la corona dentaria) y/o esquelticas (estatura corta, hemivrtebras, espina bfida, sindactilia, paladar ojival, etc.), cardiacas o genitourinarias. Cuando no existen manifestaciones neurolgicas, los estudios de neuroimagen son normales. Cuando aparecen signos neurolgicos, en la RMN se encuentran lesiones corticales y subcorticales en el hemisferio opuesto al segmento corporal afectado por las lesiones dermatolgicas. Se ha descrito hipoplasia de cuerpo calloso y, mediante angioespectroscopia, se ha demostrado una disminucin del flujo sanguneo en la arteria cerebral media. En el TAC craneal, adems de una posible atrofia, pueden verse reas de baja absorcin en la sustancia blanca. Las lesiones neurolgicas, lgicamente condicionan el pronstico. Las lesiones de la piel son benignas, pudiendo desaparecer en la edad adulta. Por lo tanto, el nico tratamiento que podemos aplicar es el sintomtico: intervenciones oftalmolgicas, lentes correctoras, frmacos antiepilpticos, psicoterapia, fisioterapia, ciruga correctora, etc.

INCONTINENCIA PIGMENTI ACHROMIANS (HIPOMELANOSIS DE ITO) Es un desorden ligado al cromosoma X, producido por una disminucin o ausencia de melanina en las clulas basales de la epidermis, que se acompaa de un incremento de la misma en la dermis, y de lesiones neurolgicas que condicionan el pronstico. La hipomelanosis de Ito (HI) es un cuadro superponible a la IP, aunque las lesiones de la piel tienen una coloracin diferente y son acrmicas por una disminucin del nmero, tamao y contenido de pigmento de los melanocitos en la capa basal de la epidermis, por lo que tambin se la denomina incontinencia pigmenti achromians. Tras la NF y la ET, es el sndrome neurocutneo ms frecuente, y tiene un alto inters clnico como consecuencia de las frecuentes asociaciones con alteraciones neurolgicas. Su patogenia permanece desconocida, aunque se piensa que pudiera ser un tipo de nevus sistematizado bilateral o un defecto del desarrollo de la cresta neural, lo que explicara la distribucin simtrica de las zonas hipopigmentadas que se observa en muchos pacientes. Su base hereditaria, propuesta por algunos autores como autosmica dominante, es muy dudosa y no est an suficientemente clara. Semiologa clnica Por definicin, las manifestaciones drmicas deben encontrarse en la totalidad de los pacientes. Las lesiones drmicas aparecen en los primeros meses de la vida, y consisten en reas de hipopigmentacin irregulares que varan de tamao y localizacin (Fig. 10). Configuran bandas, moteados, parches, espirales o trayectos lineales que recuerdan la trayectoria de las ramas sensitivas de los nervios perifricos. La extensin de las lesiones no est en relacin con la gravedad del cuadro ni con los trastornos neurolgicos. Adems de estas alteraciones, pueden encontrarse otros tipos de trastornos drmicos asociados, como: manchas monglicas, manchas caf con leche, nevus marmorata o hipomelanosis del iris. Cuando se afecta el cabello, los pelos adquieren una coloracin blanquecina o griscea.

Alteraciones del SNC se dan entre un 50 y un 76%, siendo el retraso mental el signo ms llamativo, con un CI por debajo de 70 presente en el 75% de los individuos afectados. Le siguen en importancia las crisis epilpticas, que estn presentes en la mitad de los casos y tienen una aparicin precoz, siendo la mayora de las veces de difcil control. Pueden aparecer desde el perodo neonatal y, en ocasiones, se expresan como un sndrome de West. Otros signos neurolgicos son: la hipotona, trastornos de la conduccin auditiva, ataxia y trastornos de la neurona motora central. En el 11% de los pacientes, aparece un sndrome autista. En ms de una tercera parte de los pacientes, se da una afectacin del sistema musculoesqueltico, siendo lo ms usual la presencia de una hemihipertrofia concordante con las zonas lesionales drmicas. Se han observado macrocefalias, sindactilia, ginecomastia, cifoescoliosis, luxacin de caderas y anomalas dentarias. Ms raras son las malformaciones cardiacas, renales o genitales. Las anomalas oftalmolgicas, que se describen con relativa frecuencia, son muy poco especficas. Se ha descrito: heterocrona de iris, nistagmus, estrabismo, opacidad corneal, atrofia coroidea o del nervio ptico y otras anomalas de menor significacin. Mediante el TAC craneal, se visualizan atrofias focales o generalizadas o hipoplasias cerebelosas. En la RMN de estos pacientes, se han descrito zonas de hipodensidad en la sustancia blanca, en posible relacin con defectos de la mielinizacin, y heterotopias neuronales como expresin de trastornos de la migracin neuronal. Como ocurre en muchos de estos trastornos, el pronstico est en funcin del grado de participacin del SNC y no existe un tratamiento especfico para esta enfermedad. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Rufo-Campos M, Sierra J. Facomatosis con discromas extensas: incontinencia pigmenti, nevus acrmico. Rev Neurol (Barc) 1996; 24: 1060-7. Artculo estructurado de forma muy prctica para que el lector, a partir de su casustica personal profundice en la patogenia, la semiolo1.***

ga clnica, los hallazgos de neuroimagen y de anatoma patolgica, la gentica, el diagnstico, el pronstico y el tratamiento de las principales formas de trastornos neurocutneos que muestran una extensa discroma: la incontinencia pigmenti y el nevus acrmico de Ito. Artculo recomendado por el Medlink Neurology cuando se hace referencia a estos temas. 2.** Rufo-Campos M, Castro-Mndez E, Ruiz del Portal L. Melanosis neurocutnea y sndrome de Dandy-Walker. An Esp Pediatr 1998; 48: 318-20. Trabajo monogrfico en relacin con la melanosis neurocutnea y algunas de sus complicaciones neurolgicas ms frecuentes en la infancia. Se destaca, que ms de la mitad de estos procesos drmicos, cuando ocurren en la infancia lo hacen acompaados de una afectacin del sistema nervioso central, especialmente durante el primer ao de la vida. 3.*** Curatolo P, Verdecchia M, Bombardieri R. Tuberous sclerosis complex: a review of neurological aspects. Eur J Pediat Neurol 2002; 6: 15-23. Artculo actual y completo sobre la situacin hasta el da de hoy de este trastorno neurocutneo. Se detiene especialmente en el hallazgo de mltiples reas de afectacin cerebral, que ayudarn al tratamiento quirrgico de nios afectos de crisis epilpticas intratables, al mostrar de forma clara el origen de las mismas. En el trabajo, se muestran con detalle los diversos fenotipos neurolgicos, epilpticos, de retraso mental, fenotipos conductuales y el tratamiento, tanto mdico como quirrgico. 4.** Kissel P, Schmitt J, Andre JM. Fhacomatoses. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Pars): 17165 B10 1-1975. Parte esencial de la Enciclopedia Mdico Quirrgica cuando nos referimos a las facomatosis. Aunque es un trabajo no actualizado, hay partes en l, como la estructuracin de la patologa, la semiologa clnica y la iconografa, que lo hacen un artculo muy importante al hablar de este tipo de enfermedades. 5.*** Pascual-Castroviejo I. Neurofibromatosis. Fundacin ONCE edit. Madrid: Grfica Monterreina S.A. 2001. ISBN: 8488816-73-1. Primer libro monogrfico sobre la Neurofibromatosis escrito en castellano, y cuyo autor es considerado la primera autoridad sobre el tema en nuestro pas. Profundiza de forma directa en el conocimiento de esta patologa, aportando su extensa experiencia personal, adquirida en el contacto con el enfermo. Incluye captulos tan novedosos como el correspondiente a las bases moleculares de la enfermedad, el diagnstico gentico o los modelos experimentales e investigacin en neurofibromatosis 6.*** Palencia-Luaces R. Sndromes neurocutneos en la infancia. Secretariado de Publicaciones e Intercambio Cientfico Universidad de Valladolid ed. Salamanca: Grficas Verona. 1998. ISBN: 84-7762806-8.

Magnfica visin prctica de los sndromes neurocutneos en la edad peditrica. A lo completo de la descripcin de cada uno de los sndromes, se le une una fcil lectura y una magnfica comprensin. La ltima parte del libro la compone una extensa iconografa donde se nos muestra de forma prctica todas las posibles alteraciones que muestran estos trastornos. 7.*** Pascual-Castroviejo I. Trastornos Neuroectodrmicos. JR Prous ed. Barcelona: Prodisa S.A. 1989. ISBN: 84-86973-11-2. Monografa referente a los trastornos neuroectodrmicos, que son analizados por profesionales dedicados de forma especfica a ellos, como los doctores MR Gmez, Fukuyama, Recondo, Sarnat, Pou Serradell y el mismo Dr. Pascual-Castroviejo. Sin duda una de las fuentes ms claras y especializadas para aquellas personas que necesiten ampliar sus conocimientos sobre dichos trastornos. 8.*** Pinson S, Crange A, Barbarot S, Stalder JF, Chaix Y, et al. Neurofibromatose 1: recommandations de prise en charge. Arch Pediatr 2002; 9: 49-60. Puesta al da realizada por 20 expertos en un tema monotemtico, como es la Neurofibromatosis tipo 1, que participan en la redaccin y recomendaciones para esta enfermedad. Realizan una revisin bibliogrfica mediante una investigacin en la base de datos de Medline desde 1966 a 1999, as como por las diferentes obras de texto dedicadas al tema. Entre las conclusiones se recomienda al menos una revisin clnica anual para todas las personas afectas, y la realizacin de una RMN de las vas pticas en los nios, para la deteccin de un posible, glioma potencialmente agresivo. 9.** Herron J, Darrah R, Quaghebeur G. Intra-Cranial manifestations of the Neurocutaneous Syndromes. Clinical Radiology 2000; 55: 82-98. Se trata de una excelente revisin, donde se analiza la utilidad de los exmenes de diagnstico por la imagen, en los sndromes neurocutneos. Con una excelente iconografa de TAC y RMN, este artculo va revisando las alteraciones intracraneales que van apareciendo en algunos de los sndromes ms frecuentes. Puede que este trabajo haya sentado las bases de dichas alteraciones, por otra parte ya bien conocidas. 10.*** Rodrguez Gmez M, Sampson JR, Whittemore VH. Tuberous Sclerosis Complex. 3rd ed. Gmez, Sampson, Whittemore ed. Oxford, New York: Oxford University Press. 1999. ISBN 0-19-512210-0. Autntica obra maestra donde se aborda con profundidad y sin dejar nada al azar, todo lo concerniente y toda la actualidad sobre el Complejo de la Esclerosis Tuberosa. Es un tratado monogrfico con un sumario ejemplarmente concebido sobre un tema sumamente complejo, en un momento estratgico de la historia del TSC. Ofrece una perspectiva de organizacin que identifica, desde aquello que ya es sobradamente conocido, hasta los prximos pasos que se debern de dar para la investigacin de la enfermedad.

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Caso clnico
Paciente varn, de 8 meses de edad, nico hijo de padres sanos no consanguneos, sin antecedentes familiares de inters. La gestacin es de 39 semanas, no habindose registrado durante la misma ningn tipo de patologa. Parto hospitalario, eutcico. Apgar al nacimiento de 8/10. Peso 3.340 g. Correctamente vacunado, no tiene ningn antecedente personal de inters. El desarrollo psicomotor transcurre normalmente, con adquisicin de la sonrisa afectiva al mes, prensin voluntaria palmar a los 6 meses, actualmente manipulacin. Levanta cabeza con un mes de vida, sostiene cabeza a los tres meses, en la actualidad tiene adquirida la sedestacin sin punto de apoyo. Balbuceo. De forma ocasional, emite algn monoslabo sin sentido. Refieren los familiares que desde hace unos 15 das presenta episodios crticos de preferencia al despertarse por la maana o tras la siesta, caracterizados por: realizar movimientos consistentes en flexin brusca de cabeza, con elevacin, abduccin y rotacin interna de los miembros superiores, e hiperextensin de miembros inferiores. Se acompaan de una breve desconexin del medio, y dichos episodios aparecen en salvas de varias unidades, y varias veces al da. En el momento de su ingreso, muestra un buen estado general, con un pe-

so de 9.880 g y un permetro ceflico de 46 cm. La piel y las mucosas estn bien coloreadas e hidratadas, aunque en miembro inferior izquierdo muestra varias manchas acrmicas, de bordes regulares y de unos 2 x 3 cm de dimetro mayor. Faringe normal. Buen murmullo vesicular bilateral a la auscultacin respiratoria. Tonos cardacos que en ocasiones se presentan arrtmicos, con extrasstoles ventriculares. Abdomen blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. El examen neurolgico muestra un paciente bien relacionado con el medio, con fontanela abierta a punta de dedo, normotensa, de bordes regulares. Pares craneales, normales. Motilidad espontnea, global y segmentaria, satisfactoria. Tono muscular y fuerza, normales. Actitudes posturales: Adquirido sostn ceflico y sedestacin sin puntos de apoyo. Inicia reacciones posturales de precipitacin. Reflejos musculares profundos, presentes, bilaterales y simtricos. Reflejos plantares en flexin. Otros reflejos superficiales, normales. Sonrisa afectiva, prensin voluntaria palmar, fijacin de la mirada y persecucin ocular. Entre los exmenes complementarios practicados, destacan los siguientes: hemograma y bioqumica habitual de sangre y orina, dentro de valores normales. EEG: desestructuracin de la actividad de fondo, con anomalas paroxsticas de alto voltaje de punta-onda de-

gradada, configurando un ritmo en montaa, compatible con un trazado hipsarrtmico. Estudio oftalmolgico, sin patologas evidentes. TAC craneal, normal. Ecografa abdominal, normal. Ecografa cardiaca: se detectan dos masas intracardiacas localizadas en ventrculo izquierdo de un tamao aproximado de 12 x 9,5 mm. Estudio renal, normal. RMN de crneo: se visualizan pequeos ndulos subependimarios, posiblemente hamartomas a lo largo de la superficie de los ventrculos laterales. No se detectan calcificaciones. Test de BrunetLezine, la edad mental corresponde a su edad cronolgica. Diagnosticado de sndrome de West sintomtico, secundario a complejo de esclerosis tuberosa, se inicia tratamiento con vigabatrina a 150 mg por kilo de peso y da, repartido en dos tomas diarias. Al tercer da de tratamiento, la situacin clnica del paciente mejora de forma espectacular, con total desaparicin de sus manifestaciones crticas, aunque refieren los familiares que lo encuentran algo ms irritable. Los controles de los exmenes complementarios previos a su alta, siguen siendo normales y el estudio electroencefalogrfico muestra una desaparicin del trazado hipsarrtmico. Se decide continuar con la misma terapia, inicindose un tratamiento de estimulacin precoz. Se procede al alta hospitalaria con un adecuado seguimiento en rgimen ambulatorio.

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FACOMATOSIS Y PATOLOGA DE LAS HOJAS EMBRIONARIAS

Tubo neural

SNC leve

TSC NF1 astroc. pilociticos

ALGORITMO: FACOMATOSIS Y PATOLOGA DE LAS HOJAS EMBRIONARIAS

Cresta neural

Mesoectodermo

NF1 forma orbit-facial Sturge-Weber

Meninges

NF1 displasias NF2 meningiomas

Melanocitos

TSC NF1 (pigmentarias)

Cel. endocr.

Hippel-Lindau NF1

SNP

NF1 neurofibromas NF2 schwannomas

Esqueleto

NF1

Dermis vasos

Hemangioblastomas Angiomatosis

Digestivos

NF1 vsceras TSC

SNC: sistema nervioso central; TSC: complejo de esclerosis tuberosa; NF1: neurofibromatosis tipo 1; SNP: sistema nervioso perifrico; NF2: neurofibromatosis tipo 2.

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