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Artculo

311 S. Souto Camba1 C. Pardo Carballido1 G. Paseiro Ares1 M. lvarez Espio2 A. Fernndez Garca1

Fisioterapia y reeducacin de la deglucin en la ciruga por cncer de cabeza y cuello

Correspondencia: Sonia Souto Camba Departamento de Fisioterapia Edificio Universitario de Oza, s/n 15006 A Corua. Espaa E-mail: sonsc@udc.es

Profesores del Departamento de Fisioterapia de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de la Universidad de A Corua 2 Logopeda del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Materno Infantil de A Corua

Physicaltherapy and swallowing reeducation in surgery of head and neck neoplasm

RESUMEN El tratamiento quirrgico en los tumores de cabeza y cuello conlleva una serie de repercusiones funcionales, secundarias al acto quirrgico de reseccin de las estructuras anatmicas afectadas por la tumoracin, entre las que podemos citar las alteraciones en la mecnica del cuello y cintura escapular, las alteraciones en la cicatrizacin, las alteraciones en el drenaje linftico y las alteraciones en la deglucin, todas ellas con una repercusin importante en la calidad de vida del paciente. El objetivo de este artculo es analizar las causas de estas secuelas y plantear las posibilidades de tratamiento fisioterpico y reeducacin en cada caso. Nos hemos apoyado para ello, en la revisin bibliogrfica necesaria as como en la experiencia clnica de los autores en los campos abordados. La presentacin de casos clnicos ilustra las intervenciones y sus resultados. PALABRAS CLAVE Cnceres de cabeza y cuello; Tcnicas de fisioterapia; Biomecnica; Linfedema; Alteraciones de la deglucin.
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SUMMARY Surgical treatment of head and neck tumours implicate a number of functional repercusions as a consequence of resection of the anatomic structures which were affected. The main functional repercutions are placed in the neck and shoulder mechanic, in the cicatrization, in the lymphatic drainage and in the swallowing. All of them have and important repercusion in patients quality of life. The aim of this article is to analize the causes of these sequels and to stablish the physical therapist treatment and reeducation possibilities in each case. We have been supported by the literature revision and the authors clinic experience in this field. The clinical cases show the physical therapist protocols and their results. KEY WORDS Head and neck neoplasms; Physical therapy techniques; Biomechanics; Lymphoedema; Deglutition disorders.

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Tabla 1. Clasificacin TNM para los tumores de cabeza y cuello Cavidad oral T1 Tumor 2 cm T2 Tumor < 2 a 4 cm T3 Tumor > 4 cm T4 Fijacin a estructuras adyacentes Faringe (a excepcin de nasofaringe) T1 Tumor 2 cm T2 Tumor > 2 a 4 cm T3 Tumor > 4 cm T4 Invasin de estructuras adyacentes Laringe Supraglotis T1 T2 T3 T4 Glotis T1 T2 T3 T4 Subglotis T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3

INTRODUCCIN Los cnceres de cabeza y cuello representan el 5-10 % de los tumores malignos diagnosticados anualmente en Espaa, y originan aproximadamente el 5 % de las muertes por cncer1, estando la tasa de curacin entorno al 60 %. A nivel mundial se diagnostican anualmente alrededor de 500.000 nuevos casos, lo cual representa el sexto cncer ms comn en el mundo2. Ms del 90 % de los tumores de esta regin son carcinomas epidermoides. Los estudios epidemiolgicos atribuyen al tabaco un papel etiolgico fundamental en el desarrollo de estos tumores. El alcohol, aunque no resulta carcinognico por si mismo, parece tener un papel sinrgico con el tabaco en la gnesis de los tumores, en particular los de la cavidad oral y la faringe. Existen otros factores de menor importancia, como son los ambientales, hereditarios, ocupacionales e higinicos. La incidencia de este grupo de tumores se ha ido aumentando en los ltimos 30 aos. La localizacin ms frecuente de estos cnceres en Espaa es la laringe, seguida de la cavidad oral y la faringe2. La diferente localizacin del tumor, dar lugar a patrones de comportamiento y pronstico distintos que requerirn de un tratamiento de ciruga, radioterapia y quimioterapia tambin diferenciado. Cada zona primaria se considera por separado y se sigue de una descripcin de sus principales caractersticas. As, los datos fundamentales que se han de considerar son el tamao del tumor, la existencia o no de metstasis y las zonas ganglionares afectadas, aspectos todos ellos recogidos en el ndice TNM (tabla 1). El tratamiento quirrgico en este tipo de procesos, asociado o no a la radioterapia y quimioterapia, conlleva una serie de repercusiones funcionales secundarias al acto quirrgico de reseccin de las estructuras anatmicas afectadas por la tumoracin. As, por citar un ejempo, Gellrich y colaboradores realizaron un estudio en Alemania encuestando a un total de 1.652 enfermos despus de la ciruga, refiriendo un 38,5 % dolor a nivel de la cintura escapular y un 34,9 % dolor a nivel cervical. En contraposicin, slo el 10 % de los pacientes recibi tratamiento fisioterpico3. Se pretende con este trabajo el analizar las secuelas funcionales que se desprenden del tratamiento mdico-quirrgico de los
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Una sublocalizacin/movilidad normal Ms de una sublocalizacin, sin fijacin larngea Limitado a la laringe/espacio preepigltico/fijacin de cuerda Extensin ms all de la laringe Limitado a cuerda vocal. Movilidad normal Supraglotis/subglotis, movilidad cuerda disminuida Fijacin de la cuerda vocal Extensin ms all de la laringe Limitado a subglotis Extensin a cuerda vocal/movilidad disminuida Fijacin de la cuerda vocal Extensin ms all de la laringe Ausencia de ganglios infiltrados Ganglio nico homolateral 3 cm Ganglio nico homolateral > 3 a 6 cm Mltiples homolaterales > 3 a 6 cm Bilaterales, contralaterales 6 cm > 6 cm

Estadios TNM/American Joint Committee Estadio I T1N0M0 Estadio II T2N0M0 Estadio III T3N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 Estadio IV T4N0M0 T4N1M0 Cualquier T N2M0 Cualquier T N3M0 Cualquier M1

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tumores de cabeza y cuello, y presentar las posibilidades de abordaje fisioterpico y reeducacin para las mismas, buscando siempre la mejora en la calidad de vida del paciente. Tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico de los cnceres de cabeza y cuello considerar dos aspectos: La ciruga de exresis o reseccin del rea tumoral, que buscar siempre la eliminacin de 5 mm mnimo de tejido sano alrededor. La reparacin se realizar de manera clsica suturando borde a borde y plano a plano los tejidos sanos. No obstante, dado que con frecuencia son resecciones extensas las que se han de realizar, este tipo de cierre directo no es posible y se ha de recurrir a cirugas reconstructivas con el objetivo de minimizar las secuelas estticas y funcionales de la reseccin oncolgica. En la actualidad, la reconstruccin utilizando colgajos libres microvascularizados (p. ej., colgajo radial de antebrazo o de recto abdominal, de peron o de yeyuno) constituyen la alternativa ms verstil y fiable de reconstruccin en la mayora de los defectos en cabeza y cuello4. La ciruga linftica, ya que las estructuras linfticas pueden verse afectadas por el tumor. De hecho, el estadio de las adenopatas cervicales es el factor pronstico aislado ms importante en los cnceres otorrinolaringolgicos5. A este nivel, las intervenciones practicadas con mayor frecuencia son la reseccin radical de cuello, la reseccin modificada y la reseccin funcional6-12. En cada una de ellas vara el nmero de estructuras resecadas y en consecuencia las secuelas postoperatorias. La reseccin radical de cuello es la ciruga clsica y tiene por objetivo la exresis completa de todos los ganglios cervicales, con sus presuntas lesiones metastsicas, as como las estructuras anatmicas no esenciales situadas entre el msculo cutneo del cuello y los msculos profundos. La diseccin incluye la fascia cervical profunda y la vaina carotdea, desde el borde inferior del
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cuerpo de la mandbula hasta la clavcula y desde los msculos pretiroideos por delante, hasta el borde anterior del msculo trapecio por detrs. La pieza operatoria incluye, adems, los msculos esternocleidomastoideo y omohioideo, la vena yugular interna y el nervio accesorio espinal (XI par craneal). Por otra parte, el polo inferior de la glndula partida se incluye en la pieza junto con la glndula submaxilar y todo el contenido de los tringulos submentoniano y submaxilar y los grupos linfticos de los tringulos anteriores y posteriores. Las estructuras anatmicas habitualmente preservadas son la cartida, el nervio vago, la cadena simptica, el nervio frnico, el plexo braquial, el conducto torcico, el nervio hipogloso y ambos vientres del msculo digstrico. La reseccin modificada preserva ciertas estructuras, normalmente el nervio espinal o el msculo esternocleidomastoideo y la reseccin funcional elimina los linfticos, si bien puede haber modificaciones de las estructuras diseccionadas en cada una de ellas en funcin del tumor primario. Cuanto mayor sea el nmero de estructuras conservadas, menor ser el nmero de las secuelas residuales. La importancia del vaciamiento tendr una incidencia directa sobe los problemas circulatorios secundarios. En las neoplasias de la cavidad oral y la orofaringe normalmente se realizan resecciones compuestas, que proceden a la reseccin en bloque de la lesin primaria, de parte de la mandbula (si est muy cerca del tumor o es necesario para cerrar) y de los ganglios cervicales. Otra cuestin a tener en cuenta en relacin con la ciruga es el tipo de incisin practicada que puede ser variable segn el lugar donde asiente el tumor primario, y con la que se persiguen tres objetivos: ptima exposicin del campo operatorio, buen resultado esttico y la prevencin de complicaciones postoperatorias (figs. 1 y 2)13. Radioterapia Es una tcnica de tratamiento de gran relevancia en los tumores de cabeza y cuello, que puede utilizarse con un objetivo curativo segn la sensibilidad del tumor a los rayos o si ste es inaccesible a la ciruga o bien ser un complemento preoperatorio y postoperatorio a la ciruga. A pesar de su importancia, no est exenta de efecFisioterapia 2003;25(5):311-27

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Tabla 2. Complicaciones orales de la radioterapia Agudas Mucositis oral Infeccin: Micosis Bacteriana Difuncin glndulas salivales Sialadenitis Xerostoma Disfuncin del sentido del gusto Crnicas Fibrosis y atrofia de mucosas Xerostoma Caries dental Necrosis de tejidos blandos Osteorradionecrosis Disfuncin del sentido del gusto: disgeusia y ageusia Fibrosis muscular y cutnea Infecciones micticas y bacterianas

Fig. 1. Incisiones en la reseccin ganglionar radical.

Fig. 2. Incisiones en la reseccin ganglionar funcional.

tos secundarios tanto agudos, si aparecen durante la aplicacin de la radioterapia, como crnicos, si aparecen meses o aos despus de su aplicacin (tabla 2)14. Estos efectos se deben de tener en cuenta a la hora de celebrar un tratamiento fisioterpico adaptado a la problemtica de esta patologa. Los efectos agudos aparecen habitualmente a la 2. o 3. semana de tratamiento y se resuelven en los tres meses siguientes de la irradiacin. Los efectos crnicos aparecen unos meses despus y son principalmente debidos al dao que produce la radioterapia sobre los vasos sanguneos haciendo que stos, por una parte, dejen pasar hacia los tejidos subcutneos sustancias como la fibrina, prostaglandinas, etc., que provocan la formacin de colgeno, y que por otra, no sean capaces de perfundir los tejidos de forma eficaz, de manera que los tejidos se esclerosan y atrofian, apareciendo atrofia y fibrosis de piel, mucosas y msculos. Expresado de otra manera, la esclerosis vascular entraa una mala cicatrizacin, una fibrosis del conjunto de los tejidos msculo cutneos y un aumento de su fragilidad. A nivel linftico la radioterapia afecta a los ganglios vacindolos de contenido, siendo ste sustituido por grasa. Los vasos linfticos no se ven afectados. Otro efecto secundario es la radionecrosis, que puede aparecer entre los 6 y los 72 meses despus de la radiacin y que obedece a que, debido al dao sobre las mucosas y vasos sanguneos, puede haber zonas de tejido sin vascularizar incapaces de reponerse ante daos ex00

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genos. Puede afectar sobre todo al hueso mandibular pero puede ocurrir tambin con tejidos blandos. La gravedad de estos efectos depende de la cantidad de tejido irradiado y de las dosis alcanzadas. Secuelas postoperatorias Susceptibles de abordaje por medios fsicos, son las siguientes: 1. Alteraciones en la mecnica a nivel del cinturn escapular y cuello, en relacin directa con las cirugas de reseccin. 2. Alteraciones en la cicatrizacin, con la formacin de cicatrices adherentes, retrctiles y bridas cicatrizales endobucales, en relacin con la limpieza funcional que se realiza durante la ciruga y la radioterapia posterior. 3. Linfedema secundario a nivel facial, producido por la escisin de los ganglios locorregionales, que alteran y disminuyen la funcin de drenaje de las cadenas linfticas de la zona cervical y facial15. 4. Disfagia de origen orgnico, generada por las alteraciones estructurales en el tracto de la deglucin o zonas adyacentes. Los dficits de la deglucin estarn ligados a la topografa lesional y a la modificacin estructural sufrida fruto de la lesin. ALTERACIONES EN LA MECNICA A NIVEL DEL CINTURN ESCAPULAR Y CUELLO Despus de la ciruga, los pacientes suelen presentar una disfuncin del hombro con limitacin en la movilidad, que suele ir acompaada de dolor y con frecuencia rigidez de cuello y edema facial, razones por las cuales pueden ser derivados al servicio de Fisioterapia. El grado de afectacin de la articulacin glenohumeral est en relacin con el tipo de ciruga practicada y las estructuras resecadas. La diseccin del nervio espinal accesorio genera una parlisis del trapecio superior que ser ms o menos acentuada en funcin de la inervacin cervical C3-C4. Esta parlisis provoca un descenso del mun del hombro, al ser el trapecio superior un soporte pasivo del cinturn escapular. La falta de este soporte,
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unido al peso del miembro superior y a la accin del pectoral mayor que carece de oponente a nivel clavicular, produce un descenso clavicular y una luxacin superior de la articulacin esternoclavicular, que a su vez genera tensiones ligamentarias anmalas en estas articulaciones. Adems, y como consecuencia de lo sealado, la escpula realiza un giro en bscula interna de tal manera que la cavidad glenoidea mira en sentido caudal, lo que limita la movilidad del paciente en sentido a la flexin y abduccin, movimientos donde se necesita la bscula externa con una orientacin craneal de la glena. Por otra parte, en el resto de elementos musculares de sostn se da la paradoja de que, los que provocan la elevacin de la escpula provocan a su vez la bscula interna de la misma (angular de la escpula, romboides), y los que provocan la bscula externa realizan su descenso. Queda libre de esta paradoja el msculo serrato anterior, encargado de realizar la bscula externa del omplato. La rigidez de cuello est producida por la intervencin (reseccin de estructuras, planos cicatrizales) y por los efectos secundarios de la radioterapia. La diseccin del msculo esternocleidomastoideo y la parlisis ms o menos acentuada del msculo trapecio supone la falta de unos rotadores para la cabeza y cuello, situacin que se ve complicada con la aparicin de fibrosis muscular por la irradiacin en la zona (figs. 3A y B). Tratamiento fisioterpico Se ocupar de la recuperacin de las deficiencias msculo-esquelticas, pudiendo fijar como objetivos de tratamiento: Incremento del rango de movilidad del cuello y del hombro hasta grados normales, o hasta la mxima funcionalidad posible. Aumento de la fuerza del brazo afecto y del cuello Prevenir problemas posturales manteniendo la alineacin del cinturn escapular La elastificacin de las cicatrices en los diferentes planos. A nivel del raquis cervical, para normalizar la rigidez del cuello, que en parte puede estar afectado por una
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Fig. 3A y B. Limitacin en la movilidad cervical.

postura antilgica, la cinesiterapia libre o activo-asistida en todos los planos de movimiento es til, tanto para normalizar la falta de movilidad como para prevenir rigideces musculares y de partes blandas que se podran instaurar como efecto secundario de la irradiacin. Las tcnicas de energa muscular sern tambin de utilidad para fortalecer y elastificar la musculatura. A nivel del cinturn escapular y del brazo, la funcin muscular es prioritaria, siendo necesario buscar el equilibrio de la musculatura zonal, reforzando aquellos msculos que sostienen el cinturn escapular y los que realizan la bscula externa del omplato. La cinesiterapia es un mtodo adecuado, tanto para normalizar las articulaciones de esa zona, como para un trabajo dinmico muscular generalizado. De manera general, respetaremos la regla del no dolor a la hora de recuperar las amplitudes articulares, dolor que puede aparecer por la inflamacin de los tejidos secundaria a su irradiacin. Se consideran contraindicaciones a este tratamiento las heridas sin cicatrizar, las fstulas y los problemas en la cartida. ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIN Para conseguir la elastificacin de las cicatrices, se recurrir a tcnicas de masoterapia que en estos casos han de ser cuidadosamente dosificadas dada la fragilidad de
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los tejidos. Se realizarn maniobras de desplazamiento lateral o transversal con el objetivo de efectuar una torsin sobre los tegumentos, poco a poco y sobre toda la longitud de la cicatriz; maniobras de torsin y despegamiento de la cicatriz entre el pulpejo del pulgar y el ndice, que favorecen los intercambios a nivel de la cicatriz y tienen un fuerte efecto desfibrosante; maniobras de pinzado rodado, de deslizamiento con despegamiento que tienen un fuerte efecto hiperemiante y de despegamiento; y maniobras de presin con deslizamiento lento, similares a un roce o effleurage, con un objetivo circulatorio o de drenaje. Es importante recomendar al paciente que se auto-masajee la cicatriz de cara a reforzar el efecto de las sesiones semanales de fisioterapia13. ALTERACIONES EN EL DRENAJE LINFTICO El sistema linftico cervical est constituido por vasos y ganglios. Los vasos linfticos pueden ser aferentes (numerosos y de distribucin irregular) y eferentes (pocos y ms constantes)16. Los ganglios linfticos cervicales son de 150-300 y representan a un tercio del total, lo que hace que el cuello sea la regin del cuerpo con mayor nmero de ganglios. Debido a su origen embriolgico, la mayor parte se encuentran alrededor de las grandes venas del cuello (cadenas yugulares interna, externa, etc.); otros acompaan elementos arteriales, nerviosos,
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etc. (cadena cervical transversa, cadena espinal, etc.). Se distribuyen en seis grupos y/o cadenas (tabla 3), cuyo conocimiento es fundamental en fisioterapia de cara a aplicar los procedimientos de drenaje linftico siguiendo la direccin de vaciamiento adecuado (fig. 4). La anatoma linftica condicionar el protocolo de tratamiento, siendo necesario siempre drenar las zonas linfticas involucradas en el drenaje del edema. Dependiendo de la zona ganglionar extirpada, el paciente presentar un edema en una zona localizada, de tal manera que, por ejemplo, una afectacin de los ganglios occipitales puede provocar un edema a nivel de la zona frontal de la cara. Hay que diferenciar los edemas secundarios a un mecanismo lesional, como en este caso es el propio acto teraputico, de los edemas primarios de origen fundamentalmente congnito. Los linfedemas secundarios se clasifican segn su cronicidad14, pudiendo hablar de cuatro tipos de linfedema agudo, cuya identificacin por parte del fisioterapeuta ser fundamental a la hora de establecer un pronstico y unos parmetros de tratamiento: El primer tipo ocurre unos das despus de una operacin como resultado del corte de canales linfticos o de la manipulacin o lesin de los troncos linfticos subclavios o las venas subclavias de la zona. Es un edema postoperatorio que suele ser transitorio y leve, respondiendo generalmente de manera positiva a medidas fsicas (p. ej., la contraccin muscular) antes de cumplirse una semana desde su inicio. El rea afectada puede mostrarse caliente y algo eritematosa, pero por lo general no causa dolor. El segundo tipo ocurre de 6 a 8 semanas despus de una operacin, posiblemente como resultado de una linfangitis o flebitis aguda. Es posible observarlo durante el curso de radioterapia. El rea afectada suele mostrarse sensible al tacto, caliente o muy caliente, y eritematosa. Este tipo de linfedema requiere adems de las medidas fsicas, la administracin de medicamentos antiinflamatorios, e incluso en ocasiones tratamientos ms agresivos. Estos dos primeros tipos de linfedema agudo no pronostican necesaria00

Tabla 3. Grupos y cadenas ganglionares del cuello Grupo pericervical Grupo occipital Grupo mastoideo Grupo parotdeo Grupo submaxilar Grupo submentoniano

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Cadena yugular externa Cadena yugular anterior Grupo cervical profundo lateral

Grupo cervical profundo yuxtavisceral

Cadena yugular interna Cadena espinal Cadena cervical transversa Grupo retrofarngeo Grupo prelarngeo Grupo pretraqueal Grupo recurrencial

Grupo cervical superficial

Fig. 4. Drenaje linftico de la piel en pacientes con cncer de piel de cabeza y cuello.

mente la presencia de inflamacin crnica despus de su resolucin. El tercer tipo es una forma erisipeloide que ocurre frecuentemente despus de una picadura de insecto
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o una lesin o quemadura leve, y con frecuencia se da en un miembro edematoso crnico. La zona afectada suele mostrarse eritematosa, sensible al tacto y muy caliente. Esta forma de edema requiere ya de la administracin de antibiticos. Si existe una infeccin en etapa aguda, se contraindica el bombeo de compresin y los vendajes. El cuarto y ltimo tipo es el ms comn. Es generalmente insidioso y no est siempre asociado con eritema. Se pueden notar molestias en la piel o dolores en los segmentos proximales (por ejemplo, el cuello o los hombros para las extremidades superiores) debido al estiramiento de tejidos blandos o al sobreuso muscular y los cambios en postura causados por el aumento de volumen facial. El inicio de este tipo de linfedema es variable, y se suele hacer

aparente ms frecuentemente entre los 18 y los 24 meses despus de la ciruga. Puede aparecer desde unos meses hasta varios aos despus de recibir tratamiento contra el cncer. A la hora de efectuar el abordaje teraputico del edema facial en un paciente operado de un tumor de cabeza y cuello, e independientemente del mtodo de drenaje seleccionado (Leduc, Vodder, Fldi, Lerner, etc.), se ha de considerar la localizacin del edema y el tipo de vaciamiento aplicado, pudiendo establecerse tres situaciones diferenciadas17: Presencia de un edema unilateral ante un vaciado unilateral. Presencia de un edema unilateral ante un vaciado bilateral. Presencia de un edema bilateral ante un vaciado bilateral. Las dos primeras posibilidades, con un edema unilateral, se tratarn bajo un mismo protocolo: Se comenzar drenando en el ngulo ygulo-subclavio. En un segundo momento se drenarn las cadenas ganglionares de la cadena cervical para posteriormente, dependiendo de donde se encuentre el edema, pasar a drenar una cadena ganglionar u otra. As, si el edema se presenta en la zona mentoniana se drenarn los ganglios submaxilares y los ganglios submentonianos; por el contrario, si el edema se centra en la zona infraorbicular, los ganglios a drenar sern los parotdeos o preauriculares. En los edemas unilaterales es necesario drenar vas secundarias linfticas que se abren siempre que el sistema linftico no es capaz de eliminar el exceso de linfa por las vas principales. En la cara hay dos vas secundarias: la va frontal (que atraviesa la lnea media de la frente de una hemicara a la otra) y la via mentoniana (que atraviesa la lnea media del mentn de una hemicara a la otra). (fig. 5). La direccin de drenaje ser siempre hacia el lado sano que no presente edema. Ante un edema bilateral, existen dos posibilidades de tratamiento diferenciadas: Si el edema es ms importante en una hemicara frente a la otra aplicamos el mismo protocolo que en caso de
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Fig. 5. 1) va secundaria frontal; 2) va secundaria mentoniana.

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Fig. 6 A-D. Evolucin de un edema bilateral secundario a un vaciamiento bilateral funcional, a tratamiento con drenaje linftico manual.

un edema unilateral, tomando como lado sano (hacia el que se dirige el drenaje) el lado menos afecto. Si los edemas de ambas hemicaras son iguales se procede al drenaje de la hemicara derecha por las vas linfticas de la derecha y al de la hemicara izquierda por las vas linfticas de la izquierda, no realizando el drenaje de las vas alternativas. En la figura 6A-D se presenta un caso clnico con edema bilateral secundario a un vaciamiento bilateral funcional, con un mayor grado de edema en la hemicara derecha. En ellas se puede observar la evolucin del edema fruto de un tratamiento de drenaje linftico manual siguiendo las lneas protocolarias establecidas con anterioridad. La primera zona en disminuir su volumen fue la superior, que presentaba un edema ms fluido. El tercio inferior de la cara present una evolucin ms lenta, dada su riqueza en protenas. ALTERACIONES EN LA DEGLUCIN O DISFAGIA Las caractersticas del trastorno de la deglucin postciruga oncolgica de cabeza y cuello son muy variados en funcin de las estructuras reseccionadas, pudiendo dejar dficits funcionales leves y fciles de compensar, como es el caso de las resecciones parciales de lengua, u otras alteraciones ms graves cuando se afecta el esfnter gltico.
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A continuacin se presentan cuatro casos clnicos, intervenidos de tumoraciones en diferentes localizaciones, con el objetivo de ilustrar la metodologa de intervencin y reeducacin de la funcin deglutoria en estos casos. Todos ellos fueron diagnosticados e intervenidos por el equipo del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Materno Infantil de A Corua. El proceso de reeducacin fue desarrollado en los tres primeros casos en la Unidad de Logopedia de dicho hospital, mientras que el ltimo tuvo lugar en la unidad docente asistencial de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de A Corua. Caso clnico 1 Varn de 54 aos diagnosticado de carcinoma epidermoide de pared posterior de faringe, clasificado como T2 N2c M0. El 16 de enero del 2002 se realiza vaciamiento funcional bilateral ms hemitiroidectoma izquierda y faringotoma posterior mediante abordaje suprahioideo. Dada la naturaleza de la lesin y los resultados de la Anatoma Patolgica el tratamiento se complementa con Radioterapia postciruga. Evaluacin En el momento de la evaluacin clnica a pie de cama el paciente presenta alimentacin por sonda nasogstrica y porta una traqueotoma con cnula de baln.
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Los pares craneales implicados en la deglucin (V, VII, IX, X y XII)no presentan alteraciones. En el cuello se aprecian fibrosis y cicatrices retrctiles en las incisiones. En la cavidad oral se aprecia ausencia de un importante nmero de piezas dentarias (todos los molares) y acumulacin de saliva. En cuanto a la sensibilidad, el paciente conserva las sensaciones de gusto, temperatura y presin a nivel de la cavidad bucal. El sentido del olfato tambin est conservado, aunque disminuido por la presencia de la traqueotoma y la imposibilidad de respirar a travs de las fosas nasales. La funcin larngea se evala con Funcin Dbil segn la escala de valoracin de Daniels18. La coaptacin o cierre gltico es normal. Debido a la reseccin quirrgica se producen cambios en la informacin cinestsica y sensibilidad de la faringe, y una disminucin de la fuerza de propulsin del bolo a travs de este rgano. Al evaluar la deglucin de semislidos con textura flan se observa que el paciente no realiza apnea deglutoria, producindose aspiraciones postdeglucin retardadas (6-7 segundos tras descenso de la laringe). Presenta tambin sensacin de residuo localizada a la altura de la hipofaringe derecha. Las tcnicas de intervencin aplicadas durante la evaluacin (deglucin esforzada ms tos)19 no reducen la aspiracin. Diagnstico funcional Dficit en el vaciado farngeo relacionado con la prdida de funcin de los msculos constrictores, que produce residuo en la faringe. El material acumulado en hipofaringe es aspirado una vez restablecida la respiracin (aspiracin postdeglucin). Objetivos del tratamiento Lograr un grado funcional de elevacin larngea para mejorar la proteccin de la va area y acortar la longitud de la faringe durante la fase farngea de la deglucin. Mejorar la propulsin del bolo a travs de la faringe potenciando los mecanismos de propulsin orales. Reeducar la apnea de la deglucin.
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Tratamiento La reeducacin de la deglucin comienza por indicacin del especialista de otorrinolarignologa quince das despus de la intervencin, una vez retiradas las grapas y los puntos de sutura. Durante el tratamiento se mantiene la alimentacin mediante sonda nasogstrica debido a la gravedad de la aspiracin. Durante la hospitalizacin la frecuencia de las sesiones es diaria, con una duracin aproximada de 45 minutos. Se aplicaron mtodos de tratamiento directos, con un objetivo compensatorio, e indirectos, con un objetivo de mejora de la funcin deglutoria20. 1. Mtodos directos: Tcnica de deglucin supragltica (inspiracin profunda seguida de apnea, deglucin en apnea y tos voluntaria al espirar). Su aprendizaje se introduce inicialmente slo con saliva, con el objetivo de lograr la proteccin de la va area durante la deglucin. Maniobra de Mendelsohn (el paciente debe prolongar la mxima elevacin larngea, con contraccin muscular voluntaria o con ayuda manual) Estrategia postural de doble mentn con inclinacin hacia lado izquierdo (considerado el lado fuerte, debido al dolor e importante cicatriz adherente presentes en el lado derecho). Adaptacin de la dieta con el uso de lquidos espesados. 2. Mtodos indirectos: Cinesiterapia lingual para mejorar la propulsin lingual del bolo. Cinesiterapia para la mejora de la elevacin larngea. Cinesiterapia respiratoria combinada con apneas de esfuerzo para reeducar la apnea deglutoria. Evolucin A los diez das el paciente ya es capaz de deglutir semislidos (yogur, purs). Se retira la sonda nasogstrica y se coloca una cnula fenestrada con tapn que permite el
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paso de aire a travs de la glotis y, por tanto, la fonacin y la tos. A los catorce das tolera lquidos y dieta blanda (pescado o pollo hervido, tortilla) sin presentar aspiraciones, por lo que se decanula y recibe el alta hospitalaria al da siguiente, programndose una sesin de reeducacin semanal. A los veinticinco das el paciente inicia dieta slida. Dieciocho das despus del alta el paciente recibe la primera de las 36 sesiones de radioterapia, programadas desde el 22 de marzo hasta el 16 de mayo. En una revisin realizada tras veinte sesiones de radioterapia el paciente refiere alteraciones secundarias a este tratamiento: xerostoma, con aumento del tiempo de trnsito farngeo, retraso en el reflejo deglutorio y disminucin del gusto; fibrosis que impide la adaptacin de una dentadura postiza, y mayor sensacin de residuo en hipofaringe. A pesar de estas alteraciones, el paciente no presenta aspiracin de alimentos slidos ni de lquidos. Se pauta dieta blanda con abundante lubricacin del bolo. La sequedad y odinofagia persisten tras el fin de la radioterapia, exigiendo modificaciones en la dieta (semislidos) y estrategias posturales (mentn plegado). Un ao ms tarde (28/02/03) el paciente se recupera de las secuelas del tratamiento postquirrgico. Toma una dieta basada en slidos sin problemas de aspiracin. La sensacin de residuo se limita a alimentos muy secos y la xerostoma disminuye. No necesita utilizar tcnica de deglucin ni estrategia postural salvo con alimentos muy secos. En vista de su evolucin, el paciente es dado de alta. Caso clnico 2 Mujer de 74 aos diagnosticada de paraganglioma parafarngeo izquierdo del vago, con extensin desde el cavum a la hipofaringe. El 6 de febrero del 2003 es sometida a intervencin quirrgica para su exresis. Evaluacin La paciente no porta traqueotoma y la alimentacin es oral. La postura tiende a la flexin y la paciente presenta un ligero temblor posicional de cabeza. La incisin horizontal se localiza a la altura de la glndula partida. En la cavidad oral se observa ausencia de piezas dentarias y acumulacin de saliva, tanto en el reservorio perifrico izquierdo como en la pared farngea posterior.
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Fig. 7. Atrofia lingual izquierda.

Se observan alteraciones de los pares craneales V, VII, X y XII, presentando a la valoracin de la funcin muscular18: Parlisis facial de la hemicara izquierda con alteracin de la simetra facial. Funcin dbil del msculo orbicular de los labios y del buccinador izquierdo. Parlisis y atrofia de la hemilengua izquierda (fig. 7), con funcin dbil en los movimientos de punta, protusin y elevacin posterior. Elevacin no funcional del velo del paladar del lado izquierdo. Contraccin no funcional de la pared farngea posterior en ese mismo lado. Parlisis de cuerda vocal izquierda que afecta al esfnter gltico; la voz se evala como dbil, soplada y hmeda. Al valorar la deglucin, se produce aspiracin de lquidos perdeglutoria (durante) y aspiracin de semislidos con textura yogur per y postdeglucin (durante y despus), con sensacin de residuo en la hipofaringe. Diagnstico funcional Dficit de cierre gltico durante la deglucin por parlisis de la cuerda vocal izquierda. Presencia de residuo farngeo postdeglucin y pobre control oral del bolo.
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Tratamiento Se programaron sesiones diarias con una duracin de 45 minutos. 1. Mtodos directos: Tcnica de deglucin supragltica. Estrategias posturales: doble mentn combinada con rotacin al lado afecto (izquierdo) para aumentar cierre gltico y evitar el paso del bolo por este lado (fig. 8). El uso de estos mtodos directos se muestra efectivo, en este caso clnico, para reducir la aspiracin de semislidos, pero no de lquidos.
Fig. 8. Estrategia postural con doble mentn y rotacin hacia el lado izquierdo.

2. Mtodos indirectos: Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea de esfuerzo para favorecer cierre gltico y la apnea deglutoria (fig. 9) y cinesiterapia funcional de esfnter gltico y con vocalizaciones agudas para mejorar la elevacin larngea. Tcnicas de control del bolo alimenticio. Estimulacin trmica y tctil de la lengua. Cinesiterapia lingual, de labios, velo del paladar y cinesiterapia facial. Evolucin Tras dos das de tratamiento la deglucin de lquidos mejora. A los seis das la paciente comienza a tomar dieta blanda. No presenta problemas de aspiracin, pero s un aumento en la sensacin de residuo hipofarngeo, por lo que se introduce la Maniobra de Mendelsohn. Esta prctica resulta demasiado difcil para la paciente, que no es capaz de incorporarla a la deglucin. A los nueve das la paciente recibe el alta hospitalaria. Se programa una sesin de reeducacin semanal. Debido su evolucin, la cinesiterapia de labios y lengua se realiza contra resistencia y se elimina la estrategia de doble mentn, ya que la simple rotacin de cabeza es suficiente para evitar la aspiracin. Se instaura un plan de comida ms frecuentes y breves para evitar la prdida de peso que produce en la paciente la disminucin en la cantidad de alimento ingerido, dado el tiempo que nece00

Fig. 9. Cinesterapia para reeducacin de la apnea.

Objetivos de tratamiento Restablecer el esfnter gltico y mejorar la elevacin larngea. Optimizar la propulsin y el control oral del bolo, recuperando el sellado labial y mejorando la movilidad lingual. Mejorar la elevacin del velo del paladar. Tonificar los msculos faciales.
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sita para la alimentacin. En una exploracin posterior con nasofibroscopio se observa acumulacin de saliva en seno piriforme izquierdo con aspiracin ocasional de la misma. No aspira lquidos ni slidos blandos. Para mejorar la calidad de la saliva se inicia un tratamiento con saliva artificial, solucin farmacolgica similar en apariencia y viscosidad a la saliva humana. Se aplica pulverizndola en la boca para hidratar la mucosa oral y ayudar a renovar la saliva. En la actualidad la paciente se encuentra en fase de seguimiento. La parlisis facial es leve, el msculo orbicular sigue evalundose con funcin dbil, pero no presenta escape de lquidos, el desplazamiento lateral de la lengua es mayor, y el paladar alcanza funcin dbil en el lado izquierdo. Excepto la contraccin farngea de lado izquierdo, que sigue siendo no funcional, el resto de aspectos evaluados inicialmente se encuentran en parmetros de normalidad. Caso clnico 3 Paciente de 47 aos de edad diagnosticado de carcinoma supragltico, clasificado como T2 N2c MO. El 16 de julio del 2002 se le practica laringectoma supragltica con vaciamiento funcional bilateral. El tratamiento se complementa con radioterapia. Evaluacin El paciente presenta una sonda de alimentacin nasogstrica y traqueotoma con cnula de baln. Refiere dolor en la zona de la cnula, que se agudiza con el ascenso de la laringe al deglutir saliva. Presenta edema submentoniano y de cuello, fibrosis en el cuello y cicatrices retrctiles en las incisiones quirrgicas. La simetra facial es normal. El paciente usa dentadura en ambas arcadas dentarias, que en el momento de la evaluacin no se adapta adecuadamente debido a la inflamacin secundaria a la ciruga. Refiere disminucin de la salivacin tras la intervencin. No se observan alteraciones de los pares craneales implicados en la deglucin: la funcin de labios, lengua, mejillas y velo del paladar es normal18. La elevacin larngea presenta funcin dbil y la tos es eficaz.
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Durante la evaluacin de la deglucin, no se producen atragantamientos con saliva, pero se observa que la piel alrededor de la traqueotoma est muy hmeda, lo cual hace sospechar de la existencia de pequeas aspiraciones de saliva. Se observan tambin aspiraciones de semislidos y lquidos durante la deglucin. El paciente no realiza una adecuada apnea deglutoria. La estrategia postural utilizada disminuye la aspiracin en cuanto a volumen aspirado. Diagnstico funcional Alteracin quirrgica del esfnter gltico con eliminacin de mecanismos de proteccin de la va area que provoca aspiraciones durante la deglucin. Objetivos de tratamiento Crear un esfnter a nivel gltico a travs de la potenciacin del movimiento anterior de los aritenoides, el movimiento lingual posterior y la coaptacin de las cuerdas vocales. Mejorar el ascenso larngeo. Reeducar la apnea deglutoria. Tratamiento Durante la reeducacin se mantiene la sonda nasogstrica de alimentacin. Se realizaron sesiones diarias de 45 minutos de duracin hasta el alta hospitalaria. 1. Mtodos directos: Tcnica de deglucin supersupragltica19, practicada inicalmente slo con saliva. Estrategia postural de doble mentn. Adaptacin de la dieta con lquidos espesados. 2. Mtodos indirectos: Cinesiterapia lingual contra resistencia para mejorar su movimiento posterior (fig. 10). Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea de esfuerzo y con vocalizaciones agudas.
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Presenta intolerancia a los alimentos cidos y refiere dificultades de propulsin del bolo secundarias a xerostoma, por lo que se pauta lubricacin del bolo, alimentos semislidos e higiene bucal. El 29 del mismo mes acude al Servicio de Urgencias por afagia de un da y medio de evolucin. Se diagnostica edema de ambos aritenoides y micosis farngea que remiten con tratamiento farmacolgico. Al mes de concluida la radioterapia se indica el cierre de la traqueotoma. Una vez decanulado, se recupera satisfactoriamente de las secuelas del tratamiento complementario, ganando cinco kilogramos en cinco semanas. En diciembre del 2002 recibe el alta. Caso clnico 421 Paciente de 49 aos diagnosticado de un carcinoma epidermoide de lengua derecho, clasificado como pT2, N2a, M0. En agosto del 2000 se le practica una glosectomia parcial derecha, con un vaciamiento cervical radical modificado y un vaciamiento cervical supraomohioideo izquierdo. El tratamiento se complementa con radioterapia postquirrgica. Evaluacin Postciruga presenta una disfagia orofarngea que no mejora de manera espontnea. En diciembre del 2000, momento de inicio del proceso de reeducacin, presenta alimentacin oral con lquidos espesados (batidos energticos) sin cnula de traqueotoma. Refiere antecedentes de infeccin respiratoria por aspiracin, regurgitacin nasal espordica, y dificultades en la propulsin del bolo (no as en su formacin, que realizaba de manera predominante con el lado derecho). El paciente presenta asimismo aislamiento social y familiar durante las comidas. La musculatura facial es funcional, y los movimientos de protusin y desplazamiento lateral de la lengua presentan funcin dbil, al igual que la elevacin larngea y la elevacin del velo del paladar izquierdo18. A la palpacin, no se observan alteraciones del tono. Presenta hipersensibilidad a sabores cidos y amargos secundaria a la mucositis postradioterapia, e hiperreactividad del reflejo farngeo o de nausea. A nivel cervical existe una limitacin en
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Fig. 10. Cinesiterapia lingual para favorecer su movimiento posterior.

Evolucin A los seis das se combina dieta oral con semislidos y la no oral. A los trece, inicia dieta semislida completa con lquidos espesados y se retira la sonda nasogstrica. Por prescripcin mdica no se decanula. Recibe el alta hospitalaria y se programan sesiones de reeducacin diarias de 30 minutos de duracin. A los quince das se pauta dieta blanda sin que se produzcan trastornos de aspiracin. Se introducen progresivamente alimentos slidos. En el momento de iniciar el tratamiento de radioterapia, programado del 13 de septiembre al 31 de octubre, el paciente refiere mayor confianza a la hora de enfrentarse a las comidas, pero afirma que todava necesita comer solo para concentrarse en la deglucin. Durante este tratamiento se programa una revisin mensual para valorar las alteraciones secundarias al mismo. Cinco das despus del inicio de la radioterapia el paciente afirma que puede comer prcticamente los mismos alimentos que antes de la intervencin quirrgica, pero a medida que avanza el tratamiento refiere odinofagia. El 16 de octubre presenta disfona secundaria a inflamacin de la zona radiada. Se evala el cierre gltico con nasofibroscopio y se observa que es normal. Aparecen radiodermitis y fibrosis en el cuello, con edema fluctuante de cuello y cara, as como heridas en la zona submentoniana.
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todos los rangos de movimiento objetivada por medicin centimtrica. Presenta aspiraciones con lquidos. Diagnstico funcional Pobres control oral y propulsin del bolo alimenticio, secundarios a la reseccin lingual. Limitacin en los mecanismos de proteccin de la va area por dficit en la elevacin larngea, causada por la fibrosis muscular y la presencia de cicatrices retrctiles. Objetivos de tratamiento Aumentar la movilidad del raquis cervical y mejorar la movilidad del tejido cicatrizal. Mejorar la movilidad lingual, farngea y larngea. Desensibilizar el reflejo farngeo. Reeducar la deglucin. Tratamiento Se programan dos sesiones de tratamiento semanales, de 60 minutos de duracin, durante dos meses. Posteriormente se realiza el seguimiento del paciente a los 3, a los 6 y a los 18 meses. 1. Mtodos directos: Estrategia postural de doble mentn. Deglucin progresiva en seco, con papilla y con lquidos. 2. Mtodos indirectos: Cinesiterapia a nivel del raquis cervical. Masoterapia a nivel del tejido cicatrizal. Cinestierapia orofacial y funcional a nivel lingual (figs. 11 y 12). Estimulacin sensitiva con presiones intraorales Evolucin A las 10 sesiones de tratamiento, el paciente pasa de una dieta exclusiva con lquidos espesados y semilquidos a una dieta que tolera lquidos, semilquidos y sli00

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Fig. 11. Estiramiento del complejo linguo-hioideo.

Fig. 12. Cinesiterapia libre a nivel lingual.

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dos blandos, e inicia su socializacin durante las comidas. Se reduce el tiempo que tiene que dedicar a las comidas. Al final del seguimiento, refiere nicamente dificultad en la propulsin de slidos secos, debido a la xerostoma, lo que compensaba envolvindolos en salsas. A nivel muscular, se produce una mejora funcional en la propulsin y en la elevacin larngea. La movilidad del raquis cervical mejora en todos sus parmetros, a excepcin de la extensin y la rotacin izquierda. DISCUSIN La intervencin de la fisioterapia para la reduccin del edema, la mejora de la elasticidad del tejido cicatrizal y sobre el trofismo a nivel muscular, se pueden considerar clsicas y ampliamente refutadas por la prctica clnica diaria. No ocurre as con los trastornos de la deglucin o las disfagias, si bien su reeducacin requiere de la aplicacin de medios fsicos para la mejora de la sensibilidad, tono y fuerza de las estructuras orofaciales impli-

cadas en la deglucin y agredidas por la ciruga, as como del uso de estrategias de proteccin de la va area para la prevencin de complicaciones respiratorias fruto de las aspiraciones de repeticin. Es por ello, que su manejo debe ser incorporado, junto con la intervencin sobre el edema, la cicatriz y las alteraciones en la mecnica del cuello y cintura escapular, a la prctica de la fisioterapia en este tipo de casos. La fisioterapia debe dar una respuesta lo ms completa posible a las secuelas de una ciruga oncolgica de cabeza y cuello, sin olvidar que la complejidad del problema que afecta a este tipo de enfermo requiere del trabajo coordinado con otros profesionales de la salud, como son el logopeda y del odontlogo de cara a una recuperacin lo ms completa posible. Son de destacar los cortos periodos de tiempo en los que este tipo de enfermos objetivan mejoras sobre la funcin deglutoria, que normalmente se ponen de manifiesto en el tipo de texturas que pueden deglutir sin el riesgo de aspiracin.

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