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Ejemplo de Encuesta
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Favor de proporcionar los siguientes datos. Nombre (s): Apellido Paterno: Apellido Materno: Edad: Domicilio: Colonia/Localidad: Municipio: Si 1.- Fiebre superior a 39C 2.- Flujo Nasal 3.- Lagrimeo 4.- Tos 5.- Dolor de cabeza intenso 6.- Dolores musculares 7.- Dolores de articulaciones No en aos