TEKANAN INTRA KRANIAL

Lebih dari separuh kematian karena trauma kepala disebabkan oleh hipertensi intrakranial. Kenaikan tekanan intrakranial (TIK) dihubungkan dengan penurunan tekanan perfusi dan aliran darah serebral (CBF) dibawah tingkat kritis (60 mmHg)  berakibat kerusakan otak iskemik. Pengendalian TIK yang berhasil mampu meningkatkan outcome yang signifikan. Telah dikembangkan pemantauan TIK tapi belum ditemukan metode yang lebih akurat dan non invasive. Pemantauan TIK yang berkesinambungan bisa menunjukkan indikasi yang tepat untuk mulai terapi dan mengefektifkan terapi, serta menentukan prognosis. TIK yang normal: 5-15 mmHg TIK Ringan : 15 – 25 mmHg TIK sedang : 25-40 mmHg TIK berat : > 40 mmHg Fisiologi Tekanan Intrakranial Tekanan Intrakranial menuju pada tekanan cairan serebrospinal (CSF) di dalam rongga kranium. Selama CSF mengalir dalam sumbu kraniospinal, tidak tersumbat  tekanan CSF selalu konstan. Variasi TIK tergantung pada: 1. Diameter CSF 2. Sirkulasi serebral 3. abnormalitas intrakranial Sirkulasi Serebral • • Otak mendapat 15 % curah jantung Aliran darah serebral secara global  volume darah per menit per 100 gram jaringan otak.

TIK meningkat mengakibatkan vasospasme dan penurunan CBF. Selama hipotensi sistemik yang parah Saat autoregulasi menghilang . Perubahan 1 mmHg dari PaCO2  2. Bila TIK mendekati MAP  sirkulasi serebral berhenti.  Vasodilatasi ini bersifat fokal dan tidak berarti terhadap CBV. Pada PCO2 30-60 mmHg bebas dari faktor-faktor yang mempengaruhi autoregulasi. CO2 menurunkan resistensi vaskular  CBV meningkat. • • • PaCO2 tidak lagi mempengaruhi CBF saat mencapai 80 mmHg atau < 15 mmHg.Kety dan Schmidt  CBF 53 ml/menit/100 gr otak pada individu muda normal Obrist  CBF 74. Vasodilatasi serebral  volume darah serebral meningkat  TIK meningkat Vasodilatasi : Fisiologis Patologis Pembuluh darah serebral mengembang sebagai respon terhadap hiperaktifitas fisiologis dalam otak.5 ml/menit/100 gr otak Gray matter 24. • • Volume darah serebral sebesar 2 % dari volume intrakranial (teknik beku pada hewan) Volume darah serebral 7% dari volume intrakranial (invivo pada manusia) Jika taksiran ini benar. Sirkulasi serebral dan TIK menunjukkan efek yang bertolak belakang. • • Relaksasi lebih luas terjadi pada hiperkapnea.5% perubahan pada aliran darah serebral (CBF). pengembangan massa di kepala bisa mencapai ukuran sedang tanpa meningkatkan TIK dengan menggeser darah dari rongga kepala.8 ml/menit/100 gr otak.

. Hiperkapnea + hipoksia yang parah  melumpuhkan p-embuluh darah dan berakibat hilangnya autoregulasi (CBV meningkat dan peningkatan TIK). karena dihubungkan dengan hipoksia jaringan (saat kurva disosiasi bergeser ke kiri). sisanya dihasilkan oleh jaringan otak  dialirkan langsung ke rongga sub arachnoid  diabsorpsi lewat vili arachnoid  sagitalis. Fisiologi Cairan Serebrospinal Sebagian besar CSF diproduksi oleh pleksus choroidalis dari ventrikulus lateralis. Absorpsi CSF secara langsung dipengaruhi oleh kenaikan TIK. Pengikatan / penghilangan pleksus choroidalis akan menurunkan CSF 60%.5 cc/menit (450-500 cc/hari). Variasi pada TIK tidak mempengaruhi laju produksi CSF. Efek CO2 menurun / menghilang Kenaikan PCO2 5-7%  menaikkan CBF 75% (peningkatan tekanan arteri sistemik yang disebabkan oleh vasokonstriksi perifer) Reaksi pembuluh darah perifer paradoks terhadap hiperkapnea. Hipokapnea (< 20 mmHg) tidak berarti secara klinis. Hipokapnea akibat hiperventilasi aktif atau pasif  menurunkan CBF sepertiga nilai dasar (efek ini bebas dari pH arteri) Penurunan CBF  menghilangkan CBV dan TIK Penurunan TIK tidak sampai semenit setelah hiperventilasi buatan Jika hiperventilasi dipertahankan dalam jangka panjang TIK pelan-pelan akan meningkat walaupun tetap lebih rendah (butuh waktu 2 – 5 jam). Hipoksia yang berat  vasodilatasi dan peningkatan CBF. terjadi karena pelepasan katekolamin dalam jumlah besar ke dalam darah. Karena hanya ada volume 150cc CSF di otak dewasa. Produksi CSF 0. Produksi CSF bersifat konstan dan tidak tergantung tekanan.3 – 0. jadi ada 3 kali penggantian CSF selama sehari.

CSF : cairan serebrospinal 3. Obstruksi terutama terjadi di aquaductus Sylvii dan cisterna basalis. Bila massa otak semakin meningkat  mekanisme kompensasi tidak efektif  TIK meningkat. maka terjadilah peningkatan CSF.Tempat utama penyerapan CSF  vili arachnoidalis (merupakan suatu katub yang diatur oleh tekanan). Setelah itu sedikit saja penambahan volume  meningkatkan tekanan. Diantara ketiga komponen. 2. Otak. Kalau aliran CSF tersumbat  hidrocephalus tipe obstruktif. Peningkatan volume intrakranial  peningkatan tekanan sampai dengan nilai kritis tercapai. Respon tekanan / volume. Volume tambahan dalam rongga otak akan dikompensasi dengan menggeser CSF ke kantung duralspinalis (70%) dan penurunan vena serebralis (30%). maka absorpsi CSF menurun. Total Volume bersifat konstan . Tengkorak merupakan kotak kaku yang membatasi pergerakan bebas maupun pengembangan otak. Bila massa otak meningkat  mula-mula CSF dan darah keluar dari rongga tengkorak. Isi tengkorak : 1. Bila fungsi katub rusak / jika tekanan sinus vena meningkat. Compliance (ΔV/ ΔP) bersifat pressure dependent. Pada obstruksi foramen magnum tidak ada peran duralspinalis  sehingga mekanisme kompensasi menurun. Jika salah satu komponen meningkat maka terjadi penurunan komponen lain (Hukum Monroe-Kelly). otak  volumenya konstan. yang bisa bergeser CSF + darah. Darah.

Subdural 3. Kesuksesan dengan ventricular catheter meningkat bila menggunakan CT Scan untuk mengetahui lokasi dan ukuran dari ventricular. Penggunaan ventrikulostomi untuk mengeluarkan cairan CSF untuk studi diagnostik merupakan prosedur neurosurgical yang lama yang paling dapat dipercaya untuk mengukur TIK. • Pemantauan tekanan subdural Memasang stopcock yang diisi saline pada rongga subdural melalui lubang pada kranium. Stopcock ini dihubungkan dengan tranducer melalui pipa intravena berisis saline. Laju produksi CSF dan tahanan aliran dengan cara menyuntikkan / menyedot sejumlah kecil cairan. Intraventrikuler. • Pengukuran Epidural (EDP) Penanaman sensor tekanan atau penempatan transducer langsung di atas permukaan dura. 2. . • pemantauan tekanan ventrikuler. Mengukur komplians serebralis. Ventrikulus yang dipilih untuk pemasangan kateterisasi pada sisi kontralateral hemisfer yang terlihat. Jika ventrikulus lateralis menyempit dan tidak terlihat dengan CT Scan  teknik subdural lebih praktis. Kateterisasi ventrikulus memungkinkan untuk 1. Epidural (EDP) 2.Metode pemantauan TIK: Ada 3 kelompok metode pengukuran TIK: 1.

Ada beranekaragam derajat keganasan o Astrocytoma  kurang bersifat ganas dan lambat berkembang tapi sering mengalami degenerasi kistik. TIK dipengaruhi oleh kejang. Jadi pencegahan kejang dan pemberian pelumpuh otot seperti pancuronium. penting untuk penatalaksanaan cedera kepala. bersifat invasif lokal. • • Terapi bertujuan menurunkan bipertensi intrakranial. metabolisme serebral dan tekanan vena  TIK meningkat.Aplikasi klinis pengukuran TIK: TIK meningkat di atas normal (15-20 mmHg)  berbahaya pada pasien dengan fraktur basis cranii dan terjadi kebocoran CSF. o Glioblastoma  paling ganas dan paling cepat tumbuh. Kaku deserebrasi dan dekortikasi akan meningkatkan metabolisme otot. asidosis dan tekanan intratorak dan intraabdominal  meningkatkan TIK. o Meningioma  tumor jinak tumbuh dari duramater tapi menekan otak. Kejang  meningkatkan aliran darah otak. Tumor • • • Glioma : neoplasma intrakranial yang utama. Muncul dari jaringan neoruglial. Secara farmakologi jika kondisi pasien memburuk  dekompresi bedah + kraniotomi. TIK tidak berkorelasi dengan pengaruh pengembangan suatu lesi. Perkembangan Anestesi 1. Komplians tidak lagi valid karena sifat kotak tertutup (tengkorak) sudah tidak ada. .

suatu kasus trombosis vena serebralis dengan hemoglobinemia nocturnal (Marchifava – Michelli Syndrome)  gambaran klinis mirip hipertensi intrakranial jinak.• Pasien wanita hamil dengan tumor dilakukan kraniotomi sebelum melahirkan. Pseudotumor serebri • Hipertensi intrakranial jinak atau pseudotumor serebri terjadi pada wanita gemuk berusia muda. sembuh dengan duduk dan memburuk dengan batuk) muntah (biasanya proyektil) . tiroid atau gonad. Penelitian terhada aliran darah serebralis sebelum penempatan shunt menunjukkan tahanan aliran keluar dan keadaan aliran rendah pada semua pasien. Kadar vasopresin CSF. adrenal. CT Scan menunjukkan pembesaran ventrikulus lateralis tapi tanpa peningkatan TIK. ataksia dan inkontinensia urine. Penempatan pintas lumbar-peri toneal  perbaikan klinis. 2. Eksisi tumor Evaluasi pra-anestesi mencakup tanda dan gejala peningkatan TIK : sakit kepala (sering paroksimal. 3. Penatalaksanaan Anestesi 1. Yang mencirikan gangguan endokrin tetapi tidak ada gangguan utama pada fungsi hipofise. Hidrocephalus tekanan normal • • • Hidrocephalus tekanan normal dicirikan dengan demensia.

Kadang-kadang pintasan dibuat dengan mengalirkan ke vena jugularis interna dan ke dalam atrium kanan atau menghubungkan rongga sub arachnoid lumbaris ke rongga peritoneal.Diazepam 5 mg oral biasanya memadai. Prosedur bypass biasanya dengan cara menempatkan canul ke dalam ventrikulus lateralis dan melewatkan ke bawah kulit dan menyisipkan ke dalam rongga peritoneal. Premedikasi tidak menggunakan narkotik oleh karena menyebabkan depresi nafas. Obat anti kejang + steroid suplemen diberikan pagi hari sebelum operasi.- papil edema pandangan kabur pusing Pemberian steroid (dexa 4 mg 4x sehari) selama 2-3 hari sebelum operasi sangat efektif untuk menurunkan edema sekitar tumor dan menurunkan TIK. Induksi halus sangat penting menggunakan tiopenthal. 2. Tiopenthal 3 – 5 mg / kgBB Lidocain 1 mg / kg BB Suksinilkolin 1 mg / kgBB Semprotan laringotrakeal 4 mL 4 % Lidocain sebelum ETT dipasang. Jadi ketamin dan Enflurane  nyata meningkatkan produksi CSF dan peningkatan TIK selama beberapa jam. . Penempatan shunt.