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Reserva Ovrica: Formas de medicin y prediccin de respuesta ovrica a la estimulacin

Adela Camus I. (1) Jos Pedro Balmaceda R., Unidad de Medicina Reproductiva, Departamento de Obstetricia y Ginecologa Clnica Las Condes, Lo Fontecilla 441, Las Condes, Santiago, Chile

1- Correspondencia a Dra. Adela Camus: umrdocencia@clinicalascondes.cl

RESUMEN Se denomina potencial reproductivo a la habilidad de una mujer para embarazarse en ausencia de cambios fisiopatolgicos especficos en su sistema reproductivo. El envejecimiento ovrico, ms que el envejecimiento uterino, parece ser el responsable de este fenmeno, disminuyendo la capacidad frtil de la mujer al disminuir tanto la cantidad como la calidad de los folculos remanentes Se han diseado distintos exmenes para evaluar la reserva ovrica, y se basan en cuantificar en forma indirecta la cantidad y calidad de ovocitos remanentes en una mujer. stos se pueden agrupar en 3 categoras: medicin de hormonas (ovricas o hipofisiarias) en un da inicial del ciclo menstrual; pruebas con provocacin, en las que

ABSTRACT Reproductive potential is defined as a womans ability to achieve pregnancy in the absence of specific physiopathological changes in her reproductive system. Ovarian aging, more than uterine aging, seems to be responsible for this phenomena, whereby, a decrease in the quantity and quality of remnant oocytes results in a reduced capacity to fertilize. Various tests have been designed to assess ovarian reserve, all based on indirect quantification and assessment of the quality of remnant oocytes. These tests may be grouped in 3 categories: measurement of hormones (ovarian and/or pituitary) at day 3 of the menstrual cycle; assessment of the ovarian response to the administration of drugs such as GnRH analogues,

RESUMO Denomina-se potencial reprodutivo a habilidade de uma mulher engravidar na ausncia de mudanas fisiopatolgicas especficas em seu sistema reprodutivo. O envelhecimento do ovrio, mais do que o envelhecimento uterino, parece ser o responsvel por este fenmeno, diminuindo a capacidade frtil da mulher ao diminuir tanto a quantidade quanto a qualidade dos folculos remanescentes. Distintos exames so designados para que seja avaliada a reserva ovariana, e se baseiam na quantificao indireta da quantidade e da qualidade dos oocitos remanescentes de uma mulher. Estes podem ser agrupados em trs categorias: dosagens de hormnios (ovarianos e hipofisrios) no primeiro dia do ciclo menstrual; testes com in-

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se administra algn tipo de droga como anlogo de GnRH, gonadotrofinas o citrato de clomifeno, y se evala la respuesta ovrica a la provocacin; y morfolgicos, como medicin ecogrfica del nmero de folculos antrales o del tamao ovrico en un momento inicial de un ciclo menstrual. Se analiza la literatura disponible sobre medicin y prediccin de reserva ovrica, mostrando que la importancia de la reserva ovrica sobre el pronstico de una pareja infrtil es abrumadora. La revisin de la literatura no deja como conclusin la clara superioridad de una prueba sobre otra, pero seala que deben formar parte de la primera fase de evaluacin de una pareja infrtil para poder as educar a la paciente sobre su probabilidad de xito, y ms importante an, adecuar el plan de tratamiento en cuanto a su cronologa y agresividad. Por su simpleza, el uso de una ecografa transvaginal basal (en el da 2 a 5 del ciclo menstrual) donde se identifique el nmero de folculos antrales, sumado a un valor srico de FSH y estradiol, y una prueba de respuesta al citrato de clomifeno, nos parecen una opcin efectiva y barata para determinar la reserva ovrica.

gonadotrophins or clomiphene citrate; and morphological, such as ultrasound measurements of the number of antral follicles or the size of the ovary at an initial stage of the menstrual cycle. After reviewing the literature, the importance of the methods available for measuring and predicting ovarian reserve on the prognosis of an infertile couple is overwhelming. Although the literature does not indicate preferences for any particular test, it does suggest that they should be considered during the first phase of screening of an infertile couple, hence allowing the patient to become aware of her probabilities of success, and more importantly, to provide her with adequate treatment. Because of its simplicity, the use of basal transvaginal ultrasound (on day 2 to 5 of the menstrual cycle) where the number of antral follicles can be identified, together with basal serum FSH and estradiol levels, and the response to clomiphene citrate, appear to be a low cost and effective alternative for determining ovarian reserve.

duo, no qual se administra algum tipo de hormnio como anlogo GnRH, gonadotrofinas ou citrato de clomifeno e se avalia a resposta ovariana, e morfolgicas, como medidas ecogrficas do nmero de folculos antrais e do tamanho do ovrio no momento inicial do ciclo menstrual. A literatura disponvel sobre a dosagem e a avaliao da reserva ovariana mostra grande importncia da reserva ovariana sobre o prognstico de pacientes infrteis. A reviso da literatura no deixa claro a superioridade de um teste sobre outro, mas ressalta que estes devem fazer parte da primeira avaliao de uma parceira infrtil a fim de que ela possa ser informada sobre suas probabilidades de xito, e o mais importante, para que o plano mais adequado de tratamento possa ser traado quanto a cronologia e agressividade. Por sua simplicidade, o uso do ultra-som transvaginal basal (entre dias 2 a 5 do ciclo menstrual) capaz de identificar o nmero de folculos antrais, somado s dosagens sricas de FSH e estradiol e um teste com citrato de clomifeno, nos parecem ser uma opo efetiva e barata para determinar a reserva ovariana.

Introduccin Se denomina potencial reproductivo a la habilidad de una mujer para embarazarse en ausencia de cambios fisiopatolgicos especficos en su sistema reproductivo. ste disminuye con la edad, y se manifiesta inicialmente con menores tasas de fecundabilidad (probabilidad de concepcin por ciclo) o fecundidad (probabilidad de nacido vivo por ciclo), que hacen que el tiempo necesario para lograr un

embarazo sea mayor, apareciendo posteriormente un aumento en las tasas de infertilidad (1). La influencia de esta variable natural en el pronstico de una pareja infrtil ha cobrado ms importancia en la medida en que los pasos preliminares a la implantacin embrionaria han podido ser reproducidos en el laboratorio (2, 3, 4). Es as como los resultados de Fertilizacin in Vitro no muestran diferencias significativas cuando son presentados de acuerdo a diagnsticos tradicionales,

pero cambian significativamente dentro de cada categora de acuerdo con los grupos etrios (Tabla 1). El envejecimiento ovrico, ms que el envejecimiento uterino, parece ser el responsable de este fenmeno (5), disminuyendo la capacidad frtil de la mujer al disminuir tanto la cantidad como la calidad de los folculos remanentes. Conforme la vida de una mujer progresa, el nmero de ovocitos va declinando, as, de 7 x 106 ovocitos en un feto femenino de 20 semanas

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de edad gestacional, el nmero disminuye al nacer a 2 x 106, a 300.000 al llegar a la pubertad, y son ovulados tan slo 400-500 ovocitos en todo el perodo reproductivo. El resto, invariablemente, est destinado a la atresia. Se ha descrito un nivel crtico de folculos remanentes (25.000) bajo el cual la atresia folicular se acelera, lo que se correlaciona con la edad de aproximadamente 37-38 aos, y que coincide con un aumento en las tasas de infertilidad. Al aumentar la edad de la mujer, el menor nmero de folculos ovricos disponibles hace que la produccin de inhibina sea menor, lo que conlleva una secrecin ms elevada de FSH por la adenohipfisis, niveles de estradiol mayores en la fase folicular precoz y un acortamiento de la fase folicular. Se produce un aumento prematuro de progesterona durante el ciclo, con un pico de LH y ovulacin precoz y una menor calidad del cuerpo lteo, con el consecuente acortamiento de la segunda fase del ciclo menstrual. Se ha acuado el trmino de reserva ovrica para describir en forma indirecta la calidad y el nmero de folculos remanentes en el ovario de una mujer en un momento especfico. En la publicacin clsica

de Tietze en 1957, se describe el desempeo reproductivo de la poblacin de Hutterites, grupo religioso en el que no se permite la planificacin familiar. Se encontr una tasa de infertilidad de 11% en las mujeres menores de 34 aos, de 33% para el grupo entre 34-40 aos y de 87% para las de 41 a 45 aos (6). El efecto de la edad en la fertilidad se evalu tambin en otro estudio, en 2193 pacientes nulparas con infertilidad de causa masculina exclusiva que se sometieron a inseminacin intrauterina. Se concluy que la tasa de infertilidad subi de un 6% en mujeres bajo 25 aos a un 43% en mujeres entre 36 y 40 aos (7). En la poblacin de mujeres sometidas a tcnicas de reproduccin asistida, tambin se ha encontrado que la edad es un predictor de tasas de embarazo (2,3,4). A pesar de la evidente relacin inversa entre edad y reserva ovrica, este parmetro usado en forma aislada tiene un valor limitado en la prediccin de respuesta ovrica y de xito en tcnicas de reproduccin asistida (8,9) ya que el momento de la instalacin de la disminucin de la reserva ovrica es altamente variable de paciente a paciente. Se han diseado distintos exmenes

para evaluar la reserva ovrica, y se basan en cuantificar en forma indirecta la cantidad y calidad de ovocitos remanentes en una mujer. stos se pueden agrupar en 3 categoras:

1- Medicin de hormonas (ovricas o hipofisiarias) en un da inicial del ciclo menstrual (segundo al cuarto). 2- Pruebas con provocacin, en las que se administra algn tipo de droga como anlogo de GnRH, gonadotrofinas o citrato de clomifeno, y se evala la respuesta ovrica a la provocacin. 3- Morfolgicos: Ecografa ovrica evaluando el nmero de folculos antrales detectables en la ecografa o el tamao ovrico en un momento inicial de un ciclo menstrual. Se analizarn estos distintos exmenes por separado. 1 - Valor basal de la hormona folculo estimulante (FSH). La concentracin srica de FSH en el da tercero del ciclo es una estimacin indirecta de la reserva ovrica, ya que

Tabla 1.

Tasa de embarazo clnico segn categora diagnstica y edad de la mujer. TUBARIA

ASP. % 30.8 20.8 12.8 25.3 701 496 125 1322

EDAD (aos)
< 35 35-39 40 TOTAL

OTRAS
ASP. 504 323 123 950 % 32.5 28.2 16.3 28.9

MASCULINAS
ASP. 238 153 47 438 % 30.7 30.1 10.6 28.3

MULTIPLE
ASP. 367 267 86 720 % 31.3 21.3 11.6 25.3

INEXPLICADA
ASP. 191 134 54 379 % 31.4 36.6 16.7 31.1

Corresponde a 3686 ciclos aspirados de FIV y 123 de GIFT y Otros Fuente: Registro Latinoamericano de Reproduccin Asistida 1999 (40)

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refleja la cantidad de estradiol e inhibina B que una cohorte folicular dada est produciendo y su efecto de retroalimentacin negativa sobre la hipfisis (10). Shermann y Korenman, en 1976, publicaron los cambios endocrinolgicos normales que preceden al climaterio, describiendo que la alteracin ms temprana es una elevacin de la FSH en fase folicular precoz (11). A pesar de que estos estudios no se referan al potencial reproductivo, se document que el aumento de FSH coincida con el momento en que la reserva ovrica disminua. Posteriormente, Scott en un estudio retrospectivo de una gran casustica (758 ciclos de FIV) publicado en 1989, encontr que la tasa de embarazo disminuye marcadamente conforme el nivel de FSH incrementa, siendo la tasa de embarazo en curso menor de un 5% cuando el valor de FSH es mayor a 25 UI/L. La edad tuvo un menor valor predictivo que el valor de FSH basal en este grupo de pacientes (12). Desde entonces, se han publicado muchos estudios de pacientes de programas de reproduccin asistida que evalan la importancia de la concentracin de FSH en da tercero, tomando distintos parmetros como resultado, como son la respuesta ovrica, el crecimiento folicular, el nmero de ovocitos

maduros obtenidos, o las tasas de embarazo o de cancelacin. Tambin vara el valor de corte de FSH considerado para definir una reserva ovrica normal, lo que hace difcil comparar estos trabajos. Por ejemplo, Ebrahim et al. (1993) usa como valor de corte una FSH de 11.5 UI/L y su parmetro final es la tasa de embarazo en curso y nmero de ovocitos obtenidos, encontrando un coeficiente de probabilidad de 2.9 para embarazo clnico y de 14.1 para la obtencin de 3 ms ovocitos (13). En cambio, Sharif et al. (1998) usa como valor de corte una FSH de 10.8 UI/L, el parmetro evaluado fue la tasa de cancelacin, obteniendo un coeficiente de probabilidad de 5.1 (7). Un punto importante a considerar, al usar el nivel de FSH en da tercero como predictor de reserva ovrica, es la variabilidad interciclo de sus niveles, que en promedio fue de 4.2 0.4 UI/L con un rango entre < 1 UI/L a 42 UI/L en 81 mujeres estudiadas por Scott en 1990 (14). Las pacientes con una gran variabilidad interciclo y en que uno de los valores es alto, fueron malas respondedoras a la estimulacin con gonadotrofinas, independientemente del valor basal del ciclo de tratamiento. Tambin hay que tener en cuenta las posibles diferencias segn el ensa-

Tabla 2. Sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para respuesta ovrica a la estimulacin con gonadotrofinas para distintos valores de FSH.

yo ocupado para medir el valor de FSH y las diferencias entre laboratorios. Al parecer, en mujeres sanas con ciclos regulares, el valor de FSH es similar entre los das 2 y 5 del ciclo, lo que flexibilizara levemente el da de la toma de muestra (15). La evidencia presentada en los prrafos anteriores ha sido contradicha por publicaciones recientes que cuestionan el valor predictivo que tiene el valor de FSH para una paciente individual en trminos de su respuesta ovrica o sus posibilidades de embarazo. Broekmans report una baja sensibilidad y una prediccin correcta en una proporcin menor al 80% de los casos. Los autores proponen el anlisis multivariado como mtodo de anlisis en cada clnica, y la utilidad de acompaar la medicin basal de FSH con otros ndices de reserva ovrica para maximizar su utilidad (16). Nuestra propia experiencia (17) confirma el hecho que, separadas las pacientes sobre y bajo un nivel determinado (10 UI de FSH srica en un da 2 a 4 del ciclo), las tasas de embarazo con tcnicas de reproduccin asistida son inferiores en el grupo con un valor mayor a 10, sin embargo, el estudio estadsco con curva ROC demuestra una baja sensibilidad y especificidad para este valor de corte. Si se eleva este valor de corte, la especificidad aumenta, pero la sensibilidad disminuye notablemente para predecir mala respuesta ovrica a la estimulacin (Tabla 2). 2 - Concentracin de estradiol en el da 3 del ciclo Un reclutamiento y dominancia folicular avanzada en el da tercero podra ser el responsable de la fase folicular ms corta en las mujeres de ma-

FSH (UI/L)
8.0 10.0 12.0 14.1

S
66.7 40.9 26.9 15.2

E
65.8 86.2 95 97.7

VPP
52.1 63 75.6 77

VPN
77.2 71.7 69.3 65.5

Fuente: Unidad de Medicina Reproductiva de Clnica Las Condes, Santiago, Chile. (17)

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yor edad, lo que se expresara en concentraciones sricas de estradiol mayores que lo esperable para ese da del ciclo. Al aumentar la concentracin de estradiol en da tercero, el nmero de ovocitos y las tasas de embarazo disminuyeron en un programa de FIV sin usar desensibilizacin con anlogo de GnRH (18). En este estudio, el coeficiente de probabilidad de un examen positivo (estradiol > 30 pg/ml) para embarazo fue de 1.2, pero si el valor era mayor a 75 pg/ml, no hubo embarazos. En otro trabajo se encontr una menor tasa de embarazo por ciclo de FIV en mujeres con un valor elevado de estradiol srico en da tercero ( 80 pg/ml), con un coeficiente de probabilidad para embarazo de 3.1 y para tasa de cancelacin de 3.9 con este valor (19). Otros autores no encontraron relacin entre el valor basal de estradiol y tasa de embarazo (12). En un estudio recientemente publicado, al hacer un anlisis univariado de los valores de rea bajo la curva ROC (AUC ROC) para distintos predictores de reserva ovrica, se encontr que el valor de estradiol en da tercero del ciclo era el peor de todos los parmetros estudiados, con un valor de 0.53, lo que indica que como predictor de respuesta ovrica es un muy mal examen (20). 3 - Medicin de inhibina B en da tercero La inhibina es un pptido dimrico compuesto por una subunidad-a y una subunidad-b1 (inhibina A) o por una subunidad-a y una subunidad-b2 (inhibina B). Ambas son producidas por las clulas de la granulosa. La inhibina A parece ser producida por el folculo dominante, ya que aumenta justo despus del incremento de es-

tradiol en la fase folicular tarda. En cambio, la inhibina B posiblemente es secretada por la cohorte de folculos en desarrollo de un ciclo determinado, porque su concentracin aumenta en la transicin lteo-folicular y se hace mxima en la fase medio folicular, por lo que reflejara la cantidad o calidad de folculos en desarrollo (21, 22). Seifer, en 1997, usando un valor de corte de 45 pg/ml, demostr que en el grupo de menor valor de inhibina B se rescataron menos ovocitos en la aspiracin y la tasa de cancelacin fue 3 veces mayor (23). Posteriormente, el mismo autor en un trabajo de casos controles con 109 pacientes, encontr que la medicin de inhibina B era un marcador ms precoz de disminucin de reserva ovrica que la medicin de FSH en da 3, definiendo como pacientes con reserva ovrica disminuida a aquellas con pobre respuesta a los protocolos de estimulacin y con bajas tasas de embarazos (24) . Corson, en un estudio de 106 pacientes, encontr una tasa de embarazo sin diferencias estadsticamente significativas para pacientes con inhibina B mayor o menor a 45 pg/ml (31.8 y 34.5% respectivamente), y al comparar los resultados de la medicin de inhibina B con los resultados del test de clomifeno, ste ltimo s mostr diferencias significativas entre un test normal o alterado para tasas de embarazo (25). 4 - Relacin FSH:LH Lenton, en 1988, observ que a lo largo del perodo reproductivo de la mujer, la alteracin ms precoz que ocurre conforme va avanzando en edad es el aumento de los niveles de FSH, y aos despus, se produce el aumento de LH. Es por esto que con-

sider que lo ms precoz para evaluar la prdida de la capacidad reproductiva era un aumento de la relacin FSH:LH (26). De esta forma, Mukherjee en 1996 evalu este examen en 74 ciclos de FIV de mujeres con FSH normal en el da tercero. Una relacin FSH:LH 3.6 tuvo una sensibilidad de un 85.7% y una especificidad de un 95% para pobre respuesta a la estimulacin, y las pacientes pertenecientes a este grupo presentaron niveles sricos de estradiol y un nmero de ovocitos aspirados significativamente menores que el grupo con relacin FSH:LH menos a 3.6 (27). En otro trabajo publicado el ao 2001 se validaron estos resultados, al encontrar que una tasa mayor a 3 se correlacionaba con un menor nmero de ovocitos aspirados, y menor tasa de implantacin y embarazo.(28) 5 - Test de Clomifeno Este test fue descrito inicialmente por Navot en 1987 como una herramienta para evaluar la reserva ovrica en mujeres mayores de 35 aos. Es un examen sencillo de realizar que consiste en la medicin de los niveles de FSH en da 3 (FSH basal) y en da 10 del ciclo post estimulacin con citrato de clomifeno (CC) 100 mg. administrado por va oral desde el da 5 al 9, definindose el examen como normal cuando el valor de FSH post estimulacin no se eleva respecto a la basal (5). Otros autores como Loumaye evaluaron esta prueba definiendo como anormal la suma de ambos valores de FSH mayor a 26 UI/L, teniendo un valor predictivo positivo de 100% para ausencia de embarazo. Este examen sirve para identificar a las pacientes que tienen un mal pronstico reproductivo por ser pobre

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respondedoras, ya que refleja la incapacidad de desarrollar una cohorte normal de folculos, con una baja produccin de estrgenos incapaz de suprimir los valores de FSH. (29) Scott en 1993 realiz un seguimiento por 1 ao a 236 pacientes infrtiles con test de clomifeno anormal, que correspondi al 10% de estas mujeres. La incidencia de exmenes anormales vari con la edad, correspondiendo al 3% cuando eran menores de 30 aos, 7% entre 30 y 34 aos, 10% entre 35 y 39 aos y 26% en mayores de 40 aos. El resultado anormal se correlacion con una tasa de embarazo marcadamente baja (9%), comparado con una tasa de embarazo de un 43% en las pacientes con reserva ovrica normal. Slo 7 de las 23 pacientes con una prueba alterada tenan FSH elevada en da tercero, lo que revela que este examen puede ser ms sensible que la medicin aislada de FSH basal (30). Estudios posteriores de este mismo autor han revelado que el mal resultado expresado en tasas de embarazo o en tasas de cancelacin de ciclos de induccin de ovulacin es independiente de la edad cuando el test de clomifeno se encuentra alterado (31) . De todas formas, el valor predictivo para tasas de embarazo disminuye con la edad, hacindose muy pobre cuando la paciente tiene ms de 40 aos. A pesar de que en un estudio en que se analiz la AUC ROC para estradiol basal, test de estimulacin con agonista de GnRH y test de clomifeno se vio que este ltimo examen era el ms exacto para predecir el nmero de folculos ovricos analizados histolgicamente, con una sensibilidad de 45.4% y una especificidad de 90.9%, slo el nivel de estradiol sri-

co se correlacion en forma estadsticamente significativa con el nmero de folculos por unidad de tejido.(32) Los resultados de los distintos estudios indican que el test de clomifeno debera ser capaz de diferenciar entre mujeres con reserva ovrica normal y mujeres con reserva ovrica disminuida. 6 - Test de agonista de GnRh (GAST) En un trabajo publicado por Padilla en 1990 (33) se propuso un test adicional para evaluar reserva ovrica, que consiste en evaluar los cambios precoces en los niveles de estradiol despus de la administracin de un anlogo de GnRH, secundarios al incremento temporal en la secrecin hipofisiaria de LH y FSH. Se describi que mientras ms precoz es la elevacin del nivel srico de estrgenos (al da siguiente de la administracin del anlogo, correspondiente al da 3 del ciclo), mejor era la tasa de embarazo obtenida en ese ciclo (agonista de GnRH en el protocolo corto). Otra publicacin al ao siguiente mostr una correlacin entre el resultado del examen (diferencia en el valor de estradiol entre el da 2 y 3) y algunos de los parmetros de xito en ciclos de FIV como el nmero de ovocitos maduros obtenidos y la tasa de embarazo (10). Pero si se calcula el coeficiente de probabilidad de embarazo de estos dos trabajos, corresponde a 2.8 y 1.2 respectivamente, por lo que la eficiencia de este examen para diferenciar entre un examen normal y uno alterado parece limitada.(34) Adems, no se ha definido la variabilidad interciclo de esta prueba y es de muy alto costo como para ser utilizado en la poblacin general infrtil.

7 - Test de estimulacin con FSH (EFORT): Esta prueba, inicialmente diseada por Fanchin (1994), consiste en medir FSH y estradiol srico en el da tercero del ciclo, luego se inyecta por va intramuscular 300 UI de FSH, y 24 horas post inyeccin se mide nuevamente el valor de estradiol. Segn los resultados reportados por este autor, en 52 ciclos realizados se obtuvo diferencias significativas al comparar la variacin de estradiol con el nivel de FSH en da 3, considerando como anormal una FSH mayor a 11 mU/ml y un delta de estradiol menor a 30 pg/ml.(35) Este examen no ha sido evaluado por otros y a pesar de que es ms simple de realizar que el test de clomifeno, tiene un costo econmico importante por las 300 unidades de FSH requeridas. 8 - Evaluacin Ecogrfica del Volumen Ovrico: Basado en el hecho de que el tamao ovrico disminuye con la edad, se han publicado varios trabajos sobre el rol del la medicin del volumen ovrico en la evaluacin de la reserva ovrica. Lass en 1997 compar el volumen ovrico en 2 grupos de mujeres con infertilidad programadas para un procedimiento de FIV, definiendo un volumen ovrico mayor de 3 cm3 como normal, encontrando que mujeres con un volumen menor tenan una mayor tasa de cancelacin y un mayor requerimiento de gonadotrofinas, con igual tasa de embarazo en ambos grupos.(36) Posteriormente, en 1999 Syrop report que el volumen ovrico era un buen predictor de respuesta ovrica en protocolos de estimulacin, siendo

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incluso mejor que la medicin de FSH en da 3 pero con un coeficiente de probabilidad para embarazo de 1.2 (37) . En el trabajo de Bancsi (20) el AUC ROC para volumen ovrico fue de 0.69. Todos estos trabajos muestran, en conclusin, que esta medicin ecogrfica tiene un valor limitado como marcador de reserva ovrica. 9 - Evaluacin ecogrfica del nmero de folculos antrales Tambin se ha visto que el nmero de folculos antrales disminuye con la edad. Al evaluar el nmero de stos por una ecografa ginecolgica en la fase folicular precoz, se ha reportado que se relaciona con una mayor tasa de cancelacin (38) y con una menor respuesta a la estimulacin ovrica (39). Finalmente, en el estudio prospectivo publicado por Bancsi, en febrero de

este ao (20), se realiz un anlisis univariado del valor de las reas bajo las curvas ROC de distintos marcadores de reserva ovrica entre ellos, edad, valor basal de estradiol, valor de FSH, de inhibina B, y la medicin ecogrfica en fase folicular precoz del volumen ovrico y del nmero de folculos antrales, como predictores de mala respuesta ovrica a la estimulacin (desarrollo de menos de 3 folculos o recuperacin de menos de 4 ovocitos en la aspiracin). Se encontr que el mejor marcador era el nmero de folculos antrales, con un ROC AUC de 0.87, seguido por el nivel de FSH basal (ROC AUC: 0.84).

Conclusiones La evidencia que apoya la importancia de la reserva ovrica sobre el pro-

nstico de una pareja infrtil es abrumadora. Es nuestra opinin que las pruebas de reserva ovrica deben formar parte de la primera fase de evaluacin de una pareja infrtil para as, poder educar a la paciente sobre su probabilidad de xito y ms importante an, adecuar el plan de tratamiento en cuanto a su cronologa y agresividad. La revisin de la literatura no deja como conclusin la clara superioridad de una prueba sobre otra pero que s pueden ser complementarias entre ellas. Por su simpleza, el uso de una ecografa transvaginal basal (en el da 2 a 5 del ciclo menstrual) donde se identifique el nmero de folculos antrales, sumado a un valor srico de FSH y estradiol, y una prueba de respuesta al Citrato de Clomifeno nos parecen una opcin efectiva y barata para determinar la reserva ovrica.

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Reserva Ovrica - Adela Camus I. y col.

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