Ficha de salud del turista

Nombre y apellido:

Ficha de salud del turista

Nombre y apellido:

Telfono de referencia:
Grupo sanguneo:
Edad:
Obra social:
Padece de alguna enfermedad actualmente:
Si No ..................................................
Esta bajo algn tratamiento medico:
Si no Cul? ......................................
.............................................................
Es alrgico
Si No
.......................................................................
Sufre de presin alta
Si No
Sufre de diabetes
Si No
Sufre enfermedades cardiacas
Si No
Sufre enfermedades respiratorias
Si No
Sufre de convulsiones
Si No
Sufre en sitios de altura
Si No
Sufre de sntomas de pnico
Si No
Sufre enfermedades psiquiatricas Si No
Come todo tipo de alimentos
Si No
Tiene alguna limitacin para realizar
actividades fsicas
Si No
Esta embarazada
Si No No se
Observaciones.....................................................
...........................................................................
Nombre y num. telefnico de su medico de
cabecera:............................................................
Afirmo que la declaracin de los datos vertidos
en la presente planilla es verdadera

Telfono de referencia:
Grupo sanguneo:
Edad:
Obra social:
Padece de alguna enfermedad actualmente:
Si No ..................................................
Esta bajo algn tratamiento medico:
Si no Cul? ......................................
.............................................................
Es alrgico
Si No
.......................................................................
Sufre de presin alta
Si No
Sufre de diabetes
Si No
Sufre enfermedades cardiacas
Si No
Sufre enfermedades respiratorias
Si No
Sufre de convulsiones
Si No
Sufre en sitios de altura
Si No
Sufre de sntomas de pnico
Si No
Sufre enfermedades psiquiatricas Si No
Come todo tipo de alimentos
Si No
Tiene alguna limitacin para realizar
actividades fsicas
Si No
Esta embarazada
Si No No se
Observaciones.....................................................
...........................................................................
Nombre y num. telefnico de su medico de
cabecera:............................................................
Afirmo que la declaracin de los datos vertidos
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Firma

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N de documento

Fecha

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