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Propsito de la medida de la AV
9 Prescripcin y refraccin ptica:
Al comparar la AV sin correccin con la AV con correccin se determina la necesidad de prescribir la correccin (lejos, cerca o ambas)
9 AV normal:
- El valor aceptado como AV normal es 20/20 pies, 6/6 metros,1,0(decimal) o 100% -Todos los pacientes deben ver tener AV unidad. Si no es as, sospechar de: ambliopa, patologa, aberraciones pticas,
Luminancia - La AV aumenta con el logaritmo de la intensidad de iluminacin del test cuando son figuras negras sobre fondo blanco. - La AV aumenta lentamente hasta 100 pie-lamberts y por encima no vara - La AV disminuye si la luminancia se reduce a 5 pie-lamberts
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Contraste - La AV aumenta rpidamente cuando aumenta el contraste - Para contrastes entre el 30 y 100%, el aumento es menor - El nivel mnimo de contraste aceptable est entre el 80-90%
AV
% contraste
Color - La longitud de onda que ilumina los optotipos influye en la AV - La AV es mayor si los optotipos se iluminan con luz amarilla (en ojo emtrope) - Los ojos miopes estn enfocados para luz roja (ojos largos) - Los ojos hipermtropes estn enfocados para luz verde (ojos cortos)
9 9 9
Tiempo de exposicin - Cuanto mayor es el tiempo de exposicin al optotipo, mayor es la AV (?) Distancia de los optotipos - El paciente debe estar a la distancia a la cul se ha diseado el optotipo Caractersticas de los Optotipos En la AV influye: - Direccionalidad de los rasgos (percibimos mejor rasgos verticales que horizontales) - Si la presentacin es aislada o agrupada (Ej. amblopes les cuesta ms si agrupada) - Nmero y distancia entre los caracteres de cada lnea
2. Factores fisiolgicos 9 Espaciado entre los fotorreceptores - Entre los 8-10 centrales la AV est limitada por la separacin entre los conos retinianos. - A partir de los 10 centrales, la AV est limitada por la separacin de las clulas ganglionares. - A mayor n de conos por unidad de superficie, mayor es la AV
Excentricidad retiniana
AV
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- Slo en el centro de la fvea se alcanza la mxima AV - A 1 de la fvea la AV se reduce al 60% (fijacin excntrica) - A 10 de la fvea la AV es de 0,2 y a 20 de 0,1 - Conos Sensibles al color Pequeo tamao => gran resolucin Necesitan cierta intensidad de luz para actuar Visin fotpica
Temporal
Nasal
EXCENTRICIDAD RETINIANA
- Bastones
No sensibles al color Visin poco ntida Muy sensibles a la luz Visin escotpica
2
- Hay 150.000 conos/ mm en el centro de la f Disminuye su densidad rpidamente a 10 de la fvea En la fvea no hay bastones, su densidad mxima est a 20 En condiciones escotpicas, la AV est determinada por los bastones, que al estar a varios grados foveolares la AV decrece
DENSIDAD FR (MILES/mm2)
EXCENTRICIDAD RETINIANA
Tamao pupilar - Pupilas < 2 mm. la AV disminuye porque entra en juego la difraccin - Pupilas > 5 mm. entra en juego la aberracin esfrica - Pupila ideal entre 2 y 5 mm.
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DIFRACCIN
ABERRACIN ESFRICA 9
Motricidad ocular - La AV depende de la precisin de los movimientos oculares - A mayor precisin en los movimientos => mayor estabilidad en la imagen => mayor AV Edad - La AV se adquiere con el tiempo - En el nacimiento es mnima - Es mxima entre los 10 y 20 aos - Se mantiene estable entre los 30 y 40 aos - Decrece lentamente a partir de los 40-45 aos Monocularidad / binocularidad AV binocular > AV monocular entre un 5-10% Medicamentos y enfermedades - Algunos medicamentos modifican la AV: midriaticos, miticos, barbitricos Enfermedades oculares/sistmicas (generales) - Alteraciones oculares: Degeneracin Macular Asociada a la Edad (DMAE), Neuropata ptica Isqumica Anterior (NOIA), cataratas - Enfermedades sistmicas: Diabetes Mellitus (DM), Hipertensin Arterial (HTA), Hipercolesterolemia
9 9 9
3. Factores psicolgicos 9 9 9 Experiencias pasadas con la prueba La repeticin de un test hace que se pueda aprender Fatiga o aburrimiento Hace disminuir la atencin y el rendimiento (Ej. nios) Motivacin Si falta de motivacin, bajo rendimiento
Tipos de medida de la AV
1. Clasificacin segn su concepto 1.1. Mnimo visible o deteccin - Es el dimetro aparente del punto ms pequeo reconocido sobre un fondo uniformemente iluminado - El umbral mnimo es de 0.5 a 1 (lnea negra sobre un fondo blanco) 1.2. Mnimo separable o resoluble
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- Separacin angular mnima entre dos objetos - Umbral mnimo de 30-60 (separacin entre dos lneas negras sobre un fondo blanco) MAR (Mnimo ngulo de Resolucin en mnutos de arco): MAR = 1/AV - Para que dos puntos se vean separados se han de impresionar dos conos separados por otro no impresionado. El mnimo separable o MAR es el dimetro de un cono foveal 1.3. Poder de alineamiento o Agudeza de Vernier - Es la habilidad para detectar mnimas diferencias de alineamiento de una recta. - El umbral mnimo es de 2 a 10 (mejor umbral cuando las lneas son verticales)
DETECCIN
RESOLUCIN
A. VERNIER
2. Segn las condiciones de iluminacin 9 AV fotpica: buena iluminacin 9 AV mesotpica: iluminacin media 9 AV escotpica: baja iluminacin 3. Segn n y disposicin de los optotipos 9 AV angular: un solo optotipo (una letra) 9 AV morfoscpica: optotipos en lnea
4. Segn la zona de la retina explorada 9 AV central: foveal y parafoveal 9 AV perifrica 5. Segn la correccin 9 AV bruta o espontnea: sin correccin 9 AV corregida 6. Segn la distancia del test 9 AV lejos: a ms de 6 m (20 pies) 9 AV cerca: 25-40 cm 7. Segn la intervencin del sujeto 9 AV objetiva: sin intervencin 9 AV subjetiva: con intervencin
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AV = Distancia realizacin test Distancia carcter ms pequeo ledo subtiende 5 minutos de arco Ej. AV 1.0 = 6/6 = 20/20. Significa que el test est a 6 m y que el carcter ms pequeo ledo subtiende 5a 6 m. Ej. AV 6/12 = 20/40. Significa que el test est a 6m. y el carcter ms pequeo ledo subtiende 5a 12 m.
INTERPRETACIONES EN LA NOTACIN DE AV SNELLEN Ej. AV 6/10 Significa que: 1. El test est a 6m. y el carcter ms pequeo ledo subtiende 5a 10m. 2. Deberamos alejar el optotipo a 10m. para que subtendiera 5. 3. El paciente ve a 6m. lo que debera ver a 10m. 4. Un paciente con AV unidad debera leer esa lnea a 10m. Si un paciente tiene AV 0,8 a 20 pies cal es el MAR? AV = 20/MAR => 0,8 = 20 / MAR => MAR = 20 / 0,8 = 16 Pasar 20/200 pies a metros
AV=6/10
1.2. Agudeza Visual Decimal - Es el resultado de la fraccin de Snellen. Ej. AV 6/12 = 0.5 1.3. Agudeza Visual Porcentual - Se multiplica por 100 la decimal
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1.4. Mnimo ngulo de Resolucin - Expresa la AV en mnutos de Arco - Indica el tamao angular del mnimo detalle que el paciente es capaz de resolver en el optotipo AV = 1/MAR; MAR = 1/AV
Ej. Para AV 20/20, AV = 1/MAR; MAR = /AV = 1 Para AV 20/40, MAR = 1/AV = 2 9 9 El tamao de cada trazo subtiende 1 de arco (tamao mnimo visible) El optotipo total subtiende 5
2.2. Sistema de Puntos - Utilizado por imprentas, procesadores de texto, peridicos... - 1 punto = 0,35 mm - Letra de peridico 8 puntos 1M 2.3. Notacin Jaeger - Indica tamao de letra con una J seguida de un n - Consiste en 20 tamaos de letra - Clasificados de J1 a J20 (J1 es 20/20, J6 es 20/50...) - Desventajas: - Incremento arbitrario entre lneas
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CONCLUSIONES - No existe estandarizacin internacional para la AV cerca - Escalas ms recomendadas: mtrica y puntos (indicando distancia de presentacin del test) - Escala Snellen reducida no indica tamao ni distancia al test - Notacin Jaeger se desaconseja para medir AV cerca - ltimamente se est incorporando uso escalas logartmicas
Diseo de Optotipos
1. Optotipos de Snellen
9 9 9 9 9 El original presenta 7 niveles diferentes de letras Slo presenta una letra en el nivel de AV mnima Incrementa una letra por lnea hasta alcanzar 7 en AV 1.0 Progresin aritmtica AV (pies): 20/200, 20/100, 20/70, 20/50, 20/40, 20/30 y 20/20
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Desventajas - Progresin no escalonada (de AV 0,6 pasa a AV 1,0) - N caracteres no constante en cada lnea
SNELLEN
BAILEY-LOVIE
9 9
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Tcnica 1. Prisma Vt de 10 delante de uno de los ojos 2. Mostrar objeto llamativo (juguete o luz). Si no existe supresin profunda ve dos imgenes 3. Observar alternancia de la fijacin
Mantenimiento de la fijacin
Objetivo 9 Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopa) 9 Basado en la preferencia de la fijacin con ojo dominante Tcnica 1. Colocar septum en plano medio (separar los CV de cada ojo) 2. Presentar objeto llamativo en CV del OD 3. Mover objeto sentido Hz hasta pasar lnea media 4.Observar si fija con OI o gira cabeza para fijar con OD. Sospechar de AV de OI reducida respecto a OD si gira cabeza
Resistencia a la Oclusin
Objetivo 9 Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopa) 9 Basado en preferencia de fijacin con ojo dominante 9 Al tapar ojo ambliope mostrar descontento Tcnica 1. Ocluir un ojo y otro y observar respuesta del nio Tres tipos de respuesta: 1. Nio llora o intenta retirar oclusor sospechar ambliopa 2. Permite oclusin OD y OI No conclusin fiable 3. Resistencia de AO por igual No conclusin fiable
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Preferencia de Mirada
Objetivo 9 Cuantificar AV 9 Base: nios miran aquellos objetos que ms llaman su atencin 9 Tablas de color gris con agujero central - A un lado franjas sinusoidales (blancas y negras) - En el otro lado nada Tcnica 1. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 2. Colocar tablas de mayor a menor tamao 3. Presentar 1 tabla (Distancia de 38, 55 u 84 cm) 4. Mirar a travs de agujero central y observar si fija las franjas AV ltima tabla que fija franjas 2 de 3 veces presentada
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Broken Wheel
Objetivo 9 Cuantificar AV 9 Base: asemejar C de Landolt con ruedas de un coche 9 Para cada nivel de AV existen 2 coches: - Uno con ruedas rotas - Otro con las ruedas completas Tcnica 1. Ocluir ojo que no es evaluado 2. Mostrar tarjetas a 3 m de distancia 3. Pedir que identifique coche con ruedas rotas AV ltima tarjeta que es capaz de responder 4 de 4 presentaciones NOTA: Si respuesta del nio fiable, no mostrar 4 veces
Test de Lighthouse
Objetivo 9 Cuantificar AV 9 Utiliza dibujos equivalente a AV Snellen 9 Para cada nivel de AV existen 3 tarjetas con 1 dibujo cada una 9 AV calibrada para 6 m y test a 3 m (AV real = AV a 3 m/2) Tcnica 1. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 2. Mostrar las 3 tarjetas (1 a 1) a 3 m de distancia 3. Pedir que nombre el dibujo que ve AV ltimo nivel en el que fue capaz de responder a los 3 dibujos Al tomar la AV a nios hay que tener en cuenta: 9 9 9 9 El test a utilizar depende de la edad y nivel de desarrollo del nio Nios mantienen la atencin poco tiempo RAPIDEZ EN LA TOMA DE AV 1 Tomar AV del peor ojo Es importante que AV sean = en AO
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OPTOTIPO DE FEINBLOOM
9 Evitar medida cuenta dedos (CD):
- psicolgicamente es mejor leer alguna letra - medida poco reproducible - conversin a sistema decimal: AV(decimal) = CD(m)/60 Ejemplo: si CD a 2 m. AV = 0.033 9 Si no ve letras del optotipo (ni siquiera acercndose): - Comprobar si percibe movimiento de la mano (MM) 9 En caso negativo: - Comprobar si percibe localizacin de luz (LL) - Si percibe LL, detecta luz y su localizacin 9 En caso negativo: - Comprobar si tiene percepcin de luz (PL) - Si tiene PL, habilidad de detectar presencia/ausencia de luz, pero no su localizacin
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Si la AV es inferior a la esperada
Puede se debida a: 1. Falta de transparencia de los medios: Ej. cataratas, leucoma corneal ... 2. Ambliopa 3. Patologa (Nervio ptico o Mcula)
CATARATAS
DMAE Test adicionales
1. Fotostress Test 9 Diferencia entre alteracin de NO o mcula 9 Basado en blanqueamiento de FR maculares ante la luz 9 Si pb.de FR maculares, lenta recuperacin al deslumbramiento 2. Test con filtro de densidad neutra 9 Diferencia entre patologa y ambliopa 9 Ojos normales: gradual de AV cuando densidad filtro 9 Ojos amblopes: gradual de AV cuando densidad filtro 9 Patologa del NO: drstica de AV cuando densidad filtro 3. Agujero Estenopeico 9 Diferencia entre error Rx sin corregir o patologa 9 Se toma AV con AE si AV < 20/20 9 AV mxima = pupilar 2 mm. 9 Pupilas < 2 mm. Difraccin 9 Pupilas > 5 mm. Aberracin esfrica 9 El AE tiene un de 2 mm. 9 Si AV mejora con AE puede ser por: 1. Error Rx sin corregir 2. Irregularidad en medios: queratocono...
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4. Electrorretinografa (ERG) 9 Registra respuesta de retina a un intenso destello de luz 9 Se coloca un electrodo en crnea y otro en la frente del paciente 9 La respuesta del ERG es dominada por los bastones: 9 Es normal en distrofias maculares (conos) 9 Confirma dx cuando se sospecha de anomala de los bastones (Ej. retinosis pigmentaria)
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5. Potenciales Visuales Evocados (PEV) 9 Registra respuesta cerebral (crtex) a una estimulacin sensorial 9 Electrodos en cabeza y observacin de franjas sinusoidales 9 Se utiliza en nios < de 1 ao para cuantificar la AV 9 Franjas ms pequeas que den respuesta cortical AV
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