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Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú
RMN° 087-2011/MI NSA.

Dirección General de Salud de las Personas Ministerio de Salud Lima -Perú
2011

42 p.pdí . 2011. prevención & control/ DENGUE.Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú / Ministerio de Salud.Umd: Ministerio de Salud.. Febrero 2011 DR.gob. Dirección General de Salud de las Personas Av.: (51-1) 3156600 http:// www. prevención & control / VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA normas / PRÁCTICAS CLÍNICAS / GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA / NORMAS TÉCNICAS DRA.Jesús María . ÚRSULA DESILÚ LEÓN CHEMPÉN Secretaria General Elaborado por la Imprenta del Ministerio de Salud del Perú ©MINSA.gob.minsa. EPIDEMIOLOGÍA / ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EMERGENTES. YENI HERRERA HURTADO Coordinadora Nacional de la Estrategia Sanitaria Naciona! de Enfermedades Metoxénicas y otras transmitidas por vectores Versión digital disponible: http: //www. 2011.Urna: Ministerio de Salud. Salaverry N° 801 . DRA.a ob.osp?ruto=normQSlegales/201Q/RM097-2011-MINSA. pe/bvsrninsa .pe_ Dr.ase http://www. FERNANDO CAMPOS ALCÁZAR Jefe de Gabinete de Asesores Ministerio de Salud.Personas -. Dirección General de salud de las Personas . tab. CARLOS MANUEL AGOSTA SAAL Director General de Salud de las Personas L1C. ZARELA ESTHER SOLIS VÁSQUEZ Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del PerúN" 2011-02161 Viceministra de Salud DR.Urna -Perú Telef. http://webmaster@minsQ. mlnsa . ÓSCAR RAÚL UGARTE UBILLUZ Ministro de Salud Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las.pe/webftp.

aprobado por Resolución Ministerial -N°-589-2007/MINSA. aprobado por Decreto Supremo N° 023-2005-SA. que contiene la Nota Informativa N° 1062011-DGSP/MINSA. Ley General de Salud. aprobado mediante Decreto Supremo N° 013-2002-SA. de establecer normas. contenidos en el "Plan Nacional Concertado de Salud. el articula 79° de !a Ley N° 26842. a la Vigilancia.Vistos el expediente N° 10-109241-001. Olivera A O. estableciendo como objetivo sanitario la prevención y control de las enfermedades metaxénicas. Prevención y. CONSIDERANDO: Que. y dentro de ellas el dengue. Que. . de la Dirección General de Salud de-las Personas. Control de las enfermedades" transmisibles y' no transmisibles. desastres y epidemias. el literal c) del artículo 41° del Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Que. e Informe N° 067-2011-OGAJ/MINSA. señala que la Dirección General de Sslud de las Personas. de otro lado. Que. factores y agentes ambientales.LednCh. ejecutar y evaluar e! desarrollo de las estrategias sanitarias nacionales del ámbito de su competencia. es el órgano técnico normativo encargado. el artículo 105° de la precitada Ley señala que corresponde a ía Autoridad de Salud competente. Emergencias y Desastres tiene como objetivo funcional general proteger y recuperar la salud de la población afectada por situaciones de emergencia. el articulo 12° dei Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. dictar las medidas necesarias para minimizar y coniroiar los riesgos para la salud de las personas derivados de elementos. se ha establecido como el segundo de los Lineamientos de Políticas de Salud 2007-2020. de la Oficina Generai de Asesoría Jurídica. entre otras funciones generales. establece que el Proceso Prevención y Control de Epidemias. Que. señala que la Autoridad de Salud está facultada para dictar las medidas de prevención y control con el fin de evitar la aparición y propagación de enfermedades transmisibles.

Ley de! Ministerio de Salud. en el marco de la atención integral a las personas afectadas y reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esta causa. Que. transmitida por la picadura de mosquitos hembras del género Aedes. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ I. El virus está constituido por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de proteínas estructurales de la envoltura {E}. dengue 2._:.pei'transparencia/dqe narmaa. Asimismo.. El complejo dengue está constituido por cuatro serotipos virales serológícamente diferenciados (Dengue 1. DENGUE (CIÉ 10 A90) V. ia Dirección General de Salud de las Personas ha remitido para su aprobación el proyecto de Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. NS4A. supervisión y evaluación de lo dispuesto en la citada Guía Técnica. además tiene otras proteínas no estructuradas (NS): NS1.' . FINALIDAD La presente guía de práctica clínica tiene como finalidad contribuir en la prevención y control del Dengue en el Perú. la difusióiji. con el fin de garantizar un cuidado integral a las personas que demandan atención por Dengue.2.-Aprobar la Guia Técnica: "Guís de Práctica C-iínica para la atención • y da casos de dengue en e! Perú". ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente guía de práctica clínica es de aplicación obligatoria en todos los estabíecímientos de salud del Sector Salud del ámbito nacional. De conformidad con lo dispuesto en el litera! I) del articulo 8° de la Ley N" 27657.Encargar a la Dirección General de Salud de las Personas. II. 5. Agente: El virus dei dengue pertenece a la familia Flavivirídae. NS2A.. en el Marco de la Atención Integral de Salud. que constituye actualmente la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad.Las Direcciones de Salud de Lima y las Direcciones Regionales de Salud.Disponer que la Oficina General de Comunicaciones publique la presente Resolución . que en documento adjunto forma parte de la presente . DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE 4.. Artículo 5°. Estando a lo propuesto por la Dirección General de Salud de las Personas. dengue 3 y dengue 4.2. membrana (M) y cápside (c).. así como de un genoma de ácido ribonucleico (ARN). Eí período de incubación gira alrededor de los 7 días. Ministro de Salud D. Con el visado del Director General de la Dirección General de Salud de las Personas. en el marco de la atención integral a las personas afectadas y reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esa r.1. mortalidad e impacto económico.qob. en los diferentes niveles de prestación de salud. principalmente por Aedes aegypti. OBJETIVO Estandarizar los procedimientos. III.- IV. Policía Nacional de! Perú y Essaiud. Regístrese. resolución. DEFINICIÓN: El dengue es una enfermedad viral aguda. NS2B. supervisión y aplicación del presente documento técnico.. que solo confiere protección temporal y parcial contra los otros serotipos. endémo-epidémica.León Ch I .asjj del Portal de • Internet dei Ministerio de Salud. Artículo 4°. ^. por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad aunque los serotipos 2 y 3 están asociados al mayor número de formas graves y fallecidos.. criterios y responsabilidades relacionadas con la vigilancia.Disponer que la Guia Técnica es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y dé las Direcciones Regionales de Salud. o quien haga sus veces en el ámbito regional. 3 y 4) que comparten analogías estructurales y patogénicas.ausa. NS4B y NS5.1. la infección por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infección por ese serotipo. o de la que hagan sus veces en el ámbito regional. servirá de referencia para los establecimientos dei subsector privado1 Artículo 3°. NS3. 2. lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. son los responsables de la implementación. dentro de sus respectivas jurisdicciones. la cual tiene por finalidad contribuir en la prevención y control del dengue en el Perú. ¡ Artículo 2a. CONSIDERACIONES GENERALES: 5.1. ETIOLOGÍA: 5. comuniqúese y publíquese. de! Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica. Ministeria! en la dirección electrónica \w minsa. diagnóstico. a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Meíaxénicas y otras Transmitidas por Vectores. atención de casos de dengue. SE RESUELVE: Articulo 1°. y de la Vicemmistra de Salud. se pueden distinguir cuatro serotipos que se definen como: dengue 1. medíante el documento del visto. por métodos de biología molecular y aislamiento viral. incluidos los establecimientos . de las Fuerzas Armadas.

Caso confirmado de dengue por laboratorio* Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas: • • • • Aislamiento de virus dengue RT-PCR positivo Antígeno NS1. o se encuentre infestada por Aedes aegypti.3. Clínicas Privadas y otros proveedores de salud en el Perú. aAscllls'derram8plBUfal'perfcárfl'CD H.2. Dolor torácico o disnea 4. Hospitales y Clínicas Municipales.Aedes aegypti hombre. el mosquito se torna infectante de 8 a 12 días después de alimentarse con sangre y así continua durante toda su vida (45 días). EsSalud. llenado capilar > 2 segundos.2. para ¡mplementar las medidas de prevención y control según escenario epidemiológico. en promedio 05 días. Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) 7.5.Hipoproteinemia. 5.1. 5.3.3.1. el vector y el huésped susceptible. DEN-3 y DEN-4. 'Deteclado por presión arterial disminuida para la edad (anexar íatila). En el Perú la vigilancia en dengue se sustenta en las definiciones de caso: Vigilancia epidemiológica basada en definiciones de caso de dengue Esta vigilancia es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos del sector salud pública y privada del Ministerio de Salud.1. preferentemente por la mañana temprano y en el inicio de la noche. es decir de una persona en etapa de viremia.2. tienen que estar presentes de forma simultánea: el virus. 5. pulso rápido y débil ¡pulso filiforme). Puede sin embargo ocurrir transmisión mecánica cuando se interrumpe la alimentación y el "zancudo" se alimenta de inmediato en un huésped susceptible cercano. 5. Período de Transmislbilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar a los "zancudos" desde el día anterior hasta el final del periodo febril. y que además presenta por lo menos dos de los siguientes criterios: • Artralgia • Mialgia • Cefalea • Dolor ocular o retro-ocular • Dolor lumbar • Erupción cutánea (rash) y no se evidencia ningún signo de alarma 5. Sangrado grave. enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte. 5. raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue.6. Sanidades de las Fuerzas Armadas.2.2.2. ni a través de las fuentes de agua. Detección de anticuerpos IgM para dengue -9- . miocarditis). dependiendo de la exposición al vector. Disminución brusca de temperatura o hipotermia 6.2. Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1. estos zancudos pican durante todo el día.1.3. hepatitis. con una media aproximada de entre 5 a 7 días. Por consiguiente la transmisión del virus dengue requiere de un vector y un hospedero. Caso probable de dengue con signos de alarma Todo caso probable con uno o más de los siguientes signos de alarma: 1.3.1. Caso probable de dengue sin signos de alarma Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de dengue 5. Transmisión viral del dengue: En las Américas el virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre . Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsión) 9. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Eí dengue es un evento de interés en saíud pública y por lo tanto es de notificación obligatoria.1 Definiciones de Casos: 5.2.4. Policía Nacional.4. dada la variación genética en cada uno de los cuatro serotipos. presión diferencial < 20 mmHg. No hay transmisión de persona a persona. 5. Cada serotipo crea inmunidad especifica a largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo). Periodo de Incubación: El período de incubación se describe entre 3 y 14 días. Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. frialdad de extremidades o cianosis. Dolor abdominal intenso y continuo 2. Las personas y los "zancudos" Aedes aegypti son reservónos del virus dengue. así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos. todos los grupos humanos sin distinción de color.3. DEN. en quien se detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: • • • • Signos de choque hipovolémico* Síndrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de plasma. el mosquito también llamado "zancudo" puede transmitir el agente después de un período de incubación intrínseca.3.GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DEMGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS PE DENGUE EN EL PERÚ Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad. ésta debe realizarse según los lineamientos e instrumentos del sistema de vigilancia nacional. asociado a disminución de plaquetas. Transmisión: Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti).3. 5. Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática. Derrame seroso al examen clínico3 5. Decaimiento excesivo o lipotimia 8. según criterio clínico Afectación grave de órganos (encefalitis. luego de una ingestión de sangre infectante. El objetivo es detectar en forma oportuna los casos y brotes de dengue. teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes. Caso probable de dengue grave Todo caso probable de dengue con signos de alarma. Vómitos persistentes 3. la cual puede durar varios meses. Incremento brusco de hematocrito. 5. Hepatomegalia o ictericia 10.

afección de órganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas. 2. la fiebre se asocia a cefalea y vómitos. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiológico Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de área endémica o no endémica. así como la afectación renal con insuficiencia renal aguda y otras que también se asocian a mortalidad. El llenado de la ficha de investigación clínica epidemiológica y la toma de muestra de laboratorio se realizará de forma inmediata de identificado el caso probable.6. aunque su duración es corta (casi el 90% no más de una semana) su evolución puede 5. La fiebre puede durar de 2 a 7 días y relacionarse con trastornos del gusto. hemorragias severas nefritis y choque. miocardiopatía o hepatopatía por dengue. Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clínico mencionado previamente. Lugares de grandes concentraciones poblacionales: escuelas. 5. sí puede encontrar dolor abdominal y diarreas. ANEXO N n 02. 3 y 4. Ei dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clínicas.3. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6. 6. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Son factores que incrementan el riesgo de dengue: • Densidad de población humana susceptible: población sin inmunidad a ninguno de los serotipos Dengue 1.1. dentro de las 24 horas de haberse identificado el caso. es un potencial diseminador del virus por la presencia del vector. 5. Al inicio de un probable brote de dengue. los primeros 05 días de la enfermedad y que circula. que van desde formas asintomáticas y subclinicas (oligosintomáticos) hasta cuadros muy graves con compromiso vascular. en situaciones de brote la notificación se efectuará en forma diaria en todos los niveles. pero otros signos y síntomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia.3. ANEXO N° 03. debe tomarse muestra de sangre a los casos probables hasta confirmar el brote. siendo ta causa directa de muerte el dengue. GERESA o RED. en los niños es frecuente que la fiebre sea la única manifestación clínica o que la fiebre esté asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos. sin embargo las localidades/sectores con un índice de infestación larvaria igual ó mayor al 2% y más son suficientes para producir transmisión con características epidémicas. ANEXO N° 01. y cvudí ¡a muerte. debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas. Resultado Negativo IgM e IgG. siendo obligatorio el llenado de las fichas de investigación clínico epidemiológica de los casos probables o confirmados de dengue severo. y semanal para nivel nacional. El choque por dengue está présenle en !a inmensa mayoría de los enfermos que agravan y fallecen. clima. por lo tanto.4. 5.1 FASES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD 6. encefalopatía. Más que complicaciones del dengue son complicaciones del choque prolongado o recurrente. esta última más frecuente en menores de dos años y adultos mayores. En situaciones de brote. insuficiencia hepática. coagulación intra vascular diseminada. Caso descartado de dengue Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o dengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de las pruebas serológicas de laboratorio confirmatoria para dengue. Siendo necesario identificar el serotipo y determinar la cadena epidemiológica. dolores del cuerpo. miocarditis. la notificación se realizará a través del formato: Registro Semanal de Notificación Epidemiológica Individual que se remitirá en forma diaria.2.3.2. en muestras pareadas. la cual debe ser llenado por el profesional de la salud o personal técnico de salud capacitado que brinda la atención.GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUIA TÉCNICA: GUlA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARALA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ • Evidencia de seroconversión en IgM y/o IgG en muestras pareadas "En casos de reinfección. deberán realizar las gestiones correspondientes para descartar o confirmar un brote de dengue en el menor tiempo posible.1. se podrá confirmar además por la elevación del título de anticuerpos de IgG (muestras pareadas) Densidad del zancudo Aedes aegypti. luego remitirla a la Unidad de Epidemiología dentro de las 48 horas. sin embargo.1. la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días. Las Oficinas de Epidemiología o la que haga sus veces en la DIRESA. VI. esta puede ser antecedida por diversos pródromos.1. falla multiorgámca {síndrome de hipoperfusion-reperfusión).3. El incremento de casos de dengue en zonas endémicas y circulación permanente del virus dengue. -10- -11 - . De la notificación • Los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarma son de notificación inmediata hasta el nivel de Red y Regional.3.5. o por complicaciones como hemorragias masivas. hospitales con casos y presencia del vector.3.3.1.1. 5. prevenir el choque o tratarlo precozmente significa prevenir las demás complicaciones aei uengut. en una situación de brote.2.3. lluvia. también puede encontrarse enrojecimiento de la faringe. También existen las formas clínicas que por no ser tan frecuentes se les llama "aí/p/cas" que resultan de !a afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía. tales como: • • Resultado Negativo de IgM e IgG. Las condiciones ambientales. edema pulmonar no cardiogénico. Los casos probables o confirmados de dengue grave son de notificación inmediata. • 5. Curso de la Enfermedad El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica.3. Cuadro Clínico: Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable. temperatura. Persona infectada que se encuentra en período febril (viremia). humedad favorecen el ciclo biológico del zancudo. en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días. De la investigación epidemiológica del caso 5. Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis. cuarteles.

( 1 plaqustaa Sangrado severo Según evaluación del clínico Dana severo de órgano/s Hígado: TOO. y complicaciones como extravasación de plasma y su manifestación más grave que es el shock.t. la cual surgió a partir de los resultados del estudio DENCO que incluyó a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 países y 2 continentes. artralgia.2. donde el paciente puede agravarse apareciendo ¡nicialmente los signos de alarma. DENGUE + signos de alarma DENGUE GRAVE d» ttáfigue. por lo que es necesario se efectúe el seguimiento del caso de manera diaria.1.2. Fase de recuperación: En esta fase. Diñan. Tu.«•!. astenia o algún decaimiento. 6. toda esta sintomatología es transitoria. es la llamada Clasificación Revisada. por lo general dura de 2 a 7 días y suele ir acompañada de dolor osteo muscular generalizado e intensó' (fiebre rompe huesos). üim Ks.3. eritema de la piel. se puede encontrar también enrojecimiento cutáneo. cefalea. así como alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos. que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE. Hung NT. ancianos y niños. por lo tanto requiere seguimiento clínico estricto. A veces. LH El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su identificación para decidir conductas terapéuticas y prevenir el DENGUE GRAVE.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICAPARA LA _ ATENCIÓN QE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCÍ5r7DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ modificarse y agravarse de manera súbita. Clasificación del Dengue Figura 1: DENGUE CURSO DE LA ENFERMEDAD DÍAS DE ENFERMEDAD TEMPERATURA EVENTOS CLÍNICOS POTENCIALES CAMBIOS DE LABORATORIO SEROLOGIAY VIROLOGÍA La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud en 2009. Fase critica y Fase de recuperación. Después del periodo de incubación. Fase critica Faso cié recuperación Curso de la enfermedad: Pase febi-fí MapttdFromwayip. y dolor retro ocular. esta fase no excede de 48 a 72 horas. En esta fase se da lugar a la reabsorción gradual del líquido extravasado el cual regresa del espacio extravascularal intravascuiar. El personal de salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo de la evolución del caso. que se evidencia con frialdad de la piel. o rilun m h linea ob"™ -12- -13- . Fase febril: Se inicia de forma repentina. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos. en esta fase se debe tener un especial cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca.. Fase critica: Luego de la caída de la fiebre el paciente puede evolucionar favorablemente ó agravarse. insuficiencia renal crónica.n . ya que al final de esta fase puede evolucionar desfavorablemente. así como alguna co-infección bacteriana agregada..íaáfíBSLU^^ •H dsh ttto . se deberá vigilar un estado de sobrecarga líquida (generada durante la etapa crítica).1. generalmente se hace evidente fa mejoría del paciente. La caída de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica. pulso filiforme. La evolución pasa por la caída de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoración.m.2.. Posee un amplio espectro clínico que incluye las formas graves y no graves. enrularos de .r. esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). 1980 b.3. el número de glóbulos blancos y plaquetas comienzan a elevarse.() HepatomegBlta > 2cm' tatoMtono: Aumento Oel HTO " . la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: • • • Fase febril.2.lar™ * Dolor Abdominal intenso y continuo vomito» perslítenres Acumulación clines de Huidos Escape severo de plasma que • • Choque (SCO) Acumulación da fluidos y k (*!•!. 6. Es en esta fase en la que puede presentarse erupción cutánea característica (eritematoso petequial con zonas pálidas) con prurito inlenso.1. taquicardia e hipotensión.1. con grandes hemorragias digestivas asociadas. TGP '=1000 sensorio(GlasgoW <13¡ Corazón y oíros órganos &Qtoí. (Figura 2). Figura 2: CLASIFICACIÓN DEL DENGUE 6. 6. --! cm por jo da «hJrfa contal dtnKh. Frente a las manifestaciones de alarma la conducta a seguir es la hospitalización. El nematocrito se estabiliza.1. Se hace evidente una mejoría del estado general del paciente.

los pacientes. • • Alteración del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargía) (Glasgow menor a 15) Aumento del tamaño del hígado: Palpable > 2 cm bajo el reborde costal. una PAM por debajo cié 70 mmHg se considera hipotensión. retraso del rellenado capilar. (La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica es £20 mmHg). el mecanismo de compensación que mantiene una presión arterial slstólica normal.1. • Aumento progresivo del hematocrito. entre otros. 6. Dengue con signos de Alarma A la caída de la fiebre (defervescencia). Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave. Acumulación clínica de líquidos: derrame pleural. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece o permanece el niño febril. también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea. • Sangrado profuso que clínicamente sea considerado importante por los médicos tratantes. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se presentan en la fase crítica. o Afectación grave de órganos. es determinante para sospechar en diagnóstico de dengue. embarazo ectópico. ANEXO N° 07 Debemos tener en cuenta que la hipotensión suele asociarse con choque prolongado. que aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa. detectados clínicamente por radiología ó ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico en cuyo caso se clasifica como dengue grave. al menos en dos mediciones.3. La extravasación ocurre también a nivel de la pared de las asas intestinales. En los niños. 5 o más en 6 horas) impiden la hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia.1. que a menudo se complica por sangrado importante. desde un síndrome febril inespecífico hasta las formas típicas.3. desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis. dando lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de rellenado capilar. digestivo (hematemesis. al menos en su estadio inicial.1. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia múltiple de órganos y a un curso clínico muy difícil. Ese tipo de hemorragia se ha visto con alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado ácido acetilsalicllico. el incremento brusco de la permeabilidad vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado de choque. pero éstas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Si se mantiene la hipovolemia. Dengue sin signos de Alarma Este cuadro clínico puede ser muy variado. infarto intestinal). por lo que no hay fase caliente del choque.3. Dengue Grave Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o más de los siguientes signos: • Choque por extravasación del plasma y/o acumulación de líquido con disnea. trombocitopenia. ascitis.3. pueden presentar la mayoría o todos estos síntomas durante varios días (no más de una semana. el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad. ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlftTÉCNlCA: GUIÍ DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DEVENGUE EN EL PERÚ • 6. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presión arterial media (PAM) para determinar hipotensión e hipo perfusión tisular. o pulso rápido y débil) en niños y en adultos. Cuando se produce un sangrado mayor. El vómito frecuente ha sido reconocido como marcador clínico de gravedad. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulación. En esta fase el paciente tiene signos de mala perfusión capilar (extremidades frías. derrame pericárdico. AINES o corticosteroldes. C) Insuficiencia Hepática Aguda. 6. En torno a la caída de la fiebre. El dengue es una infección viral en la que no circulan lipopolisacáridos. en esta fase vigilar la presencia de: • Dolor abdominal intenso y continuo: Se ha planteado que el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a liquido extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal. si el clínico que lo asiste lo considera así. concomitante con disminución progresiva de las plaquetas. durante el seguimiento del paciente en el período crítico. Durante la etapa inicial del choque. sangrado vaginal. -14- -15- . En estadios más avanzados. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a 95 mmHg. apendicitis. en combinación con hipoxia y acidosis que pueden conducir a daño múltiple de órganos y coagulopatia de consumo. los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. pancreatitis.2. Encefalopatía. es casi siempre asociado a un choque profundo. lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localización (colecistitis. generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. hematuria. El choque es netamente hipovolémico.1. (tres o más en 1 hora. son causa de las mismas. nariz. la presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presión del pulso y un descenso de la presión arterial media. pueden estar presentes incluso en ausencia de • • • Sangrado de mucosas: encías. ó presentar un deterioro clínico y manifestar signos de alarma. colecistolitiasis. A) Choque Se considera que un paciente está en choque si cursa con un estado de hipotensión arterial persistente que no recupera con la administración de fluidos o requiere de uso de inotrópicos. melena). el cuadro clínico puede ser oligosintomático y manifestarse como "síndrome febril inespecífico". B) Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares. Vómitos persistentes. En este momento se puede encontrar una presión sistólica normal y subestimar la situación crítica del paciente. Miocardiopatia y Encefalitis. Esto ocurre con mayor frecuencia al día 4 ó 5 (rango de 3 días a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma.

debe establecerse el diagnóstico diferencial con influenza. así como disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. • 6.3. tal es el caso de la hepatitis grave por dengue. 6.2. Jefes de los establecimientos de salud (hospitales. con las que debe realizarse el diagnóstico diferencial. Garantiza la calidad de la muestra (esterilidad. EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DEL DENGUE. DISA o la instancia regional respectiva. por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no se presente durante una epidemia). fiebre amarilla. IgG mediante la prueba de captura de ELISA. DIRESA. Principalmente pensar en: • • • • • Leptospirosis Influenza RIcketsiosis Fiebre amarilla Malaria consideradas como problemas de salud pública. así como de la supervisión correspondiente. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El dengue por ser una enfermedad pleomórfica. El responsable de-la unidad de epidemiología o el personal profesional y/o técnico del establecimiento que atiende el caso será responsable del llenado de la ficha epidemiológica. en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue). las manifestaciones clínicas y resultados de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otras enfermedades. Detección de ARN viral (RT-PCR). Están constituidos por los diferentes establecimientos de salud: puestos. histopatológica e inmunohistoquímica y para control de calidad del diagnóstico. y en algunas veces el estado del paciente se complica debido a sobrecarga de líquidos. En situaciones de choque. 6.GUlATÉCNlCAj GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN_DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EH EL PERÚ extravasación grave del plasma o choque. De los Laboratorios del Nivel Local: Los Directores.3. tienen la capacidad de confirmar los casos por: serológica (IgM. conservación. Están constituidos por los laboratorios de salud pública regional. en los laboratorios en los que se ha realizado la transferencia de la técnica. DISA y a los establecimientos de salud. laboratorios de nivel local. La afectación grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia. taquicardia supraventricular) inversión de la onda T y disfunción ventricular. Informa los resultados oportunamente a través del NETLAB. discrasias sanguíneas. La Red Nacional de Laboratorio del Ministerio de Salud. Capacita a los laboratorios de la Red. monitoreo y supervisión de los aspectos relacionados con el diagnóstico. abdomen agudo. considerar otras causas como embarazo ectópico. Esta afectación grave de órganos es por si sola criterio de dengue grave. de referencia regional y de referencia nacional. La expresión clínica es semejante a la afectación de estos órganos cuando es producida por otras causas. sepsis. oropuche y encefalitis • Rubéola • Gestiona el abastecimiento de insumos. virológica (Antígeno NS1) y molecular (genoma viral) de casos probables de dengue y realizan: • • • • Detección de anticuerpos IgM. sarampión.1. ricketsiosis. Envía en forma oportuna las muestras al Laboratorio de Referencia Nacional (1NS) para la confirmación virológica. fiebre tifoidea. materiales y reactivos para la toma. 6. malaria. La mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo. centros y puestos de salud) y los Directores de redes y microrredes de salud. es un sistema compuesto por infraestructura. asume la responsabilidad de normar. implementación y asistencia técnica para el diagnóstico de dengue en el ámbito de su jurisdicción. centros y hospitales. hemorragia digestiva. molecular. transporte y procesamiento de las muestras de su jurisdicción. difundir y brindar asistencia técnica. • • • • Hepatitis • Otras arbovirosis como mayaro. IgG).2. funcionalmente la red de laboratorios se organiza en tres niveles. cadena de frío y volumen adecuado). La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces. Del Laboratorio de Referencia Nacional: El Ministerio de Salud a través del Instituto Nacional de Salud es responsable de la normatividad en el diagnóstico para la Red Nacional. leptospirosis. que no cuentan con la tecnología para el diagnóstico de laboratorio de dengue. enfermedad meningocóccica. asi como aumento exagerado de las enzimas. El diagnóstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco. 6. recursos humanos técnicos y económicos que se interrelacionan para cumplir con el objetivo de realizar el diagnóstico de laboratorio de enfermedades -16- -17- . está conformado por los órganos de referencia e investigación (Laboratorio Nacional y de Referencia Regional) y los órganos operativos y de servicio (Laboratorios Locales). DIRESA. y asumen: • El personal de laboratorio o profesional y/o técnico del establecimiento será responsable de la obtención de la muestra y el envío al Laboratorio Regional con la ficha epidemiológica respectiva.3. meningococemia y choque séptico. hepatitis. a los niveles correspondientes de las GERESA. hay alteración de la función diastólica. según la metodología transferida por el Instituto Nacional de Salud. Detección del antígeno NS1 del virus dengue. trastornos de la coagulación (particularmente la prolongación del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas.3.3. entre otros. rubéola. es responsable de la difusión. De los Laboratorios de Referencia Regional: El Laboratorio de Referencia Regional de la GERESA. son los responsables de la operativización del diagnóstico de laboratorio de dengue.

Separar el suero y colocarlo en crioviales lapa rosca estériles de 2 mí. IgG.3. Resultado Positivo a antígeno NS1. • • B) En pacientes hospitalizados • Se realizará el diagnóstico de laboratorio de dengue a todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico clínico de dengue. y efectuar el control de calidad correspondiente. a los niveles correspondientes. independientemente de la fecha de inicio de la enfermedad.3. 6.5. según corresponda. Conservación Y Muestras: 6.1. • • 6. para evidenciar la seroconversión de anticuerpos. Consideraciones especificas de Remisión y Conservación de Muestras: Los Laboratorios de Referencia (Regional y Nacional). en termos con sus respectivos refrigerantes (2° a 8°). El Laboratorio de Referencia Regional. antígeno NS1 y del ARN viral.4. La muestra de tejidos debe proceder de: bazo. Detección del ARN viral (RT-PCR). IgG.5. Se realizarán las pruebas de detección de IgM. Se realizaran pruebas de IgG en la segunda muestra de sangre tomada después de 10 días del inicio de síntomas. en coordinación con el sistema de prestación. El Laboratorio de Referencia Regional o Nacional realizarán las pruebas de detección de IgM. todo caso probable que tenga como resultado positivo a una ó más de las siguientes pruebas: • • • Resultado Positivo por RT-PCR. GUIADEPRÁCTICACLlNICAPARAU ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE ENELFEFJÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ Es el responsable de la confirmación virológica de casos de dengue a nivel nacional. genotipificación y/o aislamiento viral. Control de calidad del diagnóstico a ¡os laboratorios regionales a través del programa de control de calidad. De la Vigilancia Rutinaria • Se realizará el diagnóstico de laboratorio de dengue en pacientes que cumplan la definición de caso probable de dengue. enviará las muestras al INS. Para Muestra de Sangre • • • Tomar 7 mi de sangre en un tubo al vacío sin anticoagulante. hígado y/o riñon. según los tiempos establecidos. de tamaño aproximado de 2 cm3 (2x2x2).3.3. NO recepcionarán muestras en las siguientes condiciones: • • • Muestras que tengan más de 08 días de haber sido obtenidas. ANEXO N° 04 • • laboratorios de Referencia Regional o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS). Verifica y certifica la calidad de la reactividad (sensibilidad y especificidad) de los kíts comerciales para el diagnóstico. Criterios para la Interpretación de Resultados de Laboratorio para el Diagnóstico de Dengue CASO CONFIRMADO. En situaciones de brote. vigilancia y el Laboratorio de Referencia Nacional. Muestras sin ficha clínica epidemiológica. con un tiempo de enfermedad menor o igual a 15 días.2. que son atendidos en los establecimientos de salud. Procedimientos Para La Obtención.1. genotipificación y/o aislamiento viral.3.3. Estudio anatomopalológico e in mu noli istoqu (mico. se tomarán muestras para la investigación diagnóstica confirmatoria de dengue a los primeros casos. de acuerdo a lo especificado en el ANEXO N° 05. genotípificación y/o aislamiento viral en los Laboratorios de Referencia Regionales o el Laboratorio de Referencia Nacional (INS). Se realizarán las pruebas de detección de IgM. La toma de muestra se realizará un día a la semana y a un máximo de 5 pacientes que cumplan con los criterios de definición de caso probable de dengue. según corresponda.2. del antígeno NS1 y del ARN viral. refrigerar de inmediato (2° a 8"). según corresponda. GERESA/OISA. IgG y detección de ARN viral a los laboratorios de referencia regional del ámbito nacional. 6. a los casos de dengue severo y a los casos fatales. Producción y envío de reactivos para la captura de IgM.GUÍA TÉCNICA. Enviar las muestras en termos con sus respectivos refrigerantes (2° a 8").7. realiza: • • • • • • • • • Aislamiento e identificación del serotipo circulante. en un tiempo no mayor de 24 horas después de la obtención de la muestra. Genotípificación. entre 30 a 50 casos que respondan a la definición de caso probable de dengue. las que serán enviadas al Laboratorio de Referencia Nacional (INS). Transferencia tecnológica para el diagnóstico de laboratorio de dengue. del nivel local al Laboratorio de Referencia Regional. Transporte De • 6.4. Para Muestra de Tejidos • • Tomar la muestra de los tejidos dentro de las 24 horas de fallecimiento del caso. fichas inadecuadamente llenadas y/o llenadas con letra ilegible. • -18- -19- . Resultado Positivo de aislamiento viral.3. De la Vigilancia Centinela en los Establecimientos de Salud: A) En pacientes ambulatorios: • La vigilancia centinela se realizará en 1ó 2 establecimientos de salud seleccionados por la DIRESA. en los Laboratorios de Referencia Regionales o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS). previa coordinación. Criterios para el Diagnóstico de Laboratorio de Dengue 6. genotipificación y/o aislamiento viral en los 6. del antígeno NS1 y del ARN viral.5.3-4.6. 6. Informa los resultados a través del NETLAB. según corresponda. en muestras de los laboratorios en ios que no se haya efectuado la transferencia de la técnica. a los laboratorios de referencia del ámbito nacional. antígeno NS1 y del ARN viral. Muestras que no cumplan con los criterios de calidad establecidos. Se realizarán las pruebas de detección de IgM.

Evidencia de seroconversión en igG en muestras pareadas. B. aislamiento viral o NS1. La valoración de cada caso y en cada momento. por vía oral cada 6 horas. confusión mental. ejemplo: pacientes diabéticos. Caso de Dengue sin signos de Alarma (GRUPO A}: Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar. la comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases y el enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clínica. 09 y 11 • Administrar antibióticos. no descartan el caso o la enfermedad.2. 6. excepto si se asocia a un sangrado clínicamente impürtante. No pasar de 90 mg/kg al día. ¿en qué fase se encuentra? ¿Presenta algún signo de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico? ¿Está en choque? • • Baño de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 °C menor que la temperatura del paciente) Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores Brindar educación sanitaria al paciente y familia enfatizando la identificación temprana de Signos de Alarma. Las respuestas a esas preguntas básicas permiten clasificar al paciente en uno de los grupos (A. NOTA: Las pruebas negativas de RT-PCR.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA U ATEÑCIQ-ljDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓ'ÑDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ • • Resultado Positivo de IgM en una sola muestra. 6. según la edad del niño. 11 y12 • Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomático de la fiebre y dolores ocasionados por el dengue. esta indicación puede darse en cucharaditas de 5ml. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectrolítico CASO DESCARTADO.4. Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deberá hacerse las siguientes preguntas: • • • • • • ¿Procede de zona con transmisión de dengue? ¿Tiene dengue? Si es Dengue. (Intravenosa. intramuscular. sangrado de nariz y/o encías 6.2.2. puntos rojos en la piel (petequias).2. de arroz y otros.4. Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. por vía oral ni supositorios). La clave es la identificación temprana de los casos. no estarán fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la caída de la fiebre. 6. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. naproxeno. ANEXO N° 08.4.2. Resultado Negativo IgG. sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual la trombocifopenia justifique una conducta especifica. Qué VIGILAR: En casa deberá vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si aparece uno de los siguientes síntomas o signos. • Vómitos • • • Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen. Si el paciente está tomando estos medicamentos. Plan de Acción: • • Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero Ingerir líquidos abundantes.1. considerar cuando existe: • • Resultado Negativo de IgM. así como de las plaquetas. jugo de fruta. debe consultar al médico la conveniencia de continuar y/o suspenderlos. debe ser muy dinámica. TERAPÉUTICA ATENCIÓN DE CASOS: El objetivo de la organización para la atención de casos es reducir las formas graves y evitar muertes por dengue. En la administración de líquidos.3. si toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas. leche. la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días.4. dosis máxima 4 gramos por día. Desmayos.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.1000 mg. Así mismo debe: • 6. dipirona.4. diclofenaco. ANEXO N° 10. dos litros o más al día. Qué debe EVITAR el Paciente? • • La AUTOMEDICACIÓN. solo ante la presencia de una infección agregada que la justifique. C). Somnolencia. debe tenerse en cuenta estado y condición del paciente. • Vómitos con sangre • • Heces negras Menstruación abundante / sangrado vaginal. pues el enfermo puede presentar cambios en su cuadro clínico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy breve tiempo. agua de cebada. la cual puede ser más peligrosa que ta propia enfermedad No utilizar esferoides y AINES tales como acido acettl saltcílico (aspirina). etc. Por el contrario la elevación brusca del hematocrito siempre va a expresar extravasación de plasma y constituye un signo de alarma. Es de esperar la disminución de leucocitos. -20- -21 - . • Sangrados. en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar ia evolución de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma.1. Adultos: 500 . no tienen signos de alarma y se descarta en ellos ta existencia de comorbilidad y riesgo social. en muestras pareadas. estos pueden ser Sales de rehidratación oral (dilución al medio).

con signos de alarma: En la atención de este grupo de pacientes tener presente: • Obtener un hemograma completo (hematocrito. Plan de Acción: • Hidratación con soluciones cristaloides por vía endovenosa (IV). ANEXO N° 11. Además en este grupo se incluirán pacientes con: Co-morbilidad u otra condición que dificulten el manejo del caso de dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo: embarazadas. continuar la hidratación por vía endovenosa (IV) en volúmenes de mantenimiento. hasta que el paciente esté fuera de la fase critica (durante las primeras horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas). Caso de Dengue Grave (GRUPO C): Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y después de estabilizado el choque.2. Al superar los signos de Alarma: Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. pobreza extrema. tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratación. luego cada 12 a 24 horas). Signos vitales de perfusión periférica cada una a cuatro horas. reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h.1. este procedimiento no debe demorar el Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa. (Este examen.3. enfermedades hemolíticas entre otras. por 2 a 4 horas.4. Wo usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes. manejar el caso como paciente en shock. Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas). Manos o pies pálidos. Hematocrito (antes de reemplazo de líquidos y después de él. iniciando a razón de 10 ml/kg/ en 1 hora. Plan de acción de pacientes del Grupo B. falta de transporte. Debe mantenerse una hidratación adecuada según la tolerancia oral y/o parenteral. Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es > de 1 cc/kg/h. • Administrar únicamente soluciones ¡sotónicas tales como solución salina al 0. Reevaluar: Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido. etc.4. vive lejos sin acceso a un establecimiento de salud. menores de 1 años de edad. sin embargo el tratamiento con fluidos por vía endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se Identifican los signos de alarma. • Tratamiento del Choque -22- -23- .4. Caso de Dengue con signos de Alarma (GRUPO Bl: Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados. por ejemplo si vive solo. Reevaluar. diabetes mellitus. así como monitoreo de signos vitales y diuresis.4. mayores de 60 años. Si no bebe o lo realiza poco. luego continuar con la rehidratación con volúmenes de mantenimiento. 6.3. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h. En el grupo de pacientes B.3.4. 6. 6. deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente crítico (UCI) 6.4.3. nefropatías.9% o Lactato de Ringer. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (IV) previamente recomendada. plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. Monitoreo: En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar estrictamente los signos vitales. Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir necesidad. en este grupo se incluyen los pacientes con presencia de: • Signos de alarma.4. ANEXO N° 14 Riesgo Social.3. 6.12 y 13 El objetivo es prevenir el CHOQUE. fríos o húmedos. asma.4. cada 12a 24 horas) según - Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada. Dificultad para respirar.1. se debe tener en cuenta la valoración de los siguientes parámetros: 6. para evitar e! choque y cualquier otra manifestación del dengue grave.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRACTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÚN DE CASOS PE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICA PARA LA ATENCIÓfLDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ • • • Convulsiones. repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más. deben ser objeto de especial vigilancia de los signos de alarma a la caída de la fiebre. Los casos de dengue de este grupo. ' Monitoreo de los Signos Vitales Reevaluar: Si persisten los signos de alarma. obesidad. por 2 a 4 horas. NO debe retrasar el inicio de la hidrataclón IV). para identificar la hipotensión arterial de manera precoz y otros signos indicadores del shock. es necesario solicitar evaluación por el especialista según sea el caso. con co-morbilidad ó riesgo social Este grupo de pacientes deben mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolución del dengue y de la condición o de la enfermedad de base así como su tratamiento especifico. Plan de acción DE PACIENTES DEL Grupo B.

fibrinógeno): si el fibrinógeno es menor 100 mg /di. generalmente recuperable. si hay mejoría clínica y laboratorial. > Si por el contrario después del primer bolo de hidratación. observar evolución del paciente. Uso de anti inflamatorios no esteroides Enfermedad ulcerosa péptica persistente Tratamiento anticoagulante V. edema pulmonar no cardiogénico. La solución coloide puede ser Albúmina humana o sustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina. tos pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados preferentemente a las áreas de cuidados continuos. Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base. TPTA es mayor a 1. Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia graves son aquellos que presentan: • • • • • Choque prolongado ó resistente al tratamiento Choque e insuficiencia renal ó hepática y acidosis metabólica grave y persistente. > Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación endovenosa. Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis o hepatopatía. valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 mtn.5 veces el valor normal del control. se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir Paquete de Glóbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a razón de 10 ml/kg. > De acuerdo al criterio clínico considerar la administración de solución coloide a razón de 10 a 20 ml/kg/hora. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora. fallo múltiple de órganos (síndrome de hipoperfusión-reperfusión). se continúa el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolución favorable. Monitoreo: Los pacientes con shock. el paciente continúa con signos de shock. encefalitis o encefalopatía. miocarditis o miocardiopatía. Más que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente. disminuir el volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas. disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito. Gelofusin) o almidones. desaparece el shock y disminuye el hematocrito. detallado de toda entrada y salida. debe hacerse según el protocolo especifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva. en adelante mantener hidratación de acuerdo al estado del paciente. asi como nefritis o nefropatía que puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar selectivamente a la función de reabsorción propia del túbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de líquido del espacio extravascular. que conduce a fallo hepático agudo. el paciente muestra mejoría clínica. el paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de base. Si con este tercer bolo. expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma). La velocidad y volumen de cada bolo será valorado según la respuesta clínica.as transfusiones profilácticas de plaquetas NO están indicadas. cambiar la solución de coloide a cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a evolución del paciente. que se manifiesta como hipocontractilidad mtocárdica con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y posible insuficiencia cardíaca. administre un tercer bolo de cristaloide a Igual dosis. ya que éstas son de origen multicausal. hasta conseguir estabilidad hemodinámica.2. es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de protrombina. priorice la transfusión de crioprecipitados. Además. tal como se ha referido anteriormente. luego cada 60 minutos hasta asegurar que salió de la fase crítica. a veces también con convulsiones. El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo que lo protocolizado para el manejo para las producidas por otras causas No Dengue 6.). V Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero. así mismo llevar un balance hidroelectrolítico de cada 6 horas.4. volúmenes que pueden repetirse según evolución del paciente. en 30 a 60 minutos. (1u/10 kg. tiempo parcial de tromboplastina activada y -24- -25- . como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas. í. coagulación intravascular diseminada. ANEXO N° 16 y 17 6.4. Reevaluar luego de esta dosis..por dengue deben ser monitoreados de manera permanente. y es el criterio medico el que define. > Dengue Grave por Afectación Importante de Órganos En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteración hepática.3. Con menor frecuencia se observan alteraciones renales y neurológicas.4. El manejo de estas complicaciones. no acompañada de mejoría del paciente. considerar el uso de aminas. con poca expresión electrocardiográfica. Tratamiento de Hemorrágicas Graves en Dengue En el momento que se produzca una disminución súbita del hematocrito. repetir la dosis de volumen de cristaloides a razón de 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra de hematocrito. Si el fibrinógeno es mayor a 100mg% y el TP. También pueden existir alteraciones miocárdicas particularmente en adultos. Otros bolos de solución hidratante pueden ser requeridos durante las próximas 24 horas. Tener presente que la transfusión plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un paciente con Dengue.4. salvo se asocie a una hemorragia considerada importante.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ > Iniciar rehidratación IV con cristaloides a razón de 20 m!/kg en 15 a 30 minutos.Complicaciones del Choque por Dengue El choque está presente en la inmensa mayoría de los enfermos que se agravan y fallecen. disminuir progresivamente los volúmenes de hidratación endovenosa. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue y evitar la muerte. si desaparecen los signos de shock.

Efectuar el registro e investigación correspondiente. IgM. Dada la evolución que pueda tener el caso. según la capacidad organizativa de las redes de prestación de salud el grupo de pacientes que responda a la clasificación de GRUPO C. la localización extramural. En áreas endémicas de dengue.S. se debe: a. deberán ser referidos para atención en los establecimientos con servicios de hospitalización y los que corresponden a las categorías 1-4. DETECCIÓN DE CASOS DE DENGUE: Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar la búsqueda e identificación del caso febril agudo con sospecha de dengue. según las • • • c. es aquella que se realiza fuera de los establecimientos de salud y la comunidad a través de colaboradores y/o agentes comunitarios que participan en la identificación. ausencia de distress respiratorio) Aumento del recuento de plaquetas. teniendo en consideración la zona de ubicación y escenario epidemiológico. constituyéndose en una actividad primordial.7. La mayoría de los pacientes con dengue se recupera sin requerir admisión hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave. De este primer contacto del caso con el establecimiento de salud y/o unidad prestadora es en donde está la clave del éxito en el manejo de los casos. I-2. Se denomina localización ¡ntramural.exposición en donde permaneció el febril. deben tener prioridad en la evaluación y atención a fin de evitar evolución hacía formas graves. derivación y seguimiento a los febriles con sospecha de dengue. (mínimo 2 controles) Hematocrito estable sin hidratación endovenosa. ANEXO N° 06 Al detectar un caso probable de dengue. el sangrado grave y afectación de órganos y conseguir una referencia adecuada con el paciente hemodinámicamente estable. 11-1. buen apetito.4. y. SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN: Todo paciente con dengue con signos de alarma y el paciente con dengue grave. tener presente la Importancia de brindar educación al paciente y familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad. d. estado hemodinámico estable. siguiendo la evolución de la enfermedad y vigilantes de los signos de alarma y manifestaciones del dengue grave. CRITERIOS DE ALTA Criterios de Alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes: • • • • Ausencia de fiebre por 48 horas Mejoría del cuadro clínico (buen estado general. PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN: Todos los establecimientos del primer nivel de atención deben organizar la prestación a fin de asegurar la detección precoz y atención de los casos.4. Si es necesario y posible. El componente clave de este proceso es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los niveles de atención.4. cuando se realiza dentro de los establecimientos de salud. 1-3) Los que clasifiquen al GRUPO B. básica e inicial para la detección del caso y prevenir complicaciones. 6. -26- -27- . La recepción y actitud en el triaje es fundamental. debe ser manejado en segundo y tercer nivel de atención respectivamente.2. 6. derivado a los centros de referencia para el manejo de pacientes de dengue grave. Durante la atención. Los casos de dengue que corresponden a los grupos de clasificación GRUPO A. Decidir del manejo del caso según las manifestaciones clínicas y estado del paciente. se programará como una actividad regular y permanente por los servicios generales de salud en concordancia con las características epidemiológicas y las variables condicionantes que intervienen en la transmisión. tales como en incremento inusual de febriles (brotes) de forma extramural. Los casos que presenten signos de alarma. Iniciar la hidratación Intravenosa desde el primer nivel de atención. la identificación y localización de casos febriles con sospecha de dengue. Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en: • • • • • Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. es necesario y obligatorio que los pacientes con manejo ambulatorio sean evaluados diariamente en el establecimiento de salud.7.1. La notificación inmediata a las autoridades de salud pública de que el paciente es un caso probable de dengue. entre la población consultante a los servicios. II-2.dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para evitarla muerte). Centros de Referencia. Identificación de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos y/o admitidos e inicio inmediato de terapia de hidratación intravenosa en el segundo nivel de atención. pueden ser atendidos en el primer nivel de atención (1-1. signos de alarma. el manejo y la referencia cuando sea necesario. Tomar muestra de sangre para examen de serología especificaciones del ANEXO N° 05. manejo adecuado y urgente para evitar el choque. Reconocimiento de los signos y sintonías de fuga de plasma. en el proceso de tamizaje rápido de los pacientes con el fin de identificar aquellos pacientes con signos gravedad .5. Atención del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad. así como la procedencia . diuresis adecuada. por lo tanto se hace necesario un sistema que garantice el reconocimiento temprano de los casos.7. para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud más cercano. Identificar lugar de infección. La localización de febriles se realiza principalmente en la atención al establecimiento denominado como ¡ntramural y en situaciones especiales. desde el nivel local hasta el de referencia. así mismo se debe garantizar la disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos para el manejo de las complicaciones. definir niveles de riesgo y expansión. DE LA ORGANIZACIÓN Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS: El objetivo de la prestación y organización de los servicios de salud es evitar y reducir la mortalidad por dengue.4. Notificar el caso al nivel correspondiente. cumpliendo el objetivo de atención precoz y evitar formas graves.4.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUiA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLlMICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ 6. se define así los establecimientos de salud que dispone de ambientes de uso exclusivo para dengue en donde se cuenta con soporte de 6. 6.

para biometría hemática y hematocrito disponible en al menos dos horas. monitoreo y seguimiento adecuado. etc. Además dispondrán de. y ante las evidencias nacionales que ameriten su actualización.5. personal que según el nivel deben ser capacitados y entrenados en el triaje y atención de emergencia.1. Criterios para referir a la Unidad de Cuidados Intensivos: Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con cristaloide). Frente a una situación de contingencia por dengue. Instrumentos de registro de los casos. Vil. de laboratorio y paquetes de tratamiento correspondiente. todos los establecimientos. de igual manera estas unidades deben disponer de los insumos material médico. Registro de Febriles y casos de Dengue. 6. Registro de Muestras para Investigación Diagnóstica. de referencia). 6.3. cardiomiopatía. Sobrecarga de volumen. niños y ancianos Paciente con antecedentes de portar otra patología. Fuga importante de plasma con dístréss respiratorio. deben tener un área asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). VIII. hojas de histórica clfnica. ANEXOS Anexo N° 01 Anexo N° 02 Anexo N° 03 Anexo N° 04 Anexo N° 05 Anexo N° 06 Anexo N° 07 Anexo N° 08 Ar 09 Fluxograma de Notificación de Casos Probables de Dengue. CRITERIOS DE REFERENCIA 6. 6. Registro Semanal de Notificación Epidemiológica Individual Reportes de Resultados NETLAB Criterios para la Obtención. En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener la competencia para organizar el servicio y brindar la atención teniendo en cuenta las recomendaciones para la atención de casos de dengue con signos de gravedad y casos de dengue grave. asegurar la disponibilidad de insumos.5. evolución y monitoreo de casos. Recursos necesarios: Es responsabilidad de las regiones.6.Cartillas de educación e instrucción para los pacientes y familiares.6. 6. balanzas. sales de hidratación oral. CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS: Los criterios para referir a un paciente son: • • • • • • • • • • Presencia e identificación de signos de alarma Nivel de compromiso del paciente . Conservación y Transporte de Muestras para diagnóstico. Ficha de Investigación Clínica Epidemiológica. estetoscopios. dispongan de manera oportuna de los recursos necesarios para la atención y manejo de los casos de dengue. Solicitud de exámenes. cuando los procedimientos y contenidos establecidos no respondan a la necesidad. Pulso débil. Soluciones parenterales: cristaloides y equipos para administración de soluciones intravenosas.caso Grupo de riesgo: Gestantes. Hemorragia grave.1. tensiómetros. equipos de venoclísís. CONSIDERACIONES FINALES La presente guía de práctica clínica debe ser sujeto de revisión. encefalitis y otras complicaciones inusuales) . Medicamentos e insumos médicos: existencia suficiente de paracetamol/ acetaminofen. actualización y modificación. de categoría 1-4 y hospitales (C.2. Valores Normales para evaluar Frecuencias Cardiaca y Presión Arterial en niños. catéteres endovenosos para vía periférica. El equipo debe ser multidisciplinario. Fluxogramas de atención y de decisiones para el manejo de casos. soluciones parenterales. Disfunción orgánica (tal como daño hepático. 6. sin embargo el mínimo indispensable en la atención lo constituyen médicos y enfermeras.6. Estas unidades deben de contar con personal médico y de enfermería que estén entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo e instalar tratamiento.5. redes y micro redes disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos los niveles de atención.Áreas especiales: en los establecimientos de salud que admitan personas con signos de alarma de dengue. DE LA RESPONSABILIDAD: Es responsabilidad de los funcionarios del sector Salud (público y no público). • • • Recursos de laboratorio. Banco de Sangre y/o su equivalente según el nivel para disponer de hemocomponentes según el caso lo requiera. • • • • • 6. materiales y recurso humano según el nivel de resolución y/o categoría.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ laboratorio y recurso humano suficiente y con competencias para el tratamiento y monitoreo de los casos. según los avances técnico científicos nacional.2.6. deben de disponer de un ambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue con los recursos humanos necesarios para proporcionar atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hídrica endovenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos. Recursos humanos: El potencial humano se constituye en el principal eíemento para la atención de los caso y evitar complicaciones y muertes. Esquema de Presión Arterial Media -29- . Comunicación lo más ágil y asertiva. regional y mundial. encefalopatía. Materiales y equipos tales como: termómetros. Recursos Logisticos . los lineamentos se tornan insuficientes a la realidad.

Blanco. one of the great emerging health challenges of the 2lst. et al. ExpertRev. Balmaseda. 5. J. Infecí. Rigau. 6. N. Publicación Científica 548:1-109. (2005) Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. Bolivia. Vaccines 3(5): 511-20. 37: 29-44. P. (1998) Dengue and dengue hemorrhagic fever. Wills B. Implications of the DENCO study. (2005) Dengue. Organización Panamericana de la Salud (1995) Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guias para su prevención y control. N. (2002} Dengue. G. 9. Trop. & Velásquez. C. WHO. 26. Pinazo. 30. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. J. 24. (2002) O previsível e o prevenível: mortes por dengue na epidemia carioca. K. (2007) Dengue disease severity in Indonesían children: an evaluation of the World Health Organization classification system. Clin. TDFVWHO Expert Meeting on Dengue Classification and Case Management. Crit. Capitel-Norma Ediciones: 1760-4. 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Hoja de Monitoreo del Paciente sin signos de Alarma Hoja de Monitoreo de Pacientes con Dengue. Scand J Infecí Dis. 1992-1996: Diagnosis and clinica! alarm signáis. et al. 11. Europe. Rio de Janeiro: Fiocruz. E.7. et al. M. Martínez. D. (2008) Results from the DENCO study. En: RUZA. Shah. M. (Ed.org/cgi/reprint/359/14/1526_. Int. 2da. Pasos para el manejo adecuado del Dengue. Wichmann. Br.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRACTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜHICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE. Fluxograma de Atención de Casos. Dung. M. & Laufer. Salud Pública 19(3): 143-5. p. et al. I. B. 21. Ed. Infect. E. et al. Criterios para Hospitalización. 31. (2007) Severe dengue virus infection in travelers: risk factors and taboratory indicators. F. advances and challenges. BIBLIOGRAFÍA: 1. (2004) Dengue. 13. L. (2000) Dengue: emergence as a global public health problem and prospects for control. 14. Wilder-Amith. infecí Dis. Jacobs.

r.n™!lnil) De. Se» Paciente Febril.- >-^< T^^ i si Caso probable de dengue c/s señales de alarma v^ ¿Caso probable ~~¿> ^^\"V K de dengue grave ^-^ ^ D ímalpa. Pioiñncia n. Uib.OUtate la. * ! .™n0lenc¡3O EiiibdoOlj B.0islíilo 11.or..Urb. Fethi delnveitljat Or.-y ESl-l] 1 [5 ll 1 [Sll-li 1 1 1 7. OBSERVACIONES IÍ. | 1 1 ~~| •i 2 Dirección de 5a ud J. Conümia do pw labóralo rio SI 1 I Mol . _». Para 5IG J • ' : H . ™ * . wliZta'r G. E. DNI 1 1 i 1 B Edad I M F 9. Be d M ero Bed/Cla 1 1 1 1.!^" 'Dtem¡a U™*"!" (Hr.J«ÍUr.1 _. . Depa ñámenlo -0 1 1 15.u .OASIFICiCIÚHnNAL Vil.a8la(s.Reild. * » . Dupa llámenlo 10.DATOS GEN ERALES! • 3.n8r.la 1 4. PROCEDENCIA DEL CASO ! í Aulftttano | | !9.) 19.doir.ldoodl. localidad (Cai. APm<mo t Materno Hombres 1 Fecha de Naclm.rlaWan.AH. __¿_. DÍTCBEPIDEMIOLÓS CCS Caso sospechoso de dengue _\O 16. l i l i & SI No M^r.nera * SI NO Earemrda d« fri« *° -^^ ¿Caso probable —i<^ da dengue? c/s ^\s de ^\ alarma .aoc^r R«pu«tj Víibsl I M l F I n&\» 0 CE so probable de dengue arave vestigación Epidemiológica de Dengue 4 Usar Ficha Epidemiológica de Dengue ^ i -* Obtención de Muestra de sangre Sinfafi ira. ™ . Sin confítala r SI 1 [ lít.tlIlbldlmltnlodESaludUoliritanl! .d0! | _ U | SI [.T ^enTo!. I TRIAJE ^^ Antecedente \ —+< Epidemiológico \ de Dengue? ^^ NO > » Investigar otra Etiología <_ 6. (depone on^nerraí 1 SI ~ NO Dolor lora.tadon.INVESHGABOOH ftombre de la penonireipofiuble Carro Flimí y 5tl o r it Base de datos DGE _ \\s y reportes -32- •- -33- . Importa do nacional 1 1 10.__ ' • 3!. Mueüía Ida.enlalallerado .ypcianiuldncj fa^dapeillo N. Dirección 11. ctc.«u .Provinr. Apmu. EV0111CIÚU Notif ca caso probable de Dengue 1 Notifica a cabecera de Red it Notifica a DISA/ DIRESA 1 •='H hJ ANEXO N° 02 Envío a Laboratorio Referencia/ INS ] VI. Localidad (AK.. Muema Fethalomidemueitri 36líM(niulo] 27liGffltulo] Conclu!¡inlPo!lHvc/N!BI »] 1 ~| 51 Irto 1 1 | | 30.reenlaorlna) K>n>alomeubaolrlerlr a Diminución de plaqueta. Retid. 1 13.GUlA TÉCNICA: GUJA.DE PRÁCTICA CLJMICA PARA LA ATENCIÓN PE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA U ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA ANEXO N° 01 FLUXOGRAMA DE NOTIFICAkCIÓN DE CASOS PROBABLES DE DENGUE .UJW Enulmoili Hen. cíe 12.al.er. Importa do Interna clona I I I ií Notifica a DGE ' • • ' • resultados tX.

E5TABIEO MIENTO 7. Tipo deD«|C. Enf.DISA/DIRESA/GERE5A 3. apellido! y Nombres B.om pro»™. ! Ign «aii acio Firma y Sello de la Peisotia que notifica Director ó íefedd Establecimiento -34- íl M sst ífl m IC£ 7) m m x O g O tfl . Edad |i 6. Diagnóstico 14.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EM EL PERÚ ANEXO N° 03 REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INDIVIDUAL Dirección General da Salud d> L» Panana* Estrategia Sanitaria Nacional da PyC. Mntajienfcas y OTV: 1. Fecha de o de a. Prole ildo 13. Fecha de Defunción AÑO: 20 j 15.P 12. Ti Se» M F 10.LUBirPj-oba bit di lateo ón 1 5-SEMANA DE NOTIFICflOÓN 11.

Conservación y Transporte Tiempo de resultado en el Sistema NETLAB 8 Anticuerpos: igG IgM. gl3 5 días. hígado y/o riñon). a temperatura ambiente. Enviaren PCR y hasta 30 preservante y en cadena de frío 2 días para aislamiento S Of^ u viral. Sangre: A pacientes con tiempo de enfermedad igual o mayor a 6 días. ÍJ Tejido ±2cm 3 6 dias para Estéril.GUÍA TÉCNICA: GUIAJ3E PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 05 CRITERIOS PARA LA OBTENCIÓN. aislamiento viral y tipificación de los Tejido: Realizar la necropsia serotipos. Detección del o antígeno Ag NS1. CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO Método de Diagnóstico Obtención de muestras Muestra Biológica Cant. Enviaren cadena de frío 2 3 días. Enviaren PCR y hasta 30 cadena de frío 2 días para 8 aislamiento Df* Sangre: A pacientes con un tiempo de enfermedad Igual menor a 5 días. Enviar en formol al 10% tamponado. (período virémico) detección de ARN. dentro las 24 horas de fallecimiento {Tejido bazo. Suero 2 mi Estéril. Tejido: Realizar la necropsia dentro de las 24 horas de fallecimiento (Tejido bazo. en un volumen 10 veces del volumen de la muestra. —8 C 6 días para Estéril.• Histopatología e inmunohistoquimica. Tejido ±2cm 3 liliCO O LU UL Í SS ÍU -36- . I6* . hígado y/o riñon). Suero 2 mi.

GJJIAJECNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 07 REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA OíSPQNStBLE CÉL IABÜP -38- Nacidos • 3 meses os y Adult —• V 10 Q] CD U -1 CU O w 0) CU Co cu 1 0 0) V IB M o w o (a en 0) O w o m 0) Q. CP 05 . OT^ oí OJ CD e* O) W O CO O O o o co Co o o co co Kl 92 Co Ji o co O ) ^ CO N J ^ -*4 tn S^ (D -_ O. fD DI A Q. o. Ui _ QJ tu 01 Cxi A Q. sw 3 2- |o °l o" £ü n Oí . Q _i o.o 3> -j. Q) Q. o • O m o O) CQ o> co en <D g> o en O "O ffl -n m o c m •z. o > o > -x g > o m (O -o 7) >> > •x m Sí -n 2 -ti. u m Q.'• f Cfl m . 3i o ¿ en 3' oí cu ° n> tu A Q. co S o en <b o 22: » Si^ O-*I5"i «.

6 5 Interpretación de los niveles de hematocrito de manera independíente de la condición clínica. No reconocer cuando los niveles de hematocrito están relacionados con la terapia de líquidos.5 4 33. No rnonitorizar la glucosa sanguínea desatendiendo el efecto hiperglucémico y el efecto de diuresis osmótica. Uso de soluciones hipotónicas en pacientes con dengue grave. 57. Obtener mediciones del hematocrito antes y después del manejo de bolos. Interpretación de los niveles de hematocrito en el contexto de la administración de líquidos y seguimiento hemodinámico.5/54. condición del paciente y la medición del hematocrito- Malas prácticas clínicas Mujeres Edad Mínima Media Máxima 93. No revisar y continuar con el tratamiento de líquidos intravenosos después que el paciente se estabiliza hemodinámicamente 10 11 Seguimiento cercano de la glucosa sanguínea. No llevar seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de líquidos.6 76. Valoración clínica del estado hemodinámico antes y después de cada administración de bolos.1 94j/52. Administración de líquidos intravenosos en el vomito persistente o en la elevación rápida del hematocrito. Uso de soluciones ísotónicas en el dengue grave Administrar volúmenes de líquidos intravenosos suficientes para mantener una circulación efectiva durante el periodo de fuga capilar en dengue grave Evitar inyecciones musculares en pacientes con dengue Ajustar el tratamiento con líquidos intravenosos de acuerdo a la vigilancia de signos vitales.4 105. 8 922 76. Administración de paracetamol en el paciente con fiebre y adolorido. 75.7 2 1-5 meses 6-1 Ineses 2 años Administración de acido acetil salicílico y AINES.4 7 Administración de líquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue.1 92.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÜ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 10 ANEXO N° 09 ESQUEMA DE PRESIÓN ARTERIAL MEDIA N° PRESIÓN ARTÍRIAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENM1 SEMANA Y1S AÑOS CRITERIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Buenas prácticas clínicas Valoración y seguimiento de pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos.5 663 52. 775 65.7/622 1042/60.1 6 79. durante la hospitalización en pacientes con dengue grave.2/63.6 9 Administración excesiva o prolongada de líquidos intravenosa en dengue grave.3 752 663 11 años 103. Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue.5 52. (control de glicemia} 12 Detener o disminuir el tratamiento intravenoso al momento que el paciente se estabiliza hemodínámicamente -41 -40- .9 59.3 55.5 3 93.8/65.!i_ Presión Arterial Media Mínima Media Máxima Varones Presión Arterial Sislólia/ Diastólka Mínima Media Máxima Presión Arterial Media Media Máxima 1 Enviar pacientes Con dengue sin seguimiento e indicaciones inadecuadas.1 52.9 763 56. que complican la hipovolemia.3 4 años Sato Gafos 55. Mantener una velocidad fija de infusión de líquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdos a los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito.6 61.3 ¡5.

GUÍA TÉCNICA: GUIA DE_PRÁCTICA CLÍNICA PARA UA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 11 FLUXOGRAMA DE ATENCIÓN DE CASOS ANEXO N° 12 PASOS PARA EL MANEJO ADECUADO DEL DENGUE 'aso I. Manejo 1 Notificación de la enfermedad Decisiones del manejo. Investigación. -42- -43- . . evaluación y-clasificación de las fases de la enfermedad Paso III. Diagnostico. Evaluación general Historia clínica. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias. Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C). que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales Examen físico completo. que incluye examen neurologías. que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue. Ser referido para manejo hospitalario (Grupo B).3 Paso II. los pacientes pueden recibir: Manejo ambulatorio (Grupo A).

ANEXO N° 14 RÉGIMEN DE MANTENIMIENTO DE LÍQUIDOS POR HORA PARA PACIENTES OBESOS O CON SOBREPESO.ycol.5 kg + 0.GUIATECNJCA: GUIA_D_E PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN PEGASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GjJJA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA^ftTEÑCIfjH DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 13 CÁLCULO DE LOS LÍQUIDOS PARA MANTENIMIENTO. Segar): 4 mL/kg/h para ios primeroslOkg de peso + 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso + 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente.4 centímetros ) (GilbertDN. PCI (kilogramos) 5 10 Líquido normal de mantenimiento (ml/h) basado en el fórmula de Holliday-Segar 10 20 30 60 65 Régimen de líquidos basado en 2-3 ml/Kg /h (ml/h) 10-15 Régimen líquido basado en 1 .91 (altura -152.5 52 61. 2007) 35 40 50 60 70 80 PESO CORPORAL IDEAL ESTIMADO PARA PACIENTES OBESOS O CON SOBREPESO Altura (cm) PCI (kg) estimado para hombres adultos 50 57 66 75 PCI (kg) estimado para mujeres adultas 150 160 170 45.5 180 70 -44- -45- . * Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento normal liquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI) {Adaptado de OMS 1997) Peso corporal ideal estimado.5 -2 ml/kg/h (ml/h) 20-30 30-45 40-60 50-75 60-90 70-105 80-120 100-150 90-120 105-140 120-150 15 20 25 30 70 75 80 90 100 110 120 El peso ideal para los adultos con sobrepeso/obesos se puede estimar en base a la fórmula siguiente: Mujer: 45. El volumen de líquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la fórmula siguiente * {equivalente al fórmula de Halliday 6.4 centímetros) Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.

Embarazo . Disfunción orgánica . Condiciones coexistentes -Neumopatías (asma. cianosis. etc. Plaquetas Hallazgos de laboratorio y métodos auxiliares de diagnóstico -Elevación del hematocrito . ascitis o engrasamiento sintomático de la pared de la vesícula biliar Leucocitos Diuresis/hora de última micción Defervescencia Volumen ingerido Estado hemodinámico Temperatura Pulso -Vivir solo Circunstancias Sociales -Vivir lejos de la unidad de salud -Sin medios adecuados de transporte Frecuencia Cardiaca Presión Arterial Frecuencia Respiratoria Sangrado Vómitos Dolor abdominal Somnolencia o desmayo Hematocrito Fecha y hora de consultas ¿Qué explorar? 1er día 2° 3" 4° 5° 6° £7° . hipertensión. .Condiciones comórbidas como diabetes. . tolerancia inadecuada a los líquidos orales.) -Obesidad o sobrepeso -Menor de un año o edad avanzada -46- -47- . independientemente del recuento plaquetario . . postración durante la defervescencia. hepática. anemias hemoliticas o de otro tipo.GJJJAJÉCNICA: GJJIAJlE PRÁCTICACUNICAPARADLA ATENCIÓN[DECASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICA PARA LA ATENCÍ5ÑDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 15 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ANEXONM6 HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMA Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma (anexo C) .Dolor torácico o dificultad respiratoria. úlcera péptica.Hepatomegalia dolorosa.Derrame pleural y ascitis Sangrados • Sangrados espontáneos. EPOC.Mareos o hipotensión postural Signos y síntomas relacionados a la hipotensión (posible fuga de plasma) -Sudoración profusa. sincope.Hipotensión arterial o extremidades frías .Derrame pleural. etc. aun sin choque.Deshidrataron. neurológica o cardíaca.Renal.

GUIA TÉCNICA: GUIADEPRÁCTiCA^ÜNiCAPARALA ATENCIÓNDE_CASQSDE^DENGJJE ENEL_PEELÚ ANEXO N° 17 HOJA DE MONITOREO DE PACIENTES CON DENGUE. -48- G £ 3 3 % ^ E? íí 3 £ e s E o = = .

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