VSNIIA)/U03-Z801AI'y

8d'qo6'esu|uTMMM

ezaoi-ooeo amvsodNi
H. BlUn - LOS AJJ8AB|BS 'AV

3Í19N30 30 SOSVD 30 NQDN31V VT VdVd VDINI1D VDIlDVMd 30 VIOD

Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú
RMN° 087-2011/MI NSA.

Dirección General de Salud de las Personas Ministerio de Salud Lima -Perú
2011

.Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú / Ministerio de Salud. Febrero 2011 DR.minsa.osp?ruto=normQSlegales/201Q/RM097-2011-MINSA. 42 p. 2011. pe/bvsrninsa .Jesús María .pe/webftp. FERNANDO CAMPOS ALCÁZAR Jefe de Gabinete de Asesores Ministerio de Salud.pe_ Dr. EPIDEMIOLOGÍA / ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EMERGENTES. Dirección General de Salud de las Personas Av. Salaverry N° 801 . DRA. Dirección General de Salud de las. tab.gob.a ob. mlnsa . ÚRSULA DESILÚ LEÓN CHEMPÉN Secretaria General Elaborado por la Imprenta del Ministerio de Salud del Perú ©MINSA. http://webmaster@minsQ.pdí . prevención & control/ DENGUE.Personas -.Urna -Perú Telef.gob. Dirección General de salud de las Personas . ÓSCAR RAÚL UGARTE UBILLUZ Ministro de Salud Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú: Ministerio de Salud.ase http://www. CARLOS MANUEL AGOSTA SAAL Director General de Salud de las Personas L1C. ZARELA ESTHER SOLIS VÁSQUEZ Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del PerúN" 2011-02161 Viceministra de Salud DR. YENI HERRERA HURTADO Coordinadora Nacional de la Estrategia Sanitaria Naciona! de Enfermedades Metoxénicas y otras transmitidas por vectores Versión digital disponible: http: //www.Urna: Ministerio de Salud.: (51-1) 3156600 http:// www. 2011.Umd: Ministerio de Salud. prevención & control / VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA normas / PRÁCTICAS CLÍNICAS / GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA / NORMAS TÉCNICAS DRA.

establece que el Proceso Prevención y Control de Epidemias. Que. ejecutar y evaluar e! desarrollo de las estrategias sanitarias nacionales del ámbito de su competencia. Que. contenidos en el "Plan Nacional Concertado de Salud. e Informe N° 067-2011-OGAJ/MINSA. Control de las enfermedades" transmisibles y' no transmisibles. de establecer normas.LednCh. Prevención y. se ha establecido como el segundo de los Lineamientos de Políticas de Salud 2007-2020. desastres y epidemias. dictar las medidas necesarias para minimizar y coniroiar los riesgos para la salud de las personas derivados de elementos. estableciendo como objetivo sanitario la prevención y control de las enfermedades metaxénicas. aprobado por Resolución Ministerial -N°-589-2007/MINSA.Vistos el expediente N° 10-109241-001. y dentro de ellas el dengue. Que. factores y agentes ambientales. el articulo 12° dei Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. . aprobado mediante Decreto Supremo N° 013-2002-SA. el artículo 105° de la precitada Ley señala que corresponde a ía Autoridad de Salud competente. señala que la Autoridad de Salud está facultada para dictar las medidas de prevención y control con el fin de evitar la aparición y propagación de enfermedades transmisibles. CONSIDERANDO: Que. Olivera A O. el literal c) del artículo 41° del Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Emergencias y Desastres tiene como objetivo funcional general proteger y recuperar la salud de la población afectada por situaciones de emergencia. de otro lado. Ley General de Salud. a la Vigilancia. de la Dirección General de Salud de-las Personas. el articula 79° de !a Ley N° 26842. aprobado por Decreto Supremo N° 023-2005-SA. entre otras funciones generales. de la Oficina Generai de Asesoría Jurídica. señala que la Dirección General de Sslud de las Personas. que contiene la Nota Informativa N° 1062011-DGSP/MINSA. Que. es el órgano técnico normativo encargado.

ausa..pei'transparencia/dqe narmaa.. El complejo dengue está constituido por cuatro serotipos virales serológícamente diferenciados (Dengue 1.asjj del Portal de • Internet dei Ministerio de Salud. 2. NS4B y NS5. Artículo 4°. resolución. Ministeria! en la dirección electrónica \w minsa. De conformidad con lo dispuesto en el litera! I) del articulo 8° de la Ley N" 27657._:. NS4A. dengue 2. la cual tiene por finalidad contribuir en la prevención y control del dengue en el Perú. Con el visado del Director General de la Dirección General de Salud de las Personas. atención de casos de dengue. de las Fuerzas Armadas. Estando a lo propuesto por la Dirección General de Salud de las Personas. criterios y responsabilidades relacionadas con la vigilancia.2. se pueden distinguir cuatro serotipos que se definen como: dengue 1. dengue 3 y dengue 4. FINALIDAD La presente guía de práctica clínica tiene como finalidad contribuir en la prevención y control del Dengue en el Perú. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente guía de práctica clínica es de aplicación obligatoria en todos los estabíecímientos de salud del Sector Salud del ámbito nacional. o de la que hagan sus veces en el ámbito regional. dentro de sus respectivas jurisdicciones. son los responsables de la implementación. Policía Nacional de! Perú y Essaiud. ia Dirección General de Salud de las Personas ha remitido para su aprobación el proyecto de Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. Que. diagnóstico.1. que en documento adjunto forma parte de la presente . servirá de referencia para los establecimientos dei subsector privado1 Artículo 3°. ^. que constituye actualmente la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad. Ministro de Salud D. por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad aunque los serotipos 2 y 3 están asociados al mayor número de formas graves y fallecidos.qob.1. mortalidad e impacto económico. DENGUE (CIÉ 10 A90) V.Encargar a la Dirección General de Salud de las Personas..1. DEFINICIÓN: El dengue es una enfermedad viral aguda.Disponer que la Oficina General de Comunicaciones publique la presente Resolución . NS2A.' . endémo-epidémica.. a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Meíaxénicas y otras Transmitidas por Vectores. en el marco de la atención integral a las personas afectadas y reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esta causa. III. SE RESUELVE: Articulo 1°.. ¡ Artículo 2a. Asimismo. membrana (M) y cápside (c). lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. la infección por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infección por ese serotipo. transmitida por la picadura de mosquitos hembras del género Aedes. supervisión y aplicación del presente documento técnico. 3 y 4) que comparten analogías estructurales y patogénicas. por métodos de biología molecular y aislamiento viral.Las Direcciones de Salud de Lima y las Direcciones Regionales de Salud. la difusióiji. ETIOLOGÍA: 5. medíante el documento del visto. que solo confiere protección temporal y parcial contra los otros serotipos.-Aprobar la Guia Técnica: "Guís de Práctica C-iínica para la atención • y da casos de dengue en e! Perú". comuniqúese y publíquese. Eí período de incubación gira alrededor de los 7 días. o quien haga sus veces en el ámbito regional. con el fin de garantizar un cuidado integral a las personas que demandan atención por Dengue. CONSIDERACIONES GENERALES: 5. incluidos los establecimientos . DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE 4. además tiene otras proteínas no estructuradas (NS): NS1.2.. principalmente por Aedes aegypti. así como de un genoma de ácido ribonucleico (ARN). El virus está constituido por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de proteínas estructurales de la envoltura {E}.Disponer que la Guia Técnica es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y dé las Direcciones Regionales de Salud. en el Marco de la Atención Integral de Salud. Regístrese. Artículo 5°. NS2B. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ I. y de la Vicemmistra de Salud. 5.León Ch I . OBJETIVO Estandarizar los procedimientos. Agente: El virus dei dengue pertenece a la familia Flavivirídae. Ley de! Ministerio de Salud. en los diferentes niveles de prestación de salud. de! Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica. en el marco de la atención integral a las personas afectadas y reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esa r. supervisión y evaluación de lo dispuesto en la citada Guía Técnica. II. NS3.- IV.

El objetivo es detectar en forma oportuna los casos y brotes de dengue. Caso confirmado de dengue por laboratorio* Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas: • • • • Aislamiento de virus dengue RT-PCR positivo Antígeno NS1. Caso probable de dengue sin signos de alarma Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de dengue 5. Decaimiento excesivo o lipotimia 8. dependiendo de la exposición al vector. con una media aproximada de entre 5 a 7 días. Incremento brusco de hematocrito. Policía Nacional. 5.1. 5. estos zancudos pican durante todo el día. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Eí dengue es un evento de interés en saíud pública y por lo tanto es de notificación obligatoria. Cada serotipo crea inmunidad especifica a largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo). Detección de anticuerpos IgM para dengue -9- .1.3. y que además presenta por lo menos dos de los siguientes criterios: • Artralgia • Mialgia • Cefalea • Dolor ocular o retro-ocular • Dolor lumbar • Erupción cutánea (rash) y no se evidencia ningún signo de alarma 5. 5.3.3.Hipoproteinemia. pulso rápido y débil ¡pulso filiforme). todos los grupos humanos sin distinción de color. Período de Transmislbilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar a los "zancudos" desde el día anterior hasta el final del periodo febril. tienen que estar presentes de forma simultánea: el virus. el mosquito se torna infectante de 8 a 12 días después de alimentarse con sangre y así continua durante toda su vida (45 días). Caso probable de dengue con signos de alarma Todo caso probable con uno o más de los siguientes signos de alarma: 1.2. luego de una ingestión de sangre infectante.1 Definiciones de Casos: 5.2.3. o se encuentre infestada por Aedes aegypti. Transmisión: Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti).2.Aedes aegypti hombre. Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) 7. Derrame seroso al examen clínico3 5. Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática. Por consiguiente la transmisión del virus dengue requiere de un vector y un hospedero. presión diferencial < 20 mmHg. 5.3. Vómitos persistentes 3.6. Periodo de Incubación: El período de incubación se describe entre 3 y 14 días.3. enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte. En el Perú la vigilancia en dengue se sustenta en las definiciones de caso: Vigilancia epidemiológica basada en definiciones de caso de dengue Esta vigilancia es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos del sector salud pública y privada del Ministerio de Salud. asociado a disminución de plaquetas. Caso probable de dengue grave Todo caso probable de dengue con signos de alarma. DEN-3 y DEN-4. raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue. aAscllls'derram8plBUfal'perfcárfl'CD H. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsión) 9. ni a través de las fuentes de agua. frialdad de extremidades o cianosis.3. el vector y el huésped susceptible. Clínicas Privadas y otros proveedores de salud en el Perú. Puede sin embargo ocurrir transmisión mecánica cuando se interrumpe la alimentación y el "zancudo" se alimenta de inmediato en un huésped susceptible cercano. así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos. Dolor abdominal intenso y continuo 2.GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DEMGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS PE DENGUE EN EL PERÚ Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad. ésta debe realizarse según los lineamientos e instrumentos del sistema de vigilancia nacional. preferentemente por la mañana temprano y en el inicio de la noche. Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. No hay transmisión de persona a persona.1. 'Deteclado por presión arterial disminuida para la edad (anexar íatila). es decir de una persona en etapa de viremia. en quien se detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: • • • • Signos de choque hipovolémico* Síndrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de plasma. según criterio clínico Afectación grave de órganos (encefalitis.2. el mosquito también llamado "zancudo" puede transmitir el agente después de un período de incubación intrínseca. 5. Transmisión viral del dengue: En las Américas el virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre . teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes.4. 5. Disminución brusca de temperatura o hipotermia 6.2. llenado capilar > 2 segundos. EsSalud. la cual puede durar varios meses. dada la variación genética en cada uno de los cuatro serotipos. en promedio 05 días. Sanidades de las Fuerzas Armadas.2. 5. Las personas y los "zancudos" Aedes aegypti son reservónos del virus dengue.2. para ¡mplementar las medidas de prevención y control según escenario epidemiológico.1. Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1.1. hepatitis. 5.3. Dolor torácico o disnea 4.5.2. miocarditis).4. Sangrado grave. Hepatomegalia o ictericia 10. DEN. Hospitales y Clínicas Municipales.

insuficiencia hepática. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiológico Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de área endémica o no endémica.3. Caso descartado de dengue Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o dengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de las pruebas serológicas de laboratorio confirmatoria para dengue. El incremento de casos de dengue en zonas endémicas y circulación permanente del virus dengue. sin embargo las localidades/sectores con un índice de infestación larvaria igual ó mayor al 2% y más son suficientes para producir transmisión con características epidémicas. los primeros 05 días de la enfermedad y que circula.1. Siendo necesario identificar el serotipo y determinar la cadena epidemiológica.3. y cvudí ¡a muerte. 2.3. edema pulmonar no cardiogénico.3. se podrá confirmar además por la elevación del título de anticuerpos de IgG (muestras pareadas) Densidad del zancudo Aedes aegypti.3. 5.3. debe tomarse muestra de sangre a los casos probables hasta confirmar el brote. Al inicio de un probable brote de dengue. 5. clima.4. sí puede encontrar dolor abdominal y diarreas. GERESA o RED. Resultado Negativo IgM e IgG. temperatura. 5. o por complicaciones como hemorragias masivas. ANEXO N n 02. lluvia. pero otros signos y síntomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia. en una situación de brote. en muestras pareadas. deberán realizar las gestiones correspondientes para descartar o confirmar un brote de dengue en el menor tiempo posible. VI. Los casos probables o confirmados de dengue grave son de notificación inmediata. miocardiopatía o hepatopatía por dengue. 3 y 4. ANEXO N° 01.5. en situaciones de brote la notificación se efectuará en forma diaria en todos los niveles.1.6. afección de órganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas. dentro de las 24 horas de haberse identificado el caso. encefalopatía. siendo obligatorio el llenado de las fichas de investigación clínico epidemiológica de los casos probables o confirmados de dengue severo. así como la afectación renal con insuficiencia renal aguda y otras que también se asocian a mortalidad. Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clínico mencionado previamente. es un potencial diseminador del virus por la presencia del vector. Persona infectada que se encuentra en período febril (viremia).3.1. En situaciones de brote. De la investigación epidemiológica del caso 5. hemorragias severas nefritis y choque. -10- -11 - . debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas. ANEXO N° 03.2. la notificación se realizará a través del formato: Registro Semanal de Notificación Epidemiológica Individual que se remitirá en forma diaria. la cual debe ser llenado por el profesional de la salud o personal técnico de salud capacitado que brinda la atención.3. la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días. El llenado de la ficha de investigación clínica epidemiológica y la toma de muestra de laboratorio se realizará de forma inmediata de identificado el caso probable. cuarteles. Las condiciones ambientales. • 5.3. Ei dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clínicas.2. miocarditis. aunque su duración es corta (casi el 90% no más de una semana) su evolución puede 5. la fiebre se asocia a cefalea y vómitos. prevenir el choque o tratarlo precozmente significa prevenir las demás complicaciones aei uengut.2. sin embargo. también puede encontrarse enrojecimiento de la faringe. 6.1. hospitales con casos y presencia del vector. siendo ta causa directa de muerte el dengue. en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días. Cuadro Clínico: Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable. De la notificación • Los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarma son de notificación inmediata hasta el nivel de Red y Regional. Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6. esta última más frecuente en menores de dos años y adultos mayores.GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUIA TÉCNICA: GUlA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARALA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ • Evidencia de seroconversión en IgM y/o IgG en muestras pareadas "En casos de reinfección. Lugares de grandes concentraciones poblacionales: escuelas. La fiebre puede durar de 2 a 7 días y relacionarse con trastornos del gusto. y semanal para nivel nacional. que van desde formas asintomáticas y subclinicas (oligosintomáticos) hasta cuadros muy graves con compromiso vascular.1 FASES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD 6.1. Las Oficinas de Epidemiología o la que haga sus veces en la DIRESA. falla multiorgámca {síndrome de hipoperfusion-reperfusión). dolores del cuerpo. Curso de la Enfermedad El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Son factores que incrementan el riesgo de dengue: • Densidad de población humana susceptible: población sin inmunidad a ninguno de los serotipos Dengue 1.1. El choque por dengue está présenle en !a inmensa mayoría de los enfermos que agravan y fallecen. 5. Más que complicaciones del dengue son complicaciones del choque prolongado o recurrente. en los niños es frecuente que la fiebre sea la única manifestación clínica o que la fiebre esté asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos. También existen las formas clínicas que por no ser tan frecuentes se les llama "aí/p/cas" que resultan de !a afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía. tales como: • • Resultado Negativo de IgM e IgG. luego remitirla a la Unidad de Epidemiología dentro de las 48 horas. humedad favorecen el ciclo biológico del zancudo. coagulación intra vascular diseminada. esta puede ser antecedida por diversos pródromos. por lo tanto.

r. Después del periodo de incubación.1.1. por lo que es necesario se efectúe el seguimiento del caso de manera diaria. por lo general dura de 2 a 7 días y suele ir acompañada de dolor osteo muscular generalizado e intensó' (fiebre rompe huesos).. TGP '=1000 sensorio(GlasgoW <13¡ Corazón y oíros órganos &Qtoí.. 6. Es en esta fase en la que puede presentarse erupción cutánea característica (eritematoso petequial con zonas pálidas) con prurito inlenso. y dolor retro ocular. que se evidencia con frialdad de la piel. se puede encontrar también enrojecimiento cutáneo. Tu. donde el paciente puede agravarse apareciendo ¡nicialmente los signos de alarma. eritema de la piel. insuficiencia renal crónica. esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia).2.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICAPARA LA _ ATENCIÓN QE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCÍ5r7DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ modificarse y agravarse de manera súbita. Fase critica: Luego de la caída de la fiebre el paciente puede evolucionar favorablemente ó agravarse.«•!.2. se deberá vigilar un estado de sobrecarga líquida (generada durante la etapa crítica).2. üim Ks. ancianos y niños.m. esta fase no excede de 48 a 72 horas.1. Hung NT. pulso filiforme. Frente a las manifestaciones de alarma la conducta a seguir es la hospitalización. la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: • • • Fase febril.3. que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE.( 1 plaqustaa Sangrado severo Según evaluación del clínico Dana severo de órgano/s Hígado: TOO. Fase critica y Fase de recuperación. 6. DENGUE + signos de alarma DENGUE GRAVE d» ttáfigue. Fase febril: Se inicia de forma repentina. La evolución pasa por la caída de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoración. con grandes hemorragias digestivas asociadas. Diñan. generalmente se hace evidente fa mejoría del paciente. es la llamada Clasificación Revisada. taquicardia e hipotensión. artralgia.1.. --! cm por jo da «hJrfa contal dtnKh. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos. así como alguna co-infección bacteriana agregada. y complicaciones como extravasación de plasma y su manifestación más grave que es el shock. (Figura 2).() HepatomegBlta > 2cm' tatoMtono: Aumento Oel HTO " . en esta fase se debe tener un especial cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca. o rilun m h linea ob"™ -12- -13- . Fase critica Faso cié recuperación Curso de la enfermedad: Pase febi-fí MapttdFromwayip. toda esta sintomatología es transitoria. por lo tanto requiere seguimiento clínico estricto. 1980 b. LH El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su identificación para decidir conductas terapéuticas y prevenir el DENGUE GRAVE.n . Clasificación del Dengue Figura 1: DENGUE CURSO DE LA ENFERMEDAD DÍAS DE ENFERMEDAD TEMPERATURA EVENTOS CLÍNICOS POTENCIALES CAMBIOS DE LABORATORIO SEROLOGIAY VIROLOGÍA La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud en 2009. 6. Posee un amplio espectro clínico que incluye las formas graves y no graves. la cual surgió a partir de los resultados del estudio DENCO que incluyó a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 países y 2 continentes. Fase de recuperación: En esta fase.lar™ * Dolor Abdominal intenso y continuo vomito» perslítenres Acumulación clines de Huidos Escape severo de plasma que • • Choque (SCO) Acumulación da fluidos y k (*!•!. enrularos de . ya que al final de esta fase puede evolucionar desfavorablemente. astenia o algún decaimiento. La caída de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica.íaáfíBSLU^^ •H dsh ttto . así como alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos. el número de glóbulos blancos y plaquetas comienzan a elevarse.3. A veces.1. En esta fase se da lugar a la reabsorción gradual del líquido extravasado el cual regresa del espacio extravascularal intravascuiar. Se hace evidente una mejoría del estado general del paciente.2. El personal de salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo de la evolución del caso. cefalea. El nematocrito se estabiliza. Figura 2: CLASIFICACIÓN DEL DENGUE 6.t.

nariz. 6. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave. hematuria. en combinación con hipoxia y acidosis que pueden conducir a daño múltiple de órganos y coagulopatia de consumo. al menos en su estadio inicial. derrame pericárdico. • Aumento progresivo del hematocrito. Durante la etapa inicial del choque. Miocardiopatia y Encefalitis. entre otros. -14- -15- . sangrado vaginal. concomitante con disminución progresiva de las plaquetas. embarazo ectópico. es casi siempre asociado a un choque profundo. o pulso rápido y débil) en niños y en adultos.1. (tres o más en 1 hora. Esto ocurre con mayor frecuencia al día 4 ó 5 (rango de 3 días a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulación.1. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presión arterial media (PAM) para determinar hipotensión e hipo perfusión tisular. también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea. ANEXO N° 07 Debemos tener en cuenta que la hipotensión suele asociarse con choque prolongado. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece o permanece el niño febril. al menos en dos mediciones. durante el seguimiento del paciente en el período crítico. los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. el cuadro clínico puede ser oligosintomático y manifestarse como "síndrome febril inespecífico". los pacientes. 5 o más en 6 horas) impiden la hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El dengue es una infección viral en la que no circulan lipopolisacáridos. A) Choque Se considera que un paciente está en choque si cursa con un estado de hipotensión arterial persistente que no recupera con la administración de fluidos o requiere de uso de inotrópicos. colecistolitiasis. B) Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares. melena). retraso del rellenado capilar. pueden estar presentes incluso en ausencia de • • • Sangrado de mucosas: encías.3. Dengue Grave Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o más de los siguientes signos: • Choque por extravasación del plasma y/o acumulación de líquido con disnea. ó presentar un deterioro clínico y manifestar signos de alarma. Dengue con signos de Alarma A la caída de la fiebre (defervescencia). El vómito frecuente ha sido reconocido como marcador clínico de gravedad. Ese tipo de hemorragia se ha visto con alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado ácido acetilsalicllico.1. En torno a la caída de la fiebre. es determinante para sospechar en diagnóstico de dengue. el mecanismo de compensación que mantiene una presión arterial slstólica normal. el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad. por lo que no hay fase caliente del choque. ascitis. Encefalopatía. apendicitis. o Afectación grave de órganos. Acumulación clínica de líquidos: derrame pleural. son causa de las mismas. lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localización (colecistitis. Cuando se produce un sangrado mayor. ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. 6. la presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presión del pulso y un descenso de la presión arterial media.3. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia múltiple de órganos y a un curso clínico muy difícil. En los niños. en esta fase vigilar la presencia de: • Dolor abdominal intenso y continuo: Se ha planteado que el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a liquido extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal. que a menudo se complica por sangrado importante. En este momento se puede encontrar una presión sistólica normal y subestimar la situación crítica del paciente. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se presentan en la fase crítica.3. infarto intestinal). Vómitos persistentes. • • Alteración del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargía) (Glasgow menor a 15) Aumento del tamaño del hígado: Palpable > 2 cm bajo el reborde costal. trombocitopenia. La extravasación ocurre también a nivel de la pared de las asas intestinales. generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. dando lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de rellenado capilar. pancreatitis. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a 95 mmHg. digestivo (hematemesis. el incremento brusco de la permeabilidad vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado de choque. pero éstas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. • Sangrado profuso que clínicamente sea considerado importante por los médicos tratantes. C) Insuficiencia Hepática Aguda. AINES o corticosteroldes. En esta fase el paciente tiene signos de mala perfusión capilar (extremidades frías. desde un síndrome febril inespecífico hasta las formas típicas. El choque es netamente hipovolémico. desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis. que aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa.2. detectados clínicamente por radiología ó ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico en cuyo caso se clasifica como dengue grave. Si se mantiene la hipovolemia. pueden presentar la mayoría o todos estos síntomas durante varios días (no más de una semana. Dengue sin signos de Alarma Este cuadro clínico puede ser muy variado. una PAM por debajo cié 70 mmHg se considera hipotensión. En estadios más avanzados. (La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica es £20 mmHg).1.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlftTÉCNlCA: GUIÍ DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DEVENGUE EN EL PERÚ • 6. si el clínico que lo asiste lo considera así.3.

IgG).2. y asumen: • El personal de laboratorio o profesional y/o técnico del establecimiento será responsable de la obtención de la muestra y el envío al Laboratorio Regional con la ficha epidemiológica respectiva. es un sistema compuesto por infraestructura. EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DEL DENGUE. IgG mediante la prueba de captura de ELISA. Del Laboratorio de Referencia Nacional: El Ministerio de Salud a través del Instituto Nacional de Salud es responsable de la normatividad en el diagnóstico para la Red Nacional. taquicardia supraventricular) inversión de la onda T y disfunción ventricular. por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no se presente durante una epidemia). leptospirosis. oropuche y encefalitis • Rubéola • Gestiona el abastecimiento de insumos.1. rubéola. cadena de frío y volumen adecuado). hay alteración de la función diastólica. centros y hospitales. virológica (Antígeno NS1) y molecular (genoma viral) de casos probables de dengue y realizan: • • • • Detección de anticuerpos IgM. Jefes de los establecimientos de salud (hospitales. trastornos de la coagulación (particularmente la prolongación del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas. entre otros. Están constituidos por los laboratorios de salud pública regional. con las que debe realizarse el diagnóstico diferencial. difundir y brindar asistencia técnica. es responsable de la difusión. en los laboratorios en los que se ha realizado la transferencia de la técnica. En situaciones de choque. en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue).3. sarampión. Detección del antígeno NS1 del virus dengue. Capacita a los laboratorios de la Red. ricketsiosis. discrasias sanguíneas. DISA y a los establecimientos de salud. Están constituidos por los diferentes establecimientos de salud: puestos.3. que no cuentan con la tecnología para el diagnóstico de laboratorio de dengue.3.3. así como disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. así como de la supervisión correspondiente. tal es el caso de la hepatitis grave por dengue. malaria. de referencia regional y de referencia nacional. tienen la capacidad de confirmar los casos por: serológica (IgM. La expresión clínica es semejante a la afectación de estos órganos cuando es producida por otras causas. conservación. abdomen agudo.2. fiebre amarilla. debe establecerse el diagnóstico diferencial con influenza. Esta afectación grave de órganos es por si sola criterio de dengue grave. Envía en forma oportuna las muestras al Laboratorio de Referencia Nacional (1NS) para la confirmación virológica. DIRESA. hemorragia digestiva. transporte y procesamiento de las muestras de su jurisdicción. y en algunas veces el estado del paciente se complica debido a sobrecarga de líquidos. asi como aumento exagerado de las enzimas. Detección de ARN viral (RT-PCR). La mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo. El responsable de-la unidad de epidemiología o el personal profesional y/o técnico del establecimiento que atiende el caso será responsable del llenado de la ficha epidemiológica. molecular. • 6. fiebre tifoidea. 6. son los responsables de la operativización del diagnóstico de laboratorio de dengue. a los niveles correspondientes de las GERESA. La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces. enfermedad meningocóccica. centros y puestos de salud) y los Directores de redes y microrredes de salud. considerar otras causas como embarazo ectópico.GUlATÉCNlCAj GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN_DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EH EL PERÚ extravasación grave del plasma o choque. DISA o la instancia regional respectiva. asume la responsabilidad de normar. recursos humanos técnicos y económicos que se interrelacionan para cumplir con el objetivo de realizar el diagnóstico de laboratorio de enfermedades -16- -17- . según la metodología transferida por el Instituto Nacional de Salud. La Red Nacional de Laboratorio del Ministerio de Salud. Principalmente pensar en: • • • • • Leptospirosis Influenza RIcketsiosis Fiebre amarilla Malaria consideradas como problemas de salud pública. las manifestaciones clínicas y resultados de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otras enfermedades. De los Laboratorios de Referencia Regional: El Laboratorio de Referencia Regional de la GERESA. De los Laboratorios del Nivel Local: Los Directores. hepatitis. El diagnóstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco. histopatológica e inmunohistoquímica y para control de calidad del diagnóstico. laboratorios de nivel local. está conformado por los órganos de referencia e investigación (Laboratorio Nacional y de Referencia Regional) y los órganos operativos y de servicio (Laboratorios Locales). • • • • Hepatitis • Otras arbovirosis como mayaro. Garantiza la calidad de la muestra (esterilidad. Informa los resultados oportunamente a través del NETLAB.3. 6. implementación y asistencia técnica para el diagnóstico de dengue en el ámbito de su jurisdicción. 6. 6. DIRESA. La afectación grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El dengue por ser una enfermedad pleomórfica. sepsis. meningococemia y choque séptico. funcionalmente la red de laboratorios se organiza en tres niveles. materiales y reactivos para la toma. monitoreo y supervisión de los aspectos relacionados con el diagnóstico.

ANEXO N° 04 • • laboratorios de Referencia Regional o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS).5.5.7. según los tiempos establecidos. De la Vigilancia Centinela en los Establecimientos de Salud: A) En pacientes ambulatorios: • La vigilancia centinela se realizará en 1ó 2 establecimientos de salud seleccionados por la DIRESA. se tomarán muestras para la investigación diagnóstica confirmatoria de dengue a los primeros casos. según corresponda. Resultado Positivo de aislamiento viral. • -18- -19- . a los casos de dengue severo y a los casos fatales. vigilancia y el Laboratorio de Referencia Nacional. a los laboratorios de referencia del ámbito nacional. • • B) En pacientes hospitalizados • Se realizará el diagnóstico de laboratorio de dengue a todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico clínico de dengue. enviará las muestras al INS.6. hígado y/o riñon.5. Separar el suero y colocarlo en crioviales lapa rosca estériles de 2 mí. genotipificación y/o aislamiento viral. previa coordinación. Se realizarán las pruebas de detección de IgM.GUÍA TÉCNICA. del antígeno NS1 y del ARN viral. El Laboratorio de Referencia Regional. 6.4. Verifica y certifica la calidad de la reactividad (sensibilidad y especificidad) de los kíts comerciales para el diagnóstico. las que serán enviadas al Laboratorio de Referencia Nacional (INS). en coordinación con el sistema de prestación. genotipificación y/o aislamiento viral en los 6.3-4. IgG. Informa los resultados a través del NETLAB. Enviar las muestras en termos con sus respectivos refrigerantes (2° a 8"). Para Muestra de Sangre • • • Tomar 7 mi de sangre en un tubo al vacío sin anticoagulante. en termos con sus respectivos refrigerantes (2° a 8°). Criterios para la Interpretación de Resultados de Laboratorio para el Diagnóstico de Dengue CASO CONFIRMADO. del antígeno NS1 y del ARN viral. GUIADEPRÁCTICACLlNICAPARAU ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE ENELFEFJÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ Es el responsable de la confirmación virológica de casos de dengue a nivel nacional.3.1. Genotípificación. Muestras que no cumplan con los criterios de calidad establecidos. GERESA/OISA. El Laboratorio de Referencia Regional o Nacional realizarán las pruebas de detección de IgM. En situaciones de brote. de acuerdo a lo especificado en el ANEXO N° 05. que son atendidos en los establecimientos de salud. Detección del ARN viral (RT-PCR). La muestra de tejidos debe proceder de: bazo.3. antígeno NS1 y del ARN viral. en muestras de los laboratorios en ios que no se haya efectuado la transferencia de la técnica.3.1. genotípificación y/o aislamiento viral en los Laboratorios de Referencia Regionales o el Laboratorio de Referencia Nacional (INS).2. Estudio anatomopalológico e in mu noli istoqu (mico.3. La toma de muestra se realizará un día a la semana y a un máximo de 5 pacientes que cumplan con los criterios de definición de caso probable de dengue. según corresponda. según corresponda. Procedimientos Para La Obtención. a los niveles correspondientes. 6. antígeno NS1 y del ARN viral.4. Conservación Y Muestras: 6. Se realizarán las pruebas de detección de IgM.3. Consideraciones especificas de Remisión y Conservación de Muestras: Los Laboratorios de Referencia (Regional y Nacional). según corresponda. Control de calidad del diagnóstico a ¡os laboratorios regionales a través del programa de control de calidad. todo caso probable que tenga como resultado positivo a una ó más de las siguientes pruebas: • • • Resultado Positivo por RT-PCR. y efectuar el control de calidad correspondiente. del nivel local al Laboratorio de Referencia Regional. Criterios para el Diagnóstico de Laboratorio de Dengue 6. Para Muestra de Tejidos • • Tomar la muestra de los tejidos dentro de las 24 horas de fallecimiento del caso. Se realizaran pruebas de IgG en la segunda muestra de sangre tomada después de 10 días del inicio de síntomas. para evidenciar la seroconversión de anticuerpos. Transporte De • 6. de tamaño aproximado de 2 cm3 (2x2x2). refrigerar de inmediato (2° a 8"). Se realizarán las pruebas de detección de IgM. De la Vigilancia Rutinaria • Se realizará el diagnóstico de laboratorio de dengue en pacientes que cumplan la definición de caso probable de dengue. fichas inadecuadamente llenadas y/o llenadas con letra ilegible. realiza: • • • • • • • • • Aislamiento e identificación del serotipo circulante. NO recepcionarán muestras en las siguientes condiciones: • • • Muestras que tengan más de 08 días de haber sido obtenidas. 6. Resultado Positivo a antígeno NS1.3. en un tiempo no mayor de 24 horas después de la obtención de la muestra. independientemente de la fecha de inicio de la enfermedad. IgG y detección de ARN viral a los laboratorios de referencia regional del ámbito nacional.3. en los Laboratorios de Referencia Regionales o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS). Producción y envío de reactivos para la captura de IgM. entre 30 a 50 casos que respondan a la definición de caso probable de dengue. IgG. con un tiempo de enfermedad menor o igual a 15 días.2. Muestras sin ficha clínica epidemiológica. genotipificación y/o aislamiento viral. Transferencia tecnológica para el diagnóstico de laboratorio de dengue. • • 6.

Resultado Negativo IgG. debe ser muy dinámica. Plan de Acción: • • Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero Ingerir líquidos abundantes. si toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas. Si el paciente está tomando estos medicamentos. considerar cuando existe: • • Resultado Negativo de IgM. debe consultar al médico la conveniencia de continuar y/o suspenderlos.4. 11 y12 • Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomático de la fiebre y dolores ocasionados por el dengue. Adultos: 500 . intramuscular. debe tenerse en cuenta estado y condición del paciente. -20- -21 - . no descartan el caso o la enfermedad. etc.1. Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deberá hacerse las siguientes preguntas: • • • • • • ¿Procede de zona con transmisión de dengue? ¿Tiene dengue? Si es Dengue. 6. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas.4.1000 mg. Por el contrario la elevación brusca del hematocrito siempre va a expresar extravasación de plasma y constituye un signo de alarma.4. sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual la trombocifopenia justifique una conducta especifica. así como de las plaquetas.2. Somnolencia. La valoración de cada caso y en cada momento. de arroz y otros. la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días. solo ante la presencia de una infección agregada que la justifique. estos pueden ser Sales de rehidratación oral (dilución al medio).4. ANEXO N° 10. TERAPÉUTICA ATENCIÓN DE CASOS: El objetivo de la organización para la atención de casos es reducir las formas graves y evitar muertes por dengue. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar ia evolución de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma. en muestras pareadas. ¿en qué fase se encuentra? ¿Presenta algún signo de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico? ¿Está en choque? • • Baño de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 °C menor que la temperatura del paciente) Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores Brindar educación sanitaria al paciente y familia enfatizando la identificación temprana de Signos de Alarma. No pasar de 90 mg/kg al día. Así mismo debe: • 6. leche. confusión mental. jugo de fruta. Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. pues el enfermo puede presentar cambios en su cuadro clínico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy breve tiempo. • Sangrados. NOTA: Las pruebas negativas de RT-PCR. C).2. por vía oral cada 6 horas. Las respuestas a esas preguntas básicas permiten clasificar al paciente en uno de los grupos (A. (Intravenosa. no tienen signos de alarma y se descarta en ellos ta existencia de comorbilidad y riesgo social. sangrado de nariz y/o encías 6. ANEXO N° 08. • Vómitos con sangre • • Heces negras Menstruación abundante / sangrado vaginal. diclofenaco. ejemplo: pacientes diabéticos.2. 6.3.2. según la edad del niño. esta indicación puede darse en cucharaditas de 5ml.2.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectrolítico CASO DESCARTADO.1.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA U ATEÑCIQ-ljDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓ'ÑDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ • • Resultado Positivo de IgM en una sola muestra. por vía oral ni supositorios). La clave es la identificación temprana de los casos. B. 6. Qué VIGILAR: En casa deberá vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si aparece uno de los siguientes síntomas o signos. Caso de Dengue sin signos de Alarma (GRUPO A}: Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar. no estarán fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la caída de la fiebre. aislamiento viral o NS1. naproxeno. Qué debe EVITAR el Paciente? • • La AUTOMEDICACIÓN. la cual puede ser más peligrosa que ta propia enfermedad No utilizar esferoides y AINES tales como acido acettl saltcílico (aspirina). la comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases y el enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clínica. dipirona. en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días. agua de cebada. En la administración de líquidos. puntos rojos en la piel (petequias). • Vómitos • • • Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen. Evidencia de seroconversión en igG en muestras pareadas. 09 y 11 • Administrar antibióticos. dos litros o más al día.4. excepto si se asocia a un sangrado clínicamente impürtante. dosis máxima 4 gramos por día. Desmayos. Es de esperar la disminución de leucocitos.

en este grupo se incluyen los pacientes con presencia de: • Signos de alarma. Plan de Acción: • Hidratación con soluciones cristaloides por vía endovenosa (IV). por ejemplo si vive solo.4. • Administrar únicamente soluciones ¡sotónicas tales como solución salina al 0.4. continuar la hidratación por vía endovenosa (IV) en volúmenes de mantenimiento.9% o Lactato de Ringer. Signos vitales de perfusión periférica cada una a cuatro horas. pobreza extrema. Plan de acción DE PACIENTES DEL Grupo B.12 y 13 El objetivo es prevenir el CHOQUE. hasta que el paciente esté fuera de la fase critica (durante las primeras horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas). plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. 6. repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más. Hematocrito (antes de reemplazo de líquidos y después de él.4. Los casos de dengue de este grupo. NO debe retrasar el inicio de la hidrataclón IV). nefropatías. ANEXO N° 11. 6. Caso de Dengue Grave (GRUPO C): Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y después de estabilizado el choque. Plan de acción de pacientes del Grupo B. enfermedades hemolíticas entre otras. fríos o húmedos. deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente crítico (UCI) 6.4. vive lejos sin acceso a un establecimiento de salud. Si no bebe o lo realiza poco. En el grupo de pacientes B.4. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h.3. Reevaluar: Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido. Reevaluar. diabetes mellitus. Debe mantenerse una hidratación adecuada según la tolerancia oral y/o parenteral. (Este examen. Dificultad para respirar. sin embargo el tratamiento con fluidos por vía endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se Identifican los signos de alarma. cada 12a 24 horas) según - Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (IV) previamente recomendada. asma. Monitoreo: En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar estrictamente los signos vitales.4.3. Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas).3.3. con signos de alarma: En la atención de este grupo de pacientes tener presente: • Obtener un hemograma completo (hematocrito. 6. Wo usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes. Manos o pies pálidos. luego continuar con la rehidratación con volúmenes de mantenimiento. menores de 1 años de edad. ' Monitoreo de los Signos Vitales Reevaluar: Si persisten los signos de alarma.1. • Tratamiento del Choque -22- -23- . luego cada 12 a 24 horas). 6. manejar el caso como paciente en shock. Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir necesidad. con co-morbilidad ó riesgo social Este grupo de pacientes deben mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolución del dengue y de la condición o de la enfermedad de base así como su tratamiento especifico. Además en este grupo se incluirán pacientes con: Co-morbilidad u otra condición que dificulten el manejo del caso de dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo: embarazadas.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRACTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÚN DE CASOS PE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICA PARA LA ATENCIÓfLDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ • • • Convulsiones. etc. para evitar e! choque y cualquier otra manifestación del dengue grave. por 2 a 4 horas. se debe tener en cuenta la valoración de los siguientes parámetros: 6. Al superar los signos de Alarma: Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. este procedimiento no debe demorar el Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa. reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h. es necesario solicitar evaluación por el especialista según sea el caso. deben ser objeto de especial vigilancia de los signos de alarma a la caída de la fiebre. obesidad.2. Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es > de 1 cc/kg/h.4.4. ANEXO N° 14 Riesgo Social. iniciando a razón de 10 ml/kg/ en 1 hora. para identificar la hipotensión arterial de manera precoz y otros signos indicadores del shock. así como monitoreo de signos vitales y diuresis. tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratación. Caso de Dengue con signos de Alarma (GRUPO Bl: Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados. falta de transporte.3. mayores de 60 años.1. por 2 a 4 horas.

así mismo llevar un balance hidroelectrolítico de cada 6 horas. > Dengue Grave por Afectación Importante de Órganos En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteración hepática.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ > Iniciar rehidratación IV con cristaloides a razón de 20 m!/kg en 15 a 30 minutos.. Además. se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir Paquete de Glóbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a razón de 10 ml/kg. tal como se ha referido anteriormente. tos pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados preferentemente a las áreas de cuidados continuos. Si con este tercer bolo. que se manifiesta como hipocontractilidad mtocárdica con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y posible insuficiencia cardíaca. ya que éstas son de origen multicausal. el paciente continúa con signos de shock. edema pulmonar no cardiogénico. > Si por el contrario después del primer bolo de hidratación.3. Uso de anti inflamatorios no esteroides Enfermedad ulcerosa péptica persistente Tratamiento anticoagulante V. La velocidad y volumen de cada bolo será valorado según la respuesta clínica. Otros bolos de solución hidratante pueden ser requeridos durante las próximas 24 horas. asi como nefritis o nefropatía que puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar selectivamente a la función de reabsorción propia del túbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de líquido del espacio extravascular. Más que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente. generalmente recuperable. Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis o hepatopatía. tiempo parcial de tromboplastina activada y -24- -25- .4. no acompañada de mejoría del paciente. Gelofusin) o almidones. considerar el uso de aminas.2. TPTA es mayor a 1. luego cada 60 minutos hasta asegurar que salió de la fase crítica. encefalitis o encefalopatía. es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de protrombina. Tener presente que la transfusión plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un paciente con Dengue. disminuir el volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas. miocarditis o miocardiopatía.4. en 30 a 60 minutos. > Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación endovenosa. fallo múltiple de órganos (síndrome de hipoperfusión-reperfusión). ANEXO N° 16 y 17 6. fibrinógeno): si el fibrinógeno es menor 100 mg /di. priorice la transfusión de crioprecipitados. Con menor frecuencia se observan alteraciones renales y neurológicas.Complicaciones del Choque por Dengue El choque está presente en la inmensa mayoría de los enfermos que se agravan y fallecen.por dengue deben ser monitoreados de manera permanente. disminuir progresivamente los volúmenes de hidratación endovenosa. valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 mtn. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue y evitar la muerte. La solución coloide puede ser Albúmina humana o sustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina. repetir la dosis de volumen de cristaloides a razón de 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra de hematocrito. desaparece el shock y disminuye el hematocrito. como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas. debe hacerse según el protocolo especifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora. Si el fibrinógeno es mayor a 100mg% y el TP. Monitoreo: Los pacientes con shock. y es el criterio medico el que define. V Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero. en adelante mantener hidratación de acuerdo al estado del paciente. expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma). (1u/10 kg.4.). con poca expresión electrocardiográfica. el paciente muestra mejoría clínica.as transfusiones profilácticas de plaquetas NO están indicadas. volúmenes que pueden repetirse según evolución del paciente. > De acuerdo al criterio clínico considerar la administración de solución coloide a razón de 10 a 20 ml/kg/hora. salvo se asocie a una hemorragia considerada importante. detallado de toda entrada y salida. hasta conseguir estabilidad hemodinámica. administre un tercer bolo de cristaloide a Igual dosis. El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo que lo protocolizado para el manejo para las producidas por otras causas No Dengue 6.4. También pueden existir alteraciones miocárdicas particularmente en adultos. Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base. Reevaluar luego de esta dosis. si hay mejoría clínica y laboratorial. si desaparecen los signos de shock. que conduce a fallo hepático agudo.5 veces el valor normal del control. cambiar la solución de coloide a cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a evolución del paciente. el paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de base. Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia graves son aquellos que presentan: • • • • • Choque prolongado ó resistente al tratamiento Choque e insuficiencia renal ó hepática y acidosis metabólica grave y persistente. observar evolución del paciente. El manejo de estas complicaciones. se continúa el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolución favorable. a veces también con convulsiones. disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito. coagulación intravascular diseminada. Tratamiento de Hemorrágicas Graves en Dengue En el momento que se produzca una disminución súbita del hematocrito. í.

Reconocimiento de los signos y sintonías de fuga de plasma. II-2.4. se programará como una actividad regular y permanente por los servicios generales de salud en concordancia con las características epidemiológicas y las variables condicionantes que intervienen en la transmisión. (mínimo 2 controles) Hematocrito estable sin hidratación endovenosa. así como la procedencia . Los casos que presenten signos de alarma. definir niveles de riesgo y expansión. Si es necesario y posible. 11-1. PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN: Todos los establecimientos del primer nivel de atención deben organizar la prestación a fin de asegurar la detección precoz y atención de los casos.2. teniendo en consideración la zona de ubicación y escenario epidemiológico. La recepción y actitud en el triaje es fundamental. DETECCIÓN DE CASOS DE DENGUE: Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar la búsqueda e identificación del caso febril agudo con sospecha de dengue. Dada la evolución que pueda tener el caso. El componente clave de este proceso es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los niveles de atención. 6.1. Iniciar la hidratación Intravenosa desde el primer nivel de atención. deben tener prioridad en la evaluación y atención a fin de evitar evolución hacía formas graves. CRITERIOS DE ALTA Criterios de Alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes: • • • • Ausencia de fiebre por 48 horas Mejoría del cuadro clínico (buen estado general. IgM. tales como en incremento inusual de febriles (brotes) de forma extramural. debe ser manejado en segundo y tercer nivel de atención respectivamente. Durante la atención. Atención del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad. el sangrado grave y afectación de órganos y conseguir una referencia adecuada con el paciente hemodinámicamente estable. y. ANEXO N° 06 Al detectar un caso probable de dengue.7. básica e inicial para la detección del caso y prevenir complicaciones. signos de alarma. Identificación de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos y/o admitidos e inicio inmediato de terapia de hidratación intravenosa en el segundo nivel de atención. es necesario y obligatorio que los pacientes con manejo ambulatorio sean evaluados diariamente en el establecimiento de salud.4. la localización extramural. ausencia de distress respiratorio) Aumento del recuento de plaquetas. según la capacidad organizativa de las redes de prestación de salud el grupo de pacientes que responda a la clasificación de GRUPO C. DE LA ORGANIZACIÓN Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS: El objetivo de la prestación y organización de los servicios de salud es evitar y reducir la mortalidad por dengue. para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud más cercano. I-2. pueden ser atendidos en el primer nivel de atención (1-1. SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN: Todo paciente con dengue con signos de alarma y el paciente con dengue grave. Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en: • • • • • Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. entre la población consultante a los servicios.exposición en donde permaneció el febril. Identificar lugar de infección. cumpliendo el objetivo de atención precoz y evitar formas graves. así mismo se debe garantizar la disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos para el manejo de las complicaciones. Los casos de dengue que corresponden a los grupos de clasificación GRUPO A. constituyéndose en una actividad primordial. desde el nivel local hasta el de referencia. derivación y seguimiento a los febriles con sospecha de dengue.4. Tomar muestra de sangre para examen de serología especificaciones del ANEXO N° 05.S.4. diuresis adecuada. Se denomina localización ¡ntramural.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUiA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLlMICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ 6.7. Decidir del manejo del caso según las manifestaciones clínicas y estado del paciente. en el proceso de tamizaje rápido de los pacientes con el fin de identificar aquellos pacientes con signos gravedad .dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para evitarla muerte). De este primer contacto del caso con el establecimiento de salud y/o unidad prestadora es en donde está la clave del éxito en el manejo de los casos. Notificar el caso al nivel correspondiente. siguiendo la evolución de la enfermedad y vigilantes de los signos de alarma y manifestaciones del dengue grave. la identificación y localización de casos febriles con sospecha de dengue. según las • • • c. d. derivado a los centros de referencia para el manejo de pacientes de dengue grave. -26- -27- . La notificación inmediata a las autoridades de salud pública de que el paciente es un caso probable de dengue. 6. se define así los establecimientos de salud que dispone de ambientes de uso exclusivo para dengue en donde se cuenta con soporte de 6. La mayoría de los pacientes con dengue se recupera sin requerir admisión hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave. es aquella que se realiza fuera de los establecimientos de salud y la comunidad a través de colaboradores y/o agentes comunitarios que participan en la identificación. el manejo y la referencia cuando sea necesario. Efectuar el registro e investigación correspondiente. Centros de Referencia. 6.5.7. buen apetito. manejo adecuado y urgente para evitar el choque.4. se debe: a. cuando se realiza dentro de los establecimientos de salud. 1-3) Los que clasifiquen al GRUPO B. deberán ser referidos para atención en los establecimientos con servicios de hospitalización y los que corresponden a las categorías 1-4. por lo tanto se hace necesario un sistema que garantice el reconocimiento temprano de los casos. estado hemodinámico estable. En áreas endémicas de dengue. La localización de febriles se realiza principalmente en la atención al establecimiento denominado como ¡ntramural y en situaciones especiales. tener presente la Importancia de brindar educación al paciente y familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad.

etc. DE LA RESPONSABILIDAD: Es responsabilidad de los funcionarios del sector Salud (público y no público). asegurar la disponibilidad de insumos. Sobrecarga de volumen.Cartillas de educación e instrucción para los pacientes y familiares. de categoría 1-4 y hospitales (C. de referencia). tensiómetros. personal que según el nivel deben ser capacitados y entrenados en el triaje y atención de emergencia. Banco de Sangre y/o su equivalente según el nivel para disponer de hemocomponentes según el caso lo requiera. equipos de venoclísís. Soluciones parenterales: cristaloides y equipos para administración de soluciones intravenosas. encefalitis y otras complicaciones inusuales) . 6. Valores Normales para evaluar Frecuencias Cardiaca y Presión Arterial en niños. y ante las evidencias nacionales que ameriten su actualización.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ laboratorio y recurso humano suficiente y con competencias para el tratamiento y monitoreo de los casos. encefalopatía. 6. • • • • • 6. Ficha de Investigación Clínica Epidemiológica. • • • Recursos de laboratorio. En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener la competencia para organizar el servicio y brindar la atención teniendo en cuenta las recomendaciones para la atención de casos de dengue con signos de gravedad y casos de dengue grave. 6. cardiomiopatía. Solicitud de exámenes. CONSIDERACIONES FINALES La presente guía de práctica clínica debe ser sujeto de revisión. para biometría hemática y hematocrito disponible en al menos dos horas. estetoscopios.6. dispongan de manera oportuna de los recursos necesarios para la atención y manejo de los casos de dengue. Fuga importante de plasma con dístréss respiratorio. 6. de laboratorio y paquetes de tratamiento correspondiente.caso Grupo de riesgo: Gestantes. Recursos necesarios: Es responsabilidad de las regiones.6. 6. Comunicación lo más ágil y asertiva. catéteres endovenosos para vía periférica. Recursos Logisticos . Criterios para referir a la Unidad de Cuidados Intensivos: Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con cristaloide).1. cuando los procedimientos y contenidos establecidos no respondan a la necesidad. deben tener un área asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). hojas de histórica clfnica. monitoreo y seguimiento adecuado.6. los lineamentos se tornan insuficientes a la realidad. Disfunción orgánica (tal como daño hepático. redes y micro redes disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos los niveles de atención. soluciones parenterales. todos los establecimientos. Fluxogramas de atención y de decisiones para el manejo de casos. sin embargo el mínimo indispensable en la atención lo constituyen médicos y enfermeras.3. materiales y recurso humano según el nivel de resolución y/o categoría. Además dispondrán de. Registro de Febriles y casos de Dengue. Recursos humanos: El potencial humano se constituye en el principal eíemento para la atención de los caso y evitar complicaciones y muertes. evolución y monitoreo de casos.5. sales de hidratación oral. Registro Semanal de Notificación Epidemiológica Individual Reportes de Resultados NETLAB Criterios para la Obtención. ANEXOS Anexo N° 01 Anexo N° 02 Anexo N° 03 Anexo N° 04 Anexo N° 05 Anexo N° 06 Anexo N° 07 Anexo N° 08 Ar 09 Fluxograma de Notificación de Casos Probables de Dengue. Instrumentos de registro de los casos.1. CRITERIOS DE REFERENCIA 6.Áreas especiales: en los establecimientos de salud que admitan personas con signos de alarma de dengue. Vil. Estas unidades deben de contar con personal médico y de enfermería que estén entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo e instalar tratamiento. regional y mundial. de igual manera estas unidades deben disponer de los insumos material médico. niños y ancianos Paciente con antecedentes de portar otra patología. VIII.5. balanzas. Hemorragia grave. deben de disponer de un ambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue con los recursos humanos necesarios para proporcionar atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hídrica endovenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos.6. actualización y modificación. Conservación y Transporte de Muestras para diagnóstico.2. Pulso débil. Esquema de Presión Arterial Media -29- . Registro de Muestras para Investigación Diagnóstica. CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS: Los criterios para referir a un paciente son: • • • • • • • • • • Presencia e identificación de signos de alarma Nivel de compromiso del paciente . Medicamentos e insumos médicos: existencia suficiente de paracetamol/ acetaminofen. Materiales y equipos tales como: termómetros.5. según los avances técnico científicos nacional. Frente a una situación de contingencia por dengue. El equipo debe ser multidisciplinario.2.

Geneva: 1-84. M.tnfect. (2008) Dengue and liver disease. Rev. Wills B. Wilder-Amith. Radio/. 7. Shann. México. (2006) Dengue-related deaths in Puerto Rico. Bruce. p. Revista Saúde em Foco / Informe Epidemiológico en Saúde Colectiva 24: 65-80. M. (2007) Dengue disease severity in Indonesían children: an evaluation of the World Health Organization classification system. Martínez. Clin. Dis. M. 29(4). 353(9): 877-89. Wichmann. Madrid.org/cgi/reprint/359/14/1526_. (Ed. (1998) Dengue hemorrhagic fever: ultrasound as an aid to predictthe severity of the disease. Implications of the DENCO study. 19. Acia Trop. Organización Panamericana de la Salud (1995) Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guias para su prevención y control. Emerg. Hyg.) Tratado de cuidados intensivos pediátricos. Guzmán. 13. 32. Trans. (1998) Dengue Hemorrhagic Fever transmitted by blood transfusión. N. A. Martínez. Nicaragua. La Paz. Pasos para el manejo adecuado del Dengue. D.M. K. 37: 29-44. Med. 7(22}. (2005) Role of ultrasound in dengue fever. 28. et al. (2005) Severe dengue: coming soon to a paediatric intensive care unit near you? Pediatr. E. Trop. int/csr/resQurces/pub|icgti gns/dengjje/ Denquepüblication/en/ IX. S. M. En: RUZA. J. p. & Kouri. Eng.biPmedcentral com/1471 -2334/7722 27. Martínez.Panam. 94(1): 7-8. J. 14(8): 1329-30. (2008) Results from the DENCO study. 1526 . Br. 8. 28(1): 1-4. México D. G. et al. 2. 39(12): 1818-23. 3.neim. Ed. Care Med. E. Trop. Clin.pdf. 6(4): 490-2. 11(3): 480-96. 15. Dis. Wills. et al. Rigau. (2005) Dengue. Cálculo de los Líquidos para Mantenimiento. Dung. 25. 20. Radiol. Salud Pública 19(3): 143-5. prevention and control. 14. E. Pediatr. 4. (2003) Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever. et al. Harris. 195: 1089-96. A. 6(4): 412-9. MSD .. G. J. Infect. E.J. 30. Hyg.Dis.7. 21. (2005) Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rale: a suggested protocol. Vol. Dis. Venkata. Crit. 17. B. et al. advances and challenges.Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia (2009} Guía del manejo clínico del dengue. J. Clin. Ped/aír. Guzmán. 18. Ranjit. 6. et al. 96(1): 36-46. E.EN EL PERÚ Anexo N° 10 Anexo N° 11 Anexo N° 12 Anexo N° 13 Anexo N° 14 Anexo N° 15 Anexo N° 16 Anexo N° 17 Criterios en la Práctica clínica. J. Rev. Maroun. et al. 8: 69-80. S. (2005) Leptospirosís among patients presenting with dengue-like illness in Puerto Rico. Int. (2008) imported dengue hemorrhagic fever. who. Hoja de Monitoreo del Paciente sin signos de Alarma Hoja de Monitoreo de Pacientes con Dengue. Diagnosis. Fluxograma de Atención de Casos. Gubler. Sera. 42: 1241-6. (2004) Dengue. Salud Pública. Disponible en: hitp://CQntent. (2003} Dengue y fiebre hemorrágica dengue. 10.century. M. L C. et al. 22. A. Rio de Janeiro 84(6):556-9. et al. 35. J. N. Tambyah. Régimen de Mantenimiento de Líquidos por hora para Pacientes Obesos o con sobrepeso.140-3. (2005) Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. A. 24. 40(11/12): 993-4. et al. (2004) Dengue diagnosis. Criterios para Hospitalización. 14. E. C. Disponible en: httpi//www. un problema creciente de salud en las Américas.World Health Organization (1997) Dengue Haemorrhagic Fever. 31. 73(6): 1059-62. 34. 9. (2004} Use of simple laboratory features to distinguish the early stage of severe acute respiratory syndrome from dengue fever. Villar-Centeno. WHO . Panam. (1997) Dengue.. Sep 30-Oct 1/2008 12. Kindhauser. (1998) Dengue and dengue hemorrhagic fever. et al. O. Scand J Infecí Dis. Rio de Janeiro: Fiocruz. Vaccines 3(5): 511-20. Shah. Rev. one of the great emerging health challenges of the 2lst. et al. Bolivia. J. (2008) Case report: vertical dengue infection. Disponible en: hltp: //www. (2002} Dengue. (2005) Assessment of the World Health Organization scheme for classification of dengue severityin Nicaragua.F. Jacobs. K. C. N Engl J Med 359. 11. En: Defensa Global ante la amenaza de Enfermedades Infecciosas. (2006) La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atención primaria de salud. (2000) Dengue: emergence as a global public health problem and prospects for control. (2007) Severe dengue virus infection in travelers: risk factors and taboratory indicators. (2006) El dengue. 26. treatment. et al. WHO. L. Soc. F. Martínez. SMC Infecí Dis. 5. G. En: GONZÁLEZ-SALDAÑA. BIBLIOGRAFÍA: 1. Editorial Trillas: 589-95. Microbio. F. Am. TDFVWHO Expert Meeting on Dengue Classification and Case Management. 16. Setiati. Kouri. M. ExpertRev. Ed. (2008) Biochemical alterations as markers of Dengue Hemorrhagic Fever. Med. 9(8): 1003-6. Infecí. Infect. M. G. Balmaseda. Clin. 2da. (2002) O previsível e o prevenível: mortes por dengue na epidemia carioca. Publicación Científica 548:1-109. 33. W. P. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Emerg. -30- -31- . 23. Blanco. et al. J. Med. Hyg. Trop. (1999) Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized doúble blind comparison of four intravenous-fiuid regimens.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRACTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜHICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE. Jaenisch T. (1995) Dengue y dengue hemorrágico. 78(929}: 416-8. Pinazo. Crit. infectología clínica pediátrica. Care Med. infecí Dis. 76(3): 370-4. & Laufer. E. Infect. 29. 787-94. et al. G. Capitel-Norma Ediciones: 1760-4. Med. et al. Europe. Aspectos clínicos. Infecí. B. A. 1992-1996: Diagnosis and clinica! alarm signáis. P. Ped/aír. T. Azevedo. J. J. G. & Velásquez. Dis. Setiawan. M. M. Geneve. N. Dis. Salud Pública 20(1): 60-74. et al. R. M. I. Martínez. (2008) Dengue and Chikungunya virases in blood donations: risks to the bloodsupply?Transfusin48: 1279-81. Am.

Uib.or. __¿_. | 1 1 ~~| •i 2 Dirección de 5a ud J. cíe 12.tadon. Dirección 11.AH.u .enlalallerado . l i l i & SI No M^r.ypcianiuldncj fa^dapeillo N.Reild. OBSERVACIONES IÍ.doir.J«ÍUr.n™!lnil) De. EV0111CIÚU Notif ca caso probable de Dengue 1 Notifica a cabecera de Red it Notifica a DISA/ DIRESA 1 •='H hJ ANEXO N° 02 Envío a Laboratorio Referencia/ INS ] VI. Muema Fethalomidemueitri 36líM(niulo] 27liGffltulo] Conclu!¡inlPo!lHvc/N!BI »] 1 ~| 51 Irto 1 1 | | 30.nera * SI NO Earemrda d« fri« *° -^^ ¿Caso probable —i<^ da dengue? c/s ^\s de ^\ alarma . DNI 1 1 i 1 B Edad I M F 9. Pioiñncia n.Urb.T ^enTo!. ctc.aoc^r R«pu«tj Víibsl I M l F I n&\» 0 CE so probable de dengue arave vestigación Epidemiológica de Dengue 4 Usar Ficha Epidemiológica de Dengue ^ i -* Obtención de Muestra de sangre Sinfafi ira.-y ESl-l] 1 [5 ll 1 [Sll-li 1 1 1 7.a8la(s.INVESHGABOOH ftombre de la penonireipofiuble Carro Flimí y 5tl o r it Base de datos DGE _ \\s y reportes -32- •- -33- .r.er. I TRIAJE ^^ Antecedente \ —+< Epidemiológico \ de Dengue? ^^ NO > » Investigar otra Etiología <_ 6. localidad (Cai. Fethi delnveitljat Or.- >-^< T^^ i si Caso probable de dengue c/s señales de alarma v^ ¿Caso probable ~~¿> ^^\"V K de dengue grave ^-^ ^ D ímalpa. Be d M ero Bed/Cla 1 1 1 1. _». Se» Paciente Febril. (depone on^nerraí 1 SI ~ NO Dolor lora. Apmu. Retid. wliZta'r G.DATOS GEN ERALES! • 3.d0! | _ U | SI [.la 1 4.!^" 'Dtem¡a U™*"!" (Hr.0islíilo 11. E.n8r.reenlaorlna) K>n>alomeubaolrlerlr a Diminución de plaqueta. 1 13.UJW Enulmoili Hen.«u .OUtate la.GUlA TÉCNICA: GUJA. Mueüía Ida.OASIFICiCIÚHnNAL Vil. Importa do Interna clona I I I ií Notifica a DGE ' • • ' • resultados tX. Conümia do pw labóralo rio SI 1 I Mol . APm<mo t Materno Hombres 1 Fecha de Naclm. Para 5IG J • ' : H .. Importa do nacional 1 1 10. * ! . DÍTCBEPIDEMIOLÓS CCS Caso sospechoso de dengue _\O 16.1 _.DE PRÁCTICA CLJMICA PARA LA ATENCIÓN PE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA U ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA ANEXO N° 01 FLUXOGRAMA DE NOTIFICAkCIÓN DE CASOS PROBABLES DE DENGUE . Sin confítala r SI 1 [ lít. ™ * .Provinr.™n0lenc¡3O EiiibdoOlj B..al.__ ' • 3!. . PROCEDENCIA DEL CASO ! í Aulftttano | | !9. Dupa llámenlo 10. Depa ñámenlo -0 1 1 15.tlIlbldlmltnlodESaludUoliritanl! . * » .) 19. Localidad (AK.ldoodl.rlaWan. ™ .

Tipo deD«|C. Ti Se» M F 10. Fecha de Defunción AÑO: 20 j 15. Fecha de o de a. ! Ign «aii acio Firma y Sello de la Peisotia que notifica Director ó íefedd Establecimiento -34- íl M sst ífl m IC£ 7) m m x O g O tfl . Prole ildo 13.P 12.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EM EL PERÚ ANEXO N° 03 REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INDIVIDUAL Dirección General da Salud d> L» Panana* Estrategia Sanitaria Nacional da PyC.om pro»™.E5TABIEO MIENTO 7.DISA/DIRESA/GERE5A 3. Mntajienfcas y OTV: 1.LUBirPj-oba bit di lateo ón 1 5-SEMANA DE NOTIFICflOÓN 11. Diagnóstico 14. apellido! y Nombres B. Enf. Edad |i 6.

Detección del o antígeno Ag NS1. Enviaren PCR y hasta 30 cadena de frío 2 días para 8 aislamiento Df* Sangre: A pacientes con un tiempo de enfermedad Igual menor a 5 días. I6* . Sangre: A pacientes con tiempo de enfermedad igual o mayor a 6 días. Enviaren PCR y hasta 30 preservante y en cadena de frío 2 días para aislamiento S Of^ u viral.GUÍA TÉCNICA: GUIAJ3E PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 05 CRITERIOS PARA LA OBTENCIÓN. hígado y/o riñon). Enviaren cadena de frío 2 3 días.• Histopatología e inmunohistoquimica. Enviar en formol al 10% tamponado. a temperatura ambiente. Tejido: Realizar la necropsia dentro de las 24 horas de fallecimiento (Tejido bazo. aislamiento viral y tipificación de los Tejido: Realizar la necropsia serotipos. Suero 2 mi Estéril. (período virémico) detección de ARN. gl3 5 días. en un volumen 10 veces del volumen de la muestra. Suero 2 mi. —8 C 6 días para Estéril. Conservación y Transporte Tiempo de resultado en el Sistema NETLAB 8 Anticuerpos: igG IgM. dentro las 24 horas de fallecimiento {Tejido bazo. ÍJ Tejido ±2cm 3 6 dias para Estéril. Tejido ±2cm 3 liliCO O LU UL Í SS ÍU -36- . hígado y/o riñon). CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO Método de Diagnóstico Obtención de muestras Muestra Biológica Cant.

sw 3 2- |o °l o" £ü n Oí .o 3> -j. Ui _ QJ tu 01 Cxi A Q. o • O m o O) CQ o> co en <D g> o en O "O ffl -n m o c m •z. o. o > o > -x g > o m (O -o 7) >> > •x m Sí -n 2 -ti.GJJIAJECNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 07 REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA OíSPQNStBLE CÉL IABÜP -38- Nacidos • 3 meses os y Adult —• V 10 Q] CD U -1 CU O w 0) CU Co cu 1 0 0) V IB M o w o (a en 0) O w o m 0) Q. 3i o ¿ en 3' oí cu ° n> tu A Q. OT^ oí OJ CD e* O) W O CO O O o o co Co o o co co Kl 92 Co Ji o co O ) ^ CO N J ^ -*4 tn S^ (D -_ O. u m Q. CP 05 .'• f Cfl m . fD DI A Q. Q _i o. Q) Q. co S o en <b o 22: » Si^ O-*I5"i «.

3 4 años Sato Gafos 55.6 5 Interpretación de los niveles de hematocrito de manera independíente de la condición clínica. durante la hospitalización en pacientes con dengue grave.1 52.1 94j/52.1 92.9 59. No revisar y continuar con el tratamiento de líquidos intravenosos después que el paciente se estabiliza hemodinámicamente 10 11 Seguimiento cercano de la glucosa sanguínea.7/622 1042/60.4 7 Administración de líquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue. Obtener mediciones del hematocrito antes y después del manejo de bolos. No reconocer cuando los niveles de hematocrito están relacionados con la terapia de líquidos.4 105. Mantener una velocidad fija de infusión de líquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdos a los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito. No llevar seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de líquidos.5/54.3 ¡5.6 9 Administración excesiva o prolongada de líquidos intravenosa en dengue grave. 75. 8 922 76. condición del paciente y la medición del hematocrito- Malas prácticas clínicas Mujeres Edad Mínima Media Máxima 93.6 76. (control de glicemia} 12 Detener o disminuir el tratamiento intravenoso al momento que el paciente se estabiliza hemodínámicamente -41 -40- . Administración de líquidos intravenosos en el vomito persistente o en la elevación rápida del hematocrito. 775 65. Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue. Uso de soluciones ísotónicas en el dengue grave Administrar volúmenes de líquidos intravenosos suficientes para mantener una circulación efectiva durante el periodo de fuga capilar en dengue grave Evitar inyecciones musculares en pacientes con dengue Ajustar el tratamiento con líquidos intravenosos de acuerdo a la vigilancia de signos vitales.3 752 663 11 años 103.5 52.5 3 93.6 61.1 6 79. Administración de paracetamol en el paciente con fiebre y adolorido. No rnonitorizar la glucosa sanguínea desatendiendo el efecto hiperglucémico y el efecto de diuresis osmótica.5 663 52.2/63.!i_ Presión Arterial Media Mínima Media Máxima Varones Presión Arterial Sislólia/ Diastólka Mínima Media Máxima Presión Arterial Media Media Máxima 1 Enviar pacientes Con dengue sin seguimiento e indicaciones inadecuadas. 57.3 55. Valoración clínica del estado hemodinámico antes y después de cada administración de bolos.8/65. Uso de soluciones hipotónicas en pacientes con dengue grave.9 763 56.5 4 33. Interpretación de los niveles de hematocrito en el contexto de la administración de líquidos y seguimiento hemodinámico.7 2 1-5 meses 6-1 Ineses 2 años Administración de acido acetil salicílico y AINES. que complican la hipovolemia.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÜ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 10 ANEXO N° 09 ESQUEMA DE PRESIÓN ARTERIAL MEDIA N° PRESIÓN ARTÍRIAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENM1 SEMANA Y1S AÑOS CRITERIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Buenas prácticas clínicas Valoración y seguimiento de pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos.

Ser referido para manejo hospitalario (Grupo B). Evaluación general Historia clínica. Manejo 1 Notificación de la enfermedad Decisiones del manejo. Diagnostico. que incluye examen neurologías. Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C). que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue. evaluación y-clasificación de las fases de la enfermedad Paso III.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE_PRÁCTICA CLÍNICA PARA UA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 11 FLUXOGRAMA DE ATENCIÓN DE CASOS ANEXO N° 12 PASOS PARA EL MANEJO ADECUADO DEL DENGUE 'aso I.3 Paso II. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias. Investigación. los pacientes pueden recibir: Manejo ambulatorio (Grupo A). . que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales Examen físico completo. -42- -43- .

ycol.91 (altura -152.5 52 61.4 centímetros ) (GilbertDN. ANEXO N° 14 RÉGIMEN DE MANTENIMIENTO DE LÍQUIDOS POR HORA PARA PACIENTES OBESOS O CON SOBREPESO.0 kg + 0. * Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento normal liquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI) {Adaptado de OMS 1997) Peso corporal ideal estimado. Segar): 4 mL/kg/h para ios primeroslOkg de peso + 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso + 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente. 2007) 35 40 50 60 70 80 PESO CORPORAL IDEAL ESTIMADO PARA PACIENTES OBESOS O CON SOBREPESO Altura (cm) PCI (kg) estimado para hombres adultos 50 57 66 75 PCI (kg) estimado para mujeres adultas 150 160 170 45. El volumen de líquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la fórmula siguiente * {equivalente al fórmula de Halliday 6.4 centímetros) Hombre: 50.91 (altura -152.5 180 70 -44- -45- .GUIATECNJCA: GUIA_D_E PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN PEGASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GjJJA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA^ftTEÑCIfjH DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 13 CÁLCULO DE LOS LÍQUIDOS PARA MANTENIMIENTO.5 kg + 0. PCI (kilogramos) 5 10 Líquido normal de mantenimiento (ml/h) basado en el fórmula de Holliday-Segar 10 20 30 60 65 Régimen de líquidos basado en 2-3 ml/Kg /h (ml/h) 10-15 Régimen líquido basado en 1 .5 -2 ml/kg/h (ml/h) 20-30 30-45 40-60 50-75 60-90 70-105 80-120 100-150 90-120 105-140 120-150 15 20 25 30 70 75 80 90 100 110 120 El peso ideal para los adultos con sobrepeso/obesos se puede estimar en base a la fórmula siguiente: Mujer: 45.

ascitis o engrasamiento sintomático de la pared de la vesícula biliar Leucocitos Diuresis/hora de última micción Defervescencia Volumen ingerido Estado hemodinámico Temperatura Pulso -Vivir solo Circunstancias Sociales -Vivir lejos de la unidad de salud -Sin medios adecuados de transporte Frecuencia Cardiaca Presión Arterial Frecuencia Respiratoria Sangrado Vómitos Dolor abdominal Somnolencia o desmayo Hematocrito Fecha y hora de consultas ¿Qué explorar? 1er día 2° 3" 4° 5° 6° £7° .) -Obesidad o sobrepeso -Menor de un año o edad avanzada -46- -47- .Derrame pleural.Derrame pleural y ascitis Sangrados • Sangrados espontáneos. tolerancia inadecuada a los líquidos orales. neurológica o cardíaca. Disfunción orgánica .Hipotensión arterial o extremidades frías . hipertensión. sincope.Deshidrataron. postración durante la defervescencia.GJJJAJÉCNICA: GJJIAJlE PRÁCTICACUNICAPARADLA ATENCIÓN[DECASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICA PARA LA ATENCÍ5ÑDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 15 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ANEXONM6 HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMA Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma (anexo C) . EPOC. Plaquetas Hallazgos de laboratorio y métodos auxiliares de diagnóstico -Elevación del hematocrito . . independientemente del recuento plaquetario . hepática. etc. . anemias hemoliticas o de otro tipo. .Dolor torácico o dificultad respiratoria. aun sin choque. úlcera péptica. cianosis. Condiciones coexistentes -Neumopatías (asma.Renal.Hepatomegalia dolorosa. etc.Mareos o hipotensión postural Signos y síntomas relacionados a la hipotensión (posible fuga de plasma) -Sudoración profusa.Embarazo .Condiciones comórbidas como diabetes.

-48- G £ 3 3 % ^ E? íí 3 £ e s E o = = .GUIA TÉCNICA: GUIADEPRÁCTiCA^ÜNiCAPARALA ATENCIÓNDE_CASQSDE^DENGJJE ENEL_PEELÚ ANEXO N° 17 HOJA DE MONITOREO DE PACIENTES CON DENGUE.