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Guia Practica Para Atencion Dengue

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Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú
RMN° 087-2011/MI NSA.

Dirección General de Salud de las Personas Ministerio de Salud Lima -Perú
2011

ZARELA ESTHER SOLIS VÁSQUEZ Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del PerúN" 2011-02161 Viceministra de Salud DR. http://webmaster@minsQ.a ob. DRA. tab. prevención & control/ DENGUE.osp?ruto=normQSlegales/201Q/RM097-2011-MINSA.Jesús María . CARLOS MANUEL AGOSTA SAAL Director General de Salud de las Personas L1C. pe/bvsrninsa ..Personas -.gob.pe/webftp. Salaverry N° 801 .pdí .minsa. mlnsa .Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Guía de práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú / Ministerio de Salud. 2011. ÚRSULA DESILÚ LEÓN CHEMPÉN Secretaria General Elaborado por la Imprenta del Ministerio de Salud del Perú ©MINSA. 42 p. ÓSCAR RAÚL UGARTE UBILLUZ Ministro de Salud Guía de Práctica Clínica para la Atención de Casos de Dengue en el Perú: Ministerio de Salud. YENI HERRERA HURTADO Coordinadora Nacional de la Estrategia Sanitaria Naciona! de Enfermedades Metoxénicas y otras transmitidas por vectores Versión digital disponible: http: //www.: (51-1) 3156600 http:// www. Dirección General de salud de las Personas .Umd: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas Av. Febrero 2011 DR.Urna -Perú Telef. FERNANDO CAMPOS ALCÁZAR Jefe de Gabinete de Asesores Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las.Urna: Ministerio de Salud.gob. EPIDEMIOLOGÍA / ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EMERGENTES. 2011.pe_ Dr. prevención & control / VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA normas / PRÁCTICAS CLÍNICAS / GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA / NORMAS TÉCNICAS DRA.ase http://www.

Control de las enfermedades" transmisibles y' no transmisibles. el literal c) del artículo 41° del Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. contenidos en el "Plan Nacional Concertado de Salud. el articulo 12° dei Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. el artículo 105° de la precitada Ley señala que corresponde a ía Autoridad de Salud competente. dictar las medidas necesarias para minimizar y coniroiar los riesgos para la salud de las personas derivados de elementos. de la Dirección General de Salud de-las Personas. de establecer normas. de la Oficina Generai de Asesoría Jurídica. a la Vigilancia. ejecutar y evaluar e! desarrollo de las estrategias sanitarias nacionales del ámbito de su competencia. establece que el Proceso Prevención y Control de Epidemias. aprobado por Resolución Ministerial -N°-589-2007/MINSA. Que. CONSIDERANDO: Que.LednCh. . estableciendo como objetivo sanitario la prevención y control de las enfermedades metaxénicas. señala que la Autoridad de Salud está facultada para dictar las medidas de prevención y control con el fin de evitar la aparición y propagación de enfermedades transmisibles. Olivera A O. aprobado mediante Decreto Supremo N° 013-2002-SA. e Informe N° 067-2011-OGAJ/MINSA. que contiene la Nota Informativa N° 1062011-DGSP/MINSA. Que. Que. desastres y epidemias. y dentro de ellas el dengue. Ley General de Salud. Emergencias y Desastres tiene como objetivo funcional general proteger y recuperar la salud de la población afectada por situaciones de emergencia. Que. Prevención y. de otro lado. entre otras funciones generales. es el órgano técnico normativo encargado.Vistos el expediente N° 10-109241-001. se ha establecido como el segundo de los Lineamientos de Políticas de Salud 2007-2020. factores y agentes ambientales. el articula 79° de !a Ley N° 26842. aprobado por Decreto Supremo N° 023-2005-SA. señala que la Dirección General de Sslud de las Personas.

transmitida por la picadura de mosquitos hembras del género Aedes. en el marco de la atención integral a las personas afectadas y reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esa r. Estando a lo propuesto por la Dirección General de Salud de las Personas.. ¡ Artículo 2a. de! Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica. Ministeria! en la dirección electrónica \w minsa. a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Meíaxénicas y otras Transmitidas por Vectores. son los responsables de la implementación. endémo-epidémica. diagnóstico.-Aprobar la Guia Técnica: "Guís de Práctica C-iínica para la atención • y da casos de dengue en e! Perú". NS4A. SE RESUELVE: Articulo 1°. principalmente por Aedes aegypti. dengue 3 y dengue 4. Con el visado del Director General de la Dirección General de Salud de las Personas. dentro de sus respectivas jurisdicciones. Policía Nacional de! Perú y Essaiud. DEFINICIÓN: El dengue es una enfermedad viral aguda. la cual tiene por finalidad contribuir en la prevención y control del dengue en el Perú. Eí período de incubación gira alrededor de los 7 días.asjj del Portal de • Internet dei Ministerio de Salud._:. ia Dirección General de Salud de las Personas ha remitido para su aprobación el proyecto de Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de dengue en el Perú.2.2. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente guía de práctica clínica es de aplicación obligatoria en todos los estabíecímientos de salud del Sector Salud del ámbito nacional. El virus está constituido por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de proteínas estructurales de la envoltura {E}. Artículo 5°.. dengue 2. mortalidad e impacto económico. supervisión y evaluación de lo dispuesto en la citada Guía Técnica. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ I. Ministro de Salud D. DENGUE (CIÉ 10 A90) V.Las Direcciones de Salud de Lima y las Direcciones Regionales de Salud. por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad aunque los serotipos 2 y 3 están asociados al mayor número de formas graves y fallecidos. por métodos de biología molecular y aislamiento viral. servirá de referencia para los establecimientos dei subsector privado1 Artículo 3°. de las Fuerzas Armadas. en el Marco de la Atención Integral de Salud. membrana (M) y cápside (c).. o de la que hagan sus veces en el ámbito regional. o quien haga sus veces en el ámbito regional.' . OBJETIVO Estandarizar los procedimientos. El complejo dengue está constituido por cuatro serotipos virales serológícamente diferenciados (Dengue 1. atención de casos de dengue. Artículo 4°. en los diferentes niveles de prestación de salud.pei'transparencia/dqe narmaa. comuniqúese y publíquese. que constituye actualmente la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad.. Agente: El virus dei dengue pertenece a la familia Flavivirídae.León Ch I ..Disponer que la Oficina General de Comunicaciones publique la presente Resolución . y de la Vicemmistra de Salud.- IV.. resolución. ^. así como de un genoma de ácido ribonucleico (ARN). que solo confiere protección temporal y parcial contra los otros serotipos. además tiene otras proteínas no estructuradas (NS): NS1. NS3. criterios y responsabilidades relacionadas con la vigilancia. medíante el documento del visto. NS2A. 3 y 4) que comparten analogías estructurales y patogénicas.1.ausa. NS2B. De conformidad con lo dispuesto en el litera! I) del articulo 8° de la Ley N" 27657. Ley de! Ministerio de Salud. incluidos los establecimientos . Regístrese. ETIOLOGÍA: 5. que en documento adjunto forma parte de la presente . la difusióiji. III. CONSIDERACIONES GENERALES: 5.1. II.Encargar a la Dirección General de Salud de las Personas. FINALIDAD La presente guía de práctica clínica tiene como finalidad contribuir en la prevención y control del Dengue en el Perú. 2. NS4B y NS5. lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. con el fin de garantizar un cuidado integral a las personas que demandan atención por Dengue. 5. supervisión y aplicación del presente documento técnico.qob. Asimismo. DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE 4. se pueden distinguir cuatro serotipos que se definen como: dengue 1. la infección por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infección por ese serotipo.1. en el marco de la atención integral a las personas afectadas y reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esta causa.Disponer que la Guia Técnica es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y dé las Direcciones Regionales de Salud. Que.

5. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsión) 9.1.3. Caso probable de dengue con signos de alarma Todo caso probable con uno o más de los siguientes signos de alarma: 1. Sanidades de las Fuerzas Armadas. 5.3. presión diferencial < 20 mmHg. Clínicas Privadas y otros proveedores de salud en el Perú.4. la cual puede durar varios meses. con una media aproximada de entre 5 a 7 días.2.1. Policía Nacional. Dolor torácico o disnea 4. enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte.4. DEN-3 y DEN-4.3. Caso confirmado de dengue por laboratorio* Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas: • • • • Aislamiento de virus dengue RT-PCR positivo Antígeno NS1. Puede sin embargo ocurrir transmisión mecánica cuando se interrumpe la alimentación y el "zancudo" se alimenta de inmediato en un huésped susceptible cercano.3. dada la variación genética en cada uno de los cuatro serotipos. según criterio clínico Afectación grave de órganos (encefalitis.3. 'Deteclado por presión arterial disminuida para la edad (anexar íatila).3.6.1.Hipoproteinemia. el vector y el huésped susceptible. Caso probable de dengue sin signos de alarma Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de dengue 5. Cada serotipo crea inmunidad especifica a largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo). Las personas y los "zancudos" Aedes aegypti son reservónos del virus dengue.2. en promedio 05 días.2. 5. estos zancudos pican durante todo el día.Aedes aegypti hombre. DEN. Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. frialdad de extremidades o cianosis. Disminución brusca de temperatura o hipotermia 6. así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos. Decaimiento excesivo o lipotimia 8. preferentemente por la mañana temprano y en el inicio de la noche. 5. Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1. Período de Transmislbilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar a los "zancudos" desde el día anterior hasta el final del periodo febril.1.2. Hepatomegalia o ictericia 10. Caso probable de dengue grave Todo caso probable de dengue con signos de alarma. y que además presenta por lo menos dos de los siguientes criterios: • Artralgia • Mialgia • Cefalea • Dolor ocular o retro-ocular • Dolor lumbar • Erupción cutánea (rash) y no se evidencia ningún signo de alarma 5. Hospitales y Clínicas Municipales. miocarditis). tienen que estar presentes de forma simultánea: el virus. ni a través de las fuentes de agua.3. pulso rápido y débil ¡pulso filiforme).2. todos los grupos humanos sin distinción de color. Sangrado grave.3. Dolor abdominal intenso y continuo 2.2. El objetivo es detectar en forma oportuna los casos y brotes de dengue. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Eí dengue es un evento de interés en saíud pública y por lo tanto es de notificación obligatoria.GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DEMGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS PE DENGUE EN EL PERÚ Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad. es decir de una persona en etapa de viremia. teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes. el mosquito se torna infectante de 8 a 12 días después de alimentarse con sangre y así continua durante toda su vida (45 días). dependiendo de la exposición al vector. o se encuentre infestada por Aedes aegypti. 5. En el Perú la vigilancia en dengue se sustenta en las definiciones de caso: Vigilancia epidemiológica basada en definiciones de caso de dengue Esta vigilancia es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos del sector salud pública y privada del Ministerio de Salud. Vómitos persistentes 3. Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) 7. 5. en quien se detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: • • • • Signos de choque hipovolémico* Síndrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de plasma. ésta debe realizarse según los lineamientos e instrumentos del sistema de vigilancia nacional. Transmisión: Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti). asociado a disminución de plaquetas. No hay transmisión de persona a persona.1. llenado capilar > 2 segundos. hepatitis. Transmisión viral del dengue: En las Américas el virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión hombre . el mosquito también llamado "zancudo" puede transmitir el agente después de un período de incubación intrínseca. Por consiguiente la transmisión del virus dengue requiere de un vector y un hospedero.2.5. 5. Detección de anticuerpos IgM para dengue -9- . EsSalud.2. 5. para ¡mplementar las medidas de prevención y control según escenario epidemiológico. raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue. Periodo de Incubación: El período de incubación se describe entre 3 y 14 días. aAscllls'derram8plBUfal'perfcárfl'CD H.1 Definiciones de Casos: 5. Derrame seroso al examen clínico3 5. Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática. luego de una ingestión de sangre infectante. Incremento brusco de hematocrito.

1 FASES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD 6. Resultado Negativo IgM e IgG. insuficiencia hepática. Al inicio de un probable brote de dengue. en los niños es frecuente que la fiebre sea la única manifestación clínica o que la fiebre esté asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos.3. El llenado de la ficha de investigación clínica epidemiológica y la toma de muestra de laboratorio se realizará de forma inmediata de identificado el caso probable. coagulación intra vascular diseminada. Ei dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clínicas. prevenir el choque o tratarlo precozmente significa prevenir las demás complicaciones aei uengut. la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días.6. lluvia.2. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiológico Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de área endémica o no endémica. clima. 5. en muestras pareadas. pero otros signos y síntomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia. 3 y 4. Más que complicaciones del dengue son complicaciones del choque prolongado o recurrente. En situaciones de brote.1. Las condiciones ambientales. deberán realizar las gestiones correspondientes para descartar o confirmar un brote de dengue en el menor tiempo posible. Siendo necesario identificar el serotipo y determinar la cadena epidemiológica. El incremento de casos de dengue en zonas endémicas y circulación permanente del virus dengue.3. Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clínico mencionado previamente.3.3. en situaciones de brote la notificación se efectuará en forma diaria en todos los niveles. 2. se podrá confirmar además por la elevación del título de anticuerpos de IgG (muestras pareadas) Densidad del zancudo Aedes aegypti. Curso de la Enfermedad El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. sin embargo. hemorragias severas nefritis y choque. también puede encontrarse enrojecimiento de la faringe. aunque su duración es corta (casi el 90% no más de una semana) su evolución puede 5. temperatura. y semanal para nivel nacional. afección de órganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas. Cuadro Clínico: Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable. en una situación de brote. la fiebre se asocia a cefalea y vómitos. • 5. 5.3. la cual debe ser llenado por el profesional de la salud o personal técnico de salud capacitado que brinda la atención.3. Caso descartado de dengue Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o dengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de las pruebas serológicas de laboratorio confirmatoria para dengue. que van desde formas asintomáticas y subclinicas (oligosintomáticos) hasta cuadros muy graves con compromiso vascular. ANEXO N° 03. dentro de las 24 horas de haberse identificado el caso. De la investigación epidemiológica del caso 5. miocardiopatía o hepatopatía por dengue. es un potencial diseminador del virus por la presencia del vector. 5.3. 5. sin embargo las localidades/sectores con un índice de infestación larvaria igual ó mayor al 2% y más son suficientes para producir transmisión con características epidémicas. GERESA o RED. ANEXO N° 01. 6. Las Oficinas de Epidemiología o la que haga sus veces en la DIRESA. la notificación se realizará a través del formato: Registro Semanal de Notificación Epidemiológica Individual que se remitirá en forma diaria. tales como: • • Resultado Negativo de IgM e IgG. Persona infectada que se encuentra en período febril (viremia). siendo ta causa directa de muerte el dengue. VI. siendo obligatorio el llenado de las fichas de investigación clínico epidemiológica de los casos probables o confirmados de dengue severo. debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas.1.2. Lugares de grandes concentraciones poblacionales: escuelas. dolores del cuerpo.1. hospitales con casos y presencia del vector.3. Los casos probables o confirmados de dengue grave son de notificación inmediata. debe tomarse muestra de sangre a los casos probables hasta confirmar el brote. sí puede encontrar dolor abdominal y diarreas. o por complicaciones como hemorragias masivas.GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUIA TÉCNICA: GUlA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARALA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ • Evidencia de seroconversión en IgM y/o IgG en muestras pareadas "En casos de reinfección. También existen las formas clínicas que por no ser tan frecuentes se les llama "aí/p/cas" que resultan de !a afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía. -10- -11 - . ANEXO N n 02.1. los primeros 05 días de la enfermedad y que circula.2. en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días. esta puede ser antecedida por diversos pródromos. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Son factores que incrementan el riesgo de dengue: • Densidad de población humana susceptible: población sin inmunidad a ninguno de los serotipos Dengue 1. falla multiorgámca {síndrome de hipoperfusion-reperfusión). así como la afectación renal con insuficiencia renal aguda y otras que también se asocian a mortalidad. miocarditis.5. edema pulmonar no cardiogénico. El choque por dengue está présenle en !a inmensa mayoría de los enfermos que agravan y fallecen. y cvudí ¡a muerte.1.1.4. por lo tanto. humedad favorecen el ciclo biológico del zancudo.3. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6. La fiebre puede durar de 2 a 7 días y relacionarse con trastornos del gusto. De la notificación • Los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarma son de notificación inmediata hasta el nivel de Red y Regional. cuarteles. encefalopatía. Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis. esta última más frecuente en menores de dos años y adultos mayores. luego remitirla a la Unidad de Epidemiología dentro de las 48 horas.

Posee un amplio espectro clínico que incluye las formas graves y no graves. o rilun m h linea ob"™ -12- -13- . astenia o algún decaimiento. Fase critica Faso cié recuperación Curso de la enfermedad: Pase febi-fí MapttdFromwayip. pulso filiforme.2. Hung NT.1. y complicaciones como extravasación de plasma y su manifestación más grave que es el shock. esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia).() HepatomegBlta > 2cm' tatoMtono: Aumento Oel HTO " . La evolución pasa por la caída de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoración. Fase critica: Luego de la caída de la fiebre el paciente puede evolucionar favorablemente ó agravarse.3. DENGUE + signos de alarma DENGUE GRAVE d» ttáfigue. se deberá vigilar un estado de sobrecarga líquida (generada durante la etapa crítica). cefalea.lar™ * Dolor Abdominal intenso y continuo vomito» perslítenres Acumulación clines de Huidos Escape severo de plasma que • • Choque (SCO) Acumulación da fluidos y k (*!•!. así como alguna co-infección bacteriana agregada.3. Figura 2: CLASIFICACIÓN DEL DENGUE 6. ancianos y niños. 6. la cual surgió a partir de los resultados del estudio DENCO que incluyó a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 países y 2 continentes. por lo que es necesario se efectúe el seguimiento del caso de manera diaria. taquicardia e hipotensión. por lo general dura de 2 a 7 días y suele ir acompañada de dolor osteo muscular generalizado e intensó' (fiebre rompe huesos).2. es la llamada Clasificación Revisada. toda esta sintomatología es transitoria.. que se evidencia con frialdad de la piel. Después del periodo de incubación. con grandes hemorragias digestivas asociadas. Clasificación del Dengue Figura 1: DENGUE CURSO DE LA ENFERMEDAD DÍAS DE ENFERMEDAD TEMPERATURA EVENTOS CLÍNICOS POTENCIALES CAMBIOS DE LABORATORIO SEROLOGIAY VIROLOGÍA La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud en 2009. LH El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su identificación para decidir conductas terapéuticas y prevenir el DENGUE GRAVE. donde el paciente puede agravarse apareciendo ¡nicialmente los signos de alarma. así como alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos. üim Ks. que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE. --! cm por jo da «hJrfa contal dtnKh. se puede encontrar también enrojecimiento cutáneo. ya que al final de esta fase puede evolucionar desfavorablemente. Es en esta fase en la que puede presentarse erupción cutánea característica (eritematoso petequial con zonas pálidas) con prurito inlenso.r. Frente a las manifestaciones de alarma la conducta a seguir es la hospitalización. Diñan. la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: • • • Fase febril. A veces. La caída de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica.t. 6. artralgia.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICAPARA LA _ ATENCIÓN QE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCÍ5r7DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ modificarse y agravarse de manera súbita. y dolor retro ocular. El nematocrito se estabiliza. TGP '=1000 sensorio(GlasgoW <13¡ Corazón y oíros órganos &Qtoí.n . El personal de salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo de la evolución del caso. enrularos de .2. Fase febril: Se inicia de forma repentina. (Figura 2).«•!. Fase critica y Fase de recuperación.1. Se hace evidente una mejoría del estado general del paciente.1. por lo tanto requiere seguimiento clínico estricto. 1980 b. generalmente se hace evidente fa mejoría del paciente..( 1 plaqustaa Sangrado severo Según evaluación del clínico Dana severo de órgano/s Hígado: TOO. Tu. 6. eritema de la piel. el número de glóbulos blancos y plaquetas comienzan a elevarse. Fase de recuperación: En esta fase. En esta fase se da lugar a la reabsorción gradual del líquido extravasado el cual regresa del espacio extravascularal intravascuiar. en esta fase se debe tener un especial cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca. esta fase no excede de 48 a 72 horas. insuficiencia renal crónica. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos.2..m.1.íaáfíBSLU^^ •H dsh ttto .1.

es casi siempre asociado a un choque profundo. el cuadro clínico puede ser oligosintomático y manifestarse como "síndrome febril inespecífico". AINES o corticosteroldes. digestivo (hematemesis.1.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlftTÉCNlCA: GUIÍ DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DEVENGUE EN EL PERÚ • 6. retraso del rellenado capilar. es determinante para sospechar en diagnóstico de dengue. Ese tipo de hemorragia se ha visto con alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado ácido acetilsalicllico. Cuando se produce un sangrado mayor. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a 95 mmHg. si el clínico que lo asiste lo considera así.1. son causa de las mismas. por lo que no hay fase caliente del choque. En esta fase el paciente tiene signos de mala perfusión capilar (extremidades frías. hematuria. Dengue sin signos de Alarma Este cuadro clínico puede ser muy variado. Durante la etapa inicial del choque. o Afectación grave de órganos.3. dando lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de rellenado capilar. los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lúcidos. que a menudo se complica por sangrado importante.1. Dengue Grave Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o más de los siguientes signos: • Choque por extravasación del plasma y/o acumulación de líquido con disnea. Miocardiopatia y Encefalitis. ANEXO N° 07 Debemos tener en cuenta que la hipotensión suele asociarse con choque prolongado. Acumulación clínica de líquidos: derrame pleural. ó presentar un deterioro clínico y manifestar signos de alarma. • Sangrado profuso que clínicamente sea considerado importante por los médicos tratantes. apendicitis. pancreatitis.1. (tres o más en 1 hora. Esto ocurre con mayor frecuencia al día 4 ó 5 (rango de 3 días a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma. o pulso rápido y débil) en niños y en adultos. • Aumento progresivo del hematocrito. El vómito frecuente ha sido reconocido como marcador clínico de gravedad. generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. al menos en dos mediciones. ascitis.2. melena). Dengue con signos de Alarma A la caída de la fiebre (defervescencia). en combinación con hipoxia y acidosis que pueden conducir a daño múltiple de órganos y coagulopatia de consumo. infarto intestinal). el incremento brusco de la permeabilidad vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado de choque. en esta fase vigilar la presencia de: • Dolor abdominal intenso y continuo: Se ha planteado que el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a liquido extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se presentan en la fase crítica.3. ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. Si se mantiene la hipovolemia. lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localización (colecistitis. los pacientes.3. trombocitopenia. B) Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares. En estadios más avanzados. En los niños. el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad. pueden estar presentes incluso en ausencia de • • • Sangrado de mucosas: encías. C) Insuficiencia Hepática Aguda. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presión arterial media (PAM) para determinar hipotensión e hipo perfusión tisular. El choque es netamente hipovolémico. concomitante con disminución progresiva de las plaquetas. Vómitos persistentes. que aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa. colecistolitiasis.3. Encefalopatía. La extravasación ocurre también a nivel de la pared de las asas intestinales. sangrado vaginal. detectados clínicamente por radiología ó ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico en cuyo caso se clasifica como dengue grave. embarazo ectópico. el mecanismo de compensación que mantiene una presión arterial slstólica normal. 6. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece o permanece el niño febril. nariz. desde un síndrome febril inespecífico hasta las formas típicas. -14- -15- . pero éstas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. derrame pericárdico. (La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica es £20 mmHg). Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave. 6. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulación. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia múltiple de órganos y a un curso clínico muy difícil. la presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presión del pulso y un descenso de la presión arterial media. En este momento se puede encontrar una presión sistólica normal y subestimar la situación crítica del paciente. En torno a la caída de la fiebre. durante el seguimiento del paciente en el período crítico. al menos en su estadio inicial. una PAM por debajo cié 70 mmHg se considera hipotensión. desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis. • • Alteración del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargía) (Glasgow menor a 15) Aumento del tamaño del hígado: Palpable > 2 cm bajo el reborde costal. 5 o más en 6 horas) impiden la hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. pueden presentar la mayoría o todos estos síntomas durante varios días (no más de una semana. A) Choque Se considera que un paciente está en choque si cursa con un estado de hipotensión arterial persistente que no recupera con la administración de fluidos o requiere de uso de inotrópicos. entre otros. El dengue es una infección viral en la que no circulan lipopolisacáridos. también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea.

que no cuentan con la tecnología para el diagnóstico de laboratorio de dengue. DISA y a los establecimientos de salud. Esta afectación grave de órganos es por si sola criterio de dengue grave. 6. Capacita a los laboratorios de la Red. DIRESA. La Red Nacional de Laboratorio del Ministerio de Salud. trastornos de la coagulación (particularmente la prolongación del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurológicas. a los niveles correspondientes de las GERESA. virológica (Antígeno NS1) y molecular (genoma viral) de casos probables de dengue y realizan: • • • • Detección de anticuerpos IgM. Detección del antígeno NS1 del virus dengue.3. Jefes de los establecimientos de salud (hospitales.2. Informa los resultados oportunamente a través del NETLAB. es responsable de la difusión. La afectación grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia. asi como aumento exagerado de las enzimas. fiebre amarilla. debe establecerse el diagnóstico diferencial con influenza. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El dengue por ser una enfermedad pleomórfica. 6. asume la responsabilidad de normar. Están constituidos por los diferentes establecimientos de salud: puestos. hepatitis. de referencia regional y de referencia nacional. IgG). transporte y procesamiento de las muestras de su jurisdicción. y asumen: • El personal de laboratorio o profesional y/o técnico del establecimiento será responsable de la obtención de la muestra y el envío al Laboratorio Regional con la ficha epidemiológica respectiva. las manifestaciones clínicas y resultados de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otras enfermedades.3. ricketsiosis. Están constituidos por los laboratorios de salud pública regional. Del Laboratorio de Referencia Nacional: El Ministerio de Salud a través del Instituto Nacional de Salud es responsable de la normatividad en el diagnóstico para la Red Nacional. funcionalmente la red de laboratorios se organiza en tres niveles. son los responsables de la operativización del diagnóstico de laboratorio de dengue. De los Laboratorios del Nivel Local: Los Directores. centros y puestos de salud) y los Directores de redes y microrredes de salud. así como de la supervisión correspondiente. En situaciones de choque. en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue). El diagnóstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco. Detección de ARN viral (RT-PCR). Garantiza la calidad de la muestra (esterilidad. histopatológica e inmunohistoquímica y para control de calidad del diagnóstico. 6. entre otros. con las que debe realizarse el diagnóstico diferencial. abdomen agudo. sarampión. oropuche y encefalitis • Rubéola • Gestiona el abastecimiento de insumos. discrasias sanguíneas.GUlATÉCNlCAj GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN_DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EH EL PERÚ extravasación grave del plasma o choque. taquicardia supraventricular) inversión de la onda T y disfunción ventricular. 6. así como disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. molecular. por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no se presente durante una epidemia). DIRESA. • • • • Hepatitis • Otras arbovirosis como mayaro.3. De los Laboratorios de Referencia Regional: El Laboratorio de Referencia Regional de la GERESA. tienen la capacidad de confirmar los casos por: serológica (IgM. es un sistema compuesto por infraestructura. leptospirosis. Envía en forma oportuna las muestras al Laboratorio de Referencia Nacional (1NS) para la confirmación virológica. hay alteración de la función diastólica. considerar otras causas como embarazo ectópico. rubéola. recursos humanos técnicos y económicos que se interrelacionan para cumplir con el objetivo de realizar el diagnóstico de laboratorio de enfermedades -16- -17- . conservación. El responsable de-la unidad de epidemiología o el personal profesional y/o técnico del establecimiento que atiende el caso será responsable del llenado de la ficha epidemiológica.1. está conformado por los órganos de referencia e investigación (Laboratorio Nacional y de Referencia Regional) y los órganos operativos y de servicio (Laboratorios Locales). laboratorios de nivel local. malaria. centros y hospitales. sepsis. Principalmente pensar en: • • • • • Leptospirosis Influenza RIcketsiosis Fiebre amarilla Malaria consideradas como problemas de salud pública. DISA o la instancia regional respectiva. difundir y brindar asistencia técnica.3. fiebre tifoidea. y en algunas veces el estado del paciente se complica debido a sobrecarga de líquidos. monitoreo y supervisión de los aspectos relacionados con el diagnóstico. meningococemia y choque séptico. La expresión clínica es semejante a la afectación de estos órganos cuando es producida por otras causas. IgG mediante la prueba de captura de ELISA. • 6.2. EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DEL DENGUE. hemorragia digestiva. en los laboratorios en los que se ha realizado la transferencia de la técnica. materiales y reactivos para la toma. cadena de frío y volumen adecuado). La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces. según la metodología transferida por el Instituto Nacional de Salud. La mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo.3. enfermedad meningocóccica. tal es el caso de la hepatitis grave por dengue. implementación y asistencia técnica para el diagnóstico de dengue en el ámbito de su jurisdicción.

genotípificación y/o aislamiento viral en los Laboratorios de Referencia Regionales o el Laboratorio de Referencia Nacional (INS). según corresponda. Separar el suero y colocarlo en crioviales lapa rosca estériles de 2 mí. Estudio anatomopalológico e in mu noli istoqu (mico. Control de calidad del diagnóstico a ¡os laboratorios regionales a través del programa de control de calidad. Informa los resultados a través del NETLAB. Criterios para el Diagnóstico de Laboratorio de Dengue 6. entre 30 a 50 casos que respondan a la definición de caso probable de dengue. NO recepcionarán muestras en las siguientes condiciones: • • • Muestras que tengan más de 08 días de haber sido obtenidas. El Laboratorio de Referencia Regional o Nacional realizarán las pruebas de detección de IgM. Se realizarán las pruebas de detección de IgM. fichas inadecuadamente llenadas y/o llenadas con letra ilegible.3.5. El Laboratorio de Referencia Regional. Resultado Positivo a antígeno NS1. de tamaño aproximado de 2 cm3 (2x2x2). realiza: • • • • • • • • • Aislamiento e identificación del serotipo circulante.4. vigilancia y el Laboratorio de Referencia Nacional. Transferencia tecnológica para el diagnóstico de laboratorio de dengue. GUIADEPRÁCTICACLlNICAPARAU ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE ENELFEFJÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ Es el responsable de la confirmación virológica de casos de dengue a nivel nacional.1. según corresponda. Genotípificación. La toma de muestra se realizará un día a la semana y a un máximo de 5 pacientes que cumplan con los criterios de definición de caso probable de dengue. Detección del ARN viral (RT-PCR). genotipificación y/o aislamiento viral. del nivel local al Laboratorio de Referencia Regional. con un tiempo de enfermedad menor o igual a 15 días. 6. Criterios para la Interpretación de Resultados de Laboratorio para el Diagnóstico de Dengue CASO CONFIRMADO. Para Muestra de Sangre • • • Tomar 7 mi de sangre en un tubo al vacío sin anticoagulante.7.3. • • B) En pacientes hospitalizados • Se realizará el diagnóstico de laboratorio de dengue a todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico clínico de dengue.6. refrigerar de inmediato (2° a 8"). 6. Muestras que no cumplan con los criterios de calidad establecidos. todo caso probable que tenga como resultado positivo a una ó más de las siguientes pruebas: • • • Resultado Positivo por RT-PCR.3. IgG y detección de ARN viral a los laboratorios de referencia regional del ámbito nacional. en los Laboratorios de Referencia Regionales o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS). de acuerdo a lo especificado en el ANEXO N° 05.2. en coordinación con el sistema de prestación.3. Procedimientos Para La Obtención.3-4. De la Vigilancia Rutinaria • Se realizará el diagnóstico de laboratorio de dengue en pacientes que cumplan la definición de caso probable de dengue. según corresponda. Verifica y certifica la calidad de la reactividad (sensibilidad y especificidad) de los kíts comerciales para el diagnóstico. 6.3. para evidenciar la seroconversión de anticuerpos. en muestras de los laboratorios en ios que no se haya efectuado la transferencia de la técnica. • -18- -19- . Para Muestra de Tejidos • • Tomar la muestra de los tejidos dentro de las 24 horas de fallecimiento del caso. Se realizarán las pruebas de detección de IgM. Consideraciones especificas de Remisión y Conservación de Muestras: Los Laboratorios de Referencia (Regional y Nacional). GERESA/OISA. según corresponda. del antígeno NS1 y del ARN viral. hígado y/o riñon. Muestras sin ficha clínica epidemiológica. a los laboratorios de referencia del ámbito nacional.3.2. se tomarán muestras para la investigación diagnóstica confirmatoria de dengue a los primeros casos.5. según los tiempos establecidos. enviará las muestras al INS. del antígeno NS1 y del ARN viral. IgG. En situaciones de brote. La muestra de tejidos debe proceder de: bazo. en termos con sus respectivos refrigerantes (2° a 8°). De la Vigilancia Centinela en los Establecimientos de Salud: A) En pacientes ambulatorios: • La vigilancia centinela se realizará en 1ó 2 establecimientos de salud seleccionados por la DIRESA. Transporte De • 6. que son atendidos en los establecimientos de salud. antígeno NS1 y del ARN viral. • • 6. Se realizarán las pruebas de detección de IgM. genotipificación y/o aislamiento viral en los 6. IgG.GUÍA TÉCNICA. las que serán enviadas al Laboratorio de Referencia Nacional (INS). Se realizaran pruebas de IgG en la segunda muestra de sangre tomada después de 10 días del inicio de síntomas. antígeno NS1 y del ARN viral. ANEXO N° 04 • • laboratorios de Referencia Regional o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS). a los casos de dengue severo y a los casos fatales. Producción y envío de reactivos para la captura de IgM. genotipificación y/o aislamiento viral.5. Resultado Positivo de aislamiento viral. previa coordinación.3. y efectuar el control de calidad correspondiente. en un tiempo no mayor de 24 horas después de la obtención de la muestra. Enviar las muestras en termos con sus respectivos refrigerantes (2° a 8").4. Conservación Y Muestras: 6.1. a los niveles correspondientes. independientemente de la fecha de inicio de la enfermedad.

en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectrolítico CASO DESCARTADO. ANEXO N° 10. • Vómitos • • • Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen. Somnolencia. sangrado de nariz y/o encías 6. 09 y 11 • Administrar antibióticos. Qué debe EVITAR el Paciente? • • La AUTOMEDICACIÓN.4. así como de las plaquetas. La clave es la identificación temprana de los casos. por vía oral ni supositorios). 11 y12 • Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomático de la fiebre y dolores ocasionados por el dengue. por vía oral cada 6 horas. dos litros o más al día. esta indicación puede darse en cucharaditas de 5ml. debe consultar al médico la conveniencia de continuar y/o suspenderlos. diclofenaco.2. Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. confusión mental. • Vómitos con sangre • • Heces negras Menstruación abundante / sangrado vaginal. la comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases y el enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clínica. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar ia evolución de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma. En la administración de líquidos. Qué VIGILAR: En casa deberá vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si aparece uno de los siguientes síntomas o signos. No pasar de 90 mg/kg al día. B. TERAPÉUTICA ATENCIÓN DE CASOS: El objetivo de la organización para la atención de casos es reducir las formas graves y evitar muertes por dengue. intramuscular. (Intravenosa. Resultado Negativo IgG. Desmayos. puntos rojos en la piel (petequias). la cual puede ser más peligrosa que ta propia enfermedad No utilizar esferoides y AINES tales como acido acettl saltcílico (aspirina).1000 mg. 6. etc. 6.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA U ATEÑCIQ-ljDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓ'ÑDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ • • Resultado Positivo de IgM en una sola muestra.2. Caso de Dengue sin signos de Alarma (GRUPO A}: Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar. naproxeno. considerar cuando existe: • • Resultado Negativo de IgM. la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días. La valoración de cada caso y en cada momento. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. -20- -21 - . no descartan el caso o la enfermedad. estos pueden ser Sales de rehidratación oral (dilución al medio). debe tenerse en cuenta estado y condición del paciente.4. Las respuestas a esas preguntas básicas permiten clasificar al paciente en uno de los grupos (A.4. jugo de fruta. Adultos: 500 . ejemplo: pacientes diabéticos. Si el paciente está tomando estos medicamentos. dipirona.4. pues el enfermo puede presentar cambios en su cuadro clínico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy breve tiempo. Es de esperar la disminución de leucocitos. debe ser muy dinámica.2. ANEXO N° 08. aislamiento viral o NS1. Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deberá hacerse las siguientes preguntas: • • • • • • ¿Procede de zona con transmisión de dengue? ¿Tiene dengue? Si es Dengue. 6. agua de cebada.4.1.1. • Sangrados. Por el contrario la elevación brusca del hematocrito siempre va a expresar extravasación de plasma y constituye un signo de alarma. en muestras pareadas. no estarán fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la caída de la fiebre.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6. Plan de Acción: • • Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero Ingerir líquidos abundantes. Evidencia de seroconversión en igG en muestras pareadas. C). de arroz y otros. según la edad del niño. sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual la trombocifopenia justifique una conducta especifica. Así mismo debe: • 6. leche. ¿en qué fase se encuentra? ¿Presenta algún signo de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico? ¿Está en choque? • • Baño de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 °C menor que la temperatura del paciente) Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores Brindar educación sanitaria al paciente y familia enfatizando la identificación temprana de Signos de Alarma. si toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas. solo ante la presencia de una infección agregada que la justifique. excepto si se asocia a un sangrado clínicamente impürtante.3. dosis máxima 4 gramos por día.2.2. no tienen signos de alarma y se descarta en ellos ta existencia de comorbilidad y riesgo social. NOTA: Las pruebas negativas de RT-PCR.

para identificar la hipotensión arterial de manera precoz y otros signos indicadores del shock.1. 6. menores de 1 años de edad. Reevaluar: Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido.4. obesidad.1. repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más.9% o Lactato de Ringer. deben ser objeto de especial vigilancia de los signos de alarma a la caída de la fiebre. vive lejos sin acceso a un establecimiento de salud. mayores de 60 años. así como monitoreo de signos vitales y diuresis. Plan de Acción: • Hidratación con soluciones cristaloides por vía endovenosa (IV). asma. con signos de alarma: En la atención de este grupo de pacientes tener presente: • Obtener un hemograma completo (hematocrito. plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente.12 y 13 El objetivo es prevenir el CHOQUE. • Tratamiento del Choque -22- -23- .2. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (IV) previamente recomendada. es necesario solicitar evaluación por el especialista según sea el caso. por 2 a 4 horas. Caso de Dengue con signos de Alarma (GRUPO Bl: Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados. Plan de acción DE PACIENTES DEL Grupo B. Plan de acción de pacientes del Grupo B.3. enfermedades hemolíticas entre otras. • Administrar únicamente soluciones ¡sotónicas tales como solución salina al 0. Caso de Dengue Grave (GRUPO C): Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y después de estabilizado el choque. Debe mantenerse una hidratación adecuada según la tolerancia oral y/o parenteral.4. Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas).3. pobreza extrema. 6. nefropatías. reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h. Monitoreo: En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar estrictamente los signos vitales. por ejemplo si vive solo.4.4. Además en este grupo se incluirán pacientes con: Co-morbilidad u otra condición que dificulten el manejo del caso de dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo: embarazadas. fríos o húmedos. hasta que el paciente esté fuera de la fase critica (durante las primeras horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas). Reevaluar. este procedimiento no debe demorar el Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa. Signos vitales de perfusión periférica cada una a cuatro horas. tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratación. sin embargo el tratamiento con fluidos por vía endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se Identifican los signos de alarma.4. manejar el caso como paciente en shock. 6.4. por 2 a 4 horas. (Este examen. Dificultad para respirar.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRACTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÚN DE CASOS PE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICA PARA LA ATENCIÓfLDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ • • • Convulsiones. Los casos de dengue de este grupo.4. con co-morbilidad ó riesgo social Este grupo de pacientes deben mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolución del dengue y de la condición o de la enfermedad de base así como su tratamiento especifico. 6. Manos o pies pálidos. Al superar los signos de Alarma: Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. NO debe retrasar el inicio de la hidrataclón IV). falta de transporte. luego cada 12 a 24 horas).3. Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es > de 1 cc/kg/h. para evitar e! choque y cualquier otra manifestación del dengue grave. Wo usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes. iniciando a razón de 10 ml/kg/ en 1 hora. ' Monitoreo de los Signos Vitales Reevaluar: Si persisten los signos de alarma. luego continuar con la rehidratación con volúmenes de mantenimiento. ANEXO N° 14 Riesgo Social.4. etc. ANEXO N° 11. En el grupo de pacientes B. se debe tener en cuenta la valoración de los siguientes parámetros: 6.3. Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir necesidad. Si no bebe o lo realiza poco.3. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h. cada 12a 24 horas) según - Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada. Hematocrito (antes de reemplazo de líquidos y después de él. deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente crítico (UCI) 6. continuar la hidratación por vía endovenosa (IV) en volúmenes de mantenimiento. diabetes mellitus. en este grupo se incluyen los pacientes con presencia de: • Signos de alarma.

(1u/10 kg. valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 mtn. Si con este tercer bolo. fallo múltiple de órganos (síndrome de hipoperfusión-reperfusión). fibrinógeno): si el fibrinógeno es menor 100 mg /di.3. observar evolución del paciente. disminuir el volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas. en adelante mantener hidratación de acuerdo al estado del paciente. Si el fibrinógeno es mayor a 100mg% y el TP. Con menor frecuencia se observan alteraciones renales y neurológicas. como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas. ANEXO N° 16 y 17 6. considerar el uso de aminas. Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis o hepatopatía. ya que éstas son de origen multicausal. que se manifiesta como hipocontractilidad mtocárdica con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y posible insuficiencia cardíaca. a veces también con convulsiones.4. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora.. tal como se ha referido anteriormente. > Si luego de haber administrado dos bolos de hidratación endovenosa. coagulación intravascular diseminada. tiempo parcial de tromboplastina activada y -24- -25- . í. volúmenes que pueden repetirse según evolución del paciente. Más que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente. se continúa el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolución favorable. cambiar la solución de coloide a cristaloide a razón de 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a evolución del paciente. el paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de base. no acompañada de mejoría del paciente. debe hacerse según el protocolo especifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva. detallado de toda entrada y salida.4. se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir Paquete de Glóbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a razón de 10 ml/kg. con poca expresión electrocardiográfica.). Tratamiento de Hemorrágicas Graves en Dengue En el momento que se produzca una disminución súbita del hematocrito. así mismo llevar un balance hidroelectrolítico de cada 6 horas. Tener presente que la transfusión plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un paciente con Dengue. es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de protrombina. asi como nefritis o nefropatía que puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar selectivamente a la función de reabsorción propia del túbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de líquido del espacio extravascular. repetir la dosis de volumen de cristaloides a razón de 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra de hematocrito. el paciente continúa con signos de shock. Uso de anti inflamatorios no esteroides Enfermedad ulcerosa péptica persistente Tratamiento anticoagulante V. que conduce a fallo hepático agudo.as transfusiones profilácticas de plaquetas NO están indicadas.2. disminuir progresivamente los volúmenes de hidratación endovenosa. Reevaluar luego de esta dosis. si desaparecen los signos de shock. El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo que lo protocolizado para el manejo para las producidas por otras causas No Dengue 6. administre un tercer bolo de cristaloide a Igual dosis. hasta conseguir estabilidad hemodinámica. Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia graves son aquellos que presentan: • • • • • Choque prolongado ó resistente al tratamiento Choque e insuficiencia renal ó hepática y acidosis metabólica grave y persistente.por dengue deben ser monitoreados de manera permanente. salvo se asocie a una hemorragia considerada importante. Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base. > Dengue Grave por Afectación Importante de Órganos En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteración hepática. expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma). tos pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados preferentemente a las áreas de cuidados continuos. encefalitis o encefalopatía. También pueden existir alteraciones miocárdicas particularmente en adultos.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ > Iniciar rehidratación IV con cristaloides a razón de 20 m!/kg en 15 a 30 minutos. el paciente muestra mejoría clínica. edema pulmonar no cardiogénico. El manejo de estas complicaciones. generalmente recuperable. en 30 a 60 minutos. La solución coloide puede ser Albúmina humana o sustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina. si hay mejoría clínica y laboratorial.4. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue y evitar la muerte. luego cada 60 minutos hasta asegurar que salió de la fase crítica. V Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero. > De acuerdo al criterio clínico considerar la administración de solución coloide a razón de 10 a 20 ml/kg/hora. y es el criterio medico el que define. Otros bolos de solución hidratante pueden ser requeridos durante las próximas 24 horas. Además.4. TPTA es mayor a 1. miocarditis o miocardiopatía. disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito. > Si por el contrario después del primer bolo de hidratación. La velocidad y volumen de cada bolo será valorado según la respuesta clínica. desaparece el shock y disminuye el hematocrito. Gelofusin) o almidones.5 veces el valor normal del control. Monitoreo: Los pacientes con shock. priorice la transfusión de crioprecipitados.Complicaciones del Choque por Dengue El choque está presente en la inmensa mayoría de los enfermos que se agravan y fallecen.

4. Identificar lugar de infección. IgM.7. derivación y seguimiento a los febriles con sospecha de dengue. signos de alarma. Si es necesario y posible.4. cumpliendo el objetivo de atención precoz y evitar formas graves. derivado a los centros de referencia para el manejo de pacientes de dengue grave. así como la procedencia . según la capacidad organizativa de las redes de prestación de salud el grupo de pacientes que responda a la clasificación de GRUPO C. 6. El componente clave de este proceso es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los niveles de atención.exposición en donde permaneció el febril. Atención del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad. manejo adecuado y urgente para evitar el choque. el manejo y la referencia cuando sea necesario. básica e inicial para la detección del caso y prevenir complicaciones. DE LA ORGANIZACIÓN Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS: El objetivo de la prestación y organización de los servicios de salud es evitar y reducir la mortalidad por dengue. 1-3) Los que clasifiquen al GRUPO B. siguiendo la evolución de la enfermedad y vigilantes de los signos de alarma y manifestaciones del dengue grave. -26- -27- . Durante la atención. pueden ser atendidos en el primer nivel de atención (1-1. la identificación y localización de casos febriles con sospecha de dengue. Centros de Referencia. La recepción y actitud en el triaje es fundamental. definir niveles de riesgo y expansión. En áreas endémicas de dengue. 6. CRITERIOS DE ALTA Criterios de Alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes: • • • • Ausencia de fiebre por 48 horas Mejoría del cuadro clínico (buen estado general. así mismo se debe garantizar la disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos para el manejo de las complicaciones.S.4. en el proceso de tamizaje rápido de los pacientes con el fin de identificar aquellos pacientes con signos gravedad . Identificación de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos y/o admitidos e inicio inmediato de terapia de hidratación intravenosa en el segundo nivel de atención. teniendo en consideración la zona de ubicación y escenario epidemiológico. se debe: a. SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN: Todo paciente con dengue con signos de alarma y el paciente con dengue grave. PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN: Todos los establecimientos del primer nivel de atención deben organizar la prestación a fin de asegurar la detección precoz y atención de los casos. Notificar el caso al nivel correspondiente.5. desde el nivel local hasta el de referencia. para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud más cercano. Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en: • • • • • Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. Reconocimiento de los signos y sintonías de fuga de plasma. deben tener prioridad en la evaluación y atención a fin de evitar evolución hacía formas graves. La notificación inmediata a las autoridades de salud pública de que el paciente es un caso probable de dengue.2. es necesario y obligatorio que los pacientes con manejo ambulatorio sean evaluados diariamente en el establecimiento de salud. tener presente la Importancia de brindar educación al paciente y familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad. estado hemodinámico estable. según las • • • c. La mayoría de los pacientes con dengue se recupera sin requerir admisión hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave.4. es aquella que se realiza fuera de los establecimientos de salud y la comunidad a través de colaboradores y/o agentes comunitarios que participan en la identificación.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUiA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLlMICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ 6. Iniciar la hidratación Intravenosa desde el primer nivel de atención. buen apetito. deberán ser referidos para atención en los establecimientos con servicios de hospitalización y los que corresponden a las categorías 1-4. Efectuar el registro e investigación correspondiente. por lo tanto se hace necesario un sistema que garantice el reconocimiento temprano de los casos. La localización de febriles se realiza principalmente en la atención al establecimiento denominado como ¡ntramural y en situaciones especiales. Tomar muestra de sangre para examen de serología especificaciones del ANEXO N° 05. Los casos de dengue que corresponden a los grupos de clasificación GRUPO A.1. se programará como una actividad regular y permanente por los servicios generales de salud en concordancia con las características epidemiológicas y las variables condicionantes que intervienen en la transmisión. ANEXO N° 06 Al detectar un caso probable de dengue. Los casos que presenten signos de alarma. el sangrado grave y afectación de órganos y conseguir una referencia adecuada con el paciente hemodinámicamente estable.7. Decidir del manejo del caso según las manifestaciones clínicas y estado del paciente.7. De este primer contacto del caso con el establecimiento de salud y/o unidad prestadora es en donde está la clave del éxito en el manejo de los casos. ausencia de distress respiratorio) Aumento del recuento de plaquetas.dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para evitarla muerte). I-2. diuresis adecuada. Dada la evolución que pueda tener el caso. DETECCIÓN DE CASOS DE DENGUE: Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar la búsqueda e identificación del caso febril agudo con sospecha de dengue. cuando se realiza dentro de los establecimientos de salud.4. d. (mínimo 2 controles) Hematocrito estable sin hidratación endovenosa. constituyéndose en una actividad primordial. tales como en incremento inusual de febriles (brotes) de forma extramural. y. 11-1. se define así los establecimientos de salud que dispone de ambientes de uso exclusivo para dengue en donde se cuenta con soporte de 6. Se denomina localización ¡ntramural. 6. II-2. la localización extramural. entre la población consultante a los servicios. debe ser manejado en segundo y tercer nivel de atención respectivamente.

1. 6. Registro de Febriles y casos de Dengue.5. Materiales y equipos tales como: termómetros. de laboratorio y paquetes de tratamiento correspondiente. regional y mundial. • • • Recursos de laboratorio.Áreas especiales: en los establecimientos de salud que admitan personas con signos de alarma de dengue. según los avances técnico científicos nacional.Cartillas de educación e instrucción para los pacientes y familiares. 6. 6. Instrumentos de registro de los casos. estetoscopios. hojas de histórica clfnica. encefalopatía. deben de disponer de un ambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue con los recursos humanos necesarios para proporcionar atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hídrica endovenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos. balanzas. niños y ancianos Paciente con antecedentes de portar otra patología. Registro Semanal de Notificación Epidemiológica Individual Reportes de Resultados NETLAB Criterios para la Obtención. Banco de Sangre y/o su equivalente según el nivel para disponer de hemocomponentes según el caso lo requiera. asegurar la disponibilidad de insumos.2. etc. de referencia). de categoría 1-4 y hospitales (C. Frente a una situación de contingencia por dengue.6. 6.6. ANEXOS Anexo N° 01 Anexo N° 02 Anexo N° 03 Anexo N° 04 Anexo N° 05 Anexo N° 06 Anexo N° 07 Anexo N° 08 Ar 09 Fluxograma de Notificación de Casos Probables de Dengue. evolución y monitoreo de casos. dispongan de manera oportuna de los recursos necesarios para la atención y manejo de los casos de dengue. 6. equipos de venoclísís. encefalitis y otras complicaciones inusuales) . Fuga importante de plasma con dístréss respiratorio. CRITERIOS DE REFERENCIA 6. cuando los procedimientos y contenidos establecidos no respondan a la necesidad. sin embargo el mínimo indispensable en la atención lo constituyen médicos y enfermeras. Sobrecarga de volumen. soluciones parenterales. CONSIDERACIONES FINALES La presente guía de práctica clínica debe ser sujeto de revisión. catéteres endovenosos para vía periférica.5. para biometría hemática y hematocrito disponible en al menos dos horas. cardiomiopatía. Solicitud de exámenes. Estas unidades deben de contar con personal médico y de enfermería que estén entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo e instalar tratamiento.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ laboratorio y recurso humano suficiente y con competencias para el tratamiento y monitoreo de los casos. Ficha de Investigación Clínica Epidemiológica. • • • • • 6. todos los establecimientos. Recursos Logisticos . Recursos humanos: El potencial humano se constituye en el principal eíemento para la atención de los caso y evitar complicaciones y muertes. sales de hidratación oral. Soluciones parenterales: cristaloides y equipos para administración de soluciones intravenosas.6. actualización y modificación. Fluxogramas de atención y de decisiones para el manejo de casos. Además dispondrán de. Registro de Muestras para Investigación Diagnóstica.2. y ante las evidencias nacionales que ameriten su actualización. tensiómetros. Valores Normales para evaluar Frecuencias Cardiaca y Presión Arterial en niños. Recursos necesarios: Es responsabilidad de las regiones.1. Esquema de Presión Arterial Media -29- . VIII.caso Grupo de riesgo: Gestantes. los lineamentos se tornan insuficientes a la realidad. personal que según el nivel deben ser capacitados y entrenados en el triaje y atención de emergencia. Conservación y Transporte de Muestras para diagnóstico. En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener la competencia para organizar el servicio y brindar la atención teniendo en cuenta las recomendaciones para la atención de casos de dengue con signos de gravedad y casos de dengue grave. de igual manera estas unidades deben disponer de los insumos material médico. materiales y recurso humano según el nivel de resolución y/o categoría. Disfunción orgánica (tal como daño hepático. Comunicación lo más ágil y asertiva. monitoreo y seguimiento adecuado. Hemorragia grave. El equipo debe ser multidisciplinario. DE LA RESPONSABILIDAD: Es responsabilidad de los funcionarios del sector Salud (público y no público). Vil.5. CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS: Los criterios para referir a un paciente son: • • • • • • • • • • Presencia e identificación de signos de alarma Nivel de compromiso del paciente .3. deben tener un área asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue).6. redes y micro redes disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos los niveles de atención. Medicamentos e insumos médicos: existencia suficiente de paracetamol/ acetaminofen. Criterios para referir a la Unidad de Cuidados Intensivos: Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con cristaloide). Pulso débil.

et al. Tambyah. (2008) imported dengue hemorrhagic fever. 8: 69-80. Martínez. 29(4). (2005) Leptospirosís among patients presenting with dengue-like illness in Puerto Rico. Am. 8. M. (2003} Dengue y fiebre hemorrágica dengue. Guzmán. 1992-1996: Diagnosis and clinica! alarm signáis. México D. J. Salud Pública. (2005) Dengue. Disponible en: httpi//www. Crit. S. Geneve. (1999) Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized doúble blind comparison of four intravenous-fiuid regimens. G. (1998) Dengue hemorrhagic fever: ultrasound as an aid to predictthe severity of the disease. Rio de Janeiro: Fiocruz. Disponible en: hltp: //www. L C. (1997) Dengue. Ed. (2008) Results from the DENCO study. Balmaseda. Trop. Jaenisch T. E. Clin. 18. 21. 34. & Kouri. Rigau.century. et al. one of the great emerging health challenges of the 2lst. M. E. 35. 11. (2008) Dengue and Chikungunya virases in blood donations: risks to the bloodsupply?Transfusin48: 1279-81. J. Azevedo. Martínez. Publicación Científica 548:1-109. 96(1): 36-46.EN EL PERÚ Anexo N° 10 Anexo N° 11 Anexo N° 12 Anexo N° 13 Anexo N° 14 Anexo N° 15 Anexo N° 16 Anexo N° 17 Criterios en la Práctica clínica. A. 37: 29-44. Rev. Ped/aír. K. Dis. -30- -31- . who. Bolivia. Salud Pública 20(1): 60-74. 29. 31.7. Dis. N. Régimen de Mantenimiento de Líquidos por hora para Pacientes Obesos o con sobrepeso. Trans. P. G. O. infecí Dis. 76(3): 370-4. 1526 . int/csr/resQurces/pub|icgti gns/dengjje/ Denquepüblication/en/ IX. (2005) Severe dengue: coming soon to a paediatric intensive care unit near you? Pediatr.F. & Velásquez. et al. 3. 33. Care Med. Shann. et al. Vol. Dis. Eng. Wills B. Diagnosis. 14(8): 1329-30. Fluxograma de Atención de Casos. Soc. S. (2007) Dengue disease severity in Indonesían children: an evaluation of the World Health Organization classification system. et al. A. Pinazo. (1998) Dengue Hemorrhagic Fever transmitted by blood transfusión. Scand J Infecí Dis. Disponible en: hitp://CQntent. 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(2008) Biochemical alterations as markers of Dengue Hemorrhagic Fever. B. C.M. E. Hoja de Monitoreo del Paciente sin signos de Alarma Hoja de Monitoreo de Pacientes con Dengue. (2006) La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atención primaria de salud. (2006) Dengue-related deaths in Puerto Rico. 28(1): 1-4. Infecí. Clin. (1995) Dengue y dengue hemorrágico. Ed. Acia Trop.J. Martínez. Harris. 28. et al. (2005) Role of ultrasound in dengue fever. G. et al. (2008) Case report: vertical dengue infection. Dis. 78(929}: 416-8. 17. Wilder-Amith. (2005) Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rale: a suggested protocol. (2005) Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. Clin. Hyg.Panam. L. 6. WHO . 16. G. Martínez. Int.140-3. Infect. I. M. J. Clin.org/cgi/reprint/359/14/1526_. Dis. G.Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia (2009} Guía del manejo clínico del dengue. 40(11/12): 993-4. M. M. Pediatr. 11(3): 480-96. 32. K. Criterios para Hospitalización.biPmedcentral com/1471 -2334/7722 27. 15. 787-94. Wills. 195: 1089-96. infectología clínica pediátrica. 23. (2004) Dengue diagnosis. Med. Emerg.Dis.neim. Pasos para el manejo adecuado del Dengue. 2da. Rio de Janeiro 84(6):556-9. 4. Sera. J. Guzmán. Organización Panamericana de la Salud (1995) Dengue y dengue hemorrágico en las Américas: guias para su prevención y control. 9(8): 1003-6. N. (2003) Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever. Microbio. Salud Pública 19(3): 143-5. (2006) El dengue. 73(6): 1059-62. et al. Br. et al. E. J. (1998) Dengue and dengue hemorrhagic fever. (2005) Assessment of the World Health Organization scheme for classification of dengue severityin Nicaragua. Care Med. Crit. F. 10. Infect. Martínez.. BIBLIOGRAFÍA: 1. 19. D. Dung. J. 2. Trop. Europe. México. p.

OUtate la.d0! | _ U | SI [. Depa ñámenlo -0 1 1 15. E. Se» Paciente Febril.DATOS GEN ERALES! • 3. __¿_. Pioiñncia n.er. Muema Fethalomidemueitri 36líM(niulo] 27liGffltulo] Conclu!¡inlPo!lHvc/N!BI »] 1 ~| 51 Irto 1 1 | | 30. Importa do nacional 1 1 10.la 1 4.aoc^r R«pu«tj Víibsl I M l F I n&\» 0 CE so probable de dengue arave vestigación Epidemiológica de Dengue 4 Usar Ficha Epidemiológica de Dengue ^ i -* Obtención de Muestra de sangre Sinfafi ira. * ! .-y ESl-l] 1 [5 ll 1 [Sll-li 1 1 1 7.rlaWan..T ^enTo!. _». Uib.reenlaorlna) K>n>alomeubaolrlerlr a Diminución de plaqueta.r.ypcianiuldncj fa^dapeillo N.INVESHGABOOH ftombre de la penonireipofiuble Carro Flimí y 5tl o r it Base de datos DGE _ \\s y reportes -32- •- -33- . ™ * . (depone on^nerraí 1 SI ~ NO Dolor lora. Mueüía Ida. Conümia do pw labóralo rio SI 1 I Mol .or.doir.n8r. OBSERVACIONES IÍ.nera * SI NO Earemrda d« fri« *° -^^ ¿Caso probable —i<^ da dengue? c/s ^\s de ^\ alarma . I TRIAJE ^^ Antecedente \ —+< Epidemiológico \ de Dengue? ^^ NO > » Investigar otra Etiología <_ 6. localidad (Cai. Fethi delnveitljat Or.J«ÍUr. EV0111CIÚU Notif ca caso probable de Dengue 1 Notifica a cabecera de Red it Notifica a DISA/ DIRESA 1 •='H hJ ANEXO N° 02 Envío a Laboratorio Referencia/ INS ] VI.«u .tlIlbldlmltnlodESaludUoliritanl! . Retid.n™!lnil) De. Sin confítala r SI 1 [ lít.u .Reild. 1 13. l i l i & SI No M^r. ™ .0islíilo 11. Dupa llámenlo 10. Apmu.DE PRÁCTICA CLJMICA PARA LA ATENCIÓN PE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUlA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA U ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA ANEXO N° 01 FLUXOGRAMA DE NOTIFICAkCIÓN DE CASOS PROBABLES DE DENGUE .__ ' • 3!.a8la(s. cíe 12.UJW Enulmoili Hen.Urb. Importa do Interna clona I I I ií Notifica a DGE ' • • ' • resultados tX. Be d M ero Bed/Cla 1 1 1 1.OASIFICiCIÚHnNAL Vil. Para 5IG J • ' : H . | 1 1 ~~| •i 2 Dirección de 5a ud J.- >-^< T^^ i si Caso probable de dengue c/s señales de alarma v^ ¿Caso probable ~~¿> ^^\"V K de dengue grave ^-^ ^ D ímalpa. * » .AH.tadon. .1 _.Provinr. DNI 1 1 i 1 B Edad I M F 9.GUlA TÉCNICA: GUJA. ctc. wliZta'r G. Dirección 11. PROCEDENCIA DEL CASO ! í Aulftttano | | !9.) 19.!^" 'Dtem¡a U™*"!" (Hr.al. APm<mo t Materno Hombres 1 Fecha de Naclm. DÍTCBEPIDEMIOLÓS CCS Caso sospechoso de dengue _\O 16.ldoodl.enlalallerado ..™n0lenc¡3O EiiibdoOlj B. Localidad (AK.

om pro»™. Ti Se» M F 10.E5TABIEO MIENTO 7. Diagnóstico 14. ! Ign «aii acio Firma y Sello de la Peisotia que notifica Director ó íefedd Establecimiento -34- íl M sst ífl m IC£ 7) m m x O g O tfl . Fecha de Defunción AÑO: 20 j 15. Mntajienfcas y OTV: 1.P 12. Fecha de o de a.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EM EL PERÚ ANEXO N° 03 REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA INDIVIDUAL Dirección General da Salud d> L» Panana* Estrategia Sanitaria Nacional da PyC.LUBirPj-oba bit di lateo ón 1 5-SEMANA DE NOTIFICflOÓN 11. Tipo deD«|C. Edad |i 6. Enf. Prole ildo 13.DISA/DIRESA/GERE5A 3. apellido! y Nombres B.

Enviaren PCR y hasta 30 cadena de frío 2 días para 8 aislamiento Df* Sangre: A pacientes con un tiempo de enfermedad Igual menor a 5 días. CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO Método de Diagnóstico Obtención de muestras Muestra Biológica Cant. Sangre: A pacientes con tiempo de enfermedad igual o mayor a 6 días. a temperatura ambiente. I6* . Tejido ±2cm 3 liliCO O LU UL Í SS ÍU -36- . hígado y/o riñon). en un volumen 10 veces del volumen de la muestra. Enviaren cadena de frío 2 3 días.GUÍA TÉCNICA: GUIAJ3E PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 05 CRITERIOS PARA LA OBTENCIÓN.• Histopatología e inmunohistoquimica. —8 C 6 días para Estéril. gl3 5 días. ÍJ Tejido ±2cm 3 6 dias para Estéril. Enviar en formol al 10% tamponado. Suero 2 mi. Enviaren PCR y hasta 30 preservante y en cadena de frío 2 días para aislamiento S Of^ u viral. dentro las 24 horas de fallecimiento {Tejido bazo. Suero 2 mi Estéril. aislamiento viral y tipificación de los Tejido: Realizar la necropsia serotipos. (período virémico) detección de ARN. hígado y/o riñon). Detección del o antígeno Ag NS1. Conservación y Transporte Tiempo de resultado en el Sistema NETLAB 8 Anticuerpos: igG IgM. Tejido: Realizar la necropsia dentro de las 24 horas de fallecimiento (Tejido bazo.

o 3> -j. CP 05 .GJJIAJECNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 07 REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA OíSPQNStBLE CÉL IABÜP -38- Nacidos • 3 meses os y Adult —• V 10 Q] CD U -1 CU O w 0) CU Co cu 1 0 0) V IB M o w o (a en 0) O w o m 0) Q. Q _i o. o > o > -x g > o m (O -o 7) >> > •x m Sí -n 2 -ti.'• f Cfl m . co S o en <b o 22: » Si^ O-*I5"i «. 3i o ¿ en 3' oí cu ° n> tu A Q. sw 3 2- |o °l o" £ü n Oí . o • O m o O) CQ o> co en <D g> o en O "O ffl -n m o c m •z. Q) Q. fD DI A Q. Ui _ QJ tu 01 Cxi A Q. u m Q. o. OT^ oí OJ CD e* O) W O CO O O o o co Co o o co co Kl 92 Co Ji o co O ) ^ CO N J ^ -*4 tn S^ (D -_ O.

No rnonitorizar la glucosa sanguínea desatendiendo el efecto hiperglucémico y el efecto de diuresis osmótica.6 5 Interpretación de los niveles de hematocrito de manera independíente de la condición clínica. (control de glicemia} 12 Detener o disminuir el tratamiento intravenoso al momento que el paciente se estabiliza hemodínámicamente -41 -40- .9 763 56.5 3 93.5 663 52. Valoración clínica del estado hemodinámico antes y después de cada administración de bolos. Interpretación de los niveles de hematocrito en el contexto de la administración de líquidos y seguimiento hemodinámico. Obtener mediciones del hematocrito antes y después del manejo de bolos.5/54.1 92.6 61.8/65.9 59. 57. condición del paciente y la medición del hematocrito- Malas prácticas clínicas Mujeres Edad Mínima Media Máxima 93.!i_ Presión Arterial Media Mínima Media Máxima Varones Presión Arterial Sislólia/ Diastólka Mínima Media Máxima Presión Arterial Media Media Máxima 1 Enviar pacientes Con dengue sin seguimiento e indicaciones inadecuadas. Administración de líquidos intravenosos en el vomito persistente o en la elevación rápida del hematocrito.4 7 Administración de líquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue.6 9 Administración excesiva o prolongada de líquidos intravenosa en dengue grave.2/63. Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue. Uso de soluciones hipotónicas en pacientes con dengue grave. 775 65.5 4 33.5 52. durante la hospitalización en pacientes con dengue grave.6 76.3 4 años Sato Gafos 55.7 2 1-5 meses 6-1 Ineses 2 años Administración de acido acetil salicílico y AINES.4 105.1 52.1 94j/52. 75.7/622 1042/60. que complican la hipovolemia. No revisar y continuar con el tratamiento de líquidos intravenosos después que el paciente se estabiliza hemodinámicamente 10 11 Seguimiento cercano de la glucosa sanguínea.1 6 79. Administración de paracetamol en el paciente con fiebre y adolorido. No llevar seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de líquidos.3 55. Uso de soluciones ísotónicas en el dengue grave Administrar volúmenes de líquidos intravenosos suficientes para mantener una circulación efectiva durante el periodo de fuga capilar en dengue grave Evitar inyecciones musculares en pacientes con dengue Ajustar el tratamiento con líquidos intravenosos de acuerdo a la vigilancia de signos vitales. No reconocer cuando los niveles de hematocrito están relacionados con la terapia de líquidos.GUIA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÜ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 10 ANEXO N° 09 ESQUEMA DE PRESIÓN ARTERIAL MEDIA N° PRESIÓN ARTÍRIAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENM1 SEMANA Y1S AÑOS CRITERIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Buenas prácticas clínicas Valoración y seguimiento de pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos.3 ¡5. Mantener una velocidad fija de infusión de líquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdos a los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito. 8 922 76.3 752 663 11 años 103.

Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C). Evaluación general Historia clínica. los pacientes pueden recibir: Manejo ambulatorio (Grupo A).3 Paso II. -42- -43- . Ser referido para manejo hospitalario (Grupo B). que incluye examen neurologías. Manejo 1 Notificación de la enfermedad Decisiones del manejo. Diagnostico.GUÍA TÉCNICA: GUIA DE_PRÁCTICA CLÍNICA PARA UA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 11 FLUXOGRAMA DE ATENCIÓN DE CASOS ANEXO N° 12 PASOS PARA EL MANEJO ADECUADO DEL DENGUE 'aso I. . que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales Examen físico completo. Investigación. que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue. evaluación y-clasificación de las fases de la enfermedad Paso III. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias.

4 centímetros ) (GilbertDN.4 centímetros) Hombre: 50.5 -2 ml/kg/h (ml/h) 20-30 30-45 40-60 50-75 60-90 70-105 80-120 100-150 90-120 105-140 120-150 15 20 25 30 70 75 80 90 100 110 120 El peso ideal para los adultos con sobrepeso/obesos se puede estimar en base a la fórmula siguiente: Mujer: 45.91 (altura -152. * Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento normal liquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI) {Adaptado de OMS 1997) Peso corporal ideal estimado. El volumen de líquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la fórmula siguiente * {equivalente al fórmula de Halliday 6.GUIATECNJCA: GUIA_D_E PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN PEGASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GjJJA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA^ftTEÑCIfjH DE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 13 CÁLCULO DE LOS LÍQUIDOS PARA MANTENIMIENTO.5 kg + 0. ANEXO N° 14 RÉGIMEN DE MANTENIMIENTO DE LÍQUIDOS POR HORA PARA PACIENTES OBESOS O CON SOBREPESO.5 52 61.0 kg + 0. PCI (kilogramos) 5 10 Líquido normal de mantenimiento (ml/h) basado en el fórmula de Holliday-Segar 10 20 30 60 65 Régimen de líquidos basado en 2-3 ml/Kg /h (ml/h) 10-15 Régimen líquido basado en 1 .91 (altura -152.ycol. Segar): 4 mL/kg/h para ios primeroslOkg de peso + 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso + 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente. 2007) 35 40 50 60 70 80 PESO CORPORAL IDEAL ESTIMADO PARA PACIENTES OBESOS O CON SOBREPESO Altura (cm) PCI (kg) estimado para hombres adultos 50 57 66 75 PCI (kg) estimado para mujeres adultas 150 160 170 45.5 180 70 -44- -45- .

Mareos o hipotensión postural Signos y síntomas relacionados a la hipotensión (posible fuga de plasma) -Sudoración profusa. Disfunción orgánica .Condiciones comórbidas como diabetes.Dolor torácico o dificultad respiratoria.GJJJAJÉCNICA: GJJIAJlE PRÁCTICACUNICAPARADLA ATENCIÓN[DECASOS DE DENGUE EN EL PERÚ GUÍA TÉCNICA: GUIA DE PRÁCTICA CÜNICA PARA LA ATENCÍ5ÑDE CASOS DE DENGUE EN EL PERÚ ANEXO N° 15 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ANEXONM6 HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMA Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma (anexo C) . hepática. aun sin choque. Plaquetas Hallazgos de laboratorio y métodos auxiliares de diagnóstico -Elevación del hematocrito .) -Obesidad o sobrepeso -Menor de un año o edad avanzada -46- -47- .Hepatomegalia dolorosa. EPOC. independientemente del recuento plaquetario . tolerancia inadecuada a los líquidos orales. .Deshidrataron.Derrame pleural y ascitis Sangrados • Sangrados espontáneos. Condiciones coexistentes -Neumopatías (asma. etc.Embarazo . úlcera péptica. postración durante la defervescencia.Hipotensión arterial o extremidades frías . etc. neurológica o cardíaca. ascitis o engrasamiento sintomático de la pared de la vesícula biliar Leucocitos Diuresis/hora de última micción Defervescencia Volumen ingerido Estado hemodinámico Temperatura Pulso -Vivir solo Circunstancias Sociales -Vivir lejos de la unidad de salud -Sin medios adecuados de transporte Frecuencia Cardiaca Presión Arterial Frecuencia Respiratoria Sangrado Vómitos Dolor abdominal Somnolencia o desmayo Hematocrito Fecha y hora de consultas ¿Qué explorar? 1er día 2° 3" 4° 5° 6° £7° .Renal. cianosis. hipertensión. . . anemias hemoliticas o de otro tipo.Derrame pleural. sincope.

-48- G £ 3 3 % ^ E? íí 3 £ e s E o = = .GUIA TÉCNICA: GUIADEPRÁCTiCA^ÜNiCAPARALA ATENCIÓNDE_CASQSDE^DENGJJE ENEL_PEELÚ ANEXO N° 17 HOJA DE MONITOREO DE PACIENTES CON DENGUE.

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