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Apuntes Curso de Patologia Vulvar

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CURSO DE PATOLOGÍA VULVAR

Director: Prof. Luis M. Puig-Tintoré

Valencia, 27 de Noviembre, 2010

 

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Presentación. Dr. Luis M. Puig-Tintoré
   

Desde la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia les damos la bienvenida a esta nueva edición del Curso de Patología Vulvar, con el deseo de que sea provechoso para todos. Las características anátomo-funcionales de la vulva condicionan una frecuente y variada patología. A pesar de que se solapen en ella patologías ginecológicas y dermatológicas, la atención prestada a este órgano tanto por ginecólogos como por dermatólogos ha sido en general deficiente. Para los ginecólogos la vulva constituye, con demasiada frecuencia, una estructura anatómica a sortear durante la exploración ginecológica y para los dermatólogos representa una mínima parte de la superficie corporal, incomoda de explorar. La tendencia natural de la mujer a ocultar sus partes pudendas contribuye también, de forma muy notable, a la demora diagnóstica y terapéutica. El objetivo de este Curso es facilitar a los ginecólogos el reconocimiento de las múltiples enfermedades vulvares que se presentan en la asistencia clínica diaria. Después de este curso el ginecólogo debe ser capaz de explorar la vulva para reconocer sus principales trastornos y orientar la conducta diagnóstico-terapéutica, ante cambios de la pigmentación, enfermedades dermatológicas, úlceras, tumores de aspecto benigno o sospecha de posibles cambios neoplásicos, seleccionando aquellos que requieran biopsia, una técnica sencilla que se debe potenciar pues permite despejar muchas dudas. Para conseguir este objetivo se ha reunido un profesorado de dermatólogos y ginecólogos con reconocida actividad clínica, docente e investigadora en este campo. Sin embargo debemos reconocer que estos cursos tienen una limitación, pues en última instancia la experiencia personal no se puede transmitir y cada profesional responsable debe adquirirla y ampliarla personalmente. Deseamos que este curso contribuya a ello.

 

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Valencia, 27 de Noviembre 2010 CURSO DE PATOLOGÍA VULVAR Director: Prof. Luís M. Puig-Tintoré PROGRAMA 08:30 — 08:35 08:35 — 08:50 08:50 — 09:10 09:10 — 09:30 09:30 — 09:50 09:50 — 10:10 10:10 — 10:40 10:40 — 11:00 11:00 — 11:30 11:30 — 11:50 11:50 — 12:10 12:10 — 12:30 12:30 — 14:00 Presentación. Dr. Luis M. Puig-Tintoré Morfología normal. Clínica y Clasificación de la Patología Vulvar. Dr. Enrique García García Prurito vulvar. Vulvodínia. Dra. Montserrat Cararach Tur Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN). Dra. Mar Ramírez Mena Verrugas genitales. Dra. Amina Lubrano Rosales Trastornos de la pigmentación. Nevus y Melanoma. Dra. Susana Puig Sarda Enfermedades dermatológicas de la vulva. Dr. José M. Mascaró Galy Tumores benignos. Dr. Antonio Martorell Calatayud Descanso Úlceras vulgares. Herpes genital. Dr. Juan Ballesteros Martín Tumores malignos. Dr. Luis M. Puig-Tintoré Técnicas quirúrgicas en patología vulvar. Dr. Luis M. Puig-Tintoré Casos clínicos controvertidos.   *Orientación diagnostica en patología vulvar Dr. Luis M. Puig-Tintoré *VIH y vulva Dr. Pere Fuste Brull *Actualización en la conducta ante la vulvovaginitis candidiásica recurrente Dra. Montserrat Cararach Tur 

 

  Dr. Enrique García García Instituto Valenciano de Oncología Jefe de Servicio de Ginecología

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Nota biográfica Jefe de Servicio de Ginecología de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología Coordinador de la Sección de Ginecología Oncológica de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Comunidad Valenciana (SOGCV) Presidente del Comité Organizador Local del XXII Congreso de la AEPCC.

MORFOLOGÍA NORMAL. CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA VULVAR. Dr. Enrique García García La vulva es el conjunto de los genitales externos de la mujer, compuestos por varias estructuras anatómicas diferentes y complejas que abarcan desde el Monte de Venus al esfínter anal, y entre los dos surcos genitocrurales. • •
LABIOS MAYORES: recubiertos de epitelio escamoso estratificado queratinizado, con

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anexos cutáneos como folículos pilosos y glándulas sebáceas ecrinas y apocrinas; contienen abundante tejido adiposo y músculo liso LABIOS MENORES: con epitelio escamoso no queratinizado; no contienen folículos pilosos y hay escasas glándulas sebáceas; están constituidos por tejido esponjosos eréctil en su parte central, atravesado por haces de colágeno. Están ricamente vascularizados CLÍTORIS: recubierto de epitelio escamoso; no presenta glándulas ni papilas y en su espesor contiene los senos cavernosos eréctiles. Presenta gran número de receptores sensitivos. VESTÍBULO: hendidura circular a partir del borde interno de los labios menores, cuya conjunción de denomina Línea de Hart. Está recubierto por epitelio escamoso estratificado no queratinizado; no contiene anexos cutáneos. GLANDULAS VESTIBULARES MENORES: situadas alrededor de la horquilla, en número de dos a diez. Las gándulas de Skene se encuentran situadas junto al meato uretral. GLANDULAS VESTIBULARES MAYORES O DE BARTHOLIN: situadas una a cada lado del tercio inferior del vestíbulo.

La vascularización de la vulva proviene de las arterias pudendas internas, ramas de las ilíacas internas, y de las pudendas externas, ramas de la arteria femoral. El drenaje venoso sigue el mismo trayecto que el arterial. La región anterior y superior vulvar está inervada por el nervio ilioinguinal y genitofemoral (rama del plexo lumbar); el resto, es inervado por el nervio pudendo.

 

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La circulación linfática de la vulva está formada por una compleja red de capilares linfáticos que ocupan su espesor y, presuntamente se entrecruzan en la parte central del Monte de Venus, para drenar a los ganglios inguinofemorales superficiales (con el grupo de la safena mayor, el de la vena circunfleja ilíaca superficial, el de la pudenda externa superficial y el de la vena epigástrica superficial), después a los profundos (donde encontramos el ganglio inguinal profundo de Cloquet, y los ganglios inguinales profundos, adyacentes a la vena femoral) y luego a los ilíacos. Embriológicamente las estructuras vulvares son el resultado de la unión del endodermo cloacal, el ectodermo urogenital y las capas mesodérmicas paramesonéfricas. Del tubérculo genital derivan el glande y el tallo del clítoris; del seno urogenital definitivo, el vestíbulo vaginal; del pliegue uretral, los labios menores y del pliegue labioescrotal, los labios mayores. El estudio de la patología vulvar es complejo y obliga en la actualidad, a realizar un enfoque multidisciplinario con la participación de dermatólogos, medicina genitourinaria, ginecólogos y patólogos. Debe comprender una cuidadosa anamnesis, inspección, palpación, identificación (es muy recomendable la documentación fotográfica de la lesión) y la realización de pruebas diagnósticas complementarias, de las cuales, la biopsia es la definitiva debiéndose realizar en áreas de lesiones pigmentadas con asimetría, bordes mal definidos, color variable y diámetro superior a 6 mm.; también debe ser practicada en áreas ulceradas, sangrantes o de crecimiento rápido. En cualquier caso, se recomienda utilizar siempre anestesia local (lidocaína al 1% con epinefrina), realizando biopsia escisional completa, en lesiones pequeñas, o biopsia en sacabocados con el punch de Keyes, en las lesiones extensas o multifocales. Las enfermedades de la vulva, las podemos agrupar en: 1) anomalías congénitas, 2) trastornos de la pigmentación, 3) infecciones (bacterianas, por hongos o por virus), 4) tumores glandulares benignos, 5) nevus o tumor benigno melanocítico, 6) dermatosis, 7) patología neoplásica intraepitelial, 8) carcinoma. La International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD), ha tenido como uno de sus principales objetivos el desarrollo y promulgación de la clasificación y nomenclatura de las enfermedades vulvares. En el año 2004 se actualizó el concepto y clasificación de la neoplasia intraepitelial de la vulva (VIN), en el año 2006 se actualizaron las dermatosis y en el año 2007 el dolor vulvar o vulvodinia. Se presentan en las respectivas diapositivas. Bibliografía recomendada • • • • • • • • Baggish MS. Colposcopy of the Cervix, Vagina, and Vulva: A Comprehensive Textbook Mosby, 2003. Black MM, McKay M, Braude PR, Vaughan Jones SA, Margesson LJ. Obstetric & Gynecologic Dermatology, 2nd Edition, CV Mosby, 2003. Brown D. Benign Diseases of the Vulva and Vagina , 5th edition,Mosby-Year Book 2004. Dennerstein, Scurry J, Brenan J, Allen D, Marin G.-The Vulva and Vaginal Manual, Taylor and Francis, 2005. Edwards L, ed. Genital Dermatology Atlas. Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Fisher BK, Margesson LJ: Genital Skin Disorders. Mosby, St. Louis, 1998. Fu YS, Pathology of the Uterine Cervix, Vagina and Vulva. WB Saunders, 2002. Guerra Tapia, A. Enfermedades de la Vulva. Manual y Atlas. You & Us. SA. 2001. (ISBN: 84-931841-3-6).

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Haefner HK. Report of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease Terminology and Classification of Vulvodynia. J Low Gen Tract Dis 2007; 11:48-9. Heller DS. Report of a New ISSVD Classification of VIN. J Low Gen Tract Disease, 11(1):46-7, 2007. Heller DS. The Lower Female Genital Tract. A Clinicopathological Approach. Williams & Wilkins 1998. (ISBN 0-683-30340-6). Kaufman RH, Faro S, Brown D. Benign Diseases of the Vulva and Vagina. 5th Edition Elsevier Mosby 2005. Leibowitch M, Staughton R, Neil S, Barton S, Marwood R. An Atlas of Vulval Disease. Martin Dunitz Ltd. 1995. (ISBN 1-85317-127-1) Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Bogliatto F, Micheletti L, Scurry J. 2006 ISSVD classification of vulvar dermatoses: pathologic subsets and their clinical correlates. J Reprod Med. 2007 Jan;52(1):3-9. Neill SM, Ridley CM. The Vulva, 2nd edition Blackwell Science 1999. Puig-Tintoré LM, Ordi J, Torné A, Cararach M, Palou Aymerich J. Atlas Digital de Enfermedades de la Vulva. Correlación Clínico-Patológica y Terapéutica. CD-ROM. Editado por la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia. Barcelona 2005. (ISBN 84-609-4695-9). Wilkinson EJ, Stone IK. Atlas of Vulvar Disease. Williams & Wilkins 1995. (ISBN 0683-09092-5)

DIAPOSITIVAS

 

   

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  Dra. Montserrat Cararach Tur

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Centre Ginecològic Santiago Dexeus. Barcelona.

Nota biográfica Licenciada en Medicina y Cirugía. Universidad de Barcelona (1981). Doctora en Medicina y Cirugía. Universidad de Barcelona (1993). Especialista en Obstetricia y Ginecología (1995). Institut Universitari Dexeus, Barcelona. Jefe de la Sección de Patología Cervical y Vulvar del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Institut Universitari Dexeus de Barcelona (1993-2009). Miembro de la Cátedra de Investigación en Obstetricia y Ginecología (CIOG) del Institut Universitari Dexeus (2008-09). Miembro del Comité Educacional de la Federación Europea de Colposcopia. (20022005) Miembro del Comité Científico de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia. IFCPC (Scientific Advisory Committee. 2005-2008) Presidenta de la Sociedad Española de Patología Cervical y Colposcopia. (2005-2008). Actualmente ex-presidenta y miembro del Comité Ejecutivo de la AEPCC. Miembro del Executive Board de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia – IFCPC (2008-2014). Miembro del Executive Board del “Journal of Lower Genital Tract Disease” (20052010). Ponente en numerosos Congresos Nacionales e Internacionales. Organización de Cursos de Formación, Directora de Cursos de Doctorado y miembro de Comités Organizadores y Científicos de Congresos Nacionales, Internacionales y Mundiales. Autora de numerosas publicaciones científicas. Ha participado en varios trabajos de investigación nacionales e internacionales, colaborado en conferencias de consenso y contribuido en la elaboración y publicación de diversos Protocolos.

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PRURITO VULVAR. VULVODINIA Dra. Montserrat Cararach Tur Introducción El prurito vulvar y la vulvodinia son afecciones que se observan con relativa frecuencia y que ocasionan a la paciente una profunda angustia por la cronicidad del proceso y por la falta total de respuesta terapéutica.

  PRURITO VULVAR Definición

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La primera definición del prurito fue propuesta por Samuel Hefrenreffer en 1660 como “una sensación desagradable que incita al rascado”. El prurito es un síntoma no una enfermedad, y puede expresarse en múltiples patologías. El prurito es el síntoma más común de la patología vulvar y uno de los motivos más frecuentes de consulta ginecológica. Clasificación etiológica Hay dos tipos de prurito: 1) Primario o idiopático: No existe ninguna causa orgánica. 2) Secundario: Cuando ocurre por una causa específica. Las principales enfermedades causantes del prurito secundario son: - Infecciones / infestaciones: Candidiasis, Vaginosis Bacteriana, Trichominiasis, HSV-2, scabies, pediculosis pubis. - Alteraciones dermatológicas: Dermatitis de contacto (irritante o alérgica), Hiperplasia de células escamosas (liquen simple crónico, o neurodermatitis), Liquen escleroso, Liquen plano, Psoriasis. - Lesiones premalignas o malignas: VIN, enfermedad de Pager, cáncer vulvar. - Enfermedades sistémicas: diabetes, hiper o hipotiroidismo, colostasis, hiperuricemia, etc. El prurito y el rascado crónico constituyen un circulo vicioso con lesiones cutáneas (liquenificación y escoriaciones) cada vez más ostensibles y sintomáticas. Diagnostico El diagnostico ha de ir encaminado a diferenciar el origen del prurito vulvar: Anamnesis: Incidiendo principalmente en las características del prurito: (Relación temporal, ritmo circadiano, evolución intermitente, localización) y otros datos: como: edad, actividad coital, anticoncepción, patología concomitante, hábitos higiénicos. Exploración vulvar: Descartando cualquier infección (medición del pH vaginal, estudio en fresco del flujo vaginal y cultivos vaginales) y / o patología orgánica (la biopsia raramente es necesaria, sin embargo debe ser considerada cuando la paciente no responde al tratamiento). Tratamiento El tratamiento del prurito vulvar debe ser siempre que sea posible etiológico. Sin embargo, independientemente de la etiología es posible realizar tratamientos sintomáticos conjuntamente con los tratamientos específicos. Medidas generales: Evitar irritantes. Compresas frías (solución acuosa de Permanganato Potásico). Baños de asiento (avena coloidal). Lubricantes y cremas hidratantes. Guantes blancos de algodón en la noche. Tratamiento antihistamínico / sedativo: .La hidroxizina (Atarax) 25-50 o 75 mg, (2 horas antes de acostarse) es el tratamiento de elección por su efecto antipruriginoso y sedante. Tratamiento antiinflamatorio: Los corticoides tópicos alivian rápidamente el prurito y controlan las lesiones vulvares. Iniciar con corticoides de elevada potencia, clobetasol 0,05%, 2 veces al día durante 1 mes, disminuyendo progresivamente la dosis a medida que se consigue un control de los síntomas. Posteriormente puede continuarse con corticoides de menor potencia (Triamcinolona 0.1%, hidrocortisona 1%).

 

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Tratamiento psicológico: En algunos casos es necesaria la intervención de un psicoterapeuta. Las molestias crónicas ocasionan ansiedad y depresión. VULVODINIA El Síndrome de dolor vulvar crónico o vulvodinia sigue siendo hoy en día un desafío para el ginecólogo. A pesar de que existen referencias históricas en la literatura médica de más de cien años sobre el dolor vulvar, no ha sido hasta hace pocas décadas en que se ha observado un creciente interés por esta condición. Este cambio se debió principalmente a la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva (ISVVD), quién reconoció la necesidad de abordar una situación en la que había un desconocimiento general. Definición La reciente terminología y clasificación del dolor vulvar propuesta por la ISSVD (2003), divide el dolor en dos categorías, el dolor vulvar relacionado con un trastorno específico y la vulvodinia. .La “vulvodinia” se define como “molestias vulvares, generalmente descritas como ardor o dolor de más de tres meses de evolución, que se producen en ausencia de hallazgos visibles importantes o un trastorno neurológico específico y clínicamente identificable. La clasificación de la vulvodinia se basa en la localización del dolor, generalizado o localizado y en su forma de aparición: provocado o espontáneo (Moyal-Barracco y Lynch, 2004). Etiología La verdadera etiología de la vulvodinia sigue siendo desconocida., aunque se le atribuye un origen multifactorial. Entre las diversas causas que se han relacionado se encuentran: Anomalías embriológicas, Anomalías metabólicas, Factores psicológicos, Factores irritantes, Infecciones, Factores genéticos e inmunológicos, Factores hormonales, Inflamación y más recientemente un proceso neuropático. Las últimas hipótesis sobre la etiología de la vulvodinia apuntan hacia un transtorno neuropático. Varios estudios han descrito un incremento de las terminaciones nerviosas y una disminución de los umbrales álgicos en mujeres afectas de vulvodinia.. Diagnóstico El diagnóstico de la vulvodinia se basa en la historia clínica. Requiere una detallada anamnesis (especialmente sobre las características del dolor) y una cuidadosa exploración física. (para descartar otras patologías causantes del dolor). Tratamiento Teniendo en cuenta el desconocimiento que existe de la etiología de la Vulvodinia, no es de extrañar que no exista un tratamiento definido. Se han aplicado diversos tratamientos, sin que ninguno de ellos haya demostrado una mayor eficacia. • Las diversas opciones terapéuticas son: Medidas generales, tratamientos tópicos (anestésicos locales), Dieta baja en oxalatos, Inyecciones intra-lesionales (interferón, corticoides con anestésicos), Tratamientos orales (antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico (Biofeedback y terapia física), Cirugía (vestibulectomía) y Psicoterapia. Es frecuente que las mujeres con vulvodinia acaben teniendo problemas de adaptación en su vida cotidiana, alteraciones de su estado de ánimo, ansiedad, problemas sexuales y de pareja, por lo que estas pacientes se beneficiaran de la terapia psicológica y consejos sexuales.

No existe un tratamiento estándar. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. Puede ser necesario el abordaje multidisciplinar.

  Resumen

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La vulvodinia es un síndrome complejo de origen multifactorial e infra-diagnosticado, que durante años ha sido fuente de frustración para muchos ginecólogos. En muchas ocasiones la vulvodinia no es abordada ni investigada por el médico, a pesar de que afecta seriamente la calidad de vida de la paciente, sus relaciones de pareja y en muchas ocasiones su autoestima. A pesar de los importantes avances en los últimos años sobre el síndrome del dolor vulvar crónico, aún son necesarios más estudios para un mejor conocimiento de su compleja etiología y patogénesis. BIBLIOGRAFIA 1. Bohl TG. Overview of Vulvar Pruritos Through the Life Cycle. Clin Obstet Gynecol 2005; 48(4):786-807. 2. Boardman LA, Botte J. Recurrent Vulvar Itching. Obstet Gynecol 2005; 105(6):1451-55. 3. Moyal-Barracco M, Lynch PJ. 2003 ISSVD Terminology and Classification of Vulvodinya. A historical perspective. J Reprod Med 2004; 49:772-7. 4. Goldstein AT, Marinoff SC, Haefner HK. Vulvodinya: Strategies for Treatment. Clin Obstet Gynecol 2005; 48(4):769-785. 5. Haefner HK, Collins ME, Davis GD, et al. The Vulvodynia Guideline. Journal of Lower Genital Tract Disease 2005 ;9:40-51. 6. Haefner HK. Report of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease Terminology and Classification of Vulvodynia. Journal of Lower Genital Tract Disease 2007; 11:48-9. 7. Cararach M. Vulvodinia: diagnóstico y tratamiento. En: Tatti S, ed.: Colposcopia y Patología del tracto genital inferior, 233-241, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2008.

DIAPOSITIVAS

 

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  Dr. Juan Ballesteros Dermatólogo, Venereólogo

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Nota biográfica Médico adjunto del Centro Sanitario Sandoval, Comunidad de Madrid. Secretario General de la Sociedad Española para la Investigación de las ITS y SIDA (SEIETSS).

 
Úlcera vulvar. Herpes Genital Dr. Juan Ballesteros Martín La úlcera vulvar es un motivo de consulta frecuente, debido a que su etiología abarca un amplio espectro de patologías, es necesario sistematizar el camino a seguir para obtener un adecuado diagnóstico que permita aplicar el tratamiento más eficaz y eficiente enfocado a la resolución del proceso. Exploración física Para caracterizar correctamente una úlcera vulvar es preciso contemplar las siguientes características: Única o múltiple. ¿Tendencia a confluir entre ellas? Forma. Ovalada, policíclica, geográfica, lineal etc. Tamaño. Es superficial (excoriación), profunda, sobreelevada. Fondo de la úlcera. Limpio, con tejido de granulación, con clínica de sobreinfección... Si existe reacción inflamatoria acompañante a la lesión. Presencia de adenopatías regionales y sus características (uni o bilaterales, móviles o adheridas, dolorosas o indoloras...).

Además de observar la úlcera es necesaria su palpación, ya que, otro dato a contemplar es si al tocar la ulceración el paciente refiere dolor y la intensidad del mismo, o si tenemos la sensación de induración en su base. Herpes Genital Es la patología a la que da lugar la infección por Virus Herpes Simple (VHS-1 o VHS-2) en localización anogenital, siendo la causa más frecuente en todo el mundo de presentación de lesiones ulcerativas en esta región anatómica. Se caracteriza por la aparición de una mácula eritematosa sobre la que, en el transcurso habitual de escasas horas, aparecen unas vesículas de origen epidérmico, cargadas de un líquido inicialmente transparente que puede tornarse amarillento con el tiempo. Estas vesículas por ser muy superficiales con cualquier roce o incluso espontáneamente pierden su techo, quedando una ulceración de poca profundidad (sin sobreinfección es exclusivamente epidérmica) y fondo limpio con escasa secreción de aspecto sero-hemático. Tanto en la

 

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presentación de vesículas como en la fase de ulceración, las lesiones tienden a confluir otorgando a los bordes su forma multilobulada o policíclica característica. El número de ulceraciones presente puede ser muy diverso, según la situación del paciente frente al VHS. Cuando el cuadro clínico se produce como respuesta a una primoinfección de este virus las lesiones aparecen aproximadamente entre 7-21días después de la inoculación del VHS, siendo habitualmente numerosas y extendiéndose de forma bilateral por el área genital, anal y/o anogenital. Cuando el cuadro clínico se produce en un paciente que ha tenido contacto previo con el VHS y su respuesta inmune celular ya está capacitada para frenar la replicación viral, aunque sea parcialmente, la aparición del primer episodio clínico de herpes genital será tras un periodo no conocido desde la inoculación y de forma exclusivamente unilateral, en relación con la activación del virus en algún ganglio neural de los afectados por esta infección. Cuando el cuadro clínico es la representación de una recurrencia o recidiva, se manifestará igualmente de forma unilateral, ya que desde el punto de vista de la infección por VHS y su relación con la respuesta inmune del huésped no hay ninguna diferencia entre primer episodio clínico y recurrencia, si bien en estas últimas es frecuente que el número de lesiones sea muy escaso, incluso sólo una o dos ulceraciones. Sea cual sea el tipo de episodio en que se encuentre, el paciente acudirá a consulta con vesículas agrupadas inicialmente o ulceraciones superficiales, de bordes policíclicos y fondo limpio que se encuentran rodeados por un pequeño halo eritematoso inflamatorio. Con sintomatología subjetiva de escozor o dolor, que se incrementa a la palpación. Una vez cese la replicación del VHS en la superficie de la piel, sólo 2-3 días en la recurrencia y hasta 10-14 días en el cuadro de la primoinfección, las lesiones desparecerán progresivamente tras una fase de costra cuando asienten en la piel o por reepitelización a partir de los bordes sanos en las mucosas, sin dejar cicatriz visible (en algunos pacientes, más frecuentemente en aquellos de raza negra, en la zona afectada se pueden producir fenómenos de hipo o hiperpigmentación postinflamatoria, que se suelen percibir durante varias semanas o meses). Habitualmente cada episodio de herpes se acompaña de adenopatías regionales, algún día después de la aparición de las vesículas-ulceras, bilaterales en el cuadro primoinfectivo y unilaterales en el resto de presentaciones. Estas adenopatías son móviles y levemente dolorosas. Según el paciente va teniendo un mayor número de recurrencias, igual que la clínica tiende a ser menos florida, las adenopatías son cada vez menos evidentes, llegando a pasar prácticamente desapercibidas. Otro hecho a reseñar que nos facilita el diagnóstico es la aparición de sintomatología general como cefalea, mialgias, artralgias, cansancio, fiebre etc. cuando es un caso de primoinfección, cuadro clínico sistémico ausente tanto en el primer episodio clínico como en las recurrencias. Lúes o Sífilis Es una patología de muy escasa incidencia entre mujeres de nuestro país. El Treponema pallidum durante una relación sexual puede pasar de un individuo infectado a otro que no lo está, a través de alguna solución de continuidad en su piel o mucosas. Tras un periodo de incubación de dos a seis semanas aparece una pápula que por necrobiosis se va erosionando en su superficie, dando lugar a una ulceración, sobreelevada, redondeada u ovalada, de bordes regulares y fondo limpio de aspecto carnoso y un tamaño de 0.5-2 cm de diámetro, que denominamos chancro sifilítico. Con el paso de los días el fondo y los bordes de la úlcera se van indurando por la presencia de un intenso infiltrado plasmocitario característico, denominándose también, por esta razón, chancro duro. Sin embargo, el tejido circundante no suele presentar signos

 

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inflamatorios, quizás por este motivo el paciente no suele referir ninguna sintomatología subjetiva relacionada con el chancro luético, que no es doloroso siquiera durante la palpación; este hecho diferencial con el resto de ulceraciones, obliga a descartar sífilis en cualquier paciente que presente una úlcera no dolorosa, sea cual sea su localización, ya que la inoculación del T pallidum puede tener lugar en cualquier área que se exponga sexualmente. En relación con el dolor siempre hay que tener en cuenta que en el caso de sobreinfección, de algunas localizaciones como clítoris o meato urinario o en pacientes hipocondriacos es posible que esta sensación esté presente de forma leve. El resto de Infecciones de Transmisión Sexual que cursan con el síndrome úlceraadenopatía son extremadamente infrecuentes en nuestro medio, como el chancroide o el granuloma inguinal, de hecho otra patología de este grupo, el linfogranuloma venéreo sólo ha sido diagnosticado en hombres que tienen sexo con hombres y en ninguna mujer desde el año 2002 en todos los países de Europa. Úlcera de Lipschutz También denominada Úlcera Vulvar Aguda, es una manifestación anómala de la primoinfección por Virus Epstein-Barr, que suele aparecer en niñas prepúberes y adolescentes; sin relación con exposición sexual previa, por lo que no se considera una ITS. Se caracteriza por su aparición abrupta, si bien, es frecuente que vaya precedida en la semana previa por un proceso respiratorio viral agudo, con sintomatología sistémica acompañante. La úlcera en uno o dos días se torna de gran tamaño, profunda, de forma irregular, fondo fibrinolítico de aspecto sucio y bordes rodeados de intensa inflamación. Es característica su disposición en espejo en la cara interna de labios mayores y/o en labios menores. Es intensamente dolorosa. Puede acompañarse de adenopatías inguinales móviles y sin signos flogósicos en la superficie de la piel. Tras dos a cuatro semanas de evolución se resuelve espontáneamente, sin dejar cicatrices definitivas. Si bien la mayor parte de las úlceras anogenitales son de etiología infecciosa y esencialmente de transmisión sexual, no podemos descartar en algunas oportunidades otros procesos que cursan con este tipo de lesiones, como distintos tipos de traumatismos, exantemas fijos medicamentosos, enfermedades autoinmunes como el liquen escleroso y atrófico, o aftosis entre otras. Bibliografía recomendada 1. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR, 2006; 55: Recommendations and Reports nº11. 2. International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI). European STD guidelines. Int J STD & AIDS, 2001; 12 (Suppl. 3). 3. WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. 2003. ISBN: 92 4 154626 3. (NLM classifi cation: WC 142). 4. Ballesteros, J. 2007. Enfermedades de transmision sexual: actualización de su abordaje. Inf Ter Sist Nac Salud 31: 39-54. 5. Morse SA, Ballard RC, Holmes KK, Moreland AA. Atlas of Sexually Transmitted Diseases and AIDS (Third Edition). 2003. Mosby, Elsevier Science Limited. 6. Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, et al. Sexually Transmitted Diseases (Fourth Edition). 2088. McGraw Hill.

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  Dra. Amina Lubrano Rosales

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Unidad de Ginecología Oncológica Hospital Universitario-Materno Infantil de Canarias

Nota biográfica Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de La Laguna en 1985. Titulo de Especialista en Ginecología y Obstetricia en 1991 (4 años de formación MIR). Facultativo especialista de área en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Materno Infantil de Las Palmas de G.C., desde 1992. Tesis doctoral en 1998, calificada con Sobresaliente cum laude. Profesora asociada de la Facultad de Medicina de Las Palmas de G.C., desde 1999. Jefa de la Sección de Ginecología Oncológica, desde el 2006. Acreditación en Colposcopia, año 2006.

VERRUGAS GENITALES. Dra. Amina Lubrano Rosales La infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. Los condilomas acuminados o verrugas genitales son las manifestaciones muco-cutáneas debido a la infección por el VPH, fundamentalmente los subtipos 6 y 11 en el 90 % de los casos. En España, según un estudio publicado por X. Castellsagué y col. en 2009, la prevalencia de verrugas genitales fue de 182 casos por 100.000 habitantes (203/100.000 en varones y 162 casos /100.000 en mujeres entre los 14 y 64 años, en el año 2005. La edad de mayor prevalencia es entre los 15 y 29 años con un pico de incidencia en mujeres en la franja de los 20-24 años. El coste sanitario anual que supone el tratamiento y seguimiento de esta patología, está en torno a los 50 millones de euros. Historia natural Las verrugas genitales se contagian por transmisión sexual aunque la transmisión vertical y la auto-inoculación puede ocurrir raramente. El periodo de incubación suele ser de 2-3 meses después del primer contacto. Después de la primera manifestación clínica, las verrugas pueden aumentar en número y tamaño, o pueden regresar espontáneamente (30% en 4 meses). A pesar del tratamiento las recidivas ocurren en el plazo de 3 meses en el 25-65 % de los casos.

  Clínica

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Las verrugas genitales aparecen habitualmente como masas blandas, rosadas o blanquecinas, vascularizadas, tumoraciones sésiles con múltiples proliferaciones finas y digitiformes. Aparecen primero en zonas húmedas, especialmente en aquellas expuestas a la fricción coital. La localización más frecuente en las mujeres es la vulva en el 70 % de los casos. En las zonas no mucosas, el condiloma puede ser más queratósico y menos papilífero, de apariencia similar a las típicas verrugas vulgares. Las lesiones suelen ser únicas en el 38% de los casos, plurifocales en el 34% y multicéntricas en el 28% restantes. Diagnostico El examen clínico con buena iluminación es suficiente para el diagnóstico de la mayoría de las verrugas genitales externas. La exploración con especulo y la colposcopia nos permite el diagnostico de las verrugas internas en vagina y cérvix. La biopsia y la tipificación viral no están recomendados en pacientes con lesiones típicas. Tratamiento El objetivo principal del tratamiento es la eliminación de las verrugas genitales sintomáticas. Algunos estudios sugieren que el tratamiento también puede reducir la persistencia del ADN del VPH en el tejido vulvar y por consiguiente puede reducir la infectividad. La elección del tratamiento depende del número, tamaño, situación y morfología de las lesiones, así como las preferencias del paciente, coste económico y efectos adversos. Los tratamientos pueden ser químicos o físicos. 1. Tratamientos Químicos 1.1. Podofilino al 10-30% en solución alcohólica. Tiene una acción antimitótica bloqueando la mitosis celular en la metafase y provocando por consiguiente la muerte celular. 1.2. Podofilotoxina al 0,5%. Es uno de los componente activo de la resina de podofilino. Su eficacia es similar al podofilino pero con menor toxicidad local. 1.3. Imiquimod. Es un análogo nucleosídico que modifica la respuesta inmunitaria, actúa estimulando la liberación de interferones y diversas citoquinas por parte de ciertas poblaciones de leucocitos, lo que conduce a un aumento de la respuesta inmune mediada por células. 1.4. Acido tricloroacético al 60-90%. Es un agente cáustico que produce necrosis celular. Puede ser utilizado durante el embarazo. 1.5. Interferón. Es una proteína natural que juega un importante papel en el sistema defensivo del organismo. Se puede utilizar como terapia adyuvante con otros tratamientos en casos de verrugas resistentes. 1.6. 5-Fluoracilo. Es un antimetabolito que inhibe el crecimiento celular interfiriendo la síntesis de ADN y ARN. Puede ser útil para control de recidivas y como adyuvante de otros tratamientos.

  2. Tratamientos Físicos

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2.1. Cirugía. La extirpación quirúrgica convencional puede estar indicada en lesiones aisladas, exofíticas y pediculadas o en caso de grandes masas tumorales (condilomatosis gigante). 2.2. Electrocoagulación. Puede ser útil, bajo anestesia general, en lesiones aisladas y pediculadas. 2.3. Asa diatérmica. Indicada en el tratamiento de lesiones localizadas en cérvix. 2.4. Crioterapia. En forma de nitrógeno liquido y aplicándolo en spray, recomendado en pacientes con un numero pequeño o moderado de verrugas. 2.5. Láser. Útil en lesiones vaginales, anales y uretrales. Su mayor limitación es el alto coste. 2.6. Antivíricos (Cidofovir). Se ha usado en pacientes inmunodeprimidos con condilomas recidivantes y refractarios a otros tratamientos Evolución El seguimiento debe realizarse a los 2-3 meses para valorar la respuesta al tratamiento y las posibles recidivas. Si tras 3 ciclos de tratamiento no existe una respuesta adecuada se recomienda cambiar de tratamiento. La tasa de respuesta a los diferentes tratamiento es del 60 al 90%. Algunos autores publican una tasa de respuesta con placebo del 0 al 50%. Se consideran clínicamente curados tras 6 meses de la desaparición de las lesiones. Recomendaciones 1. Los pacientes deben ser informados de que el tratamiento puede curar las lesiones pero que la infección por el VPH no tiene tratamiento. 2. Debido al periodo de latencia después de la transmisión, las verrugas se pueden desarrollar sólo en un miembro de la pareja sexual estable, lo cual no significa inevitablemente contacto sexual fuera de la pareja. 3. El uso de preservativos es recomendado con un nuevo contacto sexual hasta que el tratamiento haya finalizado con buenos resultados. 4. El uso de preservativos en una relación estable puede no ser necesario ya que probablemente la pareja haya sido expuesta a la infección, Parece ser que el uso de preservativo no influye en la evolución de la infección VPH una vez que esta se haya establecido. 5. Las mujeres con condilomas no presentan un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de cérvix y se deben someter al programa normal de cribado establecido. Prevención Las verrugas genitales tienen un gran impacto emocional, físico y económico, además ningún tratamiento erradica probablemente el reservorio viral presente en el tejido adyacente de ahí que la prevención de las mismas sea un importante objetivo a conseguir. Los estudios publicados han demostrado que la vacuna tetravalente tiene una eficacia del 99% en la protección de las verrugas genitales.

  Bibliografía recomendada •

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Castellsagué X, Cohet C, Puig-Tintoré LM, Olmos Acebes L, Salinas J, San Martin M, Breitscheidel L, Rémy V. Epidemiology and cost of treatment of genital warts in Spain. Eur J Pub Health. 2008;19:1106-110 Monsonégo,J, Breugelmans JG, Bouée S, Lafuma A, Bénard S, Remy V. Anogenital warts incidence, medical management and costs in women consulting gyneacologists in France. Gynecol Obstet Fert 2007;35(2):107-13. Castellsagué X, San Martin M, Gonzalez M. Casado MA. Epidemiología de las lesiones precancerosas y verrugas genitales asociadas a infección por virus del papiloma humano en España. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(3):81-87. Kodner CM, Nasraty S. Management of genital warts. Am Fam Phys. December 15,2004,70(12):2335-40. von Krogh G. Management of genital warts. Eur J Dermatol 2001;11:598-603 Scheinfeld N. Lehman DS. An evidence-based review of medical and surgical traetment of genital warts. Dermatol Online J. 2006;12(3):5-12. Clinical inquiries. What is the most effective treatment for external genital warts. French L, Nashelsky J. J Fam Pract 2002;51(4):313 CDC. Sexually transmitted diseases. Treatment guidelines, 2006. Vol.55/RR-11:62-67. von Krogh G, Lacey CJ, Gross G, Barrasso R, Schneider A. European guideline for management of anogenital warts. Int. J STD AIDS. 2001;12(3):40-48. Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, Chen MY, Donovan B, Bradshaw CS. Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a nacional quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women. Sex Transm Infect 2009;85:499-502. Donovan B. A nacional outcome for quadrivalent HPV vaccination: declining rates of genital warts in Australia. 26th International Papillomavirus Conference. July,3-8, 2010. Montreal, Canada. Velicer C, Zhu X, Vuocolo S, Liaw K, Saah A. Prevalence and incidente of HPV Genital Infection in Women. Sex Trans D 2009;36(12): 1-8.

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  Dra. Susana Puig Sarda

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Consultora y Coordinadora de investigación de la Unidad de Melanoma. Hospital Clínic, Universidad de Barcelona. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi Suñer (IDIBAPS) Email: spuig@clinic.ub.es / susipuig@gmail.com

Nota biográfica Licenciada en Medicina en la Universidad de Barcelona, en 1988 Especialista en Dermatología y Venereología, en 1992 y Doctorada en 2000. Áreas de investigación especial: 1) Dermoscopia; 2) Seguimiento digital de los tumores melanocíticos y 3) Genética del melanoma. Publicación de más de 100 artículos científicos, 2 libros de dermoscopia y mas de 20 capítulos de libro. Miembro del Consejo de la International Dermoscopy Society y Presidente del Congreso de la Sociedad en 2009. Miembro de Genomel (International genetic consortium) con dedicación especial en susceptibilidad genética del melanoma, diagnostico precoz del melanoma y conducta en pacientes de alto riesgo. Co-directora de los grupos de Oncología y Dermoscopia del CILAD (Colegio Ibero Latino Americano de Dermatología). Miembro de: EORTC melanoma Group, American Academy of Dermatology, European Academy of Dermatology, Academia Española de Dermatología, European Society of Human Genetics, Sociedad Española de Genética Humana. Número de Publicaciones: 124. Factor de impacto total (originales): 391,53.

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      TRASTORNOS DE LA PIGMENTACIÓN. NEVUS Y MELANOMA. Dra. Susana Puig Sarda   Las lesiones pigmentadas de la vulva con frecuencia resultan alarmantes y su correcto diagnóstico y conducta terapéutica es importante dado que estas lesiones con frecuencia son extensas. En muchas ocasiones el diagnóstico final de las lesiones debe confirmarse por biopsia pero tanto el aspecto clínico (lesión única o múltiple) como la dermatoscopia pueden resultar de utilidad.

 

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La dermatoscopia es una técnica de imagen no invasiva que utilizando una lente de aumento y un sistema óptico que evita la reflexión de la luz por la capa superficial del epitelio, permite distinguir estructuras y colores no visibles a simple vista. La dermatoscopia se ha mostrado útil en el diagnóstico precoz del melanoma sí como en el de otros tipos de cáncer de piel o de lesiones benignas y puede aplicarse también en mucosas. Así pues, la dermatoscopia adquiere importancia en la selección de las lesiones pigmentadas sospechosas y en el estudio preoperatorio de dichas lesiones. La utilización de equipos digitales permite la monitorización de aquellas lesiones que no pueden extirparse en su totalidad. Las lesiones pigmentadas de la vulva pueden dividirse en : 1) lesiones melanocíticas. 2) lesiones no melanocíticas. En el contexto de las lesiones melanocíticas distinguimos: Melanosis idiopática de las mucosas Se trata de máculas melanóticas benignas caracterizadas por la presencia de una sola lesión o de múltiples lesiones con tendencia a confluir. Pueden ser abigarradas en su color (marrón claro, marrón oscuro, gris, azul o negro) y con un aspecto geográfico. Se desarrollan en la edad adulta y se mantienen estables (sin cambios de tamaño o forma) durante años. Son más frecuentes en paciente de piel pigmentada (fototipos IV, V o VI de la clasificación de Fitzpatrick). Su aspecto clínico resulta muy parecido al de un melanoma in situ de mucosas y suelen ser diagnosticadas erróneamente. Con la dermatoscopia las melanosis idiopáticas de mucosas se caracterizan por la presencia de glóbulos regulares, marrón o gris pizarra, alineados de una forma más o menos paralela que le confiere una imagen “en huella digital”. En algunos casos pueden identificarse líneas finas paralelas o tractos gruesos pigmentados. En algunas ocasiones, el patrón “en huella digital” puede observarse en algunos melanomas aunque acompañado de otras estructuras. La dermatoscopia puede descartar el diagnóstico de melanoma in situ en algunas ocasiones pero debido a la experiencia limitada en estas lesiones se recomienda siempre realizar una biopsia para confirmar su diagnóstico. La monitorización con dermatoscopia digital de estas lesiones permite la detección de cambios sospechosos en las mismas. Recientemente, Ferrari y colaboradores han descrito los patrones presentes en 87 melanosis de mucosas confirmadas histológicamente. En ellas han descrito una nueva variante del patrón globular que denominan en anillos (“ring like”) presente en el 32% de las melanosis analizadas y que consiste en estructuras ovales o redondeadas más oscuras en periferia y algo más claras en el centro. El patrón globular clásico está presente en el 21% y el paralelo en el 17% de las lesiones analizadas. Lin y colaboradores han descrito los patrones dermatoscópicos de 40 lesiones con afectación mucosa, vistas de forma consecutiva. Las lesiones benignas presentaban con frecuencia patrón globular (25%), patrón homogéneo (25%) o 2 nuevos patrones que serían variantes de los patrones paralelos, el patrón en hifas (18,8%) y el patrón en escamas considerado variante del patrón en anillos (18,8%).

 

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Histológicamente en estas lesiones se observa un aumento en la melanina presente en las células basales sin existir una franca hiperplasia de melanocitos ni presencia de células névicas. Nevus melanocíticos en mucosas Se trata de lesiones bien delimitadas, habitualmente únicas, de forma más o menos redondeada u ovalada y fundamentalmente monocromas. Suelen ser adquiridas. No conocemos ninguna serie dermatoscópica de estas lesiones que haya sido previamente publicada. En nuestra experiencia se trata de lesiones bien circunscritas, fundamentalmente simétricas, bastante homogéneas en cuanto a estructura. En ocasiones muestran un retículo pigmentado que puede ser grueso o prominente, proyecciones de pigmento y en algunas ocasiones su imagen dermatoscópica puede ser sugestiva de malignidad si la lesión estuviera presente en otras localizaciones cutáneas no mucosas. Histológicamente se caracterizan por la presencia de nidos de células névicas. Melanoma maligno lentiginoso de mucosas El melanoma de mucosa vulvar es infrecuente. Se origina sobre lesiones pigmentadas preexistentes o de novo y se presenta como máculo-pápulas, marrones o negras, ocasionalmente amelanóticas y a veces ulceradas. Las características dermatoscópicas del melanoma in situ de mucosas y el melanoma invasor de mucosas son algo diferentes teniendo en común la heterogeneidad tanto del color como de las estructuras y la terminación abrupta del patrón pigmentado en la periferia de la lesión. En el melanoma in situ, algunas áreas pueden mostrar un patrón de glóbulos alineados que recuerda a las melanosis idiopáticas benignas mientras que en otras áreas pueden observarse unas estructuras grandes azul-grisáceas o puntos y glóbulos de distribución irregular. En el melanoma invasor, pueden observarse estructuras asociadas a malignidad tales como el velo azul-blanquecino, áreas ulceradas y un patrón vascular atípico. El melanoma de mucosa vulvar se asocia a mal pronóstico, en parte debido a que su diagnóstico suele ser tardío, con tumores invasores y ulcerados. El tratamiento es quirúrgico con márgenes amplios, en la medida de lo posible y con la determinación de la biopsia del ganglio centinela. En caso de afectación ganglionar debe tratarse también quirúrgicamente la región afecta. Recientemente se han descrito alteraciones genéticas características del melanoma de mucosas, mutaciones y amplificaciones del gen c-kit. Este hecho cobra especial relevancia dado que existen tratamientos específicos para estos pacientes con fármacos inhibidores de ckit. Bibliografía recomendada • • • • Savle SR, Julien V, Duru G, Raudrant D, Dalle S, Thomas L. Features of pigmented vulvar lesions on dermatoscopy. Br J Dermatol. 2010 Sep 16. Lin J, Koga H, Takata M, Saida T. Dermoscopy of pigmented lesions on mucocutaneous junction and mucous membrane. Br J Dermatol. 2009 Aug 10. Carli P, De Giorgi V, Cattaneo A, Gianotti B. Mucosal melanosis clinically mimicking malignant melanoma: non-invasive analysis of epiluminiscence microscopy. Eur J Dermatol 1996; 6: 434-6. Mannone F, De Giorgi V, Cattaneo A, Massi D, De Magnis A, Carli P. Dermoscopic features of mucosal melanosis. Dermatol Surg. 2004 Aug;30(8):1118-23.

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30 Ferrari A, Buccini P, Covello R, De Simone P, Silipo V, Mariani G, Eibenschutz L, Mariani L, Catricalà C. The ringlike pattern in vulvar melanosis: a new dermoscopic clue for diagnosis. Arch Dermatol. 2008 Aug;144(8):1030-4. Hu DN, Yu GP, McCormick SA. Population-based incidence of vulvar and vaginal melanoma in various races and ethnic groups with comparisons to other site-specific melanomas. Melanoma Res. 2010 Apr;20(2):153-8. Moan J, Porojnicu AC, Dahlback A, Grant WB, Juzeniene A. Where the sun does not shine: is sunshine protective against melanoma of the vulva? J Photochem Photobiol B. 2010 Nov 3;101(2):179-83. Pawelec M, Karmowski A, Karmowski M. A rare case of vulvar melanoma in a young woman who frequently tanned in tanning parlors. Arch Dermatol. 2010 Mar;146(3):3478. Vidal-Sicart S, Puig-Tintoré LM, Lejárcegui JA, Paredes P, Ortega ML, Muñoz A, Ordi J, Fusté P, Ortín J, Duch J, Martín F, Pons F. Validation and application of the sentinel lymph node concept in malignant vulvar tumours. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Mar;34(3):384-91. Kobayashi K, Ramirez PT, Kim EE, Levenback CF, Rohren EM, Frumovitz M, Mar MV, Gayed IW. Sentinel node mapping in vulvovaginal melanoma using SPECT/CT lymphoscintigraphy. Clin Nucl Med. 2009 Dec;34(12):859-61. Baiocchi G, Duprat JP, Neves RI, Fukazawa EM, Landman G, Guimarães GC, Valadares LJ. Vulvar melanoma: report on eleven cases and review of the literature. Sao Paulo Med J. 2010 Jan;128(1):38-41. Manchana T, Ittiwut C, Mutirangura A, Kavanagh JJ. Targeted therapies for rare gynaecological cancers. Lancet Oncol. 2010 Jul;11(7):685-93. Epub 2010 Mar 31.

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  DIAPOSITIVAS  

 

 

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  Dr. José-Manuel Mascaró Galy

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Profesor Titular de Dermatología de la Universidad de Barcelona. Médico especialista senior. Departamento de Dermatología. Hospital Clínic de Barcelona     Nota biográfica Licenciado en Medicina por la Universidad de Barcelona, año 1988. Número uno de la convocatoria del examen MIR del año 1988 Residencia en Dermatología en el Dept. de Dermatología en el Hospital Clínic, Barcelona. Posteriormente estuvo un año de becario en el mismo Departamento. Research fellowship en inmuno-dermatología durante 2 años en el Dept. de Dermatología del Medical College of Wisconsin, Milwaukee (Estados Unidos), bajo la dirección del profesor Luis A. Diaz. Diploma en Dermatopathology que concede el International Board of Dermatopathology. Desde el año 2000 es miembro fijo de la plantilla del Dept. de Dermatología en el Hospital Clínic de Barcelona. En el momento actual es médico especialista senior, y responsable de la sala de hospitalización. Profesor Titular de Dermatología de la Universidad de Barcelona. Principales áreas de interés y de investigación: o Enfermedades ampollosas autoinmunes o Patología de los pacientes trasplantados o Dermatopatología.

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ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS DE LA VULVA. Dr. José M. Mascaró Galy Resumen La vulva, al igual que el resto de la piel puede verse afectada por numerosas dermatosis inflamatorias que debido a las peculiaridades anatómicas de la zona (presencia de pliegues, humedad, secreciones vaginales) pueden presentar unas características diferentes de otras zonas de la piel. En esta charla se revisarán las dermatosis inflamatorias más frecuentes como la dermatitis seborreica, psoriasis, liquen plano, dermatitis de contacto, liquen simple crónico, liquen plano, enfermedades ampollosas autoinmunes, liquen escleroso y atrófico, genodermatosis, etc.

  Dr. Antonio Martorell Calatayud

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Médico adjunto / Jefe de Unidad. Hospital General de Requena, Valencia e-mail: antmarto@hotmail.com

Nota biográfica Licenciado en el año 2005 en Medicina en la Universidad de Medicina de Valencia Residencia de Dermatología en la Fundación Instituto Valenciano de Oncología. Completó su formación en Wake Forest Baptist Medical Center, North Carolina, EEUU. Dedicación especial al campo de la Dermatología autoinmune y a la Dermatopatología. Miembro de la Academia Española de Dermatología. Publicaciones: más de 40, repartidas entre revistas nacionales e internacionales Ha elaborado capítulos para diversos tratados de Dermatología. Ha participado como ponente en más de 20 charlas, tanto nacionales como extranjeras. Revisor de las revistas: Journal of the American Academy of Dermatology, American Journal of Dermatopathology, y Actas dermosifiliográficas, habiendo sido recientemente incluido en esta última en su comité editorial.

            TUMORES BENIGNOS EN REGIÓN VULVAR Dr. Antonio Martorell Calatayud

Introducción Las tumoraciones benignas originadas en la región vulvar son extremadamente frecuentes y en la mayoría de los casos no requieren ningún tipo de tratamiento. Sin embargo, su conocimiento es importante para diferenciarlas de las tumoraciones malignas. A su vez, en algunos casos estas lesiones benignas forman parte de un cuadro sistémico más complejo, que puede acarrear secuelas importantes a corto y medio plazo. El objetivo de esta charla es que el ginecólogo sea capaz de identificar aquellas lesiones benignas más comunes en la región vulvar, así como que conozca en qué casos debería sospechar la posible existencia de complicaciones asociadas.

 

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Para ser didácticos, dividiremos las lesiones en grupos según su origen filogenético, en lesiones originadas en la epidermis, en la dermis, en el tejido subcutáneo, y de forma más específica, aquellas que derivan de los anejos, del tejido vascular o neural. TUMORES EPIDÉRMICOS Nevo epidérmico El nevo epidérmico se define como aquel hamartoma de origen epidérmico que presenta un carácter congénito. Se trata de una malformación benigna de origen desconocido que tiende a la persistencia. Clínicamente se caracteriza inicialmente por una zona rugosa de la piel que adquiere disposición lineal siguiendo las líneas de desarrollo de la piel. Con los años, las lesiones se transforman en pápulas y/o placas bien circunscritas, con tendencia o no a la confluencia, de superficie papilomatosa, de color pardo-marrón. En la vulva se presentan de forma unilateral. De forma excepcional, dado su origen ectodérmico, puede presentarse asociado a otras anomalías en el desarrollo como deformidades óseas, trastornos del sistema nervioso central, o de la estructura ocular, o alteraciones psíquicas, constituyendo el síndrome del nevo epidérmico (síndrome de Solomon). Histológicamente se caracteriza por una hiperplasia e hipertrofia epidérmica global. El diagnóstico suele ser clínico. El principal diagnóstico diferencial incluye al liquen estriado, la psoriasis lineal, verrugas vulgares o planas, nevo sebáceo, e incontinencia pigmenti. Excepcionalmente pueden desarrollar en su superficie tumoraciones malignas (CBC, CEC, Bowen). El tratamiento se realiza por razones estéticas. La destrucción de las lesiones mediante laser de CO2 o mediante electroagulación permite obtener un buen resultado. Queratosis seborreica Las queratosis seborreicas son tumores benignos de la piel que se observan generalmente en sujetos de mediana edad. Son extremadamente frecuentes y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo incluida la región vulvar. Clínicamente se caracterizan inicialmente como máculas más o menos planas de color marrón y bordes bien definidos, que con el tiempo adquieren un aspecto verrucoso. Su tamaño oscila entre milímetros a varios centímetros, y puede adquirir coloración negruzca que asemeja una lesión melanocítica. El diagnóstico de estas lesiones suele ser clínicamente sencillo. Sin embargo, las queratosis seborreicas pigmentadas superficialmente pueden ser difíciles de distinguir de lesiones melanocíticas incluyendo el nevus atípico/melanoma. En estos casos, la dermatoscopia ha mostrado ser una herramienta de gran utilidad para establecer un diagnóstico más exacto. En caso de duda, la histología establece el diagnóstico definitivo. Se caracteriza por una acantosis epidérmica con hiperplasia de la capa basal que incluye múltiples quistes córneos, asociado a un aumento de pigmento en la membrana sin aumento del número de melanocitos. El tratamiento no es necesario, salvo que sean sintomáticos. En este último caso, el tratamiento con crioterapia o laser de CO2 consigue excelentes resultados.

  Acantosis nigricans

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La acantosis nígricans es un trastorno cutáneo caracterizado por el desarrollo de pápulas y placas confluyentes que dan un aspecto aterciopelado y grueso. Se localizan en áreas de pliegues, incluyendo axilas e ingles y en menor medida, cara interna de brazos y muslos, área periumbilical, y áreas mucosas. Histológicamente se caracteriza por una hiperplasia epidérmica con hiperpigmentación de la membrana basal sin displasia histológica. La detección de acantosis nígricans ha cobrado importancia en los últimos años ya que en algunos casos significa algo más que un problema estético. En pacientes mayores de 50 años se ha relacionado con una alta resistencia a la insulina, lo cual se traduciría en glucemias elevadas y un mayor riesgo cardiovascular. Este tipo de lesiones no requieren tratamiento. En ocasiones, un buen control de la glucemia produce regresión completa de las lesiones. TUMORES DÉRMICOS Fibroma blando También conocido como acrocordón, fibroma péndulo, o mollluscum pendulum, el fibroma blando se trata de una tumoración benigna de origen dérmico, que se desarrolla principalmente en las flexuras. Su origen es desconocido, y aparece con mayor frecuencia en gente obesa. Clínicamente se caracteriza por una o más lesiones papulosas del color de la piel normal, pediculadas o sésiles, de consistencia blanda, asintomáticas. Muestran predilección por axilas, cuello, ingles, y párpados. Histológicamente muestran un tallo conjuntivo laxo, edematoso, con un eje vascular central, recubierto de una epidermis sin alteraciones. El diagnóstico es eminentemente clínico; su diagnóstico diferencial incluye las verrugas vulgares, los nevos melanocíticos, y la acantosis nigricans. Son lesiones que, salvo por motivo estético, no precisan tratamiento. TUMORES ANEXIALES Quiste epidérmico También denominado quiste epidermoide infundibular común, se trata de un tumor benigno de morfología quística, que aparece en la piel pilosa como resultado del cierre de un folículo pilosebáceo Clínicamente se manifiesta como una lesión solitaria, hemisférica, revestida de piel normal o con telangiectasias, de consistencia firme o elástica, centrada por un poro negro. El estudio histológico muestra una cavidad tapizada por un epitelio poliestratificado semejante a la epidermis de superficie, a veces muy adelgazado por la compresión del contenido del quiste: queratina en cúmulos concéntricos. El diagnóstico es clínico Hay que diferenciarlo de otros quistes y/o granulomas inflamatorios. Tienen tendencia a la persistencia, con períodos de inflamación e infección. Dado este problema, se recomienda la extirpación completa de la lesión si no existe inflamación.

  Esteatocistoma

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También conocido como quiste del ducto sebáceo, hamartoma quístico o quiste velloso eruptivo. Se trata de una tumoración quística tapizada por un epitelio similar al del conducto sebáceo. Existe una forma solitaria y otra múltiple. Esta última se desarrolla en la pubertad, apareciendo lesiones en cualquier localización cutánea y mucosa, con frecuencia en vulva o en región escrotal. La estatocistomatosis múltiple es esporádica, aunque se han descrito casos familiares con herencia autosómica dominante. Clínicamente se manifiesta como pápulas de diferentes tamaños, de consistencia firme o elástica, de color amarillento o idéntico a la piel circundante, adheridas a la epidermis suprayacente. Cuando se localizan en la vulva, lo hacen sobretodo en labios mayores. Si se puncionan sale una sustancia fluida oleosa, a veces, restos de pelo. Histológicamente se caracteriza por una cavidad tapizada por un epitelio de 3 a 7 capas de espesor, sin granulosa, con una gruesa cutícula de contorno ondulado. Pueden encontrarse lóbulos sebáceos aislados en la pared. El diagnóstico es clínico e histológico. Presentan tendencia a la persistencia y a la progresión. No precisa tratamiento, salvo por motivos estéticos. Quiste mucoso Se trata de un quiste simple localizado en el vestíbulo, que es secundario a la dilatación de las glándulas vestibulares menores. Se trata de una tumoración poco frecuente que se encuentra tapizada por epitelio columnar. En la edad adulta se produce a consecuencia de la obstrucción de la abertura glandular, generalmente post-inflamatoria. También existe una forma congénita, debida a atresia del conducto de la glándula, que se presenta en la recién nacida. Desde el punto de vista clínico, se trata de un quiste superficial, sub-epitelial, localizado en el vestíbulo por debajo del himen. Presenta una cápsula lisa a través de la cual se observa un contenido translúcido. Histológicamente, el quiste mucoso tiene un epitelio de revestimiento de tipo columnar muco secretor. El diagnóstico resulta sencillo. Cuando se localizan justo por debajo de la uretra, a nivel de los conductos de las glándulas de Skene, pueden confundirse con los divertículos o quistes uroteliales. En la parte posterior del vestíbulo puede confundirse con el quiste de Bartholin, aunque este último se sitúa a mayor profundidad. No requiere tratamiento, aunque los casos sintomáticos pueden extirparse con anestesia local. Hidradenoma Se trata de un tumor glandular benigno, originado en las glándulas sudoríparas apocrinas genitales especializadas, localizadas en cara interna de labios mayores y surco interlabial. Por su morfología también se denomina hidradenoma papilífero. Se trata de una tumoración poco frecuente, descrita casi exclusivamente en mujeres blancas. Consiste en un nódulo solitario redondeado u ovoideo, localizado típicamente en el surco interlabial, que mide una media de 1 a 2 centímetros. Al ulcerarse se observa un material rojizo en su interior que sangra con facilidad y puede infectarse. El diagnóstico diferencial se debe establecer con el granuloma piogénico y el adenocarcinoma.

 

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Histológicamente el tumor se origina en la dermis y está compuesto de papilas, túbulos y acinis recubiertos por células epiteliales glandulares que forman una o dos capas, la más externa con presencia de elementos mioepiteliales. Las características histológicas son semejantes a las del papiloma intraductal benigno de la mama. Está recubierto por epitelio escamoso que con frecuencia se ulcera por su parte distal. Dada su rareza, se aconseja la exéresis biopsia que es a la vez diagnóstica y terapéutica. Quiste de Bartholino Es el quiste vulvar mas frecuente, producido a consecuencia de la obstrucción del conducto excretor de la glándula de Bartholin. A menudo se sobre-infecta originando el absceso de Bartholin. Clínicamente se localiza en la parte posterior del introito, a nivel de la desembocadura del conducto principal de la glándula. Los quistes menores de 2 cm. son asintomáticos. Si aumentan de volumen producen molestias por obstrucción del introito. Si se sobre-infecta se produce un absceso, que se desarrolla rápidamente. El análisis patológico muestra un quiste que contiene material mucoide, traslúcido y acelular de sialomucina. La pared del quiste está recubierta por un epitelio de tipo ductal plano transicional o escamoso, adyacente al epitelio glandular normal. El diagnóstico es fácil mediante exploración clínica. Un quiste en la parte posterior del introito es casi siempre un quiste de Bartholin. El diagnóstico diferencial debe establecerse con los lipomas, que asientan en el labio mayor y tienen un aspecto lobulado, y con los quistes vestibulares menores, que son pequeños y más superficiales. El carcinoma de la glándula de Bartholin, muy poco frecuente, hay que sospecharlo ante una masa dura e irregular en la postmenopausia. Desde el punto de vista terapéutico, los pequeños quistes asintomáticos no requieren tratamiento. Los quistes sintomáticos o en presencia de absceso se tratan con drenaje mediante incisión a nivel del introito, en la zona del orificio glandular y marsupialización. Si existe evidencia de inflamación se instituirá un tratamiento con antibióticos orales de amplio espectro. La extirpación se practicará si se presenta recidiva. TUMORES DE ESTIRPE VASCULAR Angioma plano También conocido como mancha en vino de Oporto, se trata de una malformación del desarrollo embrionario que implica a los capilares sanguíneos dérmicos, caracterizada por dilatación y ectasia. Clínicamente se manifiesta como una mácula de contorno irregular y color rosado, rojo o violáceo, que desaparece a la vitropresión, y que se encuentra presente desde el nacimiento. En los primeros años de vida la lesión es plana, pero con el tiempo suele presentar hiperplasia de algunas zonas, con formación de lesiones nodulares. No precisa exploraciones complementarias salvo en localizaciones del trigémino (1º y 2º rama) o zona media de la espalda, que puede asociar una hemangiomatosis visceral. El diagnóstico es clínico. Evolutivamente, no muestra tendencia a resolución espontánea. El tratamiento no es necesario, salvo por motivos estéticos, en el que se puede utilizar el láser de PDL.

  Hemangioma

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Los hemangiomas son tumoraciones vasculares benignas, que aparecen en el nacimiento o más frecuentemente en las primeras semanas de vida. Clínicamente se manifiestan en los primeros días de vida como una mancha eritemoviolácea con telangiectasias en su periferia, asintomática. En las siguientes semanas, esta lesión crece adquiriendo consistencia gomosa, habitualmente hasta el primer año de vida. Posteriormente, la lesión regresa parcial o totalmente (90% de los casos) en los siguientes 5 años. Estas lesiones raramente están asociadas con malformaciones sistémicas. Sin embargo, existe una asociación importante para el ginecólogo, en cuanto a que es un síndrome que se asocia a hemangiomas en región perineal. Así, en 1982, González Martín describe una asociación a la que denomina con el acrónimo PELVIS (“Perineal hemangioma, external genitalia malformations, lipomielomeningocele, vesicorrenal abnormalities, imperforate anus, and skin tag”), que se asocia a hemangiomas perineales de grandes dimensiones. La principal complicación del hemangioma común es el sangrado leve, que puede ser fácilmente controlado con polvos de Blastoestimulina en seco. En casos recalcitrantes, el láser PDL puede ser una buena alternativa terapéutica. El hemangioma no complicado no precisa tratamiento salvo que se localice en áreas de compromiso funcional, como en región periuretral. En estos casos, el tratamiento clásico ha sido la corticoterapia a dosis de 1-2 mg/kg durante meses. Sin embargo, en el último año se viene utilizando fármacos beta-bloqueantes a dosis bajas, que han mostrado una eficacia y una seguridad superiores al tratamiento clásico previo, según estudios preliminares. Angioma senil También denominado punto rubí, perla sanguínea, o angioma en cereza, se trata de un hemangioma capilar adquirido que se origina de una dilatación vascular capilar en relación con la edad adulta y avanzada. Clínicamente se manifiesta como pápulas rojo-vinosas de consistencia blanda. Su diagnóstico es clínico, y es importante no confundirlo con el melanoma maligno, y con el carcinoma basocelular pigmentado. No muestra tendencia a la regresión espontánea y no precisa tratamiento salvo por motivos estéticos. Angioqueratoma También conocido como angioqueratoma negro solitario, aneurisma capilar trombosado, se trata de una formación angiectática de la dermis superficial sin proliferación celular angioblástica. Estas lesiones aparecen generalmente antes de los 50 años, y son múltiples. Se relacionan con traumatismos previos. También se han descrito tras tratamientos con radioterapia o histerectomía. La lesión individual es una pápula hemiesférica lobulada rodeada de un halo eritematoso, de superficie verrucosa y color oscuro. Son asintomáticos, pero en ocasiones pueden causar prurito, dolor o sangrado intermitente. Patológicamente muestra una epidermis hiperqueratósica, y una dermis con ectasia vascular. El diagnóstico es clínico e histológico y debe de distinguirse del melanoma maligno, del epitelioma basocelular pigmentado, y de otras alteraciones vasculares.

 

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No tiene tendencia a la regresión espontánea ni a la malignización. Sin embargo, la existencia de múltiples angioqueratomas afectando al área del bañador y diseminadas por el resto del cuerpo, conocido como angioqueratoma corporis diffusum, obliga a descartar una enfermedad de Fabry (déficit de b2-galactosidasa) Su tratamiento de elección es la exéresis, mediante láser de CO2 o electrocirugía.
Linfangioma

Se trata de un tumor de los linfáticos constituido por vasos de paredes delgadas, vacíos o que contienen material homogéneo eosinófilo y linfa. Hay dos variedades, circunscrito y cavernoso, ambas muy poco frecuentes. El linfangioma circunscrito, se manifiesta en forma de pequeños nódulos múltiples, como vesículas de color blanco, rojizo o rosa grisáceo, similando pequeñas verrugas o vesículas herpéticas, clásicamente descrito como “en huevas de renacuajo”. Suele ser asintomático, pero cuando provoca sensación de presión o prurito intenso puede extirparse o vaporizarse con láser de CO2. En el linfangioma cavernoso, hay grandes espacios quísticos llenos de linfa, conformando un tumor blando, compresible, que deforma el lado afecto de la vulva pudiendo extenderse al perine y/o la vagina. No debe tratarse si es asintomático y en caso contrario la exéresis puede ser relativamente mutilante. TUMORES DE ESTIRPE NEURAL Neurofibroma Es un tumor originado en el perineuro. Con frecuencia se asocia a la presencia de neurofibromas en otras localizaciones (neurofibromatosis de Von Recklinghausen). Clínicamente se manifiesta como una masa poliposa pequeña, carnosa, ocasionalmente flácida, de color rosado, que raramente alcanza gran tamaño. El diagnóstico diferencial debe plantearse con pólipos fibroepiteliales o acrocordones y fibromas. No suele requerir ningún tratamiento, aunque a veces la exéresis viene motivada por las molestias locales que pueda producir o la existencia de dudas diagnósticas. Tumor de células granulares. También conocido como tumor de Abrikossoff, mioblastoma de células granulosas. Se trata de un tumor poco frecuente, derivado de las células mioblásticas o de Schwann. La etiopatogenia es desconocida y se presenta como una lesión única, nodular, rosada, de superficie irregular dura al tacto y dolorosa, de tamaño inferior a 2 cm, aunque se han descrito casos gigantes de hasta 4 cm. No obstante, carece de rasgos clínicos definitorios. La localización habitual es el dorso de la lengua. Hay una variante maligna infrecuente (menos del 2% de los casos), que crece rápidamente y que tiene gran capacidad invasora y metastática. Histológicamente se caracteriza por fascículos o cúmulos de células redondas o poligonales con núcleo pequeño central, y amplio citoplasma pálido lleno de gránulos, con hiperplasia de epitelio suprayacente. El diagnóstico es histológico. Tiene tendencia a crecer lentamente y a recurrir en caso de que no se tome un margen de seguridad adecuado.

  Bibliografía recomendada. • •

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Guerra-Tapia A, et al. Tumoraciones benignas de la vulva. En: Manual y atlas de las enfermedades de la vulva. Ed. Glossa, 2007. Cap 18 p.239-60. Puig-Tintoré LM, Ordi J, Torné A, Cararach M, Palou Aymerich J. Atlas digital de enfermedades de la vulva. Correlación clínico-patológica y terapéutica. Editado por la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia. Barcelona 2005. Girard C, et al. Pelvis síndrome. Arch Dematol. 2006;142:884-888 Venkatesan A. Pigmented lesions of the vulva. Dermatol Clin. 2010.;28:795-805. Le K, Wong LC, Fischer G. Vulval and perianal inflammatory linear verrucous epidermal naevus. Australas J Dermatol. 2009;50:115-7. Namazi MR, Maghsoodi M. Association of angiokeratoma of the vulva with angioma serpiginosum. J Drugs Dermatol. 2008;7:882-3.

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DIAPOSITIVAS TUMORES VULVARES BENIGNOS 

 

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    Dra. Mar Ramírez Mena

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Unidad de Patología del Tracto Genital Inferior. Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid Nota biográfica Licenciada en el año 2005 en Medicina en la Universidad de Medicina de Valencia Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Doctor en Ginecología y Obstetricia por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Miembro de la Unidad de Ginecología Oncológica y responsable de la Unidad de Patología del Tracto Genital Inferior. Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Vocal de la Junta Directiva de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia.

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NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL. Dra. Mar Ramírez Mena La Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) es la lesión precursora del cáncer escamoso de vulva por lo que su diagnóstico y tratamiento van a tener como objetivo la prevención secundaria de esta neoplasia. A diferencia de lo que ocurre en el cáncer de cérvix, sólo una proporción de carcinomas escamosos de vulva se asocian al Virus del Papiloma Humano (VPH), pudiendo hablar de un modelo de patogénesis dual en este tipo de cáncer. Actualmente y según la clasificación de la International Society for the Study of the Vulvovaginal Disease de 2004 se diferencian dos tipos de VIN: tipo Común asociado al VPH de alto riesgo (en el 80% de los casos a VPH16) [1] y propio de mujeres jóvenes, y tipo Diferenciado asociado a distrofias vulvares y propio de mujeres añosas. Hasta el 75% de los carcinomas de vulva tienen su origen en este último. Se trata de dos entidades claramente diferenciadas en cuanto a epidemiología y comportamiento clínico, lo que ha dado lugar a que la tendencia actual, a merced de los últimos estudios publicados al respecto, sea investigar cada una de estas entidades de forma independiente. En los últimos años se ha producido un aumento considerable en la incidencia de VIN, fundamentalmente el tipo común, donde hay series que hablan de un incremento de hasta el 400% [2], atribuible a la introducción de un protocolo de estudio de la vulva con biopsia

 

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liberal de áreas anormales y a un incremento en la infección por el VPH. Paradójicamente este aumento no es paralelo a un incremento en la incidencia de cáncer de vulva. La asociación histológica de la VIN con el cáncer, la demostrada integración del VPH 16 y 18 en el genoma (genotipos virales más frecuentemente aislados en la VIN tipo común) [3] y las descripciones clínicas de la evolución del trastorno en mujeres con VIN no tratada, apuntan a un potencial invasivo importante, por lo que la orientación de la conducta ante esta patología debe llevarse a cabo en unidades especializadas de Patología del Tracto Genital Inferior. Van Seters [4] describe en un meta-análisis que incluye un total de 3.322 pacientes un potencial de progresión tras 33 meses de seguimiento en VIN no tratadas del 9%. Aun en pacientes sometidas a tratamiento este potencial de progresión es del 3,3%, porcentaje elevado si lo comparamos con el 0,22% de las pacientes tratadas de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) [5]. En el VIN diferenciado el comportamiento es más agresivo que en el tipo común, con una fase intraepitelial mucho más corta y un riesgo de progresión de hasta el 32,8%. A diferencia del CIN donde la evolución natural se expresa en un plazo de décadas, el intervalo de tiempo medio entre el diagnóstico de VIN y la invasión en ciertos casos no tratados oscila entre 4 y 8 años [3]. El mayor riesgo de progresión lo presentan las pacientes inmunosuprimidas, las de edad avanzada, o las que presentan lesiones extensas o de superficie irregular. La proteína p53 puede jugar un papel importante como predictor de progresión [6] en la VIN tipo común. En mujeres menores de 35 años y en gestantes se ha descrito así mismo un porcentaje de regresión a epitelio normal del 1,2% [4], lo que permite contemplar la posibilidad de actitud expectante en lugar de tratamiento inmediato en casos muy seleccionados. Descartar una posible invasión oculta del estroma es un objetivo fundamental, dado que está presente hasta en el 10% de los casos (rango de 2 a 22% en función de la serie consultada), siendo mas probable en mujeres mayores de 50 años y en lesiones únicas [7]. Para poder descartarla adecuadamente se recomienda realizar tratamientos escisionales de la VIN o bien practicar biopsias múltiples antes de realizar cualquier tratamiento destructivo. El aspecto macroscópico de la VIN es muy variable; las lesiones pueden ser blancas, rojas o pigmentadas, elevadas o planas, únicas o múltiples (la multifocalidad aparece en el 49% de los casos). Por lo tanto, se requiere valoración histológica para diferenciarla de otras dermatosis vulvares e incluso del carcinoma incipiente. El dolor y prurito vulvar son los síntomas mas frecuentes y están presentes en el 64% de los casos [8]. La valoración de esta sintomatología junto con la inspección vulvar detallada, la vulvoscopia y la práctica liberal de la pequeña biopsia en áreas vulvares anormales nos conducirán al diagnóstico. Determinados marcadores moleculares como la p16INK4A han demostrado un VPP en el diagnóstico de VIN tipo común del 97% [9]. Así mismo es frecuente la asociación con otras lesiones intraepiteliales de alto grado, fundamentalmente CIN. La multicentricidad está presente en el 30-50% de los casos [4] lo que obliga a realizar un estudio minucioso no sólo de la vulva sino de todo el tracto genital inferior. El tratamiento óptimo de la VIN está aún sin determinar. El hecho de que sea una patología cada vez mas frecuente en mujeres jóvenes hace que la tendencia terapéutica en la VIN haya evolucionado hacia formas conservadoras y con unos objetivos claros: reducir la incidencia de carcinoma invasor de vulva, curar o paliar los síntomas, evitar las recurrencias y preservar la anatomía y funcionalidad vulvar. La edad de la paciente, su estado inmunológico, la afectación de zonas pilosas o no pilosas, la extensión de la lesión y su uni o multifocalidad, van a influir de forma importante en las opciones terapéuticas a emplear. Las modalidades de tratamiento pueden ser varias, quirúrgicas o médicas, aplicadas de forma individual o

 

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combinada, pudiendo ofertarse desde un tratamiento expectante en casos muy seleccionados a un tratamiento radical. Un aspecto muy importante a tener en cuenta independientemente de la opción terapéutica empleada es el alto porcentaje de recurrencias de este tipo de lesiones, cercano al 40%. La multifocalidad, la inmunosupresión y la afección de márgenes parecen condicionar considerablemente este hecho. El porcentaje de recurrencia descrito en caso de que existan márgenes libres de lesión es del 17% frente a un 47% si están afectos (p<0,001) [4]. No todos los autores están de acuerdo con esta afirmación al no encontrar diferencias significativas y consideran que es preferible realizar pequeñas escisiones consecutivas a una exéresis muy amplia realizada con la finalidad de obtener márgenes libres, para de esta forma tener mas posibilidades de preservar la anatomía y funcionalidad vulvar [5]. El potencial de progresión a lesión invasiva y el alto porcentaje de recurrencias tras el tratamiento, obligan a realizar un control muy estricto de estas pacientes de por vida, pero fundamentalmente durante los tres primeros años postratamiento [10]. La comercialización de vacunas profilácticas frente al VPH abren una puerta importante al modelo de prevención primaria de la neoplasia vulvar intraepitelial tipo común. Se han publicado recientemente resultados de eficacia frente a VIN muy alentadores [11], de modo que la asociación de ambos tipos de prevención, primaria y secundaria, conseguirán presumiblemente y en un futuro no muy lejano, reducir en parte la incidencia de una neoplasia afortunadamente poco frecuente pero muy agresiva como es el cáncer de vulva. BIBLIOGRAFIA 1. Hillemans P, Wang X. Integration of HPV16 and HPV18 in vulvar intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 2006 ;100:276-82. 2. Van de Nieuwenhof HP et al. Vulvar squamous cell carcinoma development after diagnosis of VIN increases with age. Eur J Cancer 2009 ;45:851-6. 3. MacLean A, Jones RW, Scurry J, Neill S. Vulvar cancer and the need for awareness of precursor lesions. J Lower Genit Tract Dis 2009 ;13:115-7 4. Van Seters M, Beurden M, Craen A. Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence? A systematic review of 3322 published patients. Gynecol Oncol 2005 ;97:645-51. 5. Van de Nieuwenhof HP, Van der Avoort IA, Hullu JA. Review of squamous premalignant vulvar lesions. Critical Rev Oncol Hematol 2008 ;68:131-56. 6. Chulvis do Val I et al. Vulvar intraepithelial neoplasia p53 expresion, p53 gene mutation and HPV in recurrent/progressive cases. J Reprod Med 2004 ;49:868-74. 7. LM Puig-Tintoré, J Ordí, A Torné, P Jou, J Pahisa, JA Lejarcegi. Neoplasia Vulvar Intraepitelial. Prog Obstet Ginecol 2002;45:487-96. 8. Jones RW, Rowan DM, Stewart AW. Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 2005;106 (6):1319-26 9. Riethdorf S et al. P16INK4A expression as a biomarker for HPV16-related vulvar neoplasias. Human Pathology 2004 ; 35:1477-83. 10. Kesterson JP, Lele S. Vulvar Intraepithelial Neoplasia 3 in woman below 35 years. J Lower Genit Tract Dis 2009 ; 13(4): 196-9. 11. Kjaer S et al. A pooled analysis of continued prophylactic efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6/11/16/18) vaccine against high-grade cervical and external genital lesions. Cancer Prev Res 2009 ;10:868-78.

  DIAPOSITIVAS

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  Dr. Luís M. Puig-Tintoré Profesor Titular de Obstetrícia y Ginecología Universidad de Barcelona

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Nota biográfica - Graduado en Medicina y Cirugía. Univ. de Barcelona. - Especialista en Obstetricia y Ginecología. - Doctorado en Medicina y Cirugía, Universidad de Barcelona - Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Barcelona - Consultor Senior y Jefe de Sección de Ginecología Oncológica, Hospital Clínic Sociedades - Mestre de la Ginecología Catalana - Miembro de Honor de la SEGO - Presidente de la AEPCC (2002-2005) - Presidente del Comité Científico de la AEPCC (2008-actual) - American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) - Miembro del Editorial Board “Journal of Lower Genital Tract Disease” - International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD) Líneas de trabajo - Prevención del cáncer de cuello de útero - Tratamiento de las lesiones del tracto genital inferior - Morfometría y topografía de la neoplasia cervical intraepitelial - Oncogénesis por el Virus del Papiloma Humano - Técnicas moleculares en cribado y diagnóstico - Neoplasia intraepitelial y cáncer microinvasivo de la vulva - Tratamiento del cáncer de vulva Publicaciones, nº total: 131. - Revistas Indexadas en “Medline”: 28. Otras Revistas: 47 - Libros: 11. Capítulos de Libros: 41 - Tesis Doctorales dirigidas: 4

TUMORES MALIGNOS DE LA VULVA Dr. Luís M. Puig-Tintoré   Frecuencia Los tumores malignos de la vulva representan menos del 1% de los que afectan a la mujer y entre el 3-5% de los cánceres genitales, después del útero y ovario. De los diversos tipos histológicos el mas frecuente es el carcinoma escamoso queratinizante, seguido de los tipos bowenoide o condilomatoso y el basaloide. Mucho menos frecuentes son el carcinoma verrucoso, el basocelular o basalioma, y el melanoma. Otros tumores son muy raros, como el adenocarcinoma.

  CARCINOMA ESCAMOSO

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Se acepta una patogenia dual de los cánceres escamosos de vulva. Los carcinomas queratinizantes, sin relación con el VPH, son propios de mujeres mayores y pueden estar asociados a lesiones epiteliales crónicas. Los carcinomas de tipo basaloide o condilomatoso, asociados al VPH 16 y de los que la VIN es su lesión precursora, ocurren en mujeres jóvenes. De los carcinomas queratinizantes, un 70-75% están bien diferenciados, con tendencia a la formación de “perlas córneas”, un 20% son moderadamente diferenciados y sólo un 10% están poco diferenciados. El reto que plantea actualmente el carcinoma escamoso de la vulva para el clínico es hacer su diagnóstico precoz detectando la neoplasia intraepitelial (VIN) o el carcinoma microinvasivo. Ello ha de permitir un tratamiento menos agresivo, tanto de la lesión vulvar como de los ganglios, mejorando los resultados de morbilidad y supervivencia. Extensión y pronóstico El tumor primario se origina en la vulva y se extiende localmente. La afectación linfática a los ganglios inguino-femorales es frecuente y precoz, y constituye el dato pronostico mas significativo. De 5 a 30% de los tumores < 2 cm tienen metástasis ganglionar. Únicamente el cáncer de 2 cm o menos de diámetro e invasión del estroma de 1,0 mm o menor (estadio IA) carece de riesgo de metástasis ganglionar. Sin embargo, una medición exacta de la microinvasión es a menudo difícil de establecer en la vulva, manteniéndose el término menos preciso de invasión superficial del estroma. Dada su importancia pronostica es aconsejable una valoración estricta, junto con el patólogo, antes de indicar la conducta terapéutica. La palpación de las zonas inguino-femorales no permite valorar correctamente el estado de los ganglios, pues de 11 a 43% de las pacientes con ganglios positivos tienen una palpación normal, lo que justifica explorar mediante técnica de imagen las ingles y pelvis y emplear la técnica del ganglio centinela en el tratamiento. La exactitud de las técnicas de imagen para el diagnóstico ganglionar en el cáncer de vulva se muestra en la tabla. El cáncer de vulva se debe confirmar histológicamente y estadificar post cirugía. La actual clasificación por estadios de la FIGO, adoptada el año 2009, refleja la gran importancia pronostica que tiene la metástasis ganglionar (fig. 6). Los cambios más relevantes respecto a la anterior clasificación de 1988 se refieren al tamaño de la lesión vulvar, que en ausencia de ganglios metastáticos no parece influir en la supervivencia. Asimismo el número y tamaño de las metástasis ganglionares parece tener significado pronóstico. La extensión a los ganglios pélvicos se considera metástasis a distancia. Las metástasis a distancia en otros órganos son poco frecuentes y se presentan en general en fases muy avanzadas. Clínica Los síntomas son, por orden de frecuencia: prurito: 80%, tumor: 45%, dolor: 25%, ulceración-sangrado: 15%, disuria 10%, masa inguinal 3%. El prurito vulvar de larga evolución, no diagnosticado o tratado incorrectamente, explica que a pesar de su localización superficial sea el cáncer genital que tiene mayor demora entre la aparición de los síntomas y la confirmación del diagnóstico. La localización más frecuente del tumor suele ser la parte anterior de la vulva, afectándose los labios mayores con más frecuencia que los menores. El clítoris se afecta en un tercio de los casos, y la horquilla en menos del 10%. Una quinta parte de las pacientes tienen lesiones múltiples. Los hallazgos clínicos se registran en un diagrama de estadificación, como el de la FIGO.

 

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El aspecto macroscópico del cáncer escamoso varía según su estadio. En fases iniciales, el cáncer se presenta como una zona indurada, algo sobreelevada y/o hiperqueratósica, con superficie fácilmente erosiva, de color blanco o rojo, que puede ser unifocal o multifocal. A menudo, estos signos están modificados por la presencia de patología asociada, como VIN, liquen escleroso, hiperplasia de células escamosas, atrofia genital o sobre-infección por rascado. En realidad, un número significativo de carcinomas microinvasivos se diagnostican en biopsias de lesiones epiteliales no sospechosas o en piezas de exéresis de VIN. En estadios iniciales el aspecto más frecuente es el de un tumor exofítico sólido, redondeado, con frecuencia ulcerado en el centro, con un borde indurado. En ocasiones, sólo se observa una pequeña erosión ó excoriación, de apariencia banal. En estadios avanzados el tumor se extiende por fuera de la vulva, invadiendo estructuras vecinas: uretra, vagina, ano y/o metástasis de ganglios regionales. Estas pacientes presentan flujo sero-hemático o sangrado de tumores ulcero necróticos. Pero incluyen también pequeñas lesiones con afectación de ganglios regionales. Tratamiento Tumor vulvar La cirugía es el tratamiento de primera elección, y permite la estadificación basada en la exéresis del tumor y estudio ganglionar. La clásica vulvectomia radical con linfadenectomia inguino-femoral en bloc, a pesar de su probada eficacia, tiene una tasa de complicaciones no despreciable, entre las que destacan dehiscencia o infección de la herida (50%), linfedema (un tercio de los casos), parestesias del nervio femoral, linfoquistes, infecciones urinarias, alteraciones sexuales y trombo-embolismo. La cirugía no se considera tratamiento de elección cuando la escisión requiera una exéresis de uretra o ano y colocación de estomas. La base del tratamiento quirúrgico actual en los estadios iniciales es la escisión de la lesión o hemivulvectomía con criterios de radicalidad, es decir con un margen macroscópico de entre 15 y 20 milímetros, sin tensar la piel alrededor del tumor y con escisión en profundidad hasta la fascia inferior del diafragma urogenital, la fascia profunda del muslo o el periostio del pubis. El efecto de esta cirugía está condicionado a que el resto de la vulva sea normal, el estudio histológico incluya toda la lesión con márgenes libres y no muestre invasión neural o vascular, en cuyo caso se debe considerar una extirpación mas amplia. La revisión de la literatura indica que la tasa de recurrencia local es semejante con ambas técnicas, (7,2% después de escisión radical local, y 6,3% después de vulvectomía radical). Con márgenes inferiores a 8 mm en el estudio anátomo-patológico de la pieza fijada, el riesgo de recurrencia local aumenta. Ganglios regionales Las áreas ganglionares son de estudio obligatorio dentro del tratamiento quirúrgico. A pesar de que, genéricamente, el estudio ganglionar forma parte del estudio pronóstico de la enfermedad, en el carcinoma escamoso de vulva se acepta el posible papel terapéutico de la linfadenectomía inguinal en caso de demostración de afectación ganglionar. En general no es necesaria linfadenectomía para los casos correctamente estadificados como IA, pero en caso de duda es muy pertinente emplear la técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela (GC). Esta técnica esta sujeta a disponibilidad y curva de aprendizaje específica. En ausencia de la técnica del GC, en las lesiones laterales, localizadas a mas de 1 cm de la línea media se puede practicar una linfadenectomía homolateral. En las lesiones centrales,

 

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linfadenectomia bilateral mediante triple incisión. En pacientes con N0 clínico, consideradas médicamente no aptas para someterse a linfadenectomía bilateral, la irradiación inguinal puede ser una alternativa válida. Ganglio centinela Los resultados de los estudios de factibilidad han mostrado un valor predictivo negativo cercano al 100%, válida para descartar metástasis en otros ganglios de la misma ingle si el GC es negativo. La aplicación terapéutica del GC requiere un estricto control de calidad en cada paso de la técnica aplicada por un equipo validado que incluye médico nuclear, ginecólogo y patólogo. La curva de aprendizaje se aconseja que incluya un mínimo de 10 pacientes. Los criterios para aplicar el GC en el cáncer de vulva son: 1) carcinoma escamoso unifocal; 2) tumor localizado en la vulva, menor de 3 cm; 2) invasión mayor de 1 mm: 3) ganglios inguino-femorales negativos en la exploración con técnicas de imagen, 4) tumor que permita 3-4 inyecciones peri-lesionales, 5) consentimiento informado. Los criterios de exclusión son: 1) tumor > 3 cm; 2) tumor multifocal; 3) exéresis previa del tumor; 4) tumor que afecte uretra, vagina, ano o no operable; 5) exploración y técnica de imagen con ganglios sospechosos; 6) ganglios con citología positiva para metástasis. En los tumores situados en la línea media se debe identificar el GC en cada ingle. El bloqueo linfático de un ganglio tumoral conlleva una ausencia de captación del trazador y por ello, si no se identifica el GC, se debe practicar una linfadenectomía con exéresis de los ganglios no sospechosos. El procesamiento del GC en el laboratorio anátomo-patológico, incluye la práctica de múltiples cortes y tinción inmuno-histoquímica para citoqueratina. Estos métodos permiten la identificación de micro-metástasis (< 2,0 mm, pN1mi) o células tumorales aisladas en 5-15% de pacientes, en las que las técnicas convencionales mostrarían ganglios negativos. Se desconoce el significado pronóstico y la conducta clínica en las pacientes con micrometástasis o células tumorales aisladas en el cáncer de vulva. Hasta no tener más información, a estas pacientes se les debe practicar una linfadenectomia completa. Estudios en curso están investigando el tratamiento óptimo, linfadenectomia o irradiación, en cuanto a eficacia y morbilidad en las pacientes con GC positivos. Los resultados de la aplicación del GC han mostrado que las tasas de recurrencia inguinal en pacientes con GC negativo son del orden del 3 al 6%. La supervivencia libre de enfermedad a 3 años de pacientes con cáncer de vulva unifocal y GC negativo es del 97% (IC 95%: 91-99). Cáncer extendido por fuera de vulva o periné. En los cánceres no tributarios de cirugía primaria esta indicada una pauta de radioterapia sobre el tumor y las áreas ganglionares, opcionalmente asociado a quimioterapia. Para pacientes incapaces de tolerar una vulvectomía radical o que no se consideran candidatas apropiadas para cirugía debido a la localización de la enfermedad, la administración de radioterapia radical puede dar lugar a una supervivencia larga. Recidivas El 72% de las recidivas se presentan en los dos primeros años (52% en el primer año). La localización mas frecuente es la local (55%), seguida de la inguinal (24%), pélvica (7%) y distante (14%). El 24% las recidivas se producen en mas de una de estas localizaciones. Las pacientes con metástasis inguinal presentan recidivas con mayor frecuencia que las que no tenían.

 

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La recidiva local puede ser debida a una resección insuficiente de la lesión, con persistencia de células neoplásicas en los bordes o en la profundidad de la exéresis. En la vulva es posible, además, la malignización posterior de un área vecina, lo que hay que tener muy en cuenta al plantear el tratamiento. Las recidivas locales deben tratarse con exéresis y, si es factible, tienen en general buen pronóstico. Las recidivas inguinales, pélvicas o en órganos distantes son tributarias de irradiación o quimioterapia y tiene en general muy mal pronóstico. Pronóstico Los resultados en término de supervivencia a 5 años, de la aplicación de un protocolo de tratamiento del cáncer de vulva “menos agresivo” en un periodo de 15 años se muestran en las figuras 10-12. La supervivencia global a 5 años, según estadios I, II, III y IV (FIGO 1988) ha sido de 92,6%, 82,2%, 49,1% y 29,5% y la supervivencia libre de enfermedad de 88,2%, 77,9%, 33,3% y 14,8% respectivamente.

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CARCINOMA VERRUCOSO Es una variante del carcinoma escamoso bien diferenciado, con un aspecto histológico de benignidad, crecimiento lento, localmente invasivo, sin metástasis ganglionar ni a distancia, pero con frecuentes recidivas locales. En el Hospital Clínic de Barcelona representa el 7,3 de los tumores vulvares malignos. Patología Al corte muestra una coloración blanquecina muy acusada. La estructura es marcadamente papilar con anchas bandas de epitelio escamoso maduro diferenciado, onduladas y apretadas entre si, con escaso o nulo estroma entre las mismas. La basal de las bandas suele ser redondeada y bien definida, rechazando o comprimiendo el estroma subyacente sin una clara infiltración. El epitelio presenta una gran hiperqueratosis, acantosis y una ligera espongiosis, con un patrón celular muy uniforme, pudiéndose observar cierta atípia en las capas basales. Las mitosis son raras y situadas en la basal. En el estroma subyacente hay un discreto infiltrado linfoplasmocitario. El diagnóstico diferencial histológico debe realizarse con el condiloma gigante y el carcinoma escamoso bien diferenciado. El condiloma presenta coilocitosis, ejes conectivos entre las papilas del epitelio y ausencia de formación redondeada en la base de las papilas. El carcinoma bien diferenciado contiene mayor atípia celular y mitosis, que se localizan en las capas altas del epitelio, así como nidos de células queratinizadas que invaden el estroma subyacente. Clínica Macroscópicamente, se observa una masa mas o menos grande, fungosa, en forma de coliflor, algunas veces parcialmente ulcerada, de coloración blanco-grisácea o blanquecina parecido a un condiloma acuminado. Para su correcto diagnóstico la biopsia debe incluir las capas profundas del epitelio y el estroma, las tomas superficiales pueden inducir errores diagnósticos. Tratamiento Consiste en la extirpación local amplia. Se aconseja evitar la radioterapia ya que se ha implicado en su transformación anaplásica. Bibliografia recomendada • Andersen ES, Sorensen IM. Verrucous carcinoma of the female genital tract: report of a case and review of the literature. Gynecol Oncol. 1988 Jul;30(3):427-34. • Haidopoulos D, Diakomanolis E, Rodolakis A, Voulgaris Z, Vlachos G, Michalas S. Coexistence of verrucous and squamous carcinoma of the vulva. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Feb;45(1):60-3.

 

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CARCINOMA BASOCELULAR El cáncer basocelular, basalioma o cáncer de células basales es un tumor muy frecuente en zonas expuestas a la radiación solar. En la vulva representa el 2-4% de las neoplasias malignas primitivas y debe considerarse una tumoración de carácter hamartomatoso de crecimiento lento, generalmente poco invasivo y sin tendencia a la afectación linfática. Es más frecuente en mujeres de edad avanzada, en pacientes inmunodeprimidas o sometidas a radioterapia de la zona. Patología Histológicamente se caracteriza por su patrón celular, constituido totalmente por células pequeñas con núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma, típicamente basales, que en la periferia de los nidos se disponen en empalizada. Las mitosis son escasas así como el polimorfismo celular. Adopta distintos patrones: superficial, sólido, adenoide, esclerodermiforme y queratótico, remedando aquellas estructuras que derivan del germen epitelial primario, es decir folículos pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas y glándulas sebáceas. El carcinoma basal mixto o baso-escamoso, muestra focos de células escamosas basales junto a otros de células escamosas diferenciadas y debe ser tratado como un escamoso. La lesión suele ser multicéntrica, con presencia de cordones y nidos de células, apretadamente dispuestas, que originados en diferentes puntos de la basal del epitelio superficial penetran en el estroma, confluyendo y formando una estructura reticular o trabecular. Puede afectar las nestructuras pilo-sebáceas de la dermis. Clínica Macroscópicamente suele tener una forma nodular, pero puede ulcerarse. Es más frecuente en los labios mayores y su tamaño suele ser menor de 2 cm. La sintomatología mas común es el prurito de larga duración, pero en ocasiones la paciente acude por notar un nódulo indurado. La edad media de las pacientes es de 65-70 años. Un tercio de estos tumores son pigmentados por lo que pueden confundirse con lesiones melanocíticas. Tratamiento El tratamiento es la escisión local amplia a fin de evitar posibles recidivas, que no se presentan si los márgenes están indemnes. En la forma esclerodermiforme, de carácter cordonal y estromadependiente, su característica mala delimitación obliga a utilizar la cirugía microcontrolada. El carcinoma mixto baso-escamoso se comporta como un carcinoma escamoso y como tal debe ser tratado. La radioterapia no está indicada porque son relativamente radio resistentes. Bibliografia recomendada • Bordel Gómez MT, Sánchez Estella J, Cardeñoso Alvarez E, Santos Durán JC, Román Curto C. Basocellular cancer of the vulva: a rare location for one of the most frequent types of skin cancer [Article in Spanish]. Actas Dermosifiliogr. 2006;97(6):415-6. • de Giorgi V, Salvini C, Massi D, Raspollini MR, Carli P. Vulvar basal cell carcinoma: retrospective study and review of literature. Gynecol Oncol. 2005 Apr;97(1):192-4.

  DIAPOSITIVAS

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