UNIVERSIDAD DIEGO PORTALES

FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y EDUCACIN ESCUELA DE PSICOLOGA

FEMINIDAD Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Articulaciones entre feminidad y transferencia en la clnica de los trastornos alimentarios

Memoria para optar al Grado de Licenciado en Psicologa

Alumnos:

Miguel Morales Prez Nicols Schngut Grollmus Mariana Fagalde. Carlos Nuez.

Profesor Patrocinante: Asesor Metodolgico:

Santiago - Chile 2008 UNIVERSIDAD DIEGO PORTALES FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y EDUCACIN ESCUELA DE PSICOLOGA RESUMEN Lo femenino en los trastornos alimentarios: Articulaciones entre feminidad y transferencia en la clnica de los trastornos alimentarios. Alumnos: Miguel Morales Prez. Nicols Schngut Grollmus.

La siguiente investigacin se enmarca en el campo de la salud mental, especficamente, la clnica de los trastornos alimentarios y la relacin existente con lo femenino. Esta dimensin de la subjetividad femenina ha sido interrogada prestando atencin a la gran parte de pacientes con anorexia o bulimia son mujeres, entendiendo lo femenino como una categora problemtica, dentro del psicoanlisis, donde se puede pensar en la psicognesis de estos trastornos. En este aspecto los procesos de subjetivacin femeninos sern fundamentales para entender al paciente con patologa alimentaria, siendo la transferencia el concepto escogido para su profundizacin, tomando en cuenta el lugar de importancia que ocupa en la clnica de orientacin psicoanaltica, con la que cual acceder a una mirada ms comprensiva de los trastornos alimentarios, relevando el papel que lo femenino tiene en su constitucin.

Credo Ana Creo en la salvacin a travs de realizar un esfuerzo cada da mayor, creo en la lista de caloras como palabra suprema, y de acuerdo con esa, creo en las bsculas como indicador de mis fracasos y xitos diarios, creo en el infierno porque en ocasiones vivo en l, creo en un mundo en blanco y negro, en la prdida de peso, en el remordimiento, por los pecados, la negacin del cuerpo, y una vida eterna de ayuno. Amn

Credo Ma El bao es mi confesionario sagrado. Me arrodillar ante la taza del bao y har penitencia por mis pecados. Al jalar la cadena lavar estos pecados, permteme comenzar un nuevo maana. Me confesar todos lo das, sino lo hago, habr un acto de castigo. Cortar o castigar mi cuerpo porque siempre ha sido demasiado. Me esforzar por ser perfecta y delgada como mi hermana Ana. Ser perfecta. Amn

Princesitas de Ana y Ma http://princesitadeanaymia.blogdiario.com

ndice 1. 2. Problematizacin Marco Terico 2.1 Lo femenino 2.1.1 Consideraciones freudianas sobre la diferencia sexual y la sexualidad femenina 2.1.2 Franoise Dolto y la sexualidad femenina 2.2 Un enfoque psicoanaltico sobre los trastornos alimentarios 2.2.1 Trastornos alimentarios en Freud 2.2.2 Necesidad, demanda y deseo 2.2.3 Los trastornos alimentarios en Lacan 2.3 Transferencia 2.3.1 La transferencia como problema 2.3.2 Transferencia y trastornos alimentarios 2.3.4 Transferencia y feminidad Objetivos de la investigacin 3.1 Objetivo general 3.2 Objetivos especficos Marco metodolgico 4.1 Enfoque terico metodolgico 4.2 Muestra 4.3 Estrategia de recoleccin de datos 4.4 Procedimientos 4.5 Consideraciones ticas 4.6 Carta Gantt Presentacin de Resultados 5.1 Anlisis de entrevista #1 5.2 Anlisis de entrevista #2 5.3 Anlisis de entrevista #3 Discusiones 6.1 Te vomito?: sobre el sntoma, estructura, transferencia y tratamiento de los trastornos alimentarios. 6.2 Me ests diciendo que me parezco a mi madre?: feminidad, cuerpo, y 7. 8. transferencia en los trastornos alimentarios. Conclusiones Bibliografa 6 18 18 19 26 30 32 36 40 42 46 48 49 55 55 55 56 56 58 58 61 63 66 67 71 79 89 99 100 107 113 119

3. 4.

5.

6.

1.

Problematizacin En la actualidad los trastornos alimentarios han adquirido un lugar importante

dentro de temas de salud mental y de opinin pblica. Durante los ltimos veinte aos se ha desatado una explosin de este tipo de trastornos, que se relacionan con la obsesin por la belleza y el poseer cuerpos perfectos, ideas que recaen sobre todo en mujeres y en especial adolescentes. Tal como seala Pea y Lillo (1993), esto se debera a la mistificacin de un ideal de belleza que lleva a rechazar por parte de las adolescentes los rasgos propios de un desarrollo normal del cuerpo. Estos ideales se componen por los modelos de delgadez y belleza propios de la cultura occidental, que motivan una serie de comportamientos alimentarios relacionados a las dietas para reducir de peso, y que en el caso de estos trastornos, son llevados al extremo, incluyendo la provocacin del vmito, uso de laxantes, prctica excesiva de ejercicios, que ms all de producir un bien para el organismo generalmente provocan todo lo contrario (Cervera & Quintanilla, 1995). Pese a que se suele pensar que los trastornos alimentarios, tanto anorexia nerviosa como bulimia, son enfermedades recientes, estos poseen una larga data antes de haber sido agrupados dentro de una categora diagnstica. As se pueden reconocer tres etapas en la historia del desarrollo de estos trastornos que preceden a su reconocimiento como entidades mdicas particulares (Skrabanek, 1983, citado por Guillemot y Laxenaire, 1994). La primera de ellas, entre los siglos V al XVI, vincula este tipo de trastornos con experiencias msticas, donde santas y posedas dejaban de alimentarse, conducindoles esto a la hoguera, siendo principalmente estos comportamientos atribuidos a causas sobrenaturales. Durante este perodo en Italia se encuentra un gran nmero de mujeres canonizadas tras presentar un comportamiento anorxico con la finalidad de llegar a la santidad (Alonso, 2000). Un segundo momento, desde el siglo XVI al XVIII, en que las causas de los trastornos alimentarios siguen siendo asociadas a lo mstico y lo sobrenatural, sin embargo los mdicos comienzan a tratar experimentalmente esta sintomatologa debido al inters por saber si se puede ayunar indefinidamente (Guillemot & Laxenaire, 1994). Se pueden ubicar en este periodo los primeros escritos que describen los trastornos alimentarios, en especial a la anorexia, que datan de 1694, como Of a Nervous Consumption de Morton (Feinstein y

Sorosky, 1988). En un

tercer periodo, durante la segunda mitad del siglo XIX, los

trastornos alimentarios comienzan ha asociarse a patologas de carcter psicolgico. La anorexia nerviosa, claramente diferenciada ya de un adelgazamiento de tipo orgnico, se le supone una etiologa de orden psquico. Durante este periodo se pueden hallar escritos tales como Anorexia Nervosa, de Gull, y de Lasegue On Hysterical Anorexia, estos dos ltimos de 1873 (Feinstein y Sorosky, 1988), que se constituyen como las primeras descripciones de la llamada anorexia nerviosa, nombre que hasta el da de hoy se conserva. Las ayunadoras, se desplazan del terreno de lo santo y lo posedo al territorio de la enfermedad (Guillemot y Laxenaire, 1994). Se destaca en esta etapa el afn por atribuir un origen psicogentico, ligado a la histeria, donde el entorno familiar cumplira un marcado papel en el desarrollo de esta enfermedad. Ms adelante se dejarn de lado las hiptesis referidas a factores psicognicos, para pasar a una explicacin de la anorexia nerviosa desde lo somtico, tras el descubrimiento de Simonds, en 1914, de la caquexia hipofisiaria, volviendo de esta forma a la explicacin fisiopatolgica, en base al error de considerar los trastornos endocrinos como causa, siendo que son efecto del propio estado de desnutricin que la persona padece por la falta de alimentacin (Guillemot & Laxenaire, 1994). Finalmente se dejarn de lado la hiptesis fisiopatolgica de los trastornos alimentarios, bsicamente basados en los trabajos de diversos psiquiatras, antes de 1960 fundamentados principalmente en el modelo de las neurosis. Asimismo a partir de aquella dcada los escritos e investigaciones sobre el tema comienzan a proliferar, enfocados en diferenciar de forma precisa los criterios diagnsticos de la anorexia nerviosa, como tambin las formas de abordaje teraputico, tanto psicoanalticos, cognitivo conductuales, biolgicos y sistmicos, lo que por un lado favorece el tratamiento de estas pacientes, en tanto abordaje multidisciplinar e investigativo multidisciplinar, pero que a su vez refleja muchas veces una falta de consenso que desemboca en aproximaciones contradictorias (Guillemot y Laxenaire, 1994). La bulimia ocupa un lugar en la historia de los trastornos alimentarios algo ms reciente, siendo su primera descripcin realizada en 1972, por Otto Drr en un artculo llamado Sobre una forma particular de perversin oral en la mujer: hiperfagia y vmito secundario (1972), destacando y estableciendo una independencia de la anorexia nerviosa.

En 1985 se acuar el trmino de bulimia nerviosa que se caracterizara por los periodos de sobreingesta, donde su cualidad particular estara dada por la repeticin de los episodios bulmicos y por darse fuera de un cuadro de anorexia nerviosa (Guillemot y Laxenaire, 1994). Los trastornos alimentarios, como sntoma, pueden ubicarse dentro de distintas categoras diagnsticas, tales como la histeria, trastornos fbicos, esquizofrenia, drogodependencias, paranoia, psicosis exgenas, entre otras (Snchez, 1990; en Behar, 2000). Incluso la psiquiatra reconoce como sndromes psiquitricos multidimensionales a la Anorexia Nerviosa y a la Bulimia Nerviosa, y propone criterios diagnsticos especficos para cada una (Behar, 2000). Para hablar de anorexia hay que distinguir la anorexia primaria de las secundarias, las cuales son cuadros de menor gravedad que se presentan ms bien como sntomas dentro de otras enfermedades. La anorexia primaria se relaciona con el deseo de permanecer delgada a toda costa ms que el no comer (Behar, 2000), lo caracterstico y definitorio del sndrome de anorexia nerviosa es el rechazo deliberado de la comida para no engordar (Pea y Lillo, 1993, p. 32), caracterizndose por una serie de conductas alimentarias bastante particulares como alimentacin solitaria y a hurtadillas, evitando la compaa y horarios habituales; preferencia por los dulces; robo de alimentos; vmitos provocados; abuso de anorexgenos, diurticos y laxantes, etc. (Pea y Lillo, 1993, p. 32), lo cual lleva a la persona a estados caqucticos donde se intenta evitar a toda costa la recurrencia de episodios de atracones (bulimia) debido al miedo a engordar. Es en este sentido que la anorexia nerviosa se considera un cuadro bifsico, donde hay una circulacin por una etapa anorxica as como una bulmica (adelgazamiento - engordamiento), pero lo comn que se puede pesquisar en los distintos casos de esta enfermedad es la peculiar distorsin de la autoimagen corporal con prdida de la normal percepcin y estimacin de la belleza y de la salud fsicas (Pea y Lillo, 1993, p. 33), donde no existe lmite alguno sobre rango de peso ideal o algn estado hacia el cual querer llegar por parte de la paciente, lo cual puede llevarla a la muerte.

Se pueden encontrar diversas definiciones de Anorexia en la bibliografa que trata sobre el tema. Para Raich (1994) sera un trastorno grave de la conducta alimentaria en la que la persona que la padece presenta un peso inferior al que sera de esperar por su edad, sexo y altura (p. 21), y segn la OMS (1992) la anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la existencia de una prdida de peso deliberada, inducida o sostenida por el mismo paciente, para Rausch y Bay (1995), la anorexia nerviosa se define como un sndrome que afecta generalmente a mujeres adolescentes, pero tambin prepberes, mujeres mayores y, en menor medida a hombres, caracterizado por una prdida de peso autoinducida por medio de la restriccin alimentaria y/o el uso de laxantes y diurticos, provocacin de vmitos o exceso de ejercitacin fsica; miedo a la gordura, y amenorrea en la mujer o prdida de inters sexual en el varn (p. 42). En cuanto a la bulimia Nerviosa Raich la define como un trastorno severo de la conducta alimentaria en la cual muchos individuos, casi siempre mujeres, presentan frecuentes episodios de voracidad, vomitan habitualmente o, ms raramente, toman laxantes o diurticos para prevenir el aumento de peso (Raich, 1994, p. 25), la mayora de estas pacientes mantienen un peso normal, presentndose en mujeres de mayor edad que en el caso de la anorexia. Este cuadro pasa mucho ms desapercibido que la anorexia debido a que no genera tantos cambios fsicos, por lo cual es ms complicado su deteccin (Raich, 1994). En relacin con la epidemiologa de los trastornos alimentarios, la anorexia afecta principalmente a mujeres, en un 90% o 95%, y en menor medida a los hombres, los cuales presentan la mayora de las veces alteraciones en su identidad sexual. El riesgo de desarrollar una anorexia se encuentra en la proporcin de 1:250, en adolescentes blancas, donde la edad de comienzo sera cercana a los 15 aos, donde la prevalencia es del 0.5% al 1%. La manera en que la mayora de estas pacientes llegan a consultar es por medio de terceros, generalmente familiares, que obligan al paciente en contra de su voluntad debido a los cambios en diversas conductas alimentarias. Muchas veces llegan por medio de otros profesionales, como endocrinlogos, gastroenterlogos, para finalmente terminar en el psiquiatra (Behar, 2000).

En cuanto a las manifestaciones clnicas de la anorexia nerviosa cabe destacar las distintas alteraciones en los mecanismos de control neurofisiolgicos, as como los distintos sistemas. Emergen diversos signos de desnutricin crnica, lo cual se aprecia en el marcado estado de delgadez de la paciente. Las dietas que se llevan a cabo por parte de las pacientes anorxicas se enfocan en evitar alimentos ricos en grasas y caloras, lo cual afecta en los niveles de glucosa, manifestando muchas veces cuadros de hipoglucemia. Las anormalidades menstruales son otro de los indicadores que a menudo se presentan, constituyndose para algunos autores en un criterio necesario para el diagnstico de anorexia (Cervera & Quintanilla, 1995). Junto a los distintos signos y sntomas orgnicos, existen tambin manifestaciones psicopatolgicas a las que la anorexia nerviosa ha sido asociada, tales como la histeria, psicosis maniaco-depresiva, una forma frustrada de esquizofrenia, neurosis obsesiva, etc. Sin embargo existe la hiptesis que permite diferenciar una anorexia primaria de una secundaria. La primaria es considerada como un trastorno primario del apetito donde el comer es un acto desagradable en si mismo, constituyndose como una fuente de placer que va mucho ms all de los peligros que para la vida de la persona puede acarrear. Mientras que en la anorexia secundaria el no comer se encuentra en relacin a una ganancia secundaria, como evadir el dolor, la angustia de una fobia, delirio o algn tipo de depresin (Cervera & Quintanilla, 1995). Es por lo mismo que un diagnstico diferencial se hace necesario, debido a la comorbilidad existente (entre un 50% y 75% de los casos) con un trastorno depresivo mayor, distimia y trastorno obsesivo compulsivo (10% a 13% de los casos) (Behar, 2000). El tratamiento en la anorexia debe estar enfocado en un primer momento a atender la urgencia biolgica, y a su vez manejar aquellos aspectos psicolgicos en relacin al mbito familiar y lo que rodea a la paciente en general. La psicoterapia deber realizarse despus de que la paciente logre un estado que le permita una receptividad del tratamiento, el que a su vez resulta ser un proceso prolongado y de lenta evolucin debido a la gravedad de la enfermedad (Behar, 2000). El pronstico es muchas veces desalentador debido a la dificultad que se presenta en el abordaje de esta enfermedad, ya que los estados crnicos

persisten durante varios aos incluso siendo tratados en psicoterapia, se puede hablar de una mejora cuando ms all de lograr la recuperacin del peso (lo cual se puede hacer de manera artificial) se consigue corregir la distorsin de la autoimagen somtica (Pea y Lillo, 1993). Epidemiolgicamente en la bulimia se encuentra que afecta mayoritariamente a mujeres de alrededor de 20 aos, donde la distribucin poblacional es ms amplia que en la anorexia, posee una prevalencia del 1% al 3% (Gran Bretaa, Estados Unidos), y la relacin hombre-mujer es de 1:9 (Behar, 2000). Los episodios repetidos de ingesta rpida de una gran cantidad de comida o comilonas se destacan a la hora de diferenciar este cuadro de la anorexia. Generalmente esta ingesta es realizada a solas por el paciente, de forma oculta, experimentando una gran cantidad de culpa. En un segundo momento se recurre al vmito, laxantes o diurticos para expulsar el alimento consumido, lo que provoca a largo plazo erosin del esmalte dental, aparicin de callosidades en el dorso de la mano, tumefaccin dolorosa de las glndulas salivales, arritmias cardacas, etc. El diagnstico diferencial se relaciona a trastornos por ansiedad, dependencia de sustancia y trastorno bipolar (Behar, 2000). La multidimensionalidad de los trastornos alimentarios, es decir, los distintos factores que determinan tal enfermedad tanto psicolgicos, biolgicos y sociales que se ven deteriorados, proponen una serie de desafos para su tratamiento. ste consta en resolver la urgencia biolgica, debido a las distintas alteraciones endocrinas, para luego a travs de una psicoterapia centrada en los principales factores etiopatognicos y la utilizacin de frmacos pertinentes, poder estabilizar al paciente en la mantencin de un peso corporal idneo, hacer desaparecer las distorsiones sobre la imagen corporal y lograr la restauracin de la menstruacin, entre otros elementos (Behar, 2000). Lo que aparece realmente grave detrs de estos trastornos, tiene que ver con el dao biolgico y orgnico que estos pacientes sufren, y que convierte a los trastornos alimentarios en un tipo de patologa psicolgica que necesita atencin urgente y de carcter multidisciplinar (Heiker y Miller, 1994). En primer lugar la mortalidad de este tipo de

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trastornos en mujeres jvenes y adolescentes asciende hasta el 0,56% anual en la poblacin mundial, unas 12 veces la cantidad esperada en este rango. En el caso de las pacientes que sobreviven a este tipo de trastornos, la desnutricin sufrida les termina por causar graves dficit en todos sus sistemas orgnicos (Menndez, 2003). En la actualidad, los principales criterios taxonmicos, correspondientes a la nosologa psiquitrica, como el DSM-IV y el CIE-10, dividen a los trastornos alimentarios dentro de tres categoras: anorexia nerviosa, bulimia y desordenes alimentarios no especificados. En el caso de la anorexia nerviosa, los sntomas establecidos son el rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla, como tambin alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la auto evaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. En la bulimia la sintomatologa, en cambio, est caracterizada por la presencia de atracones recurrentes, conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como una evaluacin personal ligada ntimamente a la imagen y peso corporal (American Psychiatric Association, 2002). Estos trastornos conllevan a la vez grandes dificultades para la vida de la persona, en relacin al mbito laboral, social y familiar. Pero por sobre todo, existe un riesgo vital muy alto, ya que las alteraciones generadas como consecuencia del trastorno alimenticio afectan el cuerpo biolgico y la salud orgnica, por lo que el trabajo con estos pacientes requiere un apoyo multidisciplinar constante, teniendo en cuenta la calidad de urgencia clnica que no puede obviarse (Heiker y Millar, 1994). Estadsticamente, los trastornos alimentarios estn vinculados particularmente con mujeres adolescentes y jvenes, y en una prevalencia muy baja en varones (Organizacin Mundial de la Salud, 1992), donde la relacin hombre-mujer es de 1:10, lo que pone de manifiesto una marcada presencia de estos trastornos en la poblacin de mujeres (Heiker y Miller, 1994). Estudios realizados a mujeres adolescentes y jvenes adultas revelan que la prevalencia de este trastorno oscilan entre un 0,5% y un 1% para los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios diagnsticos de la anorexia nerviosa (American Psychiatric Association, 2002). As mismo la edad promedio de la anorexia nerviosa es de 17 aos,

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aunque algunos datos sugieren la existencia de picos bimodales a los 14 y 18 aos. Es muy rara la aparicin de este trastorno en mujeres mayores de 40 aos (American Psychiatric Association, 2002, p. 557). Sobre el pronstico y la evaluacin de la anorexia y la bulimia es difcil encontrar informacin pues el curso de esta enfermedad vara considerablemente. Estudios de seguimiento sealan que los trastornos alimentarios, en especial la anorexia nerviosa, tienen una tasa frecuente de recadas. Adems dos tercios de las pacientes mujeres se recuperan, y el 15% de ellas muere debido a la enfermedad o complicaciones asociadas a ella (Sours, 1972). En Chile, segn la Asociacin Chilena en contra de la Anorexia y Bulimia, se estima que el 99% de los 105.000 casos, de alguno de estos dos trastornos, son mujeres (Glvez-Carlisle, 2005). No solo la pura estadstica seala la gran diferencia en la prevalencia de los trastornos alimentarios entre mujeres y hombres, varios estudios psicomtricos y cualitativos tambin sealan la importancia de caractersticas de gnero. Estas son consideradas como un factor relevante en el estudio de los trastornos de la conducta alimenticia, puesto que proporcionan una de las vas determinantes para el anlisis del contexto sociocultural que se encuentra a la base de estos trastornos (Behar, R., de la Barrera, M., Michelotti, C., 2003). En estos estudios se puede apreciar entonces, tomando en cuenta las estadsticas y los estudios realizados, que los trastornos alimentarios afectan principalmente a las mujeres, establecindose una relacin que no es menor y que no responde al azar. En este sentido, Es acaso la anorexia o la bulimia una enfermedad de mujeres? Qu podra explicar el que la mujer sea ms propensa a este tipo de trastornos? Pese a la utilidad que la medicina y la psiquiatra aportan al diagnstico y tratamiento de los trastornos alimentarios, tanto en su dimensin clnica como tambin la investigacin, han existido en el ltimo tiempo, ciertos errores en la concepcin de los trastornos alimentarios. En primer lugar la idea que estos trastornos sean puestos por la medicina en un lugar alojado en la conciencia, en la voluntad del no querer comer, ha logrado que la anorexia deje de ser un sntoma como simbolizacin de otra cosa y se presente como una enfermedad, logrando que se considere una epidemia cuya causa se encuentra en la buena voluntad, proponiendo soluciones incluso desde el mbito legal y

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meditico (Noriega y Pizano, 2006). En segundo lugar se ha olvidado que todo acontecimiento tiene una determinada historia y que es algo fundamental en su abordaje desde cualquier estudio, algo que han dejado de lado en el estudio de lo que llaman anorexia (Noriega y Pizano, 2006, p. 6), olvidando que la anorexia tiene una larga data en la historia de la humanidad. As mismo Noriega y Pizano (2006), piensan que se ha cado en la psiquiatrizacin excesiva de la anorexia y la bulimia, y con ello un bajo peso y un par de sntomas en un cuerpo delgado podr ser rotulado fcilmente de anorexia, encausando su tratamiento sobre el camino de la buena voluntad y un consejo de come y mejora tu autoestima, a lo que responden esto no es un saber, es por sobre todo un poder (Sauval, citado por Noriega y Pizano, 2006, p. 6). Es por ello que se pretende abordar tal interrogante desde la teora y postulados psicoanalticos, prestando atencin a la importancia que tiene para esta teora la psicognesis de distintos tipos de padecimientos psquicos, de acuerdo a la relevancia que se le otorga al desarrollo psicosexual infantil como lugar donde se originan stos. Para el psicoanlisis es en la constitucin de la sexualidad femenina donde se puede encontrar un lugar para comenzar a pensar la psicognesis de una serie de patologas psquicas propiamente femeninas, como es el caso de los trastornos tratados ac. Este lugar para Freud (1931) es, especficamente, la fase preedpica de la nia condensada en la ligazn madre-hija, la que posee una relevancia tal que parece necesario privar de su carcter universal al enunciado segn el cual el complejo de Edipo es el ncleo de la neurosis (Freud, 1931, p.228), fundamentando esto en que ms all de centrarse en la relacin de la nia con el padre, propia del Edipo como lugar de edificacin de las primeras identificaciones, hay que relevar el papel del vnculo de la nia con su madre en tanto originario, como fuente del desarrollo sexual de la mujer, y a su vez, como origen de grandes montos de hostilidad, debido a la forma en que esta relacin llega a su fin. Lo ltimo se justifica en la creencia que la nia posee, respecto a que su madre no le otorg el rgano genital correcto, no la nutri satisfactoriamente, no le dedic todo su amor y cuidados de forma exclusiva; y puso coto a su quehacer sexual, no cumpliendo de esta forma con todas sus expectativas, propias de una sexualidad infantil voraz (Freud, 1931).

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Freud relacionaba la fase de la ligazn madre con la etiologa de la histeria, adems de encontrar en esta relacin un fundamento para la paranoia, con relacin a la angustia que emerge bajo la fantasa de ser devorada por la madre, ntimamente relacionada con la gran hostilidad antes descrita. Tales ejemplos tienen como fin remarcar la importancia que existe en la formacin de cuadros psicopatolgicos la manera en que el periodo preedpico fue vivenciado por la mujer, considerando toda la serie de fijaciones y represiones que en el recorrido de la nia, hasta el advenimiento de su feminidad, pueden haberse generado (Freud, 1931). Por otro lado, Jacques Lacan en su seminario de 1957, aborda la anorexia a propsito de la frustracin y la relacin con la madre, en relacin con la transformacin que sufrira la necesidad de alimentarse, al adquirir el valor de smbolo y dejar de pertenecer a lo real, como necesidad biolgica. Desde ah la posibilidad de explicar el sntoma de la anorexia como un comer nada, enfatizando en el estatuto de la nada nicamente posible en un plano simblico, ante lo cual el infante recurre al ver cmo su madre se constituye en un objeto omnipotente que puede dar o quitar, es decir, una potencia (Lacan, 1957). Lo importante de este sealamiento es el apoyo que se da a la hiptesis de que trastornos alimentarios como la anorexia o bulimia pueden encontrar una lectura tomando como base el periodo preedpico y la relacin con la madre. Franoise Dolto es clara en sealar que el sntoma de la anorexia no se remonta a la etapa del Complejo de Edipo, sino mucho antes (Dolto, 1994, p. 275), y que tiene estricta relacin con el acceso a la identidad sexual femenina y la identificacin con la madre, en donde una castracin primaria no fue del todo sostenida por la madre, conllevando con esto a una represin de la relacin materna y del propio deseo sexual (Dolto, 1994). As para este estudio, la fase preedpica se constituir como el marco privilegiado para pensar los trastornos alimentarios, a la luz de la constitucin de la sexualidad femenina, estableciendo un punto de partida en la relacin que puede existir entre los trastornos de la alimentacin y lo femenino, desde la cual se llevar a cabo una

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profundizacin acerca del carcter fundamental que tiene la ligazn madre-hija y su posible relacin con el desarrollo de estos trastornos. An as existe una dificultad que debe ser mencionada. Esta dificultad radica en relacin a la forma de acceder al contenido de la fase preedpica, que segn Freud es muy difcil de asir, debido a su vaguedad y antigedad, producto de una represin particularmente despiadada (Freud, 1931, p. 228), que como antes se haba sealado, es producto de la gran intensidad de la relacin entre madre e hija durante este periodo. De esta manera se hace necesario encontrar una puerta de entrada que permita el acceso a tales contenidos preedpicos en pacientes con trastornos alimentarios, material claramente importante en la psicoterapia con este tipo de pacientes. Tomando en cuenta el marco psicoanaltico en el que se inscribe esta investigacin, una va que podra permitir el acceso a contenidos de la fase preedpica es la dimensin transferencial. Se ha optado por la transferencia tomando en cuenta que en la direccin de una cura posee un papel protagnico, en tanto vnculo en el que se ponen en juego los imagos infantiles, las fijaciones libidinales y las distintas represiones que forman parte del inconsciente del paciente. La transferencia emerge bsicamente como una dificultad en el anlisis, como un momento de estancamiento, debido a que se acrecientan todas las resistencias como forma de impedir el acceso a aquellos contenidos inconscientes que afloran en el vnculo transferencial. Es as como la transferencia si bien ocupa un papel decisivo en el proceso de cura, es a su vez una forma de estancamiento de tal proceso debido al acrecentamiento de las resistencias (Freud, 1912). Lo que se pretende destacar de la transferencia es aquello del orden de la repeticin, de aquello reprimido y olvidado, que en su manejo adecuado permite una reconduccin de tales caracteres patolgicos. En palabras de Freud, conseguimos, casi siempre, dar a todos los sntomas de la enfermedad un nuevo significado transferencial (Freud, 1914, p.156),

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significado desde el cual se puede extraer y traer al presente aquellas caractersticas de la fase preedpica que estaran a la base de los trastornos alimentarios. La manera en la que se pretende estudiar la relacin entre lo femenino y los trastornos alimentarios ser a travs de la dimensin transferencial en la clnica con estos trastornos. De la transferencia se rescatar aquello de lo femenino, como constitucin subjetiva, que caracterizara este vnculo con el psicoterapeuta, por lo que la pregunta que guiar la presente investigacin ser la siguiente. Cul es la importancia de lo femenino en la transferencia de pacientes con trastornos alimentarios segn psicoterapeutas de orientacin psicoanaltica?

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2.

Marco Terico

2.1 Lo femenino Uno de los grandes descubrimientos freudianos, luego de la premisa del inconsciente, tiene que ver con los hallazgos acerca de la vida sexual infantil: su existencia y su importancia tanto para la constitucin del sujeto, como para la investigacin analtica (Freud, 1905). Es Sigmund Freud quien descubre que el anlisis de la vida sexual infantil se convierte en algo relevante para el tratamiento de las enfermedades psquicas. Hasta la obra de Freud, la sexualidad infantil no era tomada en cuenta en los tratados de desarrollo del nio, debido a que no haban manifestaciones que fuesen consideradas como parte de un proceso, sino exclusivamente como aisladas, menos an en la adultez donde los primeros aos de vida no aparecen pues han sido vedados de la conciencia. Es a travs de la hiptesis del inconsciente donde se podr acceder a estos recuerdos infantiles que Freud tilda de fundamentales de investigar en funcin del tratamiento psicoanaltico (Freud, 1905). Ocurre que la vida infantil es de difcil acceso desde la vida adulta, pareciera que estos primeros aos de infancia son recubiertos por una suerte de amnesia que impide el acceso a estos (Freud, 1905). Sin embargo no puede tratarse de una desaparicin real de las impresiones infantiles, sino de una amnesia semejante a la que observamos en neurticos respecto de vivencias posteriores y cuya esencia consiste en un mero apartamiento de la conciencia (represin) (Freud, 1905, p. 159). Freud vendr a decir que esta amnesia infantil convierte la infancia en un tiempo anterior, una suerte de prehistoria que le oculta el inicio de su vida sexual (Freud, 1905). Para comenzar a entender la obra de Freud y sus trabajos sobre diferencia sexual y sexualidad femenina, es necesario entender el rol que cumple la sexualidad infantil en el desarrollo psquico. Mis trabajos y los de mis discpulos sustentan con decisin cada vez mayor, el reclamo que el anlisis de los neurticos penetren tambin en el primer periodo de la infancia, la poca del florecimiento temprano de la vida sexual (Freud, 1925, p. 267). Solo bajo el estudio de las primeras mociones sexuales en la infancia temprana permitirn

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entender el desarrollo libidinal, y por ende psquico. La importancia que Freud otorga a la sexualidad temprana, no solo tiene un aspecto terico, sino que tambin un revestimiento tcnico, pues aunque el anlisis de la primera infancia sea oscuro, lento y trabajoso, es vital en el desarrollo del aparato psquico y sus estructuras (Freud, 1925). Es por esto que para el psicoanlisis definir qu es la feminidad siempre ha sido un tema muy disputado y complejo de definir. Los distintos acercamientos a la pregunta por la mujer, por su sexualidad y su subjetividad, no ha sido una materia fcil de abordar para el psicoanlisis y los psicoanalistas, especialmente porque la obra de Freud no tiene problemas para enunciar sus teoras sobre lo masculino, sin embargo lo femenino se le presenta como un enigma, que trata de solucionar desde la sexualidad masculina a travs de la lgica de la presencia y ausencia del pene. La intencin es partir desde este punto, y para recopilar los antecedentes tericos de la feminidad y su constitucin subjetiva, se desarrollarn argumentos que se inician desde postulados freudianos sobre la feminidad, desarrollados en su mayora en el texto Sobre la sexualidad femenina, de 1931, y tambin de las lneas tericas de Franoise Dolto en su texto Sexualidad Femenina: la libido genital y su destino femenino (1996), dentro de otros textos. 2.1.1 Consideraciones freudianas sobre la diferencia sexual y la sexualidad femenina En 1908, luego de las consideraciones sobre la sexualidad infantil y el determinismo que ejerce en la estructuracin del aparato psquico que aparecen en Tres ensayos de teora sexual (1905), Freud propone una serie de teoras sexuales infantiles: una serie de conjeturas que los infantes haran sobre la sexualidad. En la realidad es claro que estas hiptesis sexuales son falsas, desde la mirada mdica y biolgica, sin embargo sobre estas ideas los nios empezaran a hacer sus primeras investigaciones sobre la vida sexual. Estas teoras, pese a su falsedad, tienen un carcter que se le acerca a la verdad. Lo que en estas ideas podra haber de correcto o de incorrecto, su creacin tiene que ver con la movilizacin de ciertas mociones sexuales que se pueden encontrar en los nios (Freud, 1908). Tales supuestos no han nacido del albedro psquico ni de impresiones causales, sino de las objetivas necesidades de la constitucin psicosexual (Freud, 1908, p. 192). Por

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lo tanto estas ideas estaran ntimamente relacionadas con un desarrollo psquico en la infancia, que permitira hablar de teoras sexuales tpicas en palabras de Freud (Freud, 1908). La primera de estas teoras sexuales infantiles tiene que ver con la universalidad del pene. Ella consiste en atribuir a todos los seres humanos, an a las mujeres, un pene (Freud, 1908, p. 192). En este momento de la sexualidad infantil, los nios suponen a todos los seres humanos un pene, as este adquiere un papel fundamental, por lo que no habr un primado genital, sino un primado del falo. La presencia de otros genitales, como la vagina, no tendr lugar en este proceso pues la presencia/ausencia del pene ser la lgica rectora en el desarrollo psicosexual infantil. Solo tres aos antes Freud habr enunciado en sus tres ensayos que la analoga del pene en la nia, durante esta fase del desarrollo sexual, ser el cltoris, zona rectora de la sexualidad femenina, percibido como un pequeo pene. En esta fase la nia se comportar como un pequeo varoncito, pues mientras este se provoca placer estimulando su pene, la pequea nia har lo propio con su cltoris (Freud, 1905). Esta idea se reafirma con las teoras sexuales infantiles; el nio al observar la falta de genitales en la nia no tendr efecto alguno an, en tanto su hiptesis ha prejuiciado ya lo suficiente para que el cltoris sea atribuido en la nia como un pene que an no se ha desarrollado completamente, no hay falta an porque la teora de la universalidad del pene le impide evidenciar aquello de tal forma que la diferencia anatmica no tendra lugar en las investigaciones sexuales del pequeo varoncito (Freud, 1908). El momento de la constatacin de la diferencia sexual tendr lugar unos aos despus en la vida del infante. Hacia el quinto ao de vida del nio, el progreso de su desarrollo sexual se va mudando hacia un predominio central de los genitales, especficamente del pene el cual cumple un papel rector, y la vagina sigue sin ser descubierta, provocando que el varoncito se cause placer a travs del contacto con sus genitales. Ante esta manipulacin del pene el nio es vctima de una amenaza donde el pene puede ser removido, la amenaza de la castracin que todava no tendr efecto para el varoncito, pues en su psiquismo todava no calza lo femenino, la mujer, con la ausencia del falo debido a que no ha constatado an la diferencia sexual en la lgica de la presencia/ausencia (Freud, 1924). La observacin que

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por fin quiebra la incredulidad del nio es la de los genitales femeninos (Freud, 1924, p. 183). Ac entra por primera vez la nocin de amenaza de castracin, amenaza que se pondr a trabajar una vez que el nio constate la diferencia sexual en una semejante mujer y evidencie la ausencia de pene. As en el nio comenzar a circular la idea que el pene puede ser perdido, removido o cortado, la amenaza de castracin se convertir en una angustia de castracin en tanto que con esta observacin para el nio se le ha representado la prdida del propio pene (Freud, 1924). En la medida que el infante entra en la fase flica y en el complejo de castracin, entra tambin en el complejo de Edipo. En esta etapa, tanto para el nio como la nia, el objeto primero de amor ser la madre, debido a los cuidados que sta le provee, por lo tanto para el varoncito el padre ser un objeto donde depositar hostilidad y rivalidad, y que quiere eliminar. Durante la fase del complejo de Edipo normal el nio est tiernamente vinculado al progenitor del sexo contrario mientras que en la relacin con su progenitor del mismo sexo est teida por la hostilidad. El nio puede obtener dos formas de satisfaccin durante el drama edpico: una activa donde se sita en el lugar del padre e intenta, y como l, vincularse a la madre sexualmente, o ponerse en una posicin pasiva en la cual l puede ser amado por el padre, pero la madre quedara sobrando (Freud, 1924). El problema est en que si la satisfaccin amorosa debe costar el pene, por fuerza estallar un conflicto entre el inters narcisista por esta parte del cuerpo y la investidura libidinosa de los objetos parentales (Freud, 1924, p. 183). Freud dir que entonces el nio se extraa en el complejo de Edipo, las investiduras libidinales son removidas para devenir en una identificacin. El varoncito terminar por renunciar a la madre, para identificarse con el padre. No hay ningn problema para Freud en deducir este resultado para el caso del varoncito, la madre siempre ser su primer objeto de amor, vnculo que se ir intensificando en el pequeo varn, por lo que el padre no puede ser sino percibido como un rival molesto y hostil. Sin embargo frente a la amenaza de la castracin y la angustia que le produce, termina por renunciar a la madre y as el varoncito encuentra su camino hacia la identificacin con el padre, el complejo de Edipo se va al fundamento y todo su proceso es reprimido, mas los efectos de la castracin y la resolucin del complejo de Edipo dejan

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sentir sus efectos por ms reprimidos que se encuentren, la estructuracin psquica que han hecho ser definitiva y permanente en la subjetividad de este nio (Freud, 1924). Pese a que el panorama del desarrollo psicosexual para el varoncito es claro y bien detallado, Freud tilda del desarrollo femenino como oscuro y lagunoso (Freud, 1924). La mujer desarrolla tambin un complejo de Edipo, sin embargo diferente al masculino. Cul sera entonces el camino de la nia donde renuncia a su primer objeto amoroso? El complejo de Edipo tendra una larga prehistoria, que como una formacin secundaria, sera relevante de entender para el desarrollo psicosexual de la nia. (Freud, 1925). Con la aparicin del texto Sobre la sexualidad femenina en 1931, y posteriormente su conferencia sobre la sexualidad femenina en 1933, el panorama del desarrollo sexual para la mujer comenzara a esclarecerse, en parte. Si bien para ambos sexos el primer objeto de amor es la madre, para el varn la identificacin con el padre deviene luego del complejo de Edipo, motivado por la angustia que le produce la idea de la castracin, pero como operara esta angustia en alguien que no tiene el pene? Aparece entonces la pregunta Cmo la nia encuentra su camino hacia el padre? (Freud, 1931). En la infancia temprana ya existen grandes diferencias en el desarrollo sexual entre el pequeo varn y la pequea nia, mientras que el complejo de Edipo es la primera estacin que se diferencia con claridad en el nio (Freud, 1925), en el desarrollo de la pequea nia existe una fase anterior que se ve muy difusa y difcil de diferenciar en una primera instancia ya que pareciera que en la nia esta prehistoria del complejo de Edipo, hubiese sucumbido ante una represin especialmente despiadada (Freud, 1931). Esta prehistoria del complejo de Edipo, es el gran descubrimiento de Freud sobre la sexualidad femenina, y la llama fase preedpica. Este descubrimiento logra dividir en dos las fases del desarrollo de la sexualidad femenina, primero la fase preedpica donde la nia vive en una ligazn intensa con la madre como su primer objeto de amor, y luego el complejo de Edipo una vez que la nia cambia su objeto de amor, pasando de la identificacin con la madre a el padre. Sin embargo an no est claro como se produce este cambio identificatorio en la nia, y es en el texto Sobre la sexualidad femenina de 1931, donde Freud arrojar las primeras luces sobre este problema.

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En su experiencia clnica con pacientes mujeres, Freud realiza agudas observaciones sobre las mujeres con intensa ligazn-padre de carcter ertico, y es en stas que se apoya para adoptar ciertas concepciones sobre la sexualidad femenina, siendo dos los descubrimientos que realiza. El primero de ellos tiene que ver con que toda vez que exista una ligazn-padre particularmente intensa, haba sido precedida, segn el testimonio del anlisis, una fase de ligazn-madre exclusiva, de igual intensidad y apasionamiento (Freud, 1931, p. 227). El complejo de Edipo en la nia poco aporta al desarrollo de la sexualidad, pues no hace ms que reafirmar lo que ha ocurrido antes de l, pues parecera ser mucho ms relevante lo que ocurre en la prehistoria del drama edpico, donde hay una fuerte identificacin de la nia con la madre, Freud dice que la fase de la ligazn madre exclusiva, que puede llamarse preedpica, reclama una significacin muchsimo mayor en la mujer () () el vnculo madre fue el originario; sobre l se edific la ligazn-padre (Freud, 1931, p. 232). La fase preedpica en la mujer alcanza una significacin que no le ha sido otorgada hasta este momento, puesto que deja el espacio necesario para todas las fijaciones y represiones provocadas en la gnesis de la neurosis, haciendo que parezca necesario privar del carcter de universal al complejo de Edipo como ncleo exclusivo de la neurosis (Freud, 1931). La mujer llega a la situacin edpica normal positiva luego de superar una prehistoria gobernada por el complejo de Edipo negativo (Freud, 1931, p. 228), donde el padre deviene como algo secundario (al igual que el falo) y de hecho para la nia el padre no es ms que un rival fastidioso. Esto hace que Freud renuncie, hace largo tiempo como l lo explicita, a la idea de encontrar un desarrollo paralelo y uniforme entre la sexualidad masculina y femenina (Freud, 1931). En el comienzo de este apartado se ha dicho que son dos los hechos que Freud logra observar en su clnica con mujeres, el primero ya ha sido enunciado como la incidencia e importancia que esta fase tiene en la constitucin subjetiva de la mujer. Freud dir que no se puede comprender a la mujer si no se pondera esta fase de la ligazn-madre preedpica (Freud, 1933, p. 111). La segunda observacin tiene que ver con la prolongada e inusitada duracin de esta fase, y la represin de la cual es vctima hacindola sucumbir ante ella y desalojando sus contenidos de la conciencia. Freud afirma que en este mbito todo me

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parece tan difcil de asir analticamente, tan antiguo, vagaroso y apenas reanimable (Freud, 1931, p. 228), mantenindola sepultada en el inconsciente de la mujer y oculta de su propia inteleccin (Freud, 1931). Dnde se encuentra aquello de carcter tan intenso que convierte en algo tan importante el desarrollo de la fase preedpica? En este periodo los vnculos con la madre son diversos, pues atraviesan varias fases de la sexualidad infantil, con caracteres orales, sdicos y flicos, en mociones tanto activas como pasivas (Freud, 1931). Adems estas mociones son por completo ambivalentes, tanto de naturaleza tierna como hostil-agresiva. Estos ltimos suelen salir a la luz nicamente despus de que han sido mudados en representaciones de angustia (Freud, 1931, p. 229). En este punto es importante introducir la pregunta por el cmo la etapa preedpica se va al fundamento y da paso al complejo de Edipo, constituyndose en su forma femenina. Freud propone que en este proceso colabora el complejo de castracin, sin embargo Cmo puede operar el complejo de castracin en alguien que ya ha sido castrado? Cules pueden ser los posibles destinos de la castracin en el desarrollo sexual de la pequea nia? El complejo de castracin producir, a diferencia del varn donde el complejo de Edipo se va al fundamento, que la nia entre en el influjo del Edipo, vale decir, que para la nia la castracin producir que pueda hacer esta mudanza de una fase preedpica a una fase Edpica, con todo lo que ello implica. Una de las similitudes entre el desarrollo sexual de la mujer y el varn en Freud, es la predominancia de la anatoma y las consecuencias que tiene la genitalidad propia de cada sexo en la estructuracin subjetiva del sujeto. El dato anatmico es de vital importancia para el desarrollo de la sexualidad tanto en el varn como en la mujer. En este aspecto, y en relacin a la sexualidad femenina, Freud plantea que el carcter bisexual constitucional de ambos sexos, se ve mucho ms acentuado en la mujer que en el varn, pues mientras que el nio tiene una sola zona rectora, el pene, la mujer posee dos de ellos: la vagina, rgano propiamente femenino, y el cltoris, correlato femenino anatmico del pene. Freud supone que durante muchos aos la vagina es como si no estuviera en la mujer, con una genitalidad preferentemente clitoriana en la temprana infancia de la nia, haciendo de esta primera fase, una fase de carcter masculino. Cuando la pequea nia cambia de objeto amoroso, hay una transmudacin de esta fase masculina y clitoriana, a una posicin caractersticamente femenina donde el rgano rector ser la

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vagina. En la mujer habra un traslado de una fase a la otra, simbolizada en la transmudacin de la genitalidad, que no tiene correlato alguno en el varn (Freud, 1931). De forma paralela a esta primera gran diferencia, existen otras en relacin a la constitucin del objeto amoroso en la nia y el nio. Si para el varoncito la madre deviene como el primer objeto de amor, como consecuencia de los cuidados que sta le promulga, como la alimentacin y el aseo corporal, tambin en el caso de la niita la madre tiende a ser el primer objeto amoroso, ya que las condiciones para la eleccin del objeto primordial, vale decir la madre, son las mismas para todo infante (Freud, 1931). Pero al final del desarrollo, el padre debe haber devenido como nuevo objeto amoroso, vale decir: al cambio de va sexual de la mujer tiene que corresponder un cambio de va en el sexo del objeto (Freud, 1931, p. 230). Si en el varoncito al final del desarrollo sexual se encontrar identificado con la posicin paterna en busca de un objeto sustituto del objeto primordial materno, en la niita la bsqueda del nuevo objeto ser desde una posicin femenina que no es paralela ni homologable a la eleccin objetal del varn pues no son producto de los mismos procesos, la posicin femenina no podr ser entendida como una forma inversa del complejo de Edipo, sino que debe ser comprendida como una posicin subjetiva particular propiamente femenina (Freud, 1931). As el complejo de castracin en la nia, motivado por esta diferencia anatmica entre ambos sexos tendr diferentes consecuencias psquicas. Cuando la pequea nia observa los genitales del varn, nota la diferencia y se siente perjudicada, descontenta con su pequeo cltoris. Freud dice que cae presa de la envidia del pene, que deja huellas imborrables en su desarrollo y en la formacin de su carcter (Freud, 1933, p. 113). Esto posibilita que la nia culpe a la madre por esta falencia corporal, por su cltoris que menosprecia frente al falo, y con ello abandona a la madre como objeto de amor. Pese a esto, la nia pequea no se resigna a su falta de pene y desea que un da pueda llegar a tener algo igual (Freud, 1933). De la forma en que la nia viva su fase preedpica, aparecern los posibles destinos de la sexualidad femenina luego del complejo de Edipo y el influjo de la castracin. Freud propone tres: en el primero la mujercita aterrorizada por la comparacin con el varn, queda descontenta con su cltoris y renuncia a la sexualidad. En el segundo, en una

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porfiada autoafirmacin, retiene su masculinidad amenazada, y con ella la esperanza de tener un pene, hasta pocas increblemente tardas. A veces esta va implica elecciones homosexuales de objeto en la mujer. Solo en una tercera va, la mujer deviene en una sexualidad y configuracin femenina, en donde toma al padre como objeto, hallando as la forma femenina del complejo de Edipo, como resultado de un desarrollo ms prolongado en la mujer, donde no es destruido por el influjo de la castracin, sino creado por l (Freud, 1931). Aunque esta tercera va pareciera ser el camino a una feminidad normal, la nia sigue deseando tener un pene, producto de esta envidia en que ha cado presa previamente debido a que la madre no le ha permitido tener un pene. La nia culpa a la madre de este hecho. Freud va a afirmar que la situacin solo se normalizar en tanto que la nia sustituya el deseo del pene por el deseo de un hijo, y no cualquier hijo, sino un hijo que sea del Padre. A la hostilidad que la nia le tiene a la madre debido a que le ha traspasado la falta de pene, se suma una nueva mocin agresiva en tanto que en este deseo de la nia de tener un hijo del Padre, la madre se convierte en un nuevo rival: ella recibe todo lo que la hija espera recibir por parte del padre. Con esto la nia se identifica a la madre, a quien desea sustituir, y es capaz de asumir una posicin subjetiva femenina y comienza a vivir como mujer. 2.1.2 Franoise Dolto y la sexualidad femenina En su texto Sexualidad Femenina: la libido genital y su destino femenino (1996), Franoise Dolto revisa cmo es el desarrollo sexual y subjetivo femenino, desde la gestacin hasta la vejez, y en ese aspecto lo que es interesante para los objetivos de esta investigacin, tiene que ver principalmente con los procesos de subjetivacin propios de la feminidad. Vale decir, cmo es el proceso por el cual la pequea beb logra entrar a una lgica subjetiva particularmente femenina, a travs de su desarrollo libidinal. Lo que intentar Franoise Dolto es instalar una pregunta por aquella libido propia de la feminidad, Cmo se constituye el ser femenino a partir de la especificidad de su sexo segn las dinmicas libidinales? (Dolto, 1996).

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En Dolto (1996), al igual que en la lnea freudiana, el desarrollo de la sexualidad est determinado en su totalidad por la estructura libidinal, y aunque genitalmente el ser humano es monosexuado, en cuanto a sus emociones y deseos, tanto el hombre como la mujer tendran un carcter bisexual. Dolto afirma que la libido aparece actuando desde el origen de la vida del ser humano en una dialctica narcisista (Dolto, 1996, p. 83). Desde un perodo pasivo de la libido, cuando esta es pregenital an, pareciera que ya est animando la funcin simblica, bajo la evidencia que ello se ve con claridad en lo referente al individuo adulto y a la trama dialctica narcisista e interrelacional, en lo que tiene sta de intersubjetivo (Dolto, 1996, p. 84). La libido permite que el sujeto est inserto en una dinmica simblica desde un comienzo en tanto, en este caso el feto femenino, va creciendo y se forma sin conocimiento de nadie y, sin embargo, est muy marcado ya por la influencia, tranquilizadora o ansigena de los afectos libidinales de la madre (Dolto, 1996, p. 84). Desde un comienzo bastante temprano los afectos de la madre ya van revistiendo el cuerpo de la nia, o de este feto femenino como Dolto la denomina durante la gestacin, y con ello se comienza tempranamente a determinar estos primeros aspectos que ms adelante se pondrn en juego junto a otros factores para determinar el desarrollo de esta sexualidad y subjetividad femenina (Dolto, 1996). Dolto encuentra en su experiencia clnica evidencias que le permiten afirmar que el desarrollo de la sexualidad se pone en juego desde la gestacin, ya que en la clnica con adultos es posible percibir las huellas vitalizadoras o desvitalizadoras, ya que la vida fetal es siempre actuante (Dolto, 1996). Si la libidinizacin que hace la madre de este feto juega un rol importante para el futuro, los fantasmas de la madre y la interferencia que tengan en su relacin con la hija tambin sern importantes de considerar, pues segn Dolto se puede decir que los verdaderos traumas psicgenos son los que afectan a la madre a raz del objeto de su deseo: sea un deseo oculto, sea el rechazo de su persona a consecuencia de su gestacin (Dolto, 1996, p. 85). Una vez que Dolto ha reconocido la importancia de las mociones libidinales de los padres durante la gestacin del feto femenino, empieza a ver el desarrollo desde el nacimiento de la beb. Todo nos lleva a creer que el lactante sano desde el punto de vista libidinal y orgnico siente su modo de estar en l en perfecta resonancia con los afectos de sus dos progenitores en el nacimiento, con la reaccin emocional de estos ante la primera

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diferencia del beb: su sexo masculino o femenino (Dolto, 1996, p. 89). La pequea beb si ha nacido en un buen estado fsico, y la madre tambin est en buenas condiciones orgnicas, es capaz de establecer una relacin edpica precoz, es capaz de instalarse en una transferencia objetal, se puede afirmar que es una nia sana, capaz de estructurarse en una relacin libidinal con la madre (Dolto, 1996). La relacin nia-madre marcar a la primera de una manera indeleble en sus modalidades emocionales y sexuales ulteriores (Dolto, 1996, p. 90). Durante este estadio donde la nia est ligada ntimamente a la madre, todas sus satisfacciones provienen exclusivamente del orden de los sentidos, la voz de la madre, el verla, los cuidados que le promulga ella a su beb, y todo aquello que es vinculado con la presencia de la madre, hace que la beb la tome como un primer objeto percibido como flico. La presencia de la madre es percibida como vigorizante por la beb, y si esto no ocurre, si la pequea nia percibe a su madre como desvigorizante, su presencia provoca en ella comportamientos y reacciones perturbadas: anorexia, trastornos digestivos y vegetativos, toxicosis. As desde un principio, queda marcada en la estructuracin subjetiva de la mujer la importancia de la fase preedpica y la ligazn-madre (Dolto, 1996). De forma precoz, y sin salir an del preedipo, la beb comienza a tener sus primeras atracciones heterosexuales. Durante las primeras mamadas, la nia ya habindose nutrido de la leche materna y con cuidados corporales satisfechos, aparta su rostro de la mirada de la madre al acercarse otro hombre y se orienta hacia l. Segn Dolto, habra algo del orden olfativo que llamara su atencin, pues este precede el acceso a la visin y puede notarse incluso en nias sordas o ciegas. Con la nia ya satisfecha provisionalmente de sus cuidados ms bsicos, la limpieza y la alimentacin, Dolto (1996) afirma que la feminidad recorre todo el cuerpo de la nia reaccionando a la masculinidad que emana del cuerpo del hombre. Si el padre entra a la escena en un momento que la nia necesita de algn tipo de cuidado, alimentacin, hambre, limpieza o excrecin, ella no le prestar atencin, pues en ese momento la madre es el objeto electivo de su deseo (Dolto, 1996, p. 92). Durante toda la lactancia se podr observar este mismo espectculo. En este punto comienzan las primeras diferencias entre la constitucin del nio y la nia, cuando esta escena se produce frente a la nia, la madre rechace o acepte al hombre que entra, la nia sentir un grado de atraccin, mientras que en el nio siempre habr a lo menos un grado de reticencia frente al

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hombre que irrumpe en la escena (Dolto, 1996). Aunque algunos autores ven en este proceso algunos componentes edpicos, estos son rechazados por Dolto, pues solo lo denomina como unos primeros jalones de la organizacin sexual de la nia. Hasta ac, la nia es un conjunto de mociones libidinales preobjetales en vas de organizarse, para dar curso a su subjetividad (Dolto, 1996). La genitalidad en la pequea beb tambin juega un papel determinante en su constitucin, las diferencias anatmicas sern fundamentales en las diferencias entre la feminidad y la masculinidad: si en el nio las primeras excitaciones sexuales son seguidas de la ereccin de su pene seguido de un chorro de orina, en la nia, aunque menos visible, en contacto con hombres o en presencia de ellos, percibir su turgencia vaginal y su ereccin clitoriana. Sin embargo en la nia, el onanismo tardar un poco ms en llegar que en cuanto al varoncito, pues debido a la exterioridad del pene, la tiene ms fcil para su estimulacin, en cambio la beb le tomar un tiempo ms largo en descubrir formas de excitarse genitalmente (Dolto, 1996). Todo lo que ocurra en esta fase, y segn como la nia vaya configurando estas tempranas experiencias sexuales durante la fase de la ligaznmadre, se ir estructurando la subjetividad de la nia en torno a una castracin primaria, como la denomina Dolto (1996), que su resolucin, en tanto separacin de la madre y aparicin de la genitalidad de la nia, jugar un rol clave en la constitucin subjetiva de la beb y determinar las vas futuras de su psiquismo, convirtiendo a esta etapa como clave en la organizacin psquica de la mujer (Dolto, 1996). Luego durante la fase del complejo de Edipo, tan importante para el varoncito, en la pequea mujer el Edipo no hace ms que reestructurar lo que ya haba sido constituido por la fase de la ligazn-madre, cuando la nia accede al saber de su pertenencia sexual y al orgullo de hacerse mujer (Dolto, 1996). Sin embargo queda todava pendiente la pregunta por el cmo la nia logra mudarse de una fase a otra, para dejar a la madre como objeto amoroso y tomar una posicin femenina Cmo logra estructurarse? La nia intenta salir de esta dependencia absoluta de la madre intentando adquirir la autonoma de su propio cuerpo, para ir construyendo su persona. Tambin en esta poca de su vida las madres castradoras les impiden hacerlo - cun a menudo! con sus cuidados hipermaternales, sobreprotectores (Dolto, 1996, p. 111). La nia accede a este proceso de estructuracin a travs del descubrimiento de su cuerpo, con

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prcticas onanistas, y a travs del cuidado de otros, como por ejemplo lo es el juego con muecas, por la dinmica narcisista que encierra jugar con ellas, comenzando a identificarse con el lugar de la madre, a travs del deseo del hijo con el Padre, porque este es quin le dio la mueca (Dolto, 1996). Una nia en cuya fase preedpica la ligaznmadre le haya proporcionado de una va adecuada para el desarrollo de su feminidad, sin sufrir grandes obstculos, llegar al Edipo para asumirse como mujer: deseando a los hombres y asumiendo a ese deseo. Le reprocha a menudo a su madre no haberla hecho varn, y le reprocha t, mala, que no lo tienes, y a la que yo no deseo (Dolto, 1996, p. 116). Libidiniza su vagina, y le duele su sexo, como una pantomima de seduccin de su deseo de ser penetrada. El contexto del Edipo en la nia, manifiesta un cierto nmero de cosas: su diferencia en cuanto al sexo y su orgullo por esta diferencia () () luego el hecho de que est preparada para la recepcin de formas puntiagudas, manejadas por los hombres, aunque eso deba de doler; espera la penetracin (Dolto, 1996, p. 117), buscando el permiso de su cuerpo para que todo aquello que conoce de su forma corporal receptora y turgente, la vagina que ha encontrado narcisistamente, convirtindose as para su cuerpo, en una especie de imagen de la madre. 2.2 Un enfoque psicoanaltico sobre los trastornos alimentarios Una de las primeras interrogantes que aparece cuando se piensa desde el psicoanlisis los trastornos de la alimentacin, y tomando en cuenta la revisin realizada en la obra de Freud y Lacan, es si estos se constituyen como un sntoma, asociado a algunas estructuras neurticas, como la histeria, o a veces incluso a algunas estructuras psicticas o perversas, o si es un trastorno por si mismo que plantea a su manera la cuestin del deseo (Chemama, 1996). Esta pregunta es fundamental para asumir una perspectiva desde la cual se trabajarn los trastornos alimentarios. Desde el enfoque psicoanaltico, siempre va a estar atravesada la cuestin del deseo, la anorexia y la bulimia aparecen como paradigmas de la funcin alimentaria precisamente interferida por el deseo (Heiker y Miller, 1994). Cmo tratar al paciente de los trastornos alimentarios? Cmo abordar a un paciente que trae a la consulta este cuerpo sufriente,

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sangrante, emaciado, destruido, al que alimenta o restringe ms all de la necesidad? (Heiker y Miller, 1994, p. 20). Son pacientes que bordean la muerte, que son capaces de relegar a un segundo plano su salud orgnica por la interferencia que el deseo logra sobre el alimento y su funcin nutricia. Por esto es posible afirmar que los trastornos alimentarios hacen patente que el orden biolgico y el orden simblico no son homologables ni tienen un funcionamiento integrado, conjunto y sincronizado: no toda necesidad, ligada a lo biolgico, puede ser traducida a una demanda ligada a lo simblico (Heiker y Miller, 1994). Ya haba sido abordado aquello del orden de lo simblico puesto en juego en estos trastornos, en relacin a lo planteado por Lacan acerca del comer nada, propuesta que los autores Marcelo Hekier y Celina Miller, proponen a su vez como deseo de nada. Cabe destacar la importancia y el vuelco que se da a la comprensin de la anorexia y bulimia, poniendo en juego aquello que Lacan destacaba, en relacin a que lo que se pona en juego en la anorexia mental era la actividad misma del alimentarse y no el objeto, es decir, el alimento. En el momento mismo en que esta relacin pasa a estar erotizada, formando parte de la libido, el asunto adquiere otro tipo de interpretaciones para una escucha analtica. La gran parte de los tratamientos se centran en el sntoma mismo, lo cual genera una relacin de estas pacientes al discurso mdico bastante particular. Estas pacientes son expertos en todo tipo de conocimientos acerca de temas referidos a la alimentacin y a los cuidados del cuerpo (Hekier & Miller, 1994, p. 14), aforrndose de una u otra forma a este tipo de definicin propia. El trabajo por parte del analista deber entonces tener en cuenta aquello propio del acto, en cuanto constante lucha contra el desmoronamiento del sujeto. Deber ms all de llenar la boca de palabras, de diagnsticos, lograr establecer un lugar para la pregunta, relanzar y contrarrestar el rechazo al saber que estas pacientes presentan, ensimismadas en un goce donde no caben preguntas (Hekier & Miller, 1994). El sntoma mismo, el vomitar, los atracones ponen de manifiesto una verdad del sujeto, algo de la incorporacin y expulsin dramatizando la prdida y el reencuentro con el objeto a, aquello necesario para la construccin del sujeto en tanto deseante y que como ya se vio anteriormente se confunden, o se ponen en un mismo nivel aquello del

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orden deseante, simblico y aquello propio de la necesidad, y es ah donde se presentan las dificultades para el tratamiento de estas pacientes, en el sentido de lo difcil de acceder a lo relativo al deseo y la transferencia (Hekier & Miller, 1994). Esta necesidad intraducible a la demanda, que aparecera como el sntoma anorxico o bulmico, tendra su gnesis en una etapa anterior al complejo de Edipo, denominada fase preedpica (Dolto, 1986). Para Franoise Dolto (1986) la anorexia debera comprenderse en relacin a la imagen del cuerpo y su anlisis debera remontarse a un momento preedpico, especficamente al momento de la castracin primaria, ocasin en la cual se juega el narcisismo sexual en cuanto querer ser como la madre, as como tambin la forma en que la madre ha logrado introducir el Nombre del Padre, organizando de esta forma la sexualidad de la nia (Dolto, 1986). Por lo tanto este tipo de trastornos estara ligado fuertemente a los procesos de subjetivacin en la nia, debido a la marcada influencia que tiene la fase preedpica en la psicognesis de la nia. En la anorexia la castracin primordial no habra sido bien sostenida, y el conflicto aparecera en la etapa de adolescencia, donde el desarrollo hormonal y corporal hara retomar un desarrollo pulsional hacia la etapa oral (Dolto, 1986). 2.2.1 Trastornos alimentarios en Freud A lo largo de la obra de Freud y Lacan se pueden encontrar diversas referencias acerca de sintomatologa asociada a los trastornos de la alimentacin. Pese a esto no existe escrito alguno de ambos autores que rena y abarque un estudio profundo de este tipo de trastornos, ubicndose cada una de estas referencias dentro de variadas vietas clnicas y discusiones sobre determinados temas. Para los efectos de la revisin presente que se llevar a cabo se tomar como principal referencia el trabajo de Michel Sauval acerca de la anorexia en la obra de Freud (Sauval, 2001), enfatizando en aquellos puntos que sean relevantes para la presente investigacin. Las primeras referencias que se pueden encontrar en la obra de Freud datan de 1892, en el texto Un caso de curacin por hipnosis donde una paciente histrica manifestaba en

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los periodos de lactancia de sus tres embarazos diversos tipos de sntomas, la leche no era abundante, le causaba dolores poner el nio al pecho, se mostraba inapetente, le sobrevino una peligrosa repugnancia a alimentarse (Freud, 1892-93, p. 152), y en relacin al mismo caso, al momento de tener un segundo hijo la joven madre devolva todo alimento, caa en un estado de irritacin cuando vea que se lo traan a su cama, estaba absolutamente insomne y tan desazonada por su ineptitud. Se puede apreciar aqu la emergencia de ciertos sntomas relacionados a trastornos alimentarios, que en este caso se encuentran relacionados a una neurosis histrica. La inapetencia y la repugnancia a los alimentos aparecen ms adelante como, una serie de signos objetivos en el tracto intestinal que la simulacin no podra producir, distinguiendo estas conductas alteradas de una simulacin propiamente tal. En los Fragmentos de correspondencia con Fliess (Freud, 1950 [1892-99]), precisamente en el Manuscrito G, acerca de la Melancola, se puede encontrar una referencia mucho ms clara acerca de la anorexia nervosa donde Freud precisa una comprensin algo ms profunda: La neurosis alimentaria paralela a la melancola es la anorexia. La famosa anorexia nervosa de las nias jvenes me parece (luego de una observacin detenida) una melancola en presencia de una sexualidad no desarrollada. La enferma indicaba no haber comido simplemente porque no tena apetito, nada ms que eso. Prdida de apetito: en lo sexual, prdida de libido. (Freud, 1950 [1892-99], p.240)

Lo interesante de este prrafo es la referencia que Freud hace a la anorexia nervosa como un cuadro clnico ms claro que slo un conjunto de sntomas en relacin a la alimentacin, pero por sobre todo, cabe destacar la relacin que hace con el desarrollo de la sexualidad en cuanto estancamiento y prdida de libido, colocando algo del orden comprensivo y llevando el problema mucho ms all que una falla de la funcin alimenticia, ligndolo al desarrollo de la libido. Tal como lo seala Sauval, el punto entonces es el estatuto del apetito como objeto, as como el estatuto de la prdida. (Sauval, 2001, p. 6), haciendo hincapi en el paralelo que Freud realiza a propsito de la Melancola, lo que en este sentido implica pensar algo del orden de la pulsin puesto en juego. 32

En Estudios sobre la histeria (Breuer y Freud, 1893-95), se encuentran tambin variadas referencias de sntomas relacionados con prdida de apetito, asco, vmitos permanentes y anorexia hasta llegar al rehusamiento de toda comida (p. 30), en el historial clnico de Anna O. descrito por Breuer: pero poco a poco empeor tanto su estado de debilidad, anemia, asco ante los alimentos (p. 48), Si ya antes haba tomado mnimas porciones de alimento, ahora se rehusaba por completo a comer (p.52), sin que los primeros tres das con sus noches, siguientes a la mudanza, los pasara sin dormir ni probar bocado alguno, con repetidos intentos de suicidio (p. 53), el constante sentimiento de angustia la estorbaba al comer y poco a poco le produjo un asco intenso. (p.63). Dentro del historial de Emma von N., (Breuer y Freud, 1893-95) se encuentra una detallada descripcin que realiza el propio Freud, sobre una escena relacionada a problemas en la alimentacin de esta paciente: La visit un da mientras almorzaba, y la sorprend arrojando algo envuelto en papel al jardn, donde lo recogan los hijos del portero. Ante mi pregunta, confes que era su pastel (seco), que cotidianamente sola seguir el mismo camino. Esto me movi a considerar los restos de los otros platos, y hall que de ellos sobraba ms de lo que poda haber comido. Interpelada por su poco comer, respondi que no estaba acostumbrada a tomar ms, y aun le hara dao; sostuvo tener la misma naturaleza que su difunto padre, quien igualmente haba sido de poco comer. (Breuer & Freud, 1893-95).

En este caso es importante sealar que Freud se referir a esta sintomatologa como anorexia, explicando esta relacin a la comida como interferida por recuerdos del pasado que produciran el asco a alimentarse, debido al monto de afecto que no ha logrado aminorarse (Breuer & Freud, 1893-95). Sobre el mecanismo psquico de los fenmenos histricos (Freud, 1893) ofrece una mirada sobre la anorexia y anomalas en la alimentacin algo ms compacta que refiere a la serie de casos de histeria vistos con anterioridad, reconociendo Freud la frecuencia de

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la sintomatologa ligada a la alimentacin en los cuadros histricos, algo que vuelve a aparecer en La etiologa de la histeria (Freud, 1896) formando parte de una serie de fenmenos histricos frecuentsimos (el tenesmo vesical, la sensacin de defecar, perturbaciones de la actividad intestinal, atragantamientos y vmitos, indisposiciones de estmago y asco a los alimentos) (p. 212, 213). Cabe destacar la relacin que pone de manifiesto Freud entre el asco y el afecto asociado a l, tal como lo relata acerca de una paciente: Ya de nia, su madre, muy severa, cuando ella rechazaba la carne en el almuerzo la obligaba a comerla dos horas despus de levantada la mesa, fra, con la grasa endurecida; lo hacia con gran asco, y conserv el recuerdo de ello, de suerte que ms tarde, cuando ya no estaba sujeta a ese castigo, segua yendo a la mesa con asco (Freud, 1893, p.34). La anorexia vuelve a aparecer en la obra de Freud, ahora en relacin al mtodo psicoanaltico, especficamente en lo que concierne a las indicaciones y contraindicaciones que tal mtodo implica. Es importante sealar esto ya que para Freud el mtodo psicoanaltico no es recomendado para tratar la anorexia, en el sentido que esta sintomatologa implica una supresin rpida por parte del mdico, remarcando la importancia de esperar a un estadio ms calmo en histerias agudas (Freud, 1904), puntualizacin que tambin es posible encontrar en Sobre psicoterapia de 1905, donde Freud dir que No se recurrir al psicoanlisis cuando sea preciso eliminar con rapidez fenmenos peligrosos, por ejemplo, en el caso de una anorexia histrica (p. 254) enfatizando en la implicancia vital que los trastornos de la alimentacin conllevan. Otra referencia importante es la que se encuentra en El caso del hombre de los lobos (Freud, 1914 [1918]), donde la reflexin gira entorno a la pulsin oral, vinculado a un periodo de perturbacin en el comer que sufri este paciente en su niez. Dentro de estas puntualizaciones Freud se refiere a la anorexia que nias en la pubertad sufren, entendida esta perturbacin como una desautorizacin de lo sexual. Sauval seala entorno a lo que Freud propone en esta referencia, un pasaje que va desde considerar el sntoma anorxico como parte de un mecanismo histrico, a ser pensado en relacin al desarrollo libidinal y los distintos estadios de la libido, donde el papel de la oralidad adquiere relevancia (Sauval, 2001).

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Despus de este recorrido por la obra de Freud acerca de los trastornos alimentarios, se realizar similar tarea a travs del trabajo de Lacan, con el fin de extraer de ambos autores ciertos lineamientos tericos que permitan pensar y comprender ms a fondo la sintomatologa asociada con trastornos de la alimentacin.

2.2.2 Necesidad, demanda y deseo Antes de realizar un recorrido a travs de la obra de Lacan, en relacin con los trastornos alimentarios, es necesario introducir ciertos conceptos tericos para entender a fondo tales reflexiones. Precisamente por este motivo se realizar una revisin de los conceptos necesidad, demanda y deseo. Para poder referirse a necesidad, demanda y deseo hay que remontarse a las primeras vivencias de satisfaccin de un ser humano, momento en el cual se puede entender la distincin radical existente entre necesidad y deseo, y el papel que cumple la demanda en tal distincin. En este sentido las primeras experiencias psquicas de un infante podran describirse como experiencias de satisfaccin, donde las vivencias de alimentacin cobran un papel predominante al momento de trabajar e interrogar entorno a tales momentos en la historia de un sujeto. Para poder hablar de esta temtica es necesario trabajar con el concepto de pulsin entendido como fronterizo entre lo anmico y lo somtico, como un representante psquico de los estmulos que provienen del interior del cuerpo y alcanzan el alma, como una medida de la exigencia de trabajo que es impuesta a lo anmico a consecuencia de su trabazn en lo corporal (Freud, 1915, p.116), conteniendo esta definicin varios aspectos que guiarn el anlisis. En primer lugar habra que pensar el lugar donde la pulsin se ubica, es decir entre lo psquico y lo somtico, destacando con esto un punto de origen y de anclaje que lo psquico tiene en el cuerpo. En primer lugar hay que pensar en el infante y sus distintas

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necesidades, las cuales exigen una satisfaccin inmediata, que ha de producirse en un registro esencialmente orgnico. Es por este importante hecho que la meta de satisfaccin de estas primeras mociones pulsionales le sern impuestas, sin mediacin psquica, es decir sin una representacin. Se aprecia aqu lo que es la necesidad en un estado puro, donde la satisfaccin, si es que ocurre, es completamente plena (Dor, 1986). Tras la continua repeticin de esta primera experiencia de satisfaccin se va ha generar una huella mnsica, que se constituir en la representacin de esta pulsin, relacionada directamente con aquel objeto que logr satisfacer la necesidad requerida. Posteriormente esta huella mnsica se reactivar cada vez que la tensin pulsional proveniente del organismo vuelva a requerir satisfaccin, ocurriendo as la primera gran transformacin de la necesidad, ya que sta al quedar ligada a una representacin dejar de ser del todo pura, y tendr una repercusin para el infante, ya que ste lograr identificar esta necesidad por el hecho de estar ligada a una imagen mnsica. Esto ltimo provocar en el nio una confusin al momento de volver a obtener una experiencia de satisfaccin, debido a que se trasponen tanto la imagen mnsica con la percepcin del objeto real que la proveen, remarcando con esto la gran carga que posee la imagen mnsica generada, que en los primeros meses de vida del infante permiten una satisfaccin alucinatoria, previa repeticin de las experiencias satisfactorias, lo que a su vez orientar las metas pulsionales, es decir, una bsqueda por aquel objeto de satisfaccin primaria (Dor, 1986). La experiencia del chupeteo, a la que Freud se refiere en su texto tres ensayos de teora sexual puede servir para graficar ms claramente lo expuesto anteriormente. Para Freud, la accin de mamar con fruicin cautiva por entero la atencin [del nio] y lleva al adormecimiento o incluso a una reaccin motriz en una suerte de orgasmo (Freud, 1905, p.163), poniendo de manifiesto que la experiencia de satisfaccin va ms all que una mera alimentacin, en el sentido que el cuerpo se ve involucrado en un autoerotismo, donde el chupeteo implica tal bsqueda de placer, un reencuentro con una satisfaccin originaria, provocada por el contacto con el pecho materno y el flujo tibio de la leche, donde se apuntala tal satisfaccin ergena a la funcin alimenticia para luego desprenderse y desviarse de sta. La necesidad de repetir la satisfaccin sexual se divorcia entonces de la

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necesidad de buscar alimento (Freud, 1905, p.165). El cuerpo de esta forma se anticipa, debido a esta primera experiencia ertica, mediante la imagen mnmica que queda anclada a la pulsin, surge lo que puede llamarse deseo. Eso es a lo que se refiere Freud cuando habla acerca del divorcio existente entre satisfaccin y necesidad, ya que el nio no se saciar del todo pese a obtener el alimento cuando lo pida a llantos, ya que deja de existir una bsqueda externa de la meta pulsional, pasando a una bsqueda interna, condensada en la primera experiencia satisfactoria1, que vendr a catectizar repetitivamente la mocin pulsional cada vez que la necesidad vuelva a aparecer, provocando un dinamismo, un movimiento continuo, que impulsa al sujeto a la bsqueda de el objeto capaz de otorgar satisfaccin (Dor, 1986). Lo ms destacable de la idea de deseo es el cambio que implica de pasar desde una bsqueda de un objeto satisfactorio en lo externo hacia lo interno, es decir que la ubicacin que tiene el deseo ocurre completamente en el mbito de la realidad psquica de un sujeto, el deseo no tiene objeto en la realidad (Dor, 1986, p. 162). Lacan es quien ahondar ms profundamente en el problema acerca del objeto en la pulsin. Hay que recordar que una pulsin consta de un esfuerzo ( Drang), que es el motor, es decir su empuje. Luego est la meta ( Ziel) que implica hacia donde pretende llegar la pulsin, en relacin con su satisfaccin. El objeto (Objekt) es lo que permite que la pulsin alcance su meta, pudiendo ser un objeto ajeno o pertenecer al propio cuerpo. Finalmente, la fuente (Quelle) refiere a aquel proceso somtico, corporal en el que su estmulo tiene una representacin en la psiquis (Freud, 1915). Tomando en cuenta esta caracterizacin de la pulsin, se entender de mejor forma lo que Lacan seala en relacin con la diferenciacin radical que existe entre necesidad y pulsin, ya que a diferencia de la necesidad biolgica, la pulsin no encontrara satisfaccin en su objeto. Objeto de necesidad y objeto de pulsin se diferenciaran radicalmente, emerge aqu cmo la emergencia del deseo es clave para poder entender esta propuesta (Dor, 1986).
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Se entender esta primera experiencia como el resultado de un conjunto de vivencias satisfactorias que generan el deseo en el infante de volver a repetirlas.

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Para poder entender el problema aqu planteado, hay que recurrir a las elaboraciones que Lacan, donde el lugar y la presencia del Otro, con mayscula, adquiere una importancia fundamental para poder entender la gnesis del sujeto humano, en relacin a su distanciamiento con la necesidad como tal (Dor, 1986). Cuando se habla acerca del Otro hay que entender su ubicacin y presencia en relacin a lo que Lacan llama la dialctica del deseo y de la demanda, es decir un lugar netamente intersubjetivo mediado por la palabra. Esta relacin inherente al Otro desde donde viene la palabra, encausa las satisfacciones del sujeto, ya que estas han de pasar a travs de la palabra, entendiendo al Otro como el lugar de sta, establecindose as una relacin con el Otro que para el sujeto es desconocida y que requerir de trabajo para poder realizar una distincin y separacin (Lacan, 1957-58). Para ahondar en la relacin del sujeto con el Otro, y lograr comprenderla a cabalidad, el papel de la demanda es fundamental. Qu es la demanda? Demanda de amor en primera instancia, que marca una reciprocidad, en el sentido de que el deseo de ambas partes se encuentra interrelacionado. Esto ltimo es permitido gracias al registro del deseo, que como ya se vio, implica una distancia con respecto a la necesidad biolgica. Este efecto hay que considerarlo posible en relacin a otro semejante, que en el registro alimentario es la madre, donde las manifestaciones corporales toman inmediatamente el valor de signos para ese otro ya que es l quien aprecia y decide comprender que el nio est en estado de necesidad (Dor, p. 164), es decir, que tales manifestaciones corporales logran traducirse al mbito de la palabra, porque para la madre tienen una atribucin, un significado; literalmente el cuerpo est tomado por la palabra del Otro simblico. Es as que las distintas manifestaciones corporales son tomadas por una demanda, debido a la atribucin que como sujeto se le hace al nio, que puede transmitir y a su vez pedir una respuesta, es as como el otro, que inscribe al nio en ese referente simblico (Dor, 1986, p. 164), generando en la madre, el otro semejante, la idea de ser el Otro para el nio, con lo que sumergir a su hijo en su propio universo semntico, lo que traducido implica la constante lectura que ella har de su corporalidad y sus satisfacciones, el nio queda irreductiblemente inscrito en el

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universo del deseo del Otro en la medida en que est prisionero de los significantes del Otro, en este caso, encarnado por la madre (Dor, 1986). De esta forma el nio se ve alienado en relacin a su deseo debido a la dependencia en la demanda del Otro, que a su vez es la suya tambin, inscrita por cierto, en el lenguaje que madre e hijo comienzan a compartir. Es as que la existencia del deseo marca una reciprocidad en el sentido que si el deseo del sujeto depende por entero de su demanda al Otro, lo que el Otro demanda depende tambin del sujeto (Lacan, 1957-58, p. 367), lo que le permite tambin al nio rehusarse a los requerimientos de su madre por medio de la demanda. Finalmente, esta relacin dual exigir a su vez la instalacin de un tercer elemento, que implica un ms all de la demanda del Otro, una redireccin del deseo hacia lo que el Otro desea, cuestionando el lugar ocupado hasta entonces por el nio en el trayecto deseante de la madre (Lacan, 1957-58). El deseo por definicin marca la diferencia con la necesidad, poniendo la falta en el ser, falta producida por los efectos del lenguaje en tanto marcan la imposibilidad de poder abarcar, o decirlo todo con respecto al registro de las necesidades biolgicas, y que a su vez implica el distanciamiento total de aquel objeto primario de satisfaccin. Esta falta es entonces detectada tambin en el Otro y es as como logra constituirlo como un objeto potencial.

2.2.3 Los trastornos alimentarios en la obra de Lacan

La primera referencia que se encuentra es la que hace Lacan en el Seminario 4 entorno a una serie de puntualizaciones acerca de lo que implica pensar el paso de la necesidad a la satisfaccin simblica en lo referente a la zona oral. Lacan cuestiona el lugar que ocupa la alimentacin ms all que la mera nocin de supervivencia en cuanto funcin nutritiva, sino que entender esta relacin al objeto alimenticio como una relacin que se transmuta en un plano simblico, adjudicndole esta calidad simblica no al objeto en s, sino que a la misma actividad de aprehensin de tal objeto, es decir, una actividad completamente erotizada, libido en sentido propio, libido sexual (Lacan, 1956-57, p. 39

186), que se juega en el plano del deseo, por lo que no hay objeto real alguno. Es esta forma de entender la pulsin oral la que para Lacan permite entender lo que ocurre con el sntoma de la anorexia mental, que no es un no comer sino que es un no comer nada. Nada es precisamente algo que existe en el plano simblico (Lacan, 1956-57, p. 187), esta relacin al objeto, anulndolo, pone de manifiesto una forma que tiene el lactante de mostrarse frente al lugar de omnipotencia materna, lugar que desde el plano simblico introduce el dar o quitar, algo que depende exclusivamente del lado materno. El no aceptar esta omnipotencia por parte del lactante pone de manifiesto algo ms all del mero negativismo a no ingerir comida alguna, sino que anulando el objeto de necesidad, un no comer nada, trata de invertir los papeles en cuanto la madre se regira por el deseo de su hijo, quedando a merced de ste. Esta relacin imaginaria solo es posible por la introduccin de la funcin simblica en donde se manifiesta tal relacin (Lacan, 1956-57). Esta reflexin es retomada ms adelante por Lacan en el Seminario 5, en relacin a la primera relacin entre madre e hijo, relacin donde se encuentra en juego la prdida del amor, donde el surgimiento de la anorexia mental, desde la primera mamada puede empezar a crear aquella hiancia debido a la cual ser en la negativa alimentarse donde se encontrar el testimonio que exige del amor de su pareja materna (Lacan, 1957-58, p. 510). Parece ser entonces que una relacin sofocante por parte de la madre, en el nivel del deseo, implica tal trastocacin de la actividad a alimentarse, exigiendo a la madre de alguna forma, que tenga un deseo fuera de l. Al fin y al cabo es una negacin de la demanda materna (Lacan, 1958).

Ms adelante, en 1964, a propsito del seminario de los cuatro conceptos fundamentales del psicoanlisis, se puede pesquisar una referencia que retoma aquello del comer nada en la anorexia mental, pero esta vez se aade que esta nada corresponde a aquello por el cual el sujeto necesita constituirse, formando el objeto a, al momento de la separacin del rgano, aquello que queda como resto entre demanda y necesidad, y que en la etapa oral vendra a ser esta nada que en la anorexia mental se come, poniendo de manifiesto una confusin entre necesidad y demanda, nica salida que el lactante encuentra ante una omnipotencia devoradora (Lacan, 1964). 2.3 Transferencia

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El hablar del tema de la transferencia inevitablemente implica tratar acerca de la tcnica psicoanaltica. En ese sentido la transferencia ha pasado por distintas conceptualizaciones y momentos a travs del desarrollo psicoanaltico freudiano. En un comienzo, cuando se desarrollaban las primeras aproximaciones a la tcnica, especficamente la fase de la catarsis breueriana, se trataba de acercarse al sntoma del paciente en bsqueda de los mecanismos psquicos que lo haban generado, guindolos hacia una actividad conciente (reproduccin) que permitiera su curacin. El recuerdo y la abreaccin eran las metas buscadas por el analista, con apoyo de la hipnosis, para llevar al paciente a la cura (Freud, 1914). Para poder contextualizar de mejor forma lo expuesto en el prrafo anterior hay que comprender la problemtica que la transferencia fue en un comienzo para el psicoanlisis. En el texto Estudios sobre la histeria (1893-1895) aparece la primera evidencia de lo que ms tarde vendra a constituirse como la nocin de transferencia trabajada por Freud. Es a travs de este texto, eminentemente clnico, donde Freud sienta las bases de lo que ser la tcnica psicoanaltica contempornea. En esta etapa el mtodo catrtico es el que permitir a Freud y Breuer, por medio de la hipnosis curar los sntomas de sus pacientes. En este contexto el caso Anna O., paciente tratada por Breuer, es emblemtico por decirlo de algn modo, ya que abrieron distintas preguntas e interrogantes para Freud y Breuer en relacin con la cura (Thibaut, M., Hidalgo, G., 1996). Si bien, a travs del tratamiento de esta paciente se pudieron palpar y reconocer muchos de los aspectos tcnicos propios del psicoanlisis, hubo uno que quedo fuera del alcance de Breuer, junto a toda la problemtica que l implica y que en la prctica lo obligo a cancelar brutalmente el tratamiento de Anna O.: se trata de aquello que Freud llamar transferencia, es decir, un conjunto de complicaciones inconscientes, subjetivas, afectivas, signadas por el amor y odio (Thibaut, M., Hidalgo, G., 1996, p.29). Luego de los Estudios sobre la histeria, Freud comienza a abandonar las tcnicas asociadas a la hipnosis y la sugestin, como la tcnica de la presin en la frente, para dar curso a las asociaciones libres en el trabajo con sus pacientes dando paso posteriormente al

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anlisis de los sueos, posibilitando su propio autoanlisis, del cual emergen varias nuevas conceptualizaciones acerca de la transferencia, que son ya trabajadas al final del texto Estudios sobre la histeria (Strachey, 1955). En esta etapa se pretenda sortear la resistencia mediante interpretaciones y la respectiva comunicacin de los resultados al paciente, manteniendo el enfoque sobre las dinmicas psquicas que constituan al sntoma. Sin embargo la creciente relegacin del mtodo de la abreaccin, va poniendo en un plano principal la renuncia de los analistas a enfocarse exclusivamente sobre el sntoma y su formacin, conformndose con estudiar la superficie psquica del analizado, valindose del arte interpretativo, para poner en descubierto las resistencias desconocidas para el paciente (Freud, 1914). Freud comienza a dar cuenta sobre la transferencia y las resistencias desde la ejecucin de un anlisis catrtico y su posible fracaso, donde no sera removida ninguna reminiscencia psquica, donde no han sido sorteadas las resistencias (Freud, 1893 1895). Ello se debe a tres posibles distintas causas: que donde se est intentando remover algo, no haya nada que pueda ser removido, lo que se discierne por el gesto de total calma del enfermo; luego, que el fracaso se deba al advenimiento de una nueva resistencia que solo puede ser vencida ms adelante, como un estrato que an no puede ser penetrado (Freud, 1893 - 1895, p. 305). Freud apunta tambin una tercera posible causa, que es tambin un obstculo en el desarrollo del tratamiento, pero que tiene que ver con el vnculo entre el analista y el paciente, cuando este lazo se ve perturbado y se convierte en uno de los topes ms importantes que un tratamiento pueda tener (Freud, 1893 1895). En todo anlisis de alguna gravedad es preciso tomarlo en cuenta (Freud, 1893 1895, p. 305). El problema de la resistencia est ntimamente ligado al problema de la transferencia, pues esta es la principal resistencia en el psicoanlisis, y es precisamente un problema, porque ella, la transferencia, debe producirse necesariamente en una cura psicoanaltica (Freud, 1912). En el paciente la transferencia siempre se presentar como una resistencia, lo que genera esta gran problemtica que persistir a lo largo de la obra freudiana.

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La transferencia tiene que ver con aquella parte de la libido que ha sido retirada de la conciencia, que se interna por la va de la regresin, reanimando las imagos infantiles del sujeto, y es precisamente cuando el anlisis se topa con esta libido retirada, no puede menos que estallar un combate; todas las fuerzas de la regresin de la libido se elevarn como resistencias al trabajo (Freud, 1912, p. 100). Esta parte de la libido que ha sido reprimida, el esfuerzo de desalojo debe ser cancelada para liberarla de esa atraccin de lo inconsciente, cancelar la represin de las pulsiones inconscientes y sus producciones. Esto es una batalla constante en la prctica analtica, pues la resistencia acompaa todos los pasos del tratamiento, en cada ocurrencia y en cada acto debe ser tomando en cuenta el problema de la resistencia (Freud, 1912). Todos los seres humanos, debido a los efectos que su estructuracin psquica y su constitucin subjetiva, adquieren una especificidad determinada para el ejercicio de su vida. Los objetos que investir, las metas que se fijar, son el resultado de un proceso que ha sido provocado por los influjos que ha recibido durante su infancia (Freud, 1912). Esto da por resultado un clis que se repite es reimpreso de manera regular durante la trayectoria de la vida (Freud, 1912, p. 97). La transferencia se establece de forma automtica, inevitable e independiente de todo contexto de la realidad. Entrar en la dinmica de la transferencia, implica hacer una demanda de anlisis por parte del paciente: el paciente se dirige a alguien al cual le supone un saber. Sin embargo fuera del contexto analtico la transferencia est presente en todo momento, en todas las relaciones que establezca el sujeto. La diferencia est en el contexto, pues fuera del mbito analtico, las personas son presas de su propia transferencia, la mayor parte de las veces sin tener conciencia de aquello. En la escena analtica, el paciente despliega la transferencia hacia la figura del analista, y en este supuesto saber que el paciente otorga y transfiere a este, se le pone en el lugar de un intrprete (Chemama, 1996). Desde el primer momento importa que el analista pueda ir registrando las diferentes figuras que pueda ir encarnando para su paciente en la dimensin transferencial. Lo anterior queda claro al considerar los descubrimientos de Freud sobre el tratamiento de su paciente

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Dora, donde define la transferencia como la reedicin de fantasmas que son despertados en la escena clnica, donde estos rasgos que antiguamente fueron depositados en alguna figura especfica, ahora son transferidos al analista (Freud, 1905), sin embargo esta transferencia rara vez comienza siendo consciente para el propio analizante, por lo tanto el paciente, no recuerda nada, dice que no se le ocurra nada, y como no lo enuncia, lo acta (Freud, 1914). No lo reproduce como recuerdo, sino como accin; lo repite, sin saber, desde luego, que lo hace (Freud, 1914, p. 152). Freud lo pone de plano en algunas vietas clnicas:

El analizado no refiere acordarse de haber sido desafiante e incrdulo frente a la autoridad de los padres; en cambio se comporta de esa manera frente al mdico. No recuerda haberse quedado atascado, presa de desconcierto y desamparo, en su investigacin sexual infantil, pero presenta una acumulacin de sueo confusos, se lamenta que nada le sale bien y, proclama, es su destinto no acabar nunca ninguna empresa. (Freud, 1914).

As el paciente empieza la cura con una repeticin (Freud, 1914). La transferencia misma es solo una pieza de repeticin, y la repeticin es la transferencia del pasado olvidado (Freud, 1914, p. 152), pero no de forma exclusiva sobre la figura del analista sino tambin sobre todos los otros mbitos del contexto analtico. Es por ello que el analista debe estar preparado para que el paciente se entregue a la compulsin de la repeticin, antes que pueda acceder al recuerdo de lo olvidado. En tanto sobreviene la resistencia, mientras mayor sea sta ms sucumbe el paciente ante el impulso de repetir, y ms ser relegado el recordar (Freud, 1914). Es solo a travs del trabajo interpretativo que se vendr a sortear la dificultad que pone la resistencia para que el paciente pueda ir sustituyendo la repeticin por recuerdo. Hasta ac se sabe que el paciente repite en vez de recordar, siempre bajo el influjo de la resistencia, pero Qu es lo que repite o acta el paciente? (Freud, 1914). Repite todo cuanto desde las fuentes de lo reprimido ya se ha abierto paso hasta su ser manifiesto: sus inhibiciones y actitudes, sus rasgos patolgicos del carcter (Freud, 1914, p. 153). En la escena clnica, con el paciente imbuido en la dimensin transferencial, repite todo aquello

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que no ha sido simbolizado, que por ello no puede ser recordado, emergiendo las formaciones del inconsciente: el sntoma, el sueo, el lapsus. Es por ello que la biografa del sujeto no puede ser tratada como un pedazo de historia, porque aquello que ha sido olvidado, y que no puede ser articulado en la conciencia, an no es parte de su historia. Freud vendr a decir que todo aquello debe ser trabajado como un poder actual, el trabajo del analista, en parte, consiste en reconducir el pasado del paciente hacia la conciencia (Freud, 1914). Cabe una pregunta sobre la transferencia y la escena clnica, y es el por qu emerge slo en aquel determinado contexto, y no en cualquier tipo de tratamiento. Esto tiene que ver porque para ver el fenmeno y la dimensin de la transferencia, es preciso escucharla y apreciarla como tal (Freud, 1912). Vale decir que el inconsciente puede estar hablando siempre (y con ello la transferencia), pero que para que sea reconocido debe de haber alguien que lo escuche. En esta lnea Lacan provee de algunos aportes al problema de la transferencia y el papel que el analista tiene, logrando descentrar el foco que se ha mantenido en el paciente, debido a que la transferencia tiene una relacin bastante estrecha con la escucha y la persona del analista, en tanto definida como la suma de los prejuicios, de las pasiones, de las perplejidades, incluso de la insuficiente informacin del analista en tal momento del proceso dialctico (Lacan, 1951, p.214), cuestionando el lugar de las resistencias en el paciente, y colocando esto ltimo del lado del analista, lo que implica un vuelco y un cuestionamiento a la tcnica psicoanaltica misma. 2.3.1 La transferencia como problema Freud se pregunta por qu la transferencia sirve tan excelentemente como medio de la resistencia? Esto tendra que ver con que no es fcil confesar una mocin de deseo y de investidura prohibida frente a la misma persona que en esa mocin recae, en este caso, el analista, ya que ha quedado claro que el paciente repite y transfiere a este aquello que le ha sido reprimido en sus primeras relaciones con la madre y el padre. Esta situacin dara situaciones casi inviables en un lugar fuera de la escena clnica, sin embargo esa es la meta que quiere alcanzar el paciente cuando hace coincidir el objeto de sus mociones de

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sentimiento con el mdico (Freud, 1912, p. 102). Aparece la pregunta entonces por aquello que permite que el paciente revele al analista lo que no quiere o se avergenza de decir. Es un vnculo tierno, de confianza, que es capaz de salvaguardar las dificultades de una relacin (Freud, 1012). Cmo es, entonces, que la transferencia servir tanto para generar confianza con el analista, pero tambin se presenta como una ruda forma de resistencia? Para entender esto, es imposible hablar de una transferencia a secas, como dira Freud. Ser importante diferenciar entre una transferencia positiva y una transferencia negativa; la primera de sentimientos tiernos y la segunda de sentimientos hostiles (Freud, 1912). La transferencia positiva se compone de los sentimientos amistosos y tiernos alojados en la conciencia, como tambin de otros sentimientos que se extienden hasta lo inconsciente y tienen caractersticas erticas y sexuales (Chemama, 1996). Todos los vnculos de sentimiento se enlazan a la gnesis de la sexualidad, y se desarrollan por un debilitamiento de la meta sexual (Freud, 1912). En el comienzo solo tuvimos noticia de objetos sexuales; y el psicoanlisis nos muestra que las personas de nuestra realidad objetiva meramente estimadas o admiradas pueden seguir siendo objetos sexuales para lo inconsciente en nosotros (Freud, 1912, p. 103). Freud vendr a decir que la solucin de esta paradoja (como se vincula el paciente en confianza con el analista, pero al mismo tiempo le resiste en su inconsciente) es que la transferencia solo resulta adecuada como resistencia dentro de la cura, cuando es una transferencia negativa, con sentimientos de hostilidad, o cuando es una transferencia positiva de mociones erticas reprimidas (Freud, 1912). Cuando la transferencia es cancelada, el paciente solo deshace de la figura del analista esos dos componentes, la hostilidad y la sexualidad. Sin embargo, para el xito de un anlisis es completamente necesario tambin aquellos aspectos transferenciales ligados a la conciencia, la transferencia positiva, pues permite el desarrollo de la terapia: sin la transferencia positiva el paciente se encerrara en una dinmica de pura hostilidad que cerrara la posibilidad de continuar el tratamiento (Freud, 1912).

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2.3.2 Transferencia y trastornos alimentarios Al comprender la importancia que para la comprensin de la anorexia y la bulimia como sntomas tienen los primeros aos de vida, en relacin a su desarrollo sexual temprano, es que la dimensin transferencial adquiere relevancia. Tal como lo plantea Freud (1912), todo ser humano, por efecto, conjugado de sus disposiciones innatas y de los influjos que recibe en su infancia, adquiere una especificidad determinada para el ejercicio de su vida amorosa (Freud, 1912, p. 97), es decir una pauta con la cual se fijar determinadas metas pulsionales. Del desarrollo recorrido por la libido slo algunos sectores quedarn vueltos hacia la conciencia y la realidad objetiva, mientras que otros, con un desarrollo incompleto, quedaran vueltos hacia lo inconsciente. En la transferencia participarn no solo las representaciones concientes del paciente, sino tambin sus representaciones inconscientes. (Freud, 1912). Estas mociones inconscientes, a causa del mtodo psicoanaltico son las que ms resistencias oponen, especialmente como transferencia negativa, sea esta hostil o en su forma erotizada (Freud, 1912), provocando que estas mociones inconscientes se reproduzcan en la atemporalidad y la capacidad de alucinacin de lo inconsciente, imposibilitando su recordar, lo que Freud (1914) elabora bajo el concepto de repeticin, dificultad que se encontrara en el inicio de toda cura, en donde el paciente, ante la regla fundamental, calla, y afirma que no se le ocurre nada (Freud, 1914, p. 152) reflejando de esta manera cmo la resistencia acta tratando de ocultar el pasado olvidado. En la anorexia y bulimia algo de la repeticin se pondra en juego. Es lo no-dicho y la dimensin del acto lo que se tomar en cuenta para pensar acerca del padecimiento de estos pacientes, ms all de una concepcin con relacin al objeto-comida. Queda, por lo tanto, excluida la dimensin discursiva, ya que lo que prima es el acto mismo, escapando del orden de la palabra, y del recordar. Para la paciente todo gira entorno al vmito y a la ingesta excesiva, la queja constante se encuentra focalizada nica y exclusivamente a este

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hecho, estableciendo una constante repeticin (Heiker y Miller, 1994), ah donde impera el acto, en tanto pasaje, el sujeto queda entre parntesis (Heiker y Miller, 1994, p. 25). Ser el pasaje al acto algo que caracteriza a este tipo de pacientes, remarcando con esto, que a diferencia del acting-out, no se presenta la repeticin como una forma de interpelar al otro en su escucha y en su interpretacin, sino que ms bien se vive como una demanda de amor, de reconocimiento simblico sobre un fondo de desesperacin, demanda hecha por un sujeto que slo puede vivirse como un desecho a evacuar (Chemama, 1996, p. 5), lo cual puede incluso llegar hasta la muerte, como ocurre con pacientes de este tipo. El hacer de los pacientes que padecen trastornos alimentarios cierra el paso a una relacin con el terapeuta, lo que se muestra en sus actos mismos, en donde no hay un decir, no hay una pregunta formulada, en donde el pensamiento mismo se detiene y donde no hay algn significante que circule y permita permeabilizar algo de lo simblico que logre articular en el sujeto una demanda de anlisis. Es as como Heiker y Miller (1994) plantean que en este hacer, la transferencia se resume y tanto analizante como analista quedan suspendidos (Heiker y Miller, 1994, p. 31), con lo cual se instala una problemtica que tiene que ver con una dificultad para poder sortear las fuertes resistencias que estas pacientes presentan. 2.3.4 Transferencia y Feminidad El problema de la transferencia y su relacin con lo femenino en la perspectiva del psicoanlisis, es precisamente un gran problema. Principalmente porque en la teora freudolacaniana los desarrollos sobre la subjetividad femenina son escasos, y en consecuencia el trabajo sobre el tema de la transferencia en relacin a la feminidad es de igual forma breve. Es por ello que para hablar de transferencia y feminidad se hace imposible recurrir a un texto que describa este tema en particular, sino que es necesario realizar una vuelta hacia los textos freudianos sobre la transferencia y sobre la feminidad, pues en particular sobre este tema no existe en la obra de Freud, menos an en la de Lacan.

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Si se retoma brevemente ciertas nociones ya trabajadas en este marco terico, como es la nocin de transferencia y la feminidad, es posible establecer algunas relaciones que son importantes de rescatar para esbozar algunos hilos conductores que permitirn conocer algunos aspectos sobre el cruce entre la feminidad y la transferencia. En primer lugar es importante mencionar que en el dispositivo transferencial el sujeto repite aquello que ha sido reprimido mediante un esfuerzo de desalojo y que por ello no ha encontrado un lugar en la conciencia, y de alguna forma se puede decir que ha quedado olvidado (Freud, 1914), en el desarrollo del individuo normal en la teora freudiana (vale decir en el varoncito) el sujeto vendra quedando anudado con el sepultamiento del complejo de Edipo como lugar donde, a causa del complejo de castracin, las investiduras libidinales del nio hacia sus progenitores han sido sustituidas por identificaciones, y el complejo al ser sepultado, se va al fundamento y es reprimido. Sin embargo, gracias a la aporte de Freud en Sobre la sexualidad femenina y de Franoise Dolto a lo largo de su obra, es posible establecer que el lugar privilegiado para estructura la subjetividad en la mujer ya no ser el complejo de Edipo, sino su prehistoria: la fase preedpica, etapa donde se jugar un momento importante en la constitucin de la mujer a travs de un fuerte vnculo a la madre que no tendra el mismo carcter que en el desarrollo del varn. Freud vendr a decir que esta fase deja espacio para todas las fijaciones y represiones a que reconducimos la gnesis de la neurosis (Freud, 1931, p. 228). Pareciera ser entonces que, a raz de este descubrimiento, en el psiquismo de la mujer quedan huellas de esta fase durante todo su desarrollo, que fijaran ciertas pautas de investidura y estructuracin en la mujer (Fagalde, 2003). En este aspecto, si el ncleo de la neurosis y la estructura en la mujer ya no puede ser ubicado en el complejo de Edipo y la relacin a la funcin paterna sino su prehistoria y el vnculo a la madre, va a ser en este mismo lugar donde y con estos mismos actores, en parte, donde se podra pensar que emerge el vnculo transferencial con el terapeuta. Pese al ya mencionado sucinto desarrollo que se puede encontrar respecto a feminidad y transferencia en esta perspectiva terica, en la literatura psicoanaltica, en tanto, s es posible encontrar textos que se aproximan a esta temtica pero a partir de la 49

crtica al trabajo de Freud, ya sea en su dimensin clnica como terica, en relacin a la transferencia y la feminidad. En ese sentido es posible rescatar ciertas ideas propuestas en dos textos que se acercan al problema de la transferencia femenina o de sus figuras en la literatura de Freud: La transferencia de figuras femeninas en los pacientes de Freud (sin ao), de Antonio Garca de la Hoz, y Vrtigo. Sexuacin transferencia (2003) de Mariana Fagalde. Segn Garca de la Hoz, pese a que Freud propone el concepto de transferencia precisamente a partir de una paciente mujer, Anna O., se reconoce tambin el fracaso a nivel clnico que tuvo Freud con otras de sus pacientes (caso Dora por ejemplo) (Garca, sin ao). A raz de este fenmeno, Garca plantea acerca del concepto de transferencia que una cosa es comprenderlo y otra distinta experimentarlo. (Garca, sin ao, p. 1). A Freud puede perdonrsele su relacin problemtica al desarrollo sobre la feminidad, precisamente porque propone con brillantez ciertos aspectos claves para el psicoanlisis como es precisamente la transferencia, sin embargo estas deficiencias existen y se exhiben en determinados momentos de su obra, como es por ejemplo, la dificultad de ocupar roles femeninos en la transferencia de sus pacientes. En primer lugar Garca nos acerca al caso Dora, donde Freud de entrada advierte que el origen de este fracaso tena algn lugar en la transferencia (Garca, sin ao). Lo que Freud logra descubrir en este caso tiene que ver ciertos aspectos particulares de la transferencia. Pese a que Dora constantemente lo compara al padre, que tiene la edad de su padre, y hay una serie de caractersticas que pondran a Freud como una imagen para Dora, la transferencia no sera solo esto (Freud, 1905 [1901]). La transferencia sera ms un fenmeno imaginario que por momentos disloca la relacin real (Garca, sin ao, p. 2). La falla de Freud en analizar la transferencia en el caso Dora, va precisamente en el hecho que l es incapaz de asumirse como puesto en una figura femenina por parte de la paciente. Aunque no desconoce la importancia de la Sra. K en el historial de Dora, tampoco supone la posibilidad de que fuese algo de la Sra. K, lo que estuviese puesto en juego en la transferencia de Dora (Garca, sin ao).

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Un segundo caso interesante para analizar la posicin de Freud en relacin a la transferencia cuando son puestas en juego figuras femeninas es en el caso de la joven homosexual. Este caso parte con una diferencia radical al caso Dora, pues es Freud quin lo interrumpe en contraposicin al tratamiento anterior. En algunos momentos del caso Freud incluso llegar a decir que pareci como si no emergiera en ella nada parecido a una transferencia sobre el mdico (Freud, 1920, p. 157). Sin embargo inmediatamente cambiar esto por la presencia de una transferencia muy hostil, de tipo negativa. En realidad transfiri en mi esa radical desautorizacin al varn que la dominaba desde su desengao por el padre () () Al encono contra el varn le resulta fcil por lo general, cebarse en el mdico; no hace falta que traiga a escena tormentosas exteriorizaciones de sentimiento: se expresa, simplemente en estorbar sus esfuerzos y aferrarse a la condicin de enfermo. En realidad transfiri en mi esa radical desautorizacin al varn que la dominaba desde su desengao por el padre () () Al encono contra el varn le resulta fcil por lo general cebarse en el mdico; no hace falta que traiga a escena tormentosas exteriorizaciones de sentimiento: se expresa, simplemente en estorbar sus esfuerzos y aferrarse a la condicin de enfermo (Freud, 1920, p. 157). Freud en ese momento suspende el tratamiento y le seala que si le interesa proseguir con este proceso lo haga pero con una mdica (Freud, 1920). Freud pareciera saber con certeza que le es imposible jugar un rol que no sea el paterno en la transferencia de las mujeres, y llama la atencin que recomiende a una mujer como candidato ideal para proseguir la terapia, haciendo extendiendo su imposibilidad de jugar roles femeninos en la transferencia a todo psicoterapeuta varn. (Garca, sin ao). La incapacidad de Freud de jugar roles femeninos en la transferencia, vendr a ser en primer lugar por la precariedad de sus conocimientos sobre la sexualidad de la mujer y por la adquisicin tarda y precipitada de los mismos (Garca, sin ao, p. 6), configurndose una suerte de paradoja en la teora freudiana sobre la sexualidad femenina y la transferencia, ya que falla en su dimensin clnica por su escaso desarrollo terico, pero a la vez su desarrollo es escaso debido a que sera imposible para un psicoterapeuta varn asumir roles femeninos en la transferencia, segn los postulados de Freud.

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En caso del texto Vrtigo. Sexuacin y transferencia (2003), pese a que comienza con ciertos antecedentes de casos clnicos de Freud, el caso Emma y el caso de la joven homosexual, existe tambin un trabajo terico por parte de la autora, que permite acercarse a ciertas cuestiones relacionadas a la transferencia en pacientes mujeres. Entre 1923 y 1925, Freud trabaja muchos problemas en la constitucin psquica relacionados al Edipo, especficamente en torno a la universalidad del pene, y la diferencia sexual en base a la lgica del tenerlo o no tenerlo. Freud dir para ambos sexos solo desempea un papel un genital, el masculino: Por tanto, no hay un primado genital sino una primaca del falo (Freud, 1923, p. 146). Sin embargo, ya en ese momento de la teora de Freud, donde an no aparece el texto Sobre la sexualidad femenina (1931), Freud reconocer en alguna medida la necesidad de poder saber y describir algo acerca de la sexualidad femenina: Por desdicha, solo podemos describir estas constelaciones respecto del varoncito; carecemos de una inteleccin de los procesos para la nia pequea (Freud, 1923, p 146), abrindose un espacio para que ocho aos ms tarde, Freud publicara as sus primeras intelecciones sobre el desarrollo psicosexual de la mujer, que aunque es insuficiente, si establece ciertos lugares que fueron frtiles de interrogar para los post-freudianos. Fagalde dir que este texto lograr un giro fundamental respecto a lo que el psicoanlisis saba hasta entonces (Fagalde, 2003). No solo todo lo escrito hasta entonces acerca de la sexualidad femenina es puesto en jaque, sino que son cuestionados pilares de la teorizacin como la relacin entre el complejo de Edipo y la neurosis (Fagalde, 2003, p. 63). Esta inteleccin es relevante para el tema de la transferencia y la feminidad, en tanto se desprende de un pensamiento freudiano, que privara al complejo de Edipo como el ncleo nico de la neurosis, introduciendo una pregunta por como seran los procesos de subjetivacin femenina y sus efectos en el psiquismo femenino: el lugar de la represin y la transferencia (Fagalde, 2003) como los ms relevantes para esta investigacin. Si los mecanismos de subjetivacin estn sujetos a la sexuacin, si la represin no tiene vida en la psquica femenina la misma potencia que la masculina, la tcnica centrada en la represin como mecanismo de subjetivacin tambin debera recibir el impacto de esta constatacin (Fagalde, 2003, p. 64). En este aspecto, el sujeto femenino como efecto de procesos subjetivantes distintos a los masculinos, pondra a la transferencia en la mujer en un lugar

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distinto al masculino, pues la tcnica centrada en la represin debiera ser afectada tambin en su dimensin ms clnica.

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3.

Objetivos de la Investigacin

Objetivo General: Describir la importancia de la feminidad, en la transferencia de pacientes mujeres con trastornos alimentarios, segn psicoterapeutas de orientacin psicoanaltica. Objetivos Especficos: Describir los procesos de subjetivacin femeninos. Describir la fase preedpica en pacientes mujeres con trastornos alimentarios. Describir la transferencia en pacientes mujeres con trastornos alimentarios.

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4.

Marco Metodolgico El trmino metodologa designa el modo en que hacemos preguntas, cmo las

enfocamos y buscamos sus respuestas (Taylor y Bogdan, 1986). De esta forma, en el siguiente captulo se pretende describir la orientacin metodolgica con la que se llevar a cabo la presente investigacin. 4.1 Enfoque Terico-Metodolgico La presente investigacin utilizar la metodologa cualitativa para el desarrollo del problema a investigar. Esta eleccin se basa principalmente, en que la metodologa cualitativa, ligada a su vertiente ms hermenutica, tiene como tarea principal la interpretacin, comprensin, descripcin y observacin de su objeto de estudio, centrada en el entendimiento y la interpretacin (Ruiz, 1999). El nfasis puesto en la interpretacin se adecua de buena manera al marco terico de esta investigacin, fundamentalmente psicoanaltico, desde el cual se han definido los objetivos y la futura aproximacin a los datos. La aplicacin de una metodologa cualitativa tiene por consecuencia un anlisis de sus datos orientado a captar el origen, el proceso y la naturaleza de los significados que brotan de la interaccin simblica entre los individuos (Ruiz, 1999, p. 15). Lo que se pretende es captar el significado de las cosas, su objetivo es la captacin y reconstruccin del significado, por lo tanto el lenguaje utilizado es conceptual y metafrico. Sus estrategias de recoleccin de datos son de un carcter flexible y desestructurado, como la observacin reposada y la entrevista en profundidad (Ruiz, 1999), la investigacin cualitativa no intenta encarar la aprehensin de su objeto de estudio a travs de un cause formal y restringido ya que es consciente de los efectos que el investigador produce en las personas que estudia y por eso intenta trabajar en su mismo escenario, pasando a ser, por ejemplo, la entrevista en profundidad, ms que un intercambio formal de preguntas y respuestas, una conversacin o un dilogo (Taylor y Bogdan, 1986).

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La investigacin cualitativa pretende desarrollar conceptos, intelecciones y comprensiones partiendo de pautas de los datos, y no partiendo de los datos modelos, hiptesis o teoras preconcebidas (Taylor y Bogdan, 1986, p . 20). As a travs de algunos casos, o muestras reducidas en comparacin a la investigacin cuantitativa, su procedimiento es ms inductivo que deductivo (Ruiz, 1999). Sin embargo no se debe entender esto como la intencin de generalizar unos pocos casos a un colectivo grande, la metodologa cualitativa no es particularista ni generalizadora, sino holstica y concretizadora (Ruiz, 1999, p.23). Esto quiere decir que los sujetos no son entendidos ni reducidos a meras variables, sino considerados como un todo, con la complejidad que esto implica: su lgica, sus ordenaciones, sus normas explcitas, implcitas, etc. (Rodrguez, Gil y Garca, 1994). Desde esta perspectiva el investigador que trabaje con mtodos cualitativos intentar capturar los datos sobre las percepciones de los actores desde dentro, a travs de un proceso de profunda atencin, de comprensin emptica y suspensin o ruptura de preconcepciones sobre los tpicos objetos de discusin (Rodrguez, Gil y Garca, 1994, p.33). La metodologa cualitativa ms que una tcnica para recoger datos, es una forma de encarar el objeto emprico (Taylor y Bogdan, 1986). De esta forma, los datos aportados por los sujetos de estudio se trabajarn tomando en cuenta la posibilidad de que estos variarn entre cada sujeto entrevistado, debido a que las experiencias de cada uno son completamente distintas, en cuanto subjetividades particulares. A su vez el aporte de la metodologa cualitativa est en destacar estas diferencias y darles un lugar relevante para la investigacin. Ello implica la necesidad de utilizar este tipo de metodologa debido a caractersticas fundamentales que han sido ya descritas, y aunque los objetivos de esta investigacin son de carcter descriptivo, estas diferencias entre cada sujeto investigado debern ser reledas para producir nuevas informaciones y datos sobre el problema ha investigar. La metodologa cualitativa permite rescatar la informacin de los sujetos como un todo enriquecido por la subjetividad de cada uno. En sntesis, se trabajar con la idea de que cada psicoterapeuta experto pueda tener una concepcin distinta del problema a estudiar, y la metodologa cualitativa aparece como la ms adecuada para este trabajo.

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4.2 Muestra Para esta investigacin se considerar una muestra de tres sujetos de estudio. Esta decisin se toma en tanto algunas tesis de grado y otras investigaciones de opciones metodolgicas similares revisadas, que trabajan con entrevista a expertos, y sus muestras oscilan entre tres y cuatro sujetos de estudio. La seleccin privilegiar un carcter intencionado de la muestra, en tanto sern elegidos segn caractersticas que corresponden a los objetivos de esta investigacin (Taylor y Bogdan, 1986). Las caractersticas que se hacen importantes a la hora de elegir la muestra se encuentran en directa relacin con la lnea terica a seguir, en este caso el enfoque psicoanaltico, as como tambin el nfasis en la clnica de trastornos alimentarios, en este sentido los criterios de seleccin establecidos son que los expertos sean psicoterapeutas de formacin psicoanaltica, que posean un mnimo de cinco aos de experiencia clnica, y que en lo que a su experiencia clnica se refiere, hayan trabajado con pacientes mujeres con trastornos alimentarios y se reconozcan con experticia en esta rea. 4.3 Estrategia de recoleccin de datos El principal instrumento a utilizar ser la entrevista a expertos, focalizada en una muestra de tres expertos seleccionados de acuerdo a una serie de caractersticas, las cuales se describieron anteriormente. Con relacin a la entrevista a expertos se puede afirmar que se caracteriza por enfatizar la condicin de experticia de los entrevistados, en relacin con una prctica y conocimientos especficos en las cuales se desempean, las que son claramente limitables en un campo de accin determinado donde estos ejercen. Es importante sealar la importancia de un anlisis cualitativo de los datos recogidos por este medio, donde el establecimiento de una serie de categoras de anlisis permiten relevar los datos importantes, para su posterior anlisis, de acuerdo a los objetivos planteados por esta investigacin (Bhrmann, 2005).

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Las entrevistas a expertos, a diferencia de otro tipo de entrevistas cualitativa, tienen como foco principal la calidad de experto del entrevistado, por sobre su biografa y aspectos personales. El experto se integra a la muestra no como un caso individual sino como representante de un grupo (Meuser y Nagel, 1991; citado por Flick, 2004). La amplitud de la informacin en la entrevista a expertos es mucho ms limitada que en otro tipo de entrevistas, por lo tanto la pauta de la entrevista tiene una funcin directiva mucho ms fuerte para excluir de ella los temas no productivos (Meuser y Nagel, 1991; citado por Flick, 2004). Para ello es importante que la pauta est definida tambin por rigurosos elementos tericos. La orientacin a una gua asegura tambin que la entrevista no se pierde en temas que no estn relacionados y permite al experto improvisar en su participacin y su visin sobre las materias (Meuser y Nagel, 1991, p. 448; citado por Flick, 2004). Existen ciertas dificultades, segn Meuser y Nagel (1991) que el entrevistador debe evitar al conducir la entrevista: El experto puede bloquear la entrevista por no ser un real experto en el tema (problema de seleccin de la muestra). El experto intenta introducir conflictos actuales de su campo sobre cuestiones internas en vez de proporcionar informacin terica y prctica sobre la materia. El experto cambia a menudo entre los roles de experto y persona privada, introduciendo temas biogrficos que no sean concernientes al tema de investigacin. A medio camino como dificultad y xito, el experto da charla sobre su conocimiento, en vez de participar de una dinmica pregunta-respuesta. (Meuser y Nagel, 1991; citado por Flick, 2004)

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Las entrevistas a realizar sern individuales, semi-estructuradas, y estarn fundamentadas de acuerdo a los siguientes ejes temticos: a) La fase preedpica en la subjetividad femenina A partir de este eje temtico se trabajar en relacin a la subjetividad femenina y su constitucin, desde la teora psicoanaltica. La importancia de la fase preedpica ser fundamental para entender los procesos de constitucin subjetiva en la feminidad. b) Aspectos clnicos de los trastornos alimentarios Se ahondar en los trastornos alimentarios desde la clnica, poniendo nfasis en el trabajo prctico que existe para este tipo de trastornos. Se abordar no slo como una descripcin sintomtica, sino que se privilegiar una perspectiva dinmica de corte psicoanaltico, que destaque los procesos psquicos implicados favoreciendo una mayor profundizacin. c) La transferencia A travs de este eje temtico se abordarn las principales caractersticas de la transferencia como dispositivo clnico, y la importancia que tiene para el desarrollo de una cura. En este sentido se quiere investigar especialmente la transferencia en su dimensin ms clnica, como aquello de lo inconsciente que el paciente transfiere hacia la figura del terapeuta. d) Trastornos alimentarios y su relacin con la subjetividad femenina Ambos son focos de inters para esta investigacin, en tanto conocer aquello de la subjetividad femenina en los trastornos alimentarios. Se pretende indagar en las entrevistas con los sujetos de estudio, aquellos componentes constitucionales de la subjetividad femenina que jugaran un papel en la formacin de trastornos relacionados a la alimentacin.

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e) La subjetividad femenina y la transferencia en la escena analtica A travs de la relacin entre subjetividad femenina y transferencia se pretende abordar las principales caractersticas que se juegan en la dimensin transferencial desde la subjetividad femenina, tomando en cuenta la importancia que esta relacin pueda tener para la direccin de una cura. De esta forma el poder identificar una transferencia determinada desde lo femenino es el principal objetivo de este eje temtico. f) Aspectos clnicos de los trastornos alimentarios y su relacin con la transferencia En este eje temtico lo que se pretende es indagar acerca de las caractersticas y principales dificultades que pueden presentar pacientes con trastornos alimentarios en la dimensin transferencial de la escena clnica, desde la experiencia clnica de los psicoterapeutas de orientacin psicoanaltica entrevistados. 4.4 Procedimientos Para llevar a cabo la investigacin se trabaj en torno a 4 fases, cuyas fechas estn estipuladas en el punto 4.6 Carta Gantt. 1 Fase, Elaboracin de los aspectos tericos: Se comenz con una revisin de la bibliografa disponible para elaborar el marco terico, con la finalidad de establecer los objetivos especficos. De estos objetivos especficos, derivaron los ejes temticos, que se usaron para el anlisis de los datos en las fases posteriores de la investigacin. Por ltimo, a la luz de estos, se elaboraron las pautas de entrevistas para el trabajo de campo. 2 Fase, Seleccin de Sujetos de Estudio y Trabajo de Campo: El proceso de seleccin comenz tomando en cuenta las caractersticas que se consideraron para la muestra en relacin a los sujetos de estudio que se necesitaban para la investigacin. De esta forma se extendieron vnculos con lugares como la Sociedad Chilena

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de Psicoanlisis (ICHPA), la Asociacin Psicoanaltica Chilena (APCH), la Unidad de Trastornos Alimentarios del Instituto Psiquitrico Jos Horwitz Barak, la Unidad Psiquitrica del Hospital El Salvador y otros lugares de formacin acadmica, como por ejemplo, universidades, ya que eran espacios considerados donde era posible poder hallar a psicoterapeutas que basaran su clnica desde la orientacin psicoanaltica, para asegurar que la enseanza y prctica de la disciplina sea de forma altamente sistematizada. Las entrevistas se realizaron en un ambiente libre de ruidos, en la medida que fuera posible, para no entorpecer el curso de stas, contando a su vez con la utilizacin de una grabadora de voz, con el fin de registrar fielmente lo dicho por el experto, y poder utilizar tales datos en el proceso de anlisis de la forma menos contaminada posible. La utilizacin de grabadora fue bajo la autorizacin del profesional entrevistado. 3 Fase, Produccin de Resultados (Plan de Anlisis): El material obtenido en las entrevistas fue registrado en archivos de audio digital para facilitar su transcripcin y obtener tres textos diferentes en relacin a cada experto entrevistado. Para dar lugar a la interpretacin y el anlisis de la informacin se trabaj bajo los aportes de diferentes autores en relacin a la entrevista cualitativa, como Taylor y Bogdan (1986), Rodrguez, Gil y Garca (1994) y Ruiz (1999) pero especialmente en el enfoque de entrevista a expertos, con los aportes de Flick (2004) y Bhrmann (2005) La recogida de datos es insuficiente por si misma para encontrar respuestas al problema estudiado, situando al investigador frente al reto de encontrar significado a todo un cmulo de materiales informativos procedentes de diversas fuentes (Rodrguez, Gil y Garca, 1994). Es importante considerar que el relato del entrevistado no es un simple conjunto de respuestas a preguntas del entrevistador, sino que se desarrollan en una situacin social concreta que le condiciona profundamente, por lo tanto no tiene sentido ponerse a analizar el material inmediatamente sin una previa contextualizacin de ste (Ruiz, 1999).

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Luego de esta contextualizacin, viene el anlisis de los datos que sigue una serie de pasos propuestos por Taylor y Bogdan: 1. Identificar temas, desarrollar conceptos y proposiciones. 2. Codificacin de los datos y refinamiento de la comprensin del tema de estudio. 3. Comprender e interpretar los datos en el contexto que fueron recogidos. (Taylor y Bogdan, 1986, p. 159). Una vez que estaba clara la forma en que se deba acercar preliminarmente a una entrevista cualitativa, era importante conocer cuales eran los lmites y las posibilidades de la entrevista a expertos. En este aspecto Brhmann (2005) seala que lo importante es acercarse a la calidad de experto del entrevistado a la hora de realizar el anlisis del texto (Bhrmann, 2005). En tanto los entrevistados de esta investigacin son expertos en la clnica de orientacin psicoanaltica, y que en ellos se pretenda indagar respecto a un saber, que viene precisamente de su formacin y especialmente de su experiencia clnica, un acercamiento frtil para la investigacin solo podr hacerse a travs de un trabajo sistematizado a travs de ciertas estructuras que permitan un anlisis que llegue a un buen destino. Es por ello que para el anlisis no sirve una fluctuacin libre por distintos tpicos, sino que sin ser demasiado rgido, se deben estipular ciertos parmetros para el anlisis de la informacin (Flick, 2004). Entonces ser fundamental hacerlo a la luz de los ejes temticos que han sido propuestos, para tener resultados fructferos en el trabajo con los datos. 4 Fase, Elaboracin del Informe Final: En esta ltima fase se llev a cabo la redaccin y correccin del informe final, a la luz de los resultados de la investigacin producidas en la tercera fase en conjunto con las conclusiones de la investigacin.

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4.5 Consideraciones ticas Es importante destacar que a travs de todo el proceso de entrevistas se tendrn en cuenta una serie de consideraciones ticas, especficamente en lo referido a las caractersticas de esta investigacin, es decir, especificar al experto los fines que tendr la informacin obtenida, que en este caso estn relacionados a la investigacin, y por lo que su divulgacin ser bajo estricta autorizacin del profesional entrevistado. En este sentido, cualquier tipo de publicacin que se haga a partir de los datos recabados sern informados a los profesionales que participen de esta investigacin para su aprobacin. En relacin al cdigo de tica del Colegio de Psiclogos de Chile, este establece ciertas consideraciones respecto al campo de la investigacin psicolgica en el apartado Aspectos Relativos a la Investigacin en Psicologa. Para ello es relevante presentar ciertos extractos que permitieron normar ciertos aspectos de la investigacin para proteger a los informantes: En el desarrollo de su trabajo como investigador, el psiclogo/a debe resguardar el bienestar y los derechos de las personas participantes. (Colegio de Psiclogos, 1999, p. 15). El psiclogo/a deber obtener el consentimiento informado, expreso y por escrito de los participantes, en caso que las investigaciones pongan en riesgo su privacidad; particularmente cuando se contemple cualquier clase de registros, filmaciones y/o grabaciones que puedan ser utilizadas en reportes posteriores. (Colegio de Psiclogos, 1999, p. 15) Ambos artculos estn destinados a proteger al entrevistado y las informaciones con que han aportado a la investigacin. Para ello se dispuso de un consentimiento informado, donde los entrevistados firmaron voluntariamente, accediendo al uso de grabadoras con el objetivo exclusivo de transcribir la informacin. Tambin se estableca la posibilidad de

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elegir ser un informante annimo o no, y la forma en que queran ser presentados en la investigacin. Para proteger tambin la integridad de la investigacin misma, se consideraron ciertos artculos que incumben a la comunidad cientfica en el apartado En relacin a la certificacin profesional y al uso de la misma, del cdigo de tica del Colegio de Psiclogos de Chile: Los psiclogo/as pueden exhibir como credenciales de pregrado nicamente ttulos o grados acadmicos obtenidos o validados por universidades reconocidas por el Estado. Certificacin de Post-Ttulo. Los psiclogos/as deben ser cuidadosos en que su certificacin de post-ttulo corresponda a estudios sistemticos efectuados, de referencia en Centros o Instituciones orientados al perfeccionamiento o especializacin de psiclogos y cuyos cursos tengan como pre-requisito el ttulo de psiclogo/a. Certificacin de Post-Grado. La otorgada por Universidades Nacionales reconocidas por el Estado y por Universidades Extranjeras cuya certificacin haya sido legalizada por el Estado chileno. (Colegio de Psiclogos, 1999, p. 16). De esta forma es posible certificar, bajo la normativa vigente en Chile, a los expertos que participaron de nuestra investigacin, con ttulos, posttulos y postgrados que tengan validez legal en el pas.

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4.6. Carta Gantt Mes Julio Semana 1 2 Elaboracin Marco X X Terico Reuniones Seminario de Tesis Diseo de pautas de entrevistas Contacto con entrevistados Realizacin entrevistas Transcripcin y ordenamiento de datos Anlisis e interpretacin de los datos Elaboracin del informe final Revisin del informe final Entrega del informe final 3 X 4 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Agosto 1 2 3 4 Septiembre 1 2 3 4 Octubre 1 2 3 4 Noviembre 1 2 3 4 Diciembre 1 2 3 4

X X X X X X X X X X X

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5.

Presentacin de Resultados A continuacin se presentar el resultado del anlisis realizado a la informacin

obtenida a travs entrevistas llevadas a cabo durante la fase del trabajo de campo. Son tres entrevistas a tres expertos que cumplen con los requisitos propuestos en el marco metodolgico. El anlisis se ha efectuado a travs de un sistema de codificacin por categoras y subcategoras, que han sido construidos desde lo desarrollado en los objetivos de la investigacin, del marco terico, como tambin de la informacin ha aparecido en las entrevistas. Estas categoras se encuentran definidas a continuacin: Trastornos alimentarios En esta categora se destacarn todos los datos importantes que permitan un acercamiento y una contextualizacin de la clnica de los trastornos alimentarios: sintomatologa, casustica, tratamientos que se realizan, y a su vez abordar las caractersticas propias del tratamiento en esta clnica particular. Hay que tener en cuenta que estas particularidades implican las distinciones diagnstica pertinentes, entendiendo por un lado la anorexia y la bulimia como entidades nosogrficas diferentes que a su vez pueden aparecer como sntomas en otro tipo de patologas, como lo son la histeria, trastornos fbicos, esquizofrenia, paranoia, etc. La categora aqu tratada se encuentra a su vez dividida en tres subcategoras, las cuales son sintomatologa, tratamiento y trastornos alimentarios y transferencia. Sintomatologa: En esta subcategora se destaca todo lo relacionado a las distintas formas de presentacin del trastorno alimentario. Es as que se pueden distinguir dos lugares diferentes en torno a la relacin entre sntoma y trastorno alimentario. Primero existe una dimensin donde se destaca la sintomatologa propiamente tal de los trastornos alimentarios: el vmito, hiperfagia o hipofagia, por ejemplo. Sin embargo en un segundo plano aparece una dimensin donde la anorexia o la bulimia, como los trastornos alimentarios ms comunes y ms conocidos, pueden adquirir una visin comprensiva de

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acuerdo a la sintomatologa que presentan, donde una conflictiva inconsciente a la base gatilla tales sntomas. Tratamiento: En cuanto al tratamiento lo que se quiere destacar es todo lo relacionado con el ejercicio clnico del experto entrevistado, como tambin las particularidades, principales dificultades y caractersticas que el tratamiento de pacientes con trastornos alimentarios posee, y que son relevantes para poder conocerlo en mayor profundidad. Asimismo se pretende encontrar el aporte de la teora psicoanaltica en el tratamiento de este tipo de trastornos. Transferencia y trastornos alimentarios: Entendida como un elemento esencial de trabajo en la psicoterapia de orientacin psicoanaltica, en relacin al vnculo que tanto paciente y terapeuta establecen. Por lo mismo, para indagar de una mejor forma la clnica de los trastornos alimentarios es que se propone recaudar la experiencia de los expertos en relacin a esta temtica, entendiendo que una de las mayores dificultades en el tratamiento de trastornos alimentarios es el manejo de la transferencia, sobre todo debido a las dificultades que se presentan al trabajar en una institucin, con equipos multidisciplinarios, la complejidad de las redes sociales del paciente, donde todo es posible de ser comprendido como un dato transferencial. Las categoras y subcategoras mencionadas dirigen la forma en que la informacin obtenida en las entrevistas ser presentada para su posterior anlisis. Pese a la previa construccin de estas categoras y luego de haber realizado el proceso de codificacin, se ha encontrado informacin relevante, que no ha podido ser clasificada en las categoras previas antes descritas para esta investigacin y que es necesaria de incluir ya que contribuyen enormemente a los objetivos de sta. Por lo mismo es que se ha creado una subcategora emergente, relacionada a la importancia psicodiagnstica de considerar la estructura de personalidad a la base de la sintomatologa de los trastornos alimentarios. Sntoma y estructura: Esta categora, como emergente, no tiene su correlato en el marco terico de esta investigacin, pese a esto es de importancia incluirla en el anlisis de los

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resultados debido a que agrupa bastantes ideas de algunos entrevistados. La importancia radica a la hora de determinar en qu tipo de estructura se encuentra enraizado el sntoma anorxico o bulmico, sea sta una neurosis, perversin o psicosis, lo cual determina enormemente el tipo de tratamiento a seguir. A su vez repercute en el tipo de transferencia que se genere, y por lo mismo las dificultades sern completamente distintas. Sexualidad Femenina Esta categora se entender como todos aquellos aspectos de la sexualidad femenina que tengan que ver tanto con el desarrollo de la subjetividad y la sexualidad en la mujer. Es necesario pensar la subjetividad femenina como un efecto ms que una causa, en tanto es el resultado de un devenir de ciertos procesos psicosexuales que ocurren en determinadas etapas de la vida de la mujer. En este sentido, en los procesos de desarrollo de la sexualidad y la subjetividad femenina, entrarn en juego diferentes factores como lo son la relacin a la madre y el dato anatmico, entre los ms relevantes segn los postulados de Freud y Dolto. En este sentido se erigen subcategoras como fase preedpica, feminidad y trastornos alimentarios, transferencia y feminidad y cuerpo como lugares importantes para interrogar que surgen tanto desde el marco terico desarrollado, como tambin de los resultados del trabajo de campo de la presente investigacin. Fase Preedpica: esta etapa primaria del desarrollo sexual femenino, se instaura como una de las ms relevantes en la subjetivacin en la mujer. Es una fase donde la nia vivir una intensa ligazn a la madre, y la forma en que esta etapa devenga ser importantsima para la estructuracin del sujeto femenino. En esta subcategora ser relevante de interrogar todo aquello que remita a la ligazn-madre en pacientes con trastornos alimentarios. Feminidad y Trastornos Alimentarios: Existe una importante relacin entre subjetividad femenina y trastornos alimentarios, que se puede observar desde lo terico (desarrollos psicoanalticos e investigaciones cualitativas) hasta en lo emprico (trabajos y datos estadsticos). Por lo tanto habra algo posible de investigar de la feminidad en la

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psicognesis de este tipo de trastornos. En ese sentido aparece interesante y frtil interrogar aquellos cruces entre los trastornos alimentarios, su gnesis, su desarrollo y su cura, y el desarrollo y despliegue de la subjetividad femenina. Transferencia y Feminidad: Este dispositivo, tan fundamental para la clnica del psicoanlisis, permitir conocer los tipos de vnculos que la paciente mujer con trastornos alimentarios puede extender hacia la posicin del terapeuta. Cuerpo: Como categora emergente, el cuerpo se hace relevante a la hora de pensar los trastornos alimentarios, en relacin a la forma que tiene la paciente con trastornos alimentarios de habitar un cuerpo, y de una bsqueda de una corporalidad ideal. En este sentido va a ser frtil pensar en la relacin entre la paciente con trastornos alimentarios y la posible relacin que establezca con su corporalidad.

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5.1 Anlisis de Entrevista #1 Entrevistada #1: Psicloga, Magster en Psicologa Clnica, mencin Psicoanlisis. 1. Trastornos Alimentarios

En esta categora, como ha sido mencionado ya, es relevante trabajar con las subcategoras de sintomatologa, tratamiento, trastornos alimentarios y transferencia y sntoma y estructura. En relacin con la primera subcategora la entrevistada afirma que los sntomas de una paciente con trastornos alimentarios se encuentran muy arraigados ya en el sujeto, pues a la base de estos, habra algo que se remite a los primeros procesos de simbolizacin de ste: Son sntomas que estn muy enraizados. Si t piensas que es un sntoma que pasa por las dificultades de simbolizar el cuerpo, de alguna forma imagnate la tarea de lograr hacer eso que no tuvo lugar de alguna manera. En este sentido son relevantes especialmente los primeros vnculos que la paciente forma, y las dificultades que ella tendr especialmente en la simbolizacin de los significantes relativos a la alimentacin y la asimilacin, de aquello que viene del Otro primordial, la madre. La paciente dice algo que no logra asimilar () ese significante es sper fuerte, asimilacin, en relacin al sntoma que tiene ella que es vomitar () hay una falla en la simbolizacin, tambin tiene que ver con un rebajamiento de una funcin de alimentarse. En conjunto a estas fallas de simbolizacin y asimilacin en la paciente con trastornos alimentarios, tambin sobrevienen ciertas dificultades muy grandes que provienen precisamente de la sintomatologa de los trastornos alimentarios, pues es

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problemtico cmo comenzar a trabajar con pacientes que presentan sntomas graves en relacin a la alteracin del juicio de realidad y otros sntomas psicticos. Lo complicado es cmo tomar a una paciente que llega en un estado de gravedad muy alto, con una alteracin del juicio de realidad que resulta psictico o ya con una estructura francamente psictica. Todo esto remite a un segundo problema en el tratamiento de los trastornos alimentarios y tiene que ver con el problema de la estructura psquica, pues el sntoma anorxico y bulmico no aparece nicamente en un determinado tipo de estructura, sino que tiene tambin la facultad de ser un sntoma polivalente, segn la entrevistada: Tengo una paciente que es bulmica, que lleva como 13 aos con bulimia, y tuve otra que era ms una histeria as, muy simple, que con una interpretacin simple de repente dej de vomitar, entonces hay una gama que no es generalizable. Es importante pensar en la estructura y la relevancia de esta, para poder hacer un diagnstico estructural, que enmarque el sntoma en una problemtica adecuada y poder comprender el sentido del sntoma del trastorno alimentario como algo ms ligado a una dinmica estructural que algo descriptivo, lo que se expresara fundamentalmente a travs de la transferencia que el paciente pueda establecer: Ms que si es hombre o si es mujer, hay que ver qu estructura tiene, si es una perversin, si es una psicosis o neurosis, yo creo que por ah pasa ms el tema de la transferencia. Segn la entrevistada, el sntoma anorxico remite tambin a otro problema muy importante, pero esta vez ligado al tratamiento, y tiene que ver con una particularidad de este sntoma en especial que es la urgencia biolgica a la que el terapeuta debe enfrentarse en el tratamiento de los trastornos alimentarios. Para ello, en esta urgencia que el sntoma anorxico impone, es absolutamente necesario trabajar con un equipo multidisciplinario

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con el que puedan abarcarse las diferentes dimensiones del trastorno, con distintos especialistas que puedan hacerse cargo de stas. Para la entrevistada, es de vital importancia poder establecer un tratamiento a largo plazo, como tambin contar con un equipo de especialistas de diversas disciplinas, que permitan abordar el trastorno alimentario desde distintas perspectivas, tanto su tratamiento biolgico como el psicolgico. Entonces es complejo el tratamiento de una paciente as bajo estas condiciones () () ya no es mucho lo que se puede hacer ah (en trminos de una psicoterapia ambulatoria). En este aspecto, la entrevistada refiere a cmo sera posible llevar a cabo un tratamiento psicoanaltico con pacientes que padezcan trastornos alimentarios, pues junto al difcil correlato de la urgencia biolgica del paciente, tambin existe toda esta problemtica ligada a la dificultad del paciente de simbolizar ciertos aspectos ligados a la alimentacin en el paciente, donde estara instalada una importante relacin del sujeto al relato visual, donde los relatos son muy descriptivos y siempre estn relacionados a lo que se ve, y no a lo que se escucha, tanto con lo orgnico como con lo psquico, ya que por un lado estara la alteracin y por el otro lado las consecuencias de lo biolgico y la desnutricin. El tratamiento psicoanaltico de los trastornos alimentarios estara ligado a tratar de trabajar con lo que se escucha, evitando entramparse en este relato visual de la paciente anorxica: Cmo puede uno operativizar, poner en juego, esta idea de trabajar con lo que se escucha y no con lo que se ve? porque es justamente en la imagen donde est aquello alterado. Se destaca ac la particularidad del trabajo clnico desde el psicoanlisis, enfatizando en la dificultad de un entrampamiento imaginario con este tipo de pacientes, donde el dao que poseen en su imagen, propio de estadios ms arcaicos, repercute en las

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dificultades para simbolizar aquello proveniente del Otro, de poder ingerir la demanda, y no ser devorado por sta: Introducir preguntas que apuntan a la posibilidad de pensarse, si se figura que algo es terrible para los otros, poder introducir que se pregunte para quin es terrible para ella? Tratar de ir situando esas cosas. En relacin a la transferencia y los trastornos alimentarios, para abordar el tratamiento de estos trastornos desde el psicoanlisis, se evidencia una de las principales dificultades apreciable desde la primera consulta, y que tiene que ver con la instalacin de una demanda y una pregunta que en la mayora de los casos no existe, o mejor dicho no logra ser escuchada, por el lugar que ocupan la mayora de las veces estos pacientes en relacin a su padecer corporal. Lo ms complicado es cuando llegan ni siquiera con una demanda, y vienen obligadas. Lo que podra facilitar el psicoanlisis es, por ejemplo, las posibilidades a tratar, la posibilidad de qu es lo que s les interesa a tratar, y de ah, por aadidura, poder escuchar. Es por ello que la diferencia que el psicoanlisis puede venir a aportar es poner en juego, en el tratamiento de los trastornos alimentarios a travs de la instalacin del vnculo transferencial, es la existencia de una demanda y una pregunta por parte del paciente es necesaria para el curso del tratamiento. Para la experta existen ciertas caractersticas de la transferencia de las pacientes con trastornos alimentarios. En primer lugar habra una demanda de palabras del terapeuta. Por ejemplo, en esta paciente es como que demandara palabras, en indicaciones, en formas de liberar la angustia. Otra paciente bulmica que haba, yo encontraba que

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llegaba a vomitar en las sesiones [ha hablar verborreicamente] () cmo intervenir mientras el otro vomita? Entonces se pone en juego la repeticin de una pauta de investidura bastante pegoteada y dependiente, donde hay una exigencia de palabras. En relacin a una paciente que demandaba mucha habla del terapeuta, la experta relata lo siguiente: Cort una sesin as sin decirle mucho, y me dijo me voy igual, me voy igual que cuando llegu, y me empec a angustiar y empec a llenar de palabras la sesin. En estas pacientes se aprecia una transferencia bastante dependiente, que exige al terapeuta una mayor ligazn, que a su vez implica dificultades a la hora de trabajar con la angustia y la separacin: Estas pacientes que tienen una demanda de hacerte hablar a ti. Ellas esperan que t les hables, y que les hables harto. Sobre una transferencia particular de las pacientes con trastornos alimentarios se podra decir que emerge la temtica del cuerpo principalmente en relacin a las dificultades biolgicas que estos pacientes traen, lo que dificulta enormemente el trabajo clnico debido a la complejidad de abordaje que se requiere, repercutiendo enormemente en la transferencia establecida. Si es que hay una transferencia particular de los trastornos de la conducta alimentaria, se van a poner en juego la angustia, el lmite de lo real, que lo va a poner en el cuerpo, y la presencia de la muerte ah. La transferencia y su especificidad en este tipo de pacientes se aprecia en el trabajo clnico, la cual esta marcada claramente desde las primeras relaciones y vnculos establecidos del orden de lo preedpico.

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Se actualizan en la relacin con el terapeuta las relaciones primeras del paciente, que en este caso pueden tener que ver con un momento en relacin a esto Otro primordial, que bordea el tema de la madre y todo lo que tenga que ver. 2. Sexualidad Femenina

En relacin a la categora de sexualidad femenina, se trabajarn tres subcategoras: fase preedpica, cuerpo y feminidad y trastornos alimentarios. Para la entrevistada, en relacin a la fase preedpica y el vnculo a la madre de la paciente con trastorno alimentario, es importante ver qu relevancia tendran las consecuencias de una relacin a la madre que califica como trgica, en donde sta no sera capaz de transmitir a su hijo una investidura corporal, o ms bien, en esta etapa de primeras simbolizaciones han quedado fallas que repercuten en la relacin al alimento que el sujeto adquiere. Qu cuerpo pudo transmitir esta madre, qu tipo de revestimiento pudo haber permitido () () hay un predominio de la relacin con la madre que creo fundamental, que pasa por el orden de la transmisin, hay una falla que se reproduce. En este sentido se destaca la problemtica en un caso clnico, a propsito de lo relevante que es para tal paciente la relacin con la madre, y la forma en que esto emerge en la terapia. Tambin tiene que ver con lo femenino, en relacin al tema de la imagen y esta batalla especular que se produce donde el tema identificatorio est puesto en juego. Estn las dos enganchadas [madre e hija] en una especie de batalla especular, donde una se ve en la otra, con quien mantiene esta relacin intensa de odio () el tema de lo materno ya es complejo para ella, en ms de una dimensin. Sobre la subcategora de cuerpo y la relacin de la sujeto anorxica a ste, en conjunto a este problema de un cuerpo que no ha sido revestido por la madre, segn la

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entrevistada se pone en juego tambin la temtica e importancia del cuerpo en el tratamiento de estos pacientes, donde aparece un cuerpo daado tanto psquicamente como orgnicamente. En este punto la entrevistada seala que la paciente: Vivencia su cuerpo como si este tuviese un dao interno, este dao podemos preguntarnos dnde comienza, en relacin a la madre, en relacin al hijo, yo creo que en relacin a ambos. En esta tercera subcategora, que resulta del cruce entre feminidad y trastornos alimentarios, para la entrevistada las reflexiones aparecen a raz de una vieta clnica de una paciente que queda embarazada, haciendo referencia a aquello propio de lo femenino que est en juego, en esta vieta presentada por la experta, se destaca aquella relacin catastrfica con la madre a travs de la vivencia del embarazo, donde lo femenino propiamente tal no logra ser asimilado: En este caso nos encontramos con importantes problemticas que aluden a cmo simbolizar un embarazo que parten a propsito de la relacin a la madre y el cuerpo. En relacin a la transferencia y sus posibles cruces con la feminidad, para la entrevistada, en primer lugar, es ms relevante la estructura del paciente que su gnero, en tanto su estructura psquica es la que permitir la instalacin y el despliegue de la transferencia. Yo creo que ms que ver si es hombre o mujer, hay que ver qu estructura tiene, si es una perversin, si es una psicosis o neurosis. En relacin al gnero del terapeuta, para la experta, en un comienzo esto puede desplegar diferentes caminos en la relacin transferencial del paciente. Por supuesto que una paciente en un comienzo va a desplegar una transferencia distinta si tiene frente a s a un hombre o una mujer y van a haber ah distintas formas,

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distintas cosas () () pero lo que importa es lo que est ah, independiente de si lo que hay al frente es hombre o mujer. Sin embargo podra existir un rasgo particular de la transferencia en relacin a la feminidad, que tendra que ver con la reedicin de ciertos aspectos preedpicos, que son teidos por diferentes aspectos y rasgos. Puede ser tambin que quizs establezcan vnculos muy desde el amor, el odio, sper preedpicos, con hartos rasgos paranoides muchas veces.

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5.2 Anlisis Entrevista #2 Entrevistado #2: Rodrigo de la Fabin - Psiclogo Universidad Diego Portales, Magster y Dr. (c) en Psicopatologa Fundamental y Psicoanlisis, Universidad Paris VII. 1. Trastornos Alimentarios

En relacin a la subcategora sintomatologa el entrevistado plantea que su primera impresin, en relacin a su trabajo con los trastornos alimentarios, est relacionada con dos aspectos, uno biolgico y otro relacionado al trabajo psicolgico. te dira que quizs clnicamente una de las cosas que a mi ms me cost, me impact, era esta sensacin de trabajar con una clnica que yo pensaba como con dos relojes, o yo me imaginaba que tena un reloj que es un tiempo interno al trabajo analtico. Y despus tienes un reloj biolgico, que es el de la enfermedad avanzando, y t vas viendo que va bajando de peso, va bajando de peso, entonces hay como lmites que son muy claros, que si pasa para all, hay que internarla. Entonces uno va como jugando con estos dos relojes, que no estn sincronizados, digamos. Uno trabaja de manera mucho ms atemporal en la clnica, entonces es difcil escuchar los dos relojes. El reloj clnico y el tiempo que el paciente requiere para avanzar en su cura. Pero ese tiempo tambin tiene que estar regulado por ese tiempo, un poco ms objetivo, que es el tiempo biolgico. La cita anterior pone de manifiesto la dificultad principal que pacientes con estos trastornos presentan, en la que la mayora de las veces el riesgo vital se encuentra de forma permanente, por lo que el trabajo psicoteraputico se ve interferido constantemente, sobretodo, como lo plantea el entrevistado, tomando en cuenta que el tiempo del inconsciente y el biolgico son completamente distintos, y que la principal dificultad es lograr encontrar un punto en comn desde el cual sostener el trabajo. Al referirse al tratamiento el entrevistado seala la importancia de un trabajo multidisciplinar como una transversal al tratamiento.

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es que es un trabajo multidisciplinario, o sea, es inconcebible trabajar en patologas alimentarias solamente con una perspectiva psicoanaltica o sistmica. Es necesario trabajar con mdicos y otros especialistas, nutricionistas, nutrilogos, etc. Se remarca por lo tanto la importancia de equipos de apoyo que puedan hacerse cargo de la urgencia somtica puesta en juego, y lo peligroso de pensar en una sola mirada en el tratamiento de los trastornos alimentarios. En segundo lugar implica el trabajo con adolescentes, porque tambin es un tema que uno no puede olvidar, que tambin la clnica con adolescentes tiene cierta especificidad. Pero fundamentalmente est asociado a la poca adolescente y la verdad que cuando tienes pacientes con una evolucin de muchos aos, normalmente pueden ser bulimias ms que anorexias, porque es difcil que una anorexia dure tanto tiempo. As tambin se seala que hay que considerar que la mayora de estos pacientes son adolescentes y por lo tanto se requiere de una especificidad y que a su vez es necesaria pensar. Por otra parte el detectar el problema a tiempo, puede ser bastante relevante para la terapia. En estos temas el trabajo precoz con los pacientes es muy importante, es por eso que detectarlos donde realmente empiezan, y donde general empiezan es en la adolescencia. Es raro encontrar un caso donde haya empezado detonado despus de los 25 y 26 aos. Esta deteccin precoz puede asegurar un buen pronstico, sobre todo en una anorexia, donde el riesgo vital es mucho mayor que en una bulimia, por el hecho que en la anorexia la desnutricin va decayendo constantemente, mientras que el paciente bulmico logra mantenerse en un nivel que le permite mantenerse fuera de peligro vital.

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En cuanto a los distintos enfoques el entrevistado seala que cada profesional debe ocuparse de lo que le corresponde, segn su conocimiento, es decir, que como ocurre en una psicoterapia cognitivo conductual, donde muchas veces se trabaja entorno a generar pautas de alimentacin, se pretende dar auxilio a aquella parte ms orgnica, dejando de lado lo propiamente psquico. As tambin, otras terapias, como la sistmica, ms centradas en la organizacin familiar, destacan el hecho de que el o la paciente padece de una enfermedad y no es que sean la enfermedad. l no es o ella no es una anorxica, sino que es portadora de una anorexia. Del lado de la orientacin psicoanaltica, el entrevistado seala: ese mismo esfuerzo pasa como por distinguir la dimensin del sujeto en el otro y reconocerlo en esa dimensin, no confundindolo con sus sntomas, no es necesario caer en esta cosa un poco ms concreta, digamos, pero entiendo que apuntan a objetivos relativamente parecidos, digamos por decir as, como te digo que, como detrs de esta dimensin de la enfermedad, que es esta parte mala, tratar de ver una subjetividad ah, digamos. De esta forma el entrevistado otorga un lugar al padecer que el sujeto lleva a consulta y trabajar desde ese sufrimiento, es lo que est buscando el paciente con eso, cul es la funcin que cumple para el paciente esa bsqueda, y yo creo que en la medida, para poder hacer eso es necesario meterse por decirlo as, arrojarse a la subjetividad del paciente, lo otro es que nos quedemos de ese lado del ro solamente apegado a las medidas, apegado al peso correcto, apegadoy entramos a la confrontacin De esta forma el entrevistado enfatiza un tipo de dispositivo teraputico que vaya ms all de un discurso normativizador del cuerpo y de las conductas. Tal como seala, el poder instalar esta forma de trabajo requiere sin duda alguna de un equipo multidisciplinar

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de trabajo, donde exista una confianza genuina en el trabajo del otro, y donde se puedan discutir este tipo de temticas. Al abordar aquello de lo sintomtico, pero esta vez ligado a la estructura, el entrevistado da mucha importancia a la hora de pensar un tratamiento a la estructura desde donde emerge un determinado sntoma. Un sntoma que puede adherirse a distintas configuraciones. La anorexia no tiene algo ms especfico, me parece a m. En la bulimia por lo general se ve un cuadro que por lo general, va mezclado de otras cosas. Se da normalmente en una personalidad limtrofe, como esa persona que se exaspera, que se corta. Esto remarca la idea que el trabajo desde la perspectiva psicoanaltica no va enfocado a lo sintomtico, sino que rescata aquello profundo de la personalidad, en cuanto estructura. Al tocar el tema de la transferencia y los trastornos alimentarios lo primero que emerge es que la mayora de los pacientes llegan por intermedio de familiares y obligados, lo cual implica una dificultad desde el primer momento y un trabajo de la transferencia tanto con el paciente como con los padres o con quien este a cargo. Luego el entrevistado remarca algo del orden de lo agresivo que existe muchas veces en la relacin al tratamiento que puede dificultar el vnculo transferencial, tanto para el paciente como para el terapeuta.

Yo consideraba necesario ir viendo la funcin, es sper violento para el paciente seguir este tratamiento, sobre todo en un comienzo. Lo viven como una verdadera agresin

Se destaca as la importancia de trabajar lo que el paciente vivencia en la terapia ya que muchas veces la idea de estar sano puede implicar algo que para el paciente es sumamente horroroso.

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 porque mejorarse para estos pacientes significa, como en el campo cuando les dicen una guagita est sanita, digamos. Sanitos para ellos significa gorditos, regordetes, rosaditos, eso es lo que se imaginan. () Obviamente se despierta esa ambivalencia. Es sper importante poder trabajar con esa ambivalencia, me entiendes o no, que ir necesariamente a combatir esa ambivalencia, sino que al mismo tiempo rescatar

Esta dificultad implica un manejo transferencial que exige al terapeuta un trabajo en profundidad con la subjetividad del paciente, es decir, que logre asumir una posicin de escucha, un lugar y no pretender estar en un lugar apartado y no ver lo que sucede, por ejemplo, cuando un paciente va adelgazando poco a poco hasta llegar a un lmite con la muerte.

Lo que es distinto creo yo que es pasar al otro extremo, que es decir usted no lo haga o usted coma o usted no lo mate. Yo creo que hay algo ah que uno trabaja como condicionado por el marco transferencial, condicionado por lo que el otro puede o no puede escuchar, no es cierto. Y en ese sentido uno est obligado como a eso, a hacer un proceso de simbolizacin, traduccin, no se cmo decirlo.

Todo es un dato transferencial, la relacin a la terapia, a la institucin, al saber mdico, la desnutricin, lo cual hace de el manejo transferencial en estos casos algo bastante complicado y difcil.

El desafo me parece que es al revs, cmo poder trabajar con lo otro, cmo puedes hacer un trabajo ah con eso. Porque lo otro me parece a m, produce que el psicoanlisis vaya quedando aislado, es como trabajar con un pelota que te diga - no quiero saber nada de tu informacin -. Yo creo que el desafo es cmo poder trabajar con eso, sin caer ni en el acting, pero tampoco caer en el aislamiento analtico, no s cmo llamarlo.

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2.

Sexualidad Femenina

En relacin a la subcategora de la fase preedpica, se destaca una lectura simblica del sntoma de los trastornos alimentarios, en relacin al rechazo del alimento. No puede haber nada ms desesperante para una madre, en particular, o a un padre, que tu hijo rechace la comida, con toda la carga simblica que eso significa, te estn rechazando a ti de la manera ms radical. Tal como manifiesta el entrevistado, en los trastornos alimentarios se pone en juego toda una circulacin de lo oral, lo dependiente, y lo ms preedpico, tomando en cuenta la relacin con la madre mediatizada a travs de la alimentacin que el entrevistado presenta por medio de un caso clnico, donde lo complicado era poder tratar aquel vnculo con la madre bastante fusionado y simbitico. En cuanto a la categora emergente sobre el cuerpo se pone de relieve lo impactante y complicado que puede llegar a ser a veces la presencia de un cuerpo completamente desnutrido, y la forma en que las imgenes y metforas corporales se ponen en juego, as es como lo relata el entrevistado. viene un tipo o una tipa completamente raqutica y que se siente gorda, me entiendes?, entonces obviamente que es difcil, difcil, la tentacin de poner permanentemente como una cierta verdad exterior adaptativa, una imagen En este sentido el cuerpo mismo repite una escena y muchas veces pone a la figura del terapeuta en aprietos al exigirle de alguna forma, o dificultarle una escucha profunda, ms all de fijarse en la problemtica biolgica. Se problematiza tambin la existencia en estos trastornos de un cuerpo real y otro inconsciente donde ambos buscan ser tratados, pero que debido al gran grado de confusin resulta ser una tarea muy compleja y difcil. Lo anterior puede condensarse en lo planteado por el entrevistado,

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Yo estoy tratando de hacer un cuerpo ideal!? Pero qu determina que ese cuerpo sea ideal, el paciente anorxico te presenta esta disyuntiva de manera muy potente, o sea quien es usted para venir a decir cual es mi cuerpo, es el cuerpo biolgico el que usted quiere que y () entonces quin es uno para decirle al paciente que habite este cuerpo, esta es una cuestin que es sper compleja creo yo que es como esta tentacin normalizadora. El problema del cuerpo ideal radica en que supuestamente para este tipo de pacientes no existe un ideal, alinendose a una destructividad sin lmites y sin un fin, En el fondo estos pacientes, el tema no es que, ni siquiera tengan un cuerpo ideal, no tienen un ideal, tienen puro sper yo, no tienen ideal del yo, saben lo que no tienen que hacer pero no saben lo que quieren ser () destructividad que viene de una particular relacin con el Otro y la misma sensacin tienen frente a la mirada del otro y su cuerpo, es una mirada completamente destructiva Aqu se puede pensar en que el revestimiento narcisstico del cuerpo, desde un Otro, mediatizado por la madre se encuentra fallado y no existe un manto flico, una cobertura que logre proteger al cuerpo de la mirada del Otro. Le muestras una superficie al otro, la sensacin de estar cubierto sigue estando y es en relacin a una construccin narcisstica que no tiene que ver con la ropa, y estos pacientes pierden esa envoltura y se ven completamente desnudos, y esa dimensin que no es desde el pudor, es violencia, el deseo del otro sentido como una violencia destructiva y absolutamente aniquiladora En cuanto a la subcategora feminidad y trastornos alimentarios el entrevistado critica una mirada neurotizante del problema en los trastornos alimentarios, y refiere a que estos tienen su base en algo ligado a lo preedpico

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se tiene que pensar como con esa distorsin, no se puede mirar como del lado post edpico, creo que esa es una lectura neurotizante de stos problemas, y yo creo que efectivamente hay algo de lo que se juega tiene que ver ms con la situacin preedpica, que es esta relacin al deseo del Otro, un deseo del Otro que no ha logrado, un deseo medio falleciente obviamente no alcanza a producir ese manto flico

Indicando esta falla que se mencion con anterioridad, que tiene que ver con los primeros vnculos y que remiten a problemticas anteriores al Edipo:

creo que hace que lo femenino sea mucho mas proclive a que estos daos narcissticos, por decirlo de alguna manera, terminen produciendo este tipo de patologas, ms que por el lado masculino donde un dao narcisstico se jugara en esta dimensin del tener pero no necesariamente le impedira sostener una cierta mascarada frente al otro.

Lo femenino entonces se relacionara con los trastornos alimentarios en aquello relacionado al cuerpo y a la posicin del ser ms que en la del tener, que culturalmente se relaciona ms a lo femenino.

En la subcategora transferencia y feminidad el entrevistado piensa la pregunta del quin soy yo para el otro? como una pregunta de lo femenino que tiene que ver con una construccin narcisstica y a su vez identificatoria de lo que implica ser mujer, pregunta que debe de alguna forma ser sostenida, porque al momento de encontrarse con la respuesta, con la absolutez del Otro se termina el deseo y la pregunta deviene catastrfica e insoportable en todo su sentido.

en la mujer y eso es una hiptesis bien psicoanaltica a propsito de que el hombre tiene algo que perder, tiene algo que ofrecer para el otro y el juego que juega es esta dimensin de la castracin y lo masculino pasa en el fondo porque el hombre vive

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bajo la amenaza al mismo tiempo de ganar y de perder, pero hay una parte que se distingue de su ser que es un objeto que es transable con el otro, que te puede ir bien o mal, pero hay algo que se distinguepero en la mujer es mucho ms complejo se puede decir, en la distincin del ser y el tener, por lo tanto la mujer se juega en la dimensin del ser ms que en la del tener, entoncesel ser bonita por ejemplo, el seres una pregunta que involucra todo el cuerpo por decirlo as, la involucra entera a ella

Esto puede hacer pensar en una transferencia de ndole femenina, tambin centrada en el ser, en poder sostener esta pregunta y no rellenarla inmediatamente, una pregunta que a su vez el propio cuerpo se encarga de plantear, en relacin a qu cuerpo poseer, qu cuerpo habitar lo que implica algo bastante imaginario y dual en un primer momento, desde lo preedpico que a su vez se constituye como una gran dificultad en el tratamiento de estos trastornos.

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5.3 Anlisis de Entrevista #3 Entrevistada #3: Milka Kapln Depolo, Psicloga Psicoanalista, Docente Universidad Andrs Bello, Magster y Docente Instituto Psicoanlisis de Chile (APCH). 1. Trastornos Alimentarios La tercera entrevistada, en torno a la categora de trastornos alimentarios y la subcategora de sintomatologa de las patologas alimentarias, comenta que se presenta como relevante en este tipo de pacientes que en su vida se presentan con un funcionamiento sobreadaptado, apareciendo exitosas en sus estudios, en sus trabajos, sin embargo que viven su vida en un como si, es decir de una forma bastante superficial. Son pacientes que en general han funcionado en una primera etapa de su vida de una forma muy sobreadaptada, todo es un como si, como que estaran muy dispuestos, que si estaran muy dispuestas a escucharte, a recibir instrucciones. As mismo llegan a terapia, como dispuestos a escuchar y atender al terapeuta, pero realmente no lo harn, pues se encuentran refugiados en un mundo muy narcisista, y donde no existira realmente una capacidad ni intencin de comunicarse: Notas inmediatamente la resistencia, el retiro a un mundo mucho ms aislado y mucho ms narcisista. Esta experta caracterizara el trabajo con estas pacientes como un trabajo muy lento, pues debido a una incapacidad en simbolizar y significar, tendran un pensamiento muy descriptivo. La idea es poder ir desarrollando un tema que tiene que ver con que empiecen a representar algunas funciones porque de verdad hay un pensamiento mucho ms concreto.

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Segn la entrevistada, en estos pacientes habra toda una problemtica relativa a la funcin simblica, as la experta relata: Te das cuenta que hay graves dficit en todo lo que tiene que ver con poder acceder a una simbolizacin ms adecuada. Para la paciente anorxica sera tremendamente difcil vehiculizar una queja debido a esta dificultad en acceder a la simbolizacin, y de poner en palabras lo que le pasa. Aparece la necesidad de control y de nuevo es el cuerpo el que se hace cargo y aparece el sntoma de nuevo. El problema de simbolizar el cuerpo estara muy presente en estas pacientes. Sin embargo esto vendra a hacer solo un correlato de aquello que ocurre a nivel psquico de la paciente donde no habra una capacidad de incorporar todo aquello que venga de lo orgnico. El cuerpo no tiene una representacin, ni siquiera a nivel imaginario. Hay una anorexia que es ms mental de no poder como transformar o simbolizar todo lo que tiene que ver con el manejo de la corporalidad. En relacin a la subcategora de sntoma y su estructura, habra al igual que en las entrevistas anteriores, una polivalencia del sntoma anorxico, pues este no es posible de ser ubicado en una nica estructura, sino que hay anorexias ligadas a diferentes estructuras. Podemos mirarlo como que es una histeria pero tambin podra ser una psicosis, por esa paranoia. Lo otro es que ac caeran tambin pacientes ms limtrofes, ms histrinicas.

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En el caso de los trastornos de la alimentacin es difcil situarlos todos en una etapa post edpica, habra algo ms primitivo de la estructura que estara en juego. No estaramos hablando de trastornos en una lnea de neurtica. Se pensara que habra algo que ligara estos trastornos a algo ms psictico, sin embargo sigue existiendo una dificultad tremenda en ubicar el sntoma anorxico y el sntoma bulmico en una posicin exclusiva en un plano nosolgico. Tampoco es llegar y decir: la anorexia est en lo psictico, porque hay algunas que estn ms en lo psictico, pero tambin hay otras que estn en el polo neurtico. En las pacientes con trastornos alimentarios existira una doble dimensin muy marcada, donde por un lado aparecen como funcionando normalmente en el mundo, pero en una mirada ms profunda aparecen con graves problemas estructurales que las ubican hacia lo limtrofe. Puede parecer que funcionan sper adecuadamente en el mundo () () a lo mejor ah podra haber una trampa, porque en trmino de escisiones, son pacientes bastante escindidas. Para la experta, el trabajo con estas pacientes requiere de un diagnstico acucioso y para ello es necesario ver la posibilidad de instalar un lazo transferencial. La instalacin del lazo transferencial es lo que te va a permitir discriminar si ests frente a una persona psictica, neurtica o, en otras clasificaciones de la lnea de algo ms limtrofe. En tanto la subcategora del tratamiento de los trastornos alimentarios, especialmente desde una clnica ms ligada a lo psicoanaltico, para la experta es importante el momento en que se puede empezar un trabajo psicoanaltico con estas

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pacientes, debido a un cierto bloqueo de una primera etapa de urgencia biolgica que puede existir en estas pacientes. Cuando est compensado el tema del peso y en ese momento entonces yo he podido de verdad, hacer un tratamiento mucho ms en la lnea psicoanaltica. Esto se debe a que no existe un nico momento a lo largo del tratamiento de los trastornos alimentarios, la posibilidad de trabajar con lo psquico aparece en determinados momentos del desarrollo de la enfermedad, por el tema de compensacin del peso y la desnutricin, en los primeros momentos de la enfermedad se necesitan especialistas que observen y controlen todo el tema biolgico. Cuando hay cierto riesgo tan importante de salud, ella va a pesarse donde otro doctor, ella sabe que nosotros estamos en contacto. Debido a la sintomatologa de la enfermedad, y las caractersticas estructurales de los pacientes, el trabajo teraputico es bastante lento, y debido a la dificultad de simbolizacin en estos pacientes, se partira de un trabajo en que la paciente parta de lo ms descriptivo. Es una cosa mucho ms descriptiva, de sealar, de imprimir, de estar en un rol mucho ms activo de parte del terapeuta. El terapeuta va ir prestando palabras para que el paciente pueda ir metaforizando ciertas funciones. Si el paciente tiene una dificultad de simbolizar, entonces hay todo un tema con la interpretacin. Si no est la posibilidad de que vaya sustituyendo significantes, y que de verdad pueda metaforizar

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Que puedas t ayudarle a poner palabras donde ella de verdad no ha podido ponerlas nunca. Prestar la palabra a la paciente se convierte en algo fundamental en esta clnica, pues son sujetos que no tienen ligazones concretas y que no han podido hablar lo que les pasa. Uno les de el espacio para que aparezca algo de eso en ella, que eso que est en la conducta, en el cuerpo de ella, se pueda movilizar, se pueda transformar y se pueda vehiculizar en palabras. Sin embargo, en palabras de la experta, esto es un trabajo lento, ya que para poder interpretar y que la paciente acepte esa interpretacin hay que ir lentamente construyendo ciertas ligazones que le permitan ir reemplazando significantes. Una muchas veces se ve tentada a como interpretar a lo mejor prematuramente, algo que en verdad no estara indicado, y la paciente va a vomitarte. Es un trabajo sper lento en ese sentido, porque es ir intentando, como como cmo ir alimentando a una guagua de alguna manera!. El rol del terapeuta estara asociado a una cierta forma de acompaar a la paciente, estando alerta a ciertas claves, donde sea posible ir introduciendo algunos significantes para construir estas ligazones. Tu ests como ah, resistiendo, mirando, acompaando te dira, eso permite que uno se conecte con estos estados ms tempranos y que uno de alguna manera pueda intentar algo.

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En relacin a la subcategora de transferencia y trastornos alimentarios, la experta cuenta que las pacientes anorxicas son sujetos refugiados en un mundo narcisista, que no dejan entrar al otro, por lo tanto es difcil la instalacin del lazo transferencial. Si lo pensamos, son sujetos que estn ms cerca del polo narcisista, por lo tanto es muy peligroso darle la entrada a un otro, entonces que se instale la transferencia, claro que es complicado. Habra una dificultad de la paciente en comunicarse, debido a que en la relacin con el terapeuta se reedita aquello que tiene que ver con este fantasma de una relacin que no le aporta nada y que intenta someterla. Es algo difcil para ella pensar que esta relacin va a ser un aporte, de que uno no va a terminar ac sometida, o que vas a poder expresar lo que en realidad te pasa. La manifestacin de la transferencia en las pacientes con trastornos alimentarios, sera bastante particular pues aunque se muestren dispuestos a hablar en terapia, no hay una disposicin real de comunicarse, quedando aislado el sntoma del discurso del paciente. Lo que quieren es no comunicarse, o sea es de verdad no permitirte, lo que de verdad ellas estn sintiendo y pensando () () pero no que esta comunicacin tenga algn sentido, y aparece cierto una tendencia donde ellas como estn aisladas del sntoma, ni siquiera aparece. Esta intencin de no comunicarse se manifestara como una de las principales resistencias en las pacientes con trastornos alimentarios, esta resistencia tiene como finalidad impedirle el acceso al Otro, ya que para ellos implica una fusin completa, donde ellos desaparecen. Es como una resistencia de identidad, una especie de identidad importante donde acceder a un otro es inmediatamente la fusin completa con el costo de que desaparezcas.

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Como no quieren comunicarse con el Otro, tampoco querrn incorporar aquello que venga del Otro, como el sntoma de la comida, va a venir a manifestar su incapacidad de recibir lo que viene del otro, en tanto incorporarlo va a venir a reeditar esta relacin con el otro donde es todo o nada. Por eso la comida es muy significativa, que es algo muy concreto pero sper simblico. Si no puedes comer, piensa en la interpretacin como el alimento, y ellas no quieren recibirlo. 2. Sexualidad Femenina

En opinin de la entrevistada y experta, la fase preedpica jugara un rol fundamental en cmo sea vivenciada esta fase por el sujeto, lo que tendr efectos fundamentales en su constitucin. La paciente vivira en esta fase una relacin a la madre, donde esta es percibida como pegoteada a ella, tomada por completo por la demanda materna y donde no habra un padre que venga a cortar esta relacin asumiendo su funcin. Tenemos que recordar tambin que tienen madres muy sobreprotectoras, muy intrusivas, y por lo general, paps muy distantes Hay una fase de fusin con la mam, donde nunca llega ac el interdictor, no hay un padre que corte esa fusin, por lo tanto queda ella absolutamente como a merced de esta mam ms controladora y ms intrusiva. La paciente no lograra acceder a un modelo de la feminidad, en tanto no hay un padre que corte esta relacin y le permita independizarse de la madre para asumir su propia sexualidad, as la vuelta hacia la madre sera como la repeticin de algo que ella no quiere. Habra un intento de una separacin artificial de la madre, puesto en el cuerpo.

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No se encuentra un padre, por lo tanto hay una vuelta, de alguna manera, a la madre, pero tampoco se quiere estar con la madre, entonces una manera de intentar separarse artificialmente es a travs de este manejo tan coercitivo del cuerpo. La relacin a la madre est teida por sentimientos de hostilidad, debido a que no puede separarse de ella, ya que la madre es intrusita y dependiente, y por un lado se presentara una madre muy preocupada y encima de la enfermedad de la hija, pero a la vez, esta preocupacin excesiva de la madre no le permite a la paciente desplegar su subjetividad, debido a una confusin con la madre negndole la posibilidad de asumirse como mujer. Lo que pasa es que ah en general es donde predomina la hostilidad, en como la manera de protegerte de esta madre intrusiva que no te deja convertirte en sujeto, porque en el fondo sera una con la madre. Respecto a la subcategora de cuerpo en la feminidad, la paciente anorxica o bulmica vendra a poner en ste, la dificultad de incorporar que ha quedado marcada en la relacin con la madre durante la fase preedpica. El cuerpo toma el lugar de la carencia, de la dificultad. Habra un aspecto de la feminidad que la paciente no podra incorporar y que tiene que ver con la bisexualidad disposicional que plantea Dolto. Estos aspectos que la paciente no puede incorporar tienen que ver con ciertos referentes masculinos, a los cuales no ha podido acceder debido a la falta de interdiccin paterna durante la fase preedpica. Estos aspectos masculinos seran exigidos ms an por el mundo de hoy. El mundo actual te exige, de alguna manera, cambiar la lnea de incorporar aspectos ms masculinos, entonces viene la pregunta qu es ser mujer? La paciente no recoge esa pregunta, no hay significantes bsicos que permitan preguntarse por la feminidad.

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Esto se relaciona con el cuerpo en tanto lo que no ha podido asumir como masculino lo pone en l, masculinizndolo, debido a la prdida de las caractersticas secundarias sexuales femeninas que conlleva la anorexia. Es un cuerpo que empieza a parecer ms masculino, cierto, porque efectivamente se pierden las caractersticas sexuales femeninas, entonces es cmo incorporo estas caractersticas masculinas pero que no pueden ser simbolizadas. Recuperar el cuerpo femenino para estas pacientes sera un problema, y eso es lo que ocurrira por ejemplo frente a la maternidad. Pese a que en un primer momento el deseo de un hijo vendra a ocupar el lugar del falo, en una segunda instancia hay un aumento de peso y la recuperacin de un cuerpo femenino. Habra una irrupcin en lo real de aquello propiamente femenino que no ha logrado ser representado. Los kilos tienen que ver con recuperar la imagen de mujer, apunta a eso. Te crecen los pechos y est claro de que t eres una mujer embarazada y tienes un hijo dentro. Sobre el cruce entre feminidad y trastornos alimentarios, la experta plantea que existira una incapacidad de la paciente de asumir su propia sexualidad. Tenemos que pensar que est sper relacionado con que hay momentos del Edipo donde uno esperara que se asuma la castracin, si se es hombre o se es mujer. Existira una imposibilidad de la paciente de incorporar un modelo activo que le permita llevar a cabo esta asimilacin de su sexualidad debido a lo que estas pacientes han vivido en su fase preedpica. No tienes ninguna posibilidad de acceder a un modelo activo y que te convierta en un sujeto, claramente ah, hay algo mucho ms precoz.

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Socialmente, hoy, se piden otras cosas en la mujer, como que incorporen nuevos aspectos masculinos y femeninos en nuevas feminidades, pero estos no logran ser asumidos por la paciente anorxica. Entonces lo que pasa en estos pacientes, es que hay mucha dificultad en integrar, de internalizar de verdad, de introyectar, aspectos que tradicionalmente han sido masculinos, como decir yo puedo asumir que soy mujer Ah no puede soportar, de alguna manera, esa ambivalencia son dificultades bsicas de su autoafirmacin! De asumir que es una mujer, por lo tanto que no se es un hombre. Sobre la subcategora de trastornos alimentarios y feminidad, la entrevistada comenta que la paciente vendr a ubicar al terapeuta en el lugar de la madre, y en ese aspecto, ser una reedicin de lo que haya vivido en la etapa preedpica, manifestndose como una resistencia muy importante en el tratamiento. El problema es que por una parte a una la pueden ubicar en ese lugar de una mam intrusiva. La resistencia se expresara directamente en como la paciente se comporta en terapia. Ellas eso te lo cobran Cmo? Viniendo menos, amenazan mucho con que se van, mucho con que no les sirve para nada, o hablando maravillas, como idealizndote, de que les sirve tanto. Esta transferencia que viene desde lo preedpico, ubicando al terapeuta en la posicin materna, estara teida por sentimientos hostiles hacia esta madre pegoteada, que no se separa de ella.

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Lo que predomina claramente es ms bien el odio porque es la nica manera de mantenerse separada, y en general eso es lo que se despliega en la transferencia: el odio hacia la madre. Sin embargo, tambin la figura del analista, ser puesta en distintos momentos, en dos polos distintos, que no tienen matices, y son como el pap que no la toma en cuenta, o como la madre que intenta controlarla. Si uno no aparece como interesada, rpidamente te ubican en este lugar del pap que las dej muy solas, no queriendo hacer un corte ah en esa relacin ms simbitica con la madre. El trabajo con estas resistencias consistir en conectar a la paciente hacia modelos que pueda acceder, y reemplazando estos modelos polares que le impiden asumir su sexualidad y articular una pregunta sobre s. Podramos ver que le pasa a usted, y escucharla ms que pueda conectarse con quin soy, que me pasa?

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6.

Discusiones Esta investigacin se encuentra atravesada en todo momento por la pregunta central

acerca de la importancia de lo femenino en la transferencia de pacientes con trastornos alimentarios, por lo tanto recoger las intelecciones sobre este tipo de patologas en la clnica, la feminidad y la transferencia en psiclogos de orientacin psicoanaltica desde el lugar de expertos, ha sido uno de los aspectos ms relevantes para poder comenzar a responder esta pregunta acerca del papel que tiene lo femenino en los trastornos alimentarios, y cmo esto se revela a travs de la transferencia en la experiencia clnica. Una vez expuesta la teora con la que se trabajar e interpretar, y se han recaudado nuevas informaciones a travs del trabajo de campo llevado a cabo en las entrevistas a los tres expertos, se est en condiciones de poder ir articulando el material terico con el material emprico, vale decir el marco terico con la informacin aportada por los expertos. Las vicisitudes y complejidades del trabajo clnico con los trastornos alimentarios han dado paso a que los diferentes entrevistados presenten una serie de temas relevantes, que a veces coinciden y otras no, pero que son necesarios de presentar tomando en cuenta la riqueza que el trabajo clnico posee para dar cuenta de las dificultades que implica una patologa alimentaria, en su dimensin de cuadro clnico, donde aparece asociada una clasificacin de este tipo de trastornos, una sintomatologa y una caracterizacin patolgica; como tambin de su dimensin ms clnica, que tiene que ver con ciertas claves interpretativas que permiten comprender la patologa alimentaria, como es la nocin de estructura clnica, de transferencia y los aportes freudo-lacanianos al tema de la feminidad. La discusin estar centrada entonces en torno a dos polos, uno relativo a los trastornos alimentarios en si mismos, su clnica y su tratamiento, como tambin hacia el tema de lo femenino y sus implicancias en la patologa alimentaria.

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6.1 Te Vomito: Acerca del sntoma, la estructura, la transferencia y el tratamiento de los trastornos alimentarios Los trastornos alimentarios, como ya se sabe, estn asociados principalmente a los adolescentes y en especial a las mujeres. En este sentido, el material que aparece en las entrevistas gira en torno a los sntomas y el tratamiento, y por otro lado a las especificidades de la clnica con adolescentes. El entrevistado, Rodrigo de la Fabin, destaca lo importante de una deteccin temprana de estas patologas pensando en un mejor pronstico y evolucin, por otra parte, tanto el mismo entrevistado como la psicloga Milka Kapln, sealan que la patologa alimentaria estara ntimamente ligada a cierto aspecto estructural mal anudado en la subjetividad del paciente, y emergera durante la adolescencia pensando en este periodo del desarrollo, caracterizado por los grandes cambios que se viven corporal y psquicamente, lo cual se vive de forma problemtica para un sujeto con este tipo de fallas primarias. Sin embargo hasta ac quedaran excluidos todos aquellos casos que emergen y aparecen pasada la adolescencia y juventud, periodo lmite que la experiencia de estos dos entrevistados sealan para la aparicin de los trastornos alimentarios, especialmente la anorexia. Esto tendra que ver principalmente con dos cuestiones relevantes, una de corte nosogrfico, relativo a la clasificacin de las enfermedades alimentarias, y otra en relacin a la comprensin psicoanaltica de las pacientes con trastornos alimentarios en s. Segn Rodrigo de la Fabin, cuando se habla de los trastornos alimentarios, son los significantes anorexia y bulimia los que ms se repiten, como si fueran distintas caras de un mismo problema. Aunque ambas estn consideradas como trastornos alimentarios, son bastantes diferentes y pueden remitir a factores psicognicos bastante diferentes la una de la otra, al igual que la sintomatologa y el padecimiento de la enfermedad. En relacin a la categora de sintomatologa, los entrevistados #1 y #3 coinciden que en primer lugar hay algo ligado con lo orgnico que es distinto entre la anorexia y en la bulimia; la primera marca un lmite real que es impuesto por el cuerpo, donde la muerte misma es la que puede sobrevenir, debido a la desnutricin grave que conlleva la anorexia.

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Por su parte en la bulimia Rodrigo de la Fabian destaca que pese a que existe tambin un dao biolgico importante, la desnutricin es un tema menos vertiginoso, que no marca un lmite tan imponente como en la anorexia, debido principalmente a la caracterstica del sntoma bulmico, que implica el atracn y luego el vmito, lo cual hace que la persona logre mantenerse en un equilibrio de peso, cosa que no se da en la anorexia. Respecto a la relacin de los trastornos alimentarios al sntoma, segn la opinin de los tres entrevistados, tanto en la anorexia como en la bulimia, se puede establecer una caracterstica comn, y es que ambos sntomas pueden aparecer en diferente tipo de cuadros clnicos y estructuras clnicas, como por ejemplo, una histeria, esquizofrenia, trastornos de personalidad. An as en la anorexia se logra distinguir un cuadro clnico ms especifico, al momento de clasificar, por ejemplo, una anorexia primaria de una secundaria. De qu manera es posible entender el trastorno alimentario como algo que va ms all un sntoma? Cmo es posible comprenderlo, en tanto se configura como parte de una subjetividad? Sobre la categora de sntoma y estructura, es posible decir que la anorexia es un sntoma que puede ser pensado como polivalente, pues todos los expertos entrevistados concluyen en que sta no puede ser clasificada como adherida a una pura estructura, sino que por el contrario, su inespecificidad radica precisamente en que al hablar de anorexia se puede estar hablando de un trastorno que puede habitar tanto dentro de una psicosis, de una neurosis o en una estructura perversa, etc. Los tres expertos relatan, desde su experiencia clnica, que han atendido pacientes donde la anorexia se expresa tanto en una paciente que puede llegar en un estado completamente psictico o en una histeria. Precisamente uno de los grandes problemas de la patologa alimentaria, debido a esta dificultad de clasificarla y ubicarla como un cuadro especfico en una estructura especfica, vendra a ser respecto a la categora de tratamiento y lo que implica con pacientes de este tipo, pues tanto lo planteado por los entrevistados como lo visto en la revisin terica, sealan la necesidad de poder conciliar en un tratamiento la necesidad

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biolgica, marcada por el cuerpo y su desnutricin, y por el otro lado el trabajo psquico que supone la psicoterapia de esta enfermedad. En ese aspecto, en la opinin de la entrevistada #1 y de Rodrigo de la Fabin, es completamente necesario el trabajo con un equipo multidisciplinario, con expertos en el campo mdico, de la nutricin, de lo psicolgico, y de todo aspecto que la enfermedad involucre, lo que supone un problema en cierto sentido, en la delimitacin de los roles que cada profesional vendr a cumplir dentro del tratamiento. Dentro de las fases ms graves de la enfermedad es necesaria la internacin de la paciente, seala la entrevistada #1, y para ello es importante que haya un sistema institucional que lo permita, que cumpla con las caractersticas necesarias para el tratamiento de los trastornos alimentarios, como son el equipo multidisciplinar, tan necesario para el proceso teraputico de los trastornos alimentarios. Esta misma entrevistada seala el lmite tremendo de lo que es posible entregar en un proceso psicoteraputico para los trastornos alimentarios, en tanto no haya un tratamiento ms completo que considere tambin la parte biolgica tan importante, sobre todo en la anorexia. Por otro lado, la entrevistada Milka Kapln destaca que el mejor momento para iniciar una psicoterapia de orientacin psicoanaltica es una vez que el tema del peso ha sido compensado. Segn el segundo entrevistado, una de las grandes discusiones entre el psicoanlisis y otras corrientes, como la cognitivo conductual, respecto al tratamiento de los trastornos alimentarios, es sobre las funciones del psicoterapeuta. Rodrigo de la Fabin afirma que en tanto la orientacin cognitivo conductual har nfasis en un trabajo centrado en el cuerpo del paciente, con su peso, su contextura, lo que come, lo que no come, etc., las psicoterapias de corte psicoanaltico vendrn a cuestionar lo que tiene que ver mayormente con el discurso mdico centrado en lo orgnico. Tal como lo seala el entrevistado Rodrigo de la Fabin, en relacin con trabajar de acuerdo al dato orgnico del peso y la desnutricin, el trabajo psicoteraputico se ver interferido constantemente por la irrupcin de lo biolgico, entonces es importante considerar cmo se incorporar esto en una psicoterapia de orientacin psicoanaltica, porque en un trastorno alimentario vendr a ser importante el estado biolgico en el cual la paciente se encuentra, pero la forma en que este dato puede ser til e incorporarse al proceso psicoteraputico vendr a constituirse como una de las

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grandes problemticas en el tratamiento multidisciplinar de las patologas alimentarias. Las corrientes ligadas a la teora sistmica, trabajarn con las configuraciones familiares, destacarn la condicin de que el paciente padece una enfermedad y no es la enfermedad. El psicoanlisis intentar distinguir la dimensin del sujeto en el Otro, y reconocerlo desde tal lugar, otorgando un significado a sus sntomas, y reconocer en esa subjetividad una legitimidad propia que se muestra en resistencia y en conflicto a travs de su sintomatologa. En relacin con el enfoque de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica, los entrevistados presentan ciertas coincidencias como tambin algunas diferencias. En primer lugar es necesario considerar qu es aquello que el psicoanlisis puede venir a aportar al tratamiento de la patologa alimentaria, que tiene que ver con un espacio de escucha en el intento de rescatar al sujeto anorxico detrs de la enfermedad. En la experiencia de los tres entrevistados pareciera que la paciente va a vomitar a la sesin, a vomitar palabras, que no dejan de salir una y otra vez, aparentemente, sin que la palabra pueda representar algo. Es como si existiese solo una queja, donde muchas veces las pacientes llegan obligadas por sus familias y ni siquiera con una demanda. Entonces Cmo intervenir mientras el otro vomita? Qu posibilidades de escuchar e incorporar, algo del Otro tiene el paciente, mientras lo nico que hace es vomitar, expulsar y no poder asimilar? Uno de los grandes problemas en el tratamiento psicoanaltico de los trastornos alimentarios viene a ser precisamente el hecho que en estas patologas tienen grandes dificultades en incorporar lo que viene de un semejante, debido a lo que implica poder realizar el acto de integrar, acto simblico que no se ha desarrollado en una subjetividad que an mantiene tal ecuacin al nivel del alimento, de la necesidad propiamente tal, que es exactamente lo que ocurre con el alimento, destaca Milka Kapln. En la anorexia se rechaza esta incorporacin de la forma ms radical, que es vomitando. El trabajo con los trastornos alimentarios es un trabajo lento, a tal punto que la entrevistada #3 lo ejemplifica a travs de la metfora donde trabajar con pacientes de este tipo es como ir alimentando a una guagua, donde de a poco se le va enseando a comer, y a incorporar. Sera un trabajo de sealar mucho, de indicar cosas, de poner palabras donde la paciente nunca antes ha podido ponerlas. Vendra a ser necesario que el terapeuta se arroje, en alguna medida, a la subjetividad del paciente, y precisamente,

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poder rescatar aquel sujeto que se encuentra entrampado en una serie de discursos y relatos que parecieran ser que, en primera instancia, su nica finalidad quisiese ser no comunicarse con el Otro, como una especie de resistencia feroz que opera por este rechazo radical de incorporar aquello que viene de afuera, rechazo de una demanda que no permite el paso del lugar simblico de la funcin paterna, de alguna forma se sigue permaneciendo en el momento de la demanda cortando el paso al advenimiento del deseo. Desde la experiencia del psiclogo Rodrigo de la Fabin, si se trabaja con aquello que solo se queda del lado de lo corporal, como es el peso, las pautas de alimentacin y todo aquello que se encuentra apegado a lo real, se entra solo en una confrontacin imaginaria con la paciente, donde por ms que se le confronte no comer, pues precisamente en la paciente anorxica, existe una batalla especular, una lucha de la imagen, que proviene desde sus estadios ms tempranos del desarrollo, de ndole preedpico, que mediante su sntoma puede y logra mantenerla en pie, repitiendo de esta forma el sntoma que el o la paciente llevan a la consulta. Cmo lograr llevar esta batalla a otro espacio, otro lugar? Segn Milka Kapln en estos pacientes habra algo del orden de lo concreto, de lo ms descriptivo, en donde una falla en la transmisin de la investidura y el revestimiento del propio cuerpo impide el acceso a una simbolizacin adecuada. Son pacientes que estaran impedidas de que la palabra venga a representar algo en la vida, en tanto, precisamente, viven en un mundo mucho ms concreto y mucho ms descriptivo, donde el discurso estara ligado a lo que es posible describir, que sera lo visual. En la misma lnea est la opinin de la entrevistada #1, ya que por este mismo motivo, una psicoterapia de orientacin psicoanaltica puede venir a intentar trabajar ms con lo que se escucha que con lo que se ve, evitando este entrampamiento imaginario. Rodrigo de la Fabin enfatiza que es importante instalar un dispositivo teraputico que vaya ms all de un discurso puramente normativizador del cuerpo y de las conductas, porque esto estara trabajando con la imagen de ste solamente, y es precisamente la imagen lo que se encontrara alterado en las pacientes con trastornos alimentarios, donde esa imagen est tan alterada que, como ha sido mencionado ya, pone en peligro la vida, donde vertiginosamente se cae al riesgo vital, siendo ste uno de los grandes problemas de la clnica con los trastornos alimentarios: la temporalidad del inconsciente versus la temporalidad biolgica del sujeto. Cmo poder

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manejar esos dos relojes que no estn sincronizados? En la experiencia de este mismo entrevistado, hay un cuerpo real que se va en picada en tanto est desnutrido, sus funciones y sus rganos comienzan a fallar, y el tiempo se le va agotando poco a poco, el tiempo de la enfermedad no se detiene y sigue avanzando, mientras que por otro lado, donde se encuentra el ncleo del conflicto psquico, el inconsciente, hay un tiempo propio que no necesariamente, y casi nunca, en palabras del entrevistado, est coordinado con el reloj biolgico. El trabajo en la clnica psicoanaltica es mucho ms atemporal, entonces escuchar ambos relojes se vuelve sumamente difcil, retomando en parte el problema del dato orgnico y el como conciliarlo con el trabajo psicoteraputico. Qu tipo de dispositivo permitir poder trabajar un punto de inflexin entre ambos tiempos? Esta pregunta implica que de alguna forma se va a tener que trabajar con la dimensin corporal biolgica, como una especie de traduccin a lo simblico, ya que es ah donde la paciente con trastornos alimentarios tiene importantes aspectos deficitarios. Tanto la entrevistada #1 como el entrevistado Rodrigo de la Fabin opinan que en tanto se trabaje con equipos multidisciplinarios que puedan mantener compensados el tema del peso, es posible hacer un tratamiento en la lnea psicoanaltica considerando, por supuesto, el tiempo del inconsciente. Sin embargo, la entrevistada Milka Kapln, piensa que es preferible comenzar un tratamiento una vez que el tema del peso ya est compensado y la fase ms crtica de la enfermedad ya haya sido controlada, pues en ese momento es posible hacer una psicoterapia de orientacin psicoanaltica, pues ya no es tan necesario trabajar contra esa cuenta regresiva que impone la urgencia biolgica del cuerpo. Otra de las problemticas importantes para el trabajo con los trastornos alimentarios, tiene que ver con el problema de la transferencia. Respecto a esta categora de trastornos alimentarios y transferencia, segn la experiencia de los entrevistados #1 y #3, muchas veces cuando los pacientes llegan con desnutriciones importantes a consultar, no lo hacen por voluntad propia, sino que llegan obligados, por familiares o derivados de otros centros de salud, pero en este caso Cmo es posible trabajar una demanda? No hay demanda, no hay una pregunta que permita movilizar algo en el paciente. Es importante considerar tambin que son pacientes que llegan a vomitar a la sesin, y aparece

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nuevamente la pregunta sobre cmo intervenir en alguien que est vomitando palabras, y a qu lugar llega lo que se le dice. Los tres psiclogos entrevistados coinciden en que instalar la transferencia va a venir a ser un tema muy complicado, pero a la vez central, ya que la instalacin de este dispositivo ser lo que permita que se despliegue un tratamiento. La instalacin de la demanda, permitir escuchar qu lugar ocupan estos pacientes en relacin a su padecer corporal, y por lo tanto, tambin permitir apreciar en que estructura psquica se enmarca la patologa alimentaria del paciente, y observar si se trabaja con una neurosis, una psicosis o una perversin, lo cual es sumamente importante. La entrevistada #1 considera que la estructura de personalidad vendr a ser uno de los aspectos ms importantes en relacin a la instalacin de la transferencia, ms relevante incluso que el gnero, pues la estructura psquica ser aquello que permita desplegar determinados afectos en la transferencia, que den cuenta de los imagos infantiles del sujeto y poder comenzar a escuchar a la subjetividad del paciente. La estructura psquica del paciente es la que permitir la instalacin y el despliegue de la transferencia. La transferencia en pacientes con trastornos alimentarios va a venir a ser siempre un tema complicado. Son sujetos que aparentemente no tendran una real disposicin de comunicarse, ya que estn refugiados cerca de un polo narcisista, donde sera muy peligroso darle la entrada al Otro, pues implicara la fusin completa, destaca Milka Kapln. Esta psicloga seala que pese a que la paciente habla, y habla bastante, lo que finalmente hay detrs de ese vmito de palabras es una demanda por hacer hablar al terapeuta, el vmito de palabras vendra presentarse como una resistencia para evitar en primera instancia acceder a ese Otro, pero lo que hay tras eso es una demanda que est muy ligada a lo oral, y a estadios ms primitivos del sujeto, pues lo que repite proviene de una fase anterior al complejo de Edipo. En esta transferencia tan demandante al terapeuta, hay una dificultad muy grande que radica en el trabajo con la angustia, la separacin, y siempre relativo a este entrampamiento imaginario, en palabras de la entrevistada #1, que es un peligro constante en la clnica de los trastornos alimentarios. La angustia de lo que est puesto en la escena, la vida o la muerte de la paciente, el lmite de lo real, est siempre en juego. La urgencia biolgica no puede ser apartada, para trabajar en una especie de asepsia psicoanaltica, por lo tanto todo lo que aparezca en la psicoterapia puede ser un dato

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transferencial: la relacin a la terapia, a la institucin, al saber del mdico, el peso, la desnutricin, etc. Entonces el manejo de la transferencia en los trastornos alimentarios se torna bastante complicado y difcil segn el psiclogo Rodrigo de la Fabin. Cmo es posible trabajar en la transferencia todos los aspectos que aparezcan en un trabajo multidisciplinario? A quin pertenece al desafo: al equipo o al psicoterapeuta nicamente? En la clnica de la patologa alimentaria hay varios desafos constantes que se viven diariamente en el trabajo con los pacientes, que se encuentran cruzados por su sintomatologa, el tratamiento multidisciplinario, los diferentes tiempos del inconsciente y del cuerpo, la estructura del paciente y la transferencia, ya que por las caractersticas de estos trastornos, es imposible ubicarlos en una nica categora que permita disear un nico tratamiento, sino que por el contrario, la inespecificidad de los trastornos alimentarios torna necesario la posibilidad de instalar la transferencia para dar cuenta de la estructura del paciente, generar una demanda y poder arrojarse a la subjetividad, y as comenzar a llevar a cabo un tratamiento que permita tanto la recuperacin orgnica del paciente, como tambin un trabajo del lado de lo psquico que permita reanudar aquellas funciones que sean problemticas en tanto la subjetividad del paciente, su estructura y su sntoma. 6.2 Me ests diciendo que me parezco a mi madre?: Feminidad, cuerpo y transferencia en los trastornos alimentarios. El terreno de lo femenino en los trastornos alimentarios ha sido uno de los principales objetivos de la presente investigacin, y sobre todo al querer destacar su importancia en el vnculo transferencial. Es por eso que el enfoque centrado en la transferencia, como una herramienta de trabajo que releva y destaca la importancia de los primeros momentos de vida de un sujeto, su infancia, y por ende su devenir sexual, se constituyen como pilares esenciales para discutir y plantear las principales tensiones que en el proceso de esta investigacin se han encontrado tanto a nivel terico, como en las entrevistas realizadas, o sea, el nivel emprico, de acuerdo a las categoras establecidas, que en este apartado corresponden a etapa preedpica, cuerpo, feminidad y trastornos alimentarios, transferencia y feminidad.

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En relacin con la categora sobre la etapa preedpica todos los entrevistados estn de acuerdo en sealar que en los trastornos alimentarios hay que ir a problematizar y preguntarse por lo preedpico puesto en juego. Lo anterior se hace patente en la aparicin de la temtica materna que claramente tiene un papel protagnico. En este aspecto se pueden distinguir dos lneas a seguir, de acuerdo a lo preedpico, que se distinguen tanto tericamente como en su correlato prctico, de acuerdo a lo enunciado por los expertos. En primer lugar, como seala Rodrigo de la Fabin se encuentra un dao imaginario que tendra origen en la etapa preedpica, luego, en la relacin a la madre y a cmo sta, en su papel de Otro primordial, en los primeros meses de vida, otorg una envoltura narcisista necesaria para la constitucin del yo, de una identidad. Esto significa, como lo plantea la entrevistada #1, que este dao imaginario esta relacionado con una falla en la apropiacin del cuerpo por parte del beb, que es del orden de la transmisin y de la simbolizacin e implica que algo no ha quedado del todo separado y que sigue an fusionado, por lo que se esta constantemente volviendo a esta batalla especular. De aqu mismo se desprende otra forma de pensar lo preedpico, ligado a lo que el sntoma anorxico o bulmico representan. El vomitar, rechazar el alimento ingerido, como comenta Rodrigo de la Fabin, es rechazar de la manera ms radical a la madre, entendiendo el significado del alimento como el primero de los objetos de intercambio, aquel por el cual madre e hijo se relacionan y donde el cuerpo recibe amor, y por ende, un sustento que va generando esta envoltura narcisista. Entonces, el no comer, o mejor dicho, como Lacan lo plantea, comer nada, Qu significa? Se puede pensar en una defensa, en querer poner de una u otra forma la separacin frente a este Otro voraz que mantiene entrampado al sujeto al nivel de la demanda. Esto aparece claramente en la experiencia clnica que la entrevistada Milka Kapln ha dado cuenta, sobre todo a la hora de pensar en madres sobreprotectoras, y de pacientes que lo nico que quieren es mantener a la madre lo ms lejos posible y lo que a su vez plantea grandes problemas en el tratamiento, pensando en la forma en que se puede vivir la psicoterapia como una ruptura, una separacin bastante radical y que a su vez es complicada de mantener. Tambin para algunas pacientes emerge el miedo intenso por parecerse a la madre, tal como seala la

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entrevistada #1, entonces el sntoma implica y marca este rechazo doble, por una parte el poder separarse del Otro materno, como tambin se puede pensar en la no asuncin de la feminidad, algo muy relacionado con encontrar una identidad, la que naturalmente est cruzada por la madre como objeto al cual identificarse, entonces la pregunta que estos pacientes se haran es Qu es lo que quiero ser? Esto surge tambin en lo mencionado por Rodrigo de la Fabin, en relacin a que estos pacientes parece que tuvieran unicamente sper yo, en el sentido de que saben exactamente lo que no tienen que hacer para engordar, pero no saben hacia donde llegar, no tienen un ideal de cuerpo. Lo anterior se relaciona con la forma en que el sujeto se posiciona frente al deseo del Otro, el cual es vivido de forma mortfera, por esta falla en la envoltura narcisista primordial. Cualquier mirada, desde el exterior, plantea Rodrigo de la Fabin, es vivida de forma destructiva, no hay una metfora que venga a salvaguardar al sujeto, siendo de esta forma una interpelacin directa, emergiendo lo persecutorio. Lo importante ahora es pensar en que lugar se puede ubicar lo femenino, entendiendo que lo preedpico no es lo femenino propiamente tal, pese a que ah se juega la feminidad. En cuanto a la subcategora del cuerpo, un dato curioso tiene es que dos de los expertos, mujeres ambas, sealan casos clnicos en que el hecho de un embarazo marca rotundamente el devenir del tratamiento. El lugar que se puede otorgar a esto tiene que ver por un lado al valor que tiene lo femenino en el embarazo, el tener un hijo, as como a la importancia del cuerpo. De una u otra forma lo femenino emerge en estos aspectos, la instancia corporal y a su vez cultural, apunta Milka Kapln, especficamente la manera en que la cultura marca en el cuerpo aquello femenino propiamente tal. En este sentido se pueden encontrar convergencias entre los entrevistados a la hora de destacar el papel cultural en relacin al estatuto de lo femenino, de acuerdo a la subcategora de feminidad y trastornos alimentarios, ya que por un lado, la importancia que existe con lo masculino, en cuanto que el hombre tiene algo que ganar o perder, en relacin con el pene, por lo que se juega ms en el mbito del tener, plantea Rodrigo de la Fabin. Para la mujer se destaca el valor de ser, por ejemplo, ser bonita, ser delgada, en lo que el cuerpo est completamente cuestionado, y por lo que a su vez se requiere de una fortaleza narcisista que permita

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sostener tal cuestionamiento. As tambin se puede pensar en lo que se le exige a la mujer hoy en da. Milka Kapln menciona que hoy en da existe una mayor masculinizacin de las funciones en sociedad de la mujer y exigen lograr integrarlas, lo que implica volver a preguntarse que significa ser mujer, pregunta que como ya se observ, no tiene respuesta, y quizs por lo mismo es que este trastorno emerge con frecuencia en la adolescencia, etapa de la vida reconocida por la bsqueda de una identidad sexual. Se podra cuestionar en este punto si esta pregunta por la feminidad es del mismo tipo que en una histeria, donde esta pregunta se plantea por ejemplo en relacin al deseo del Otro, pero en el caso de la anorexia o bulimia parece ser que esta pregunta es de otra ndole, ya que el sntoma, de acuerdo a lo planteado por Rodrigo de la Fabin, se ubica para taponear el deseo del Otro, por lo destructivo e insoportable en que es vivido, donde la circulacin de todo mbito queda obturada, circulacin de alimento y de palabra. Qu ocurre en la transferencia? De acuerdo a lo encontrado para la subcategora de transferencia y feminidad, pareciera que la palabra no circulara, las palabras son como alimentos, se vomitan, y a su vez se exigen, como el lugar de un infante, la paciente no logra asimilar, tal como lo plantea la entrevistada #1. Todos los expertos entrevistados coinciden en que la mayora de estos pacientes establecen una transferencia bastante ambivalente, muy desde el amor y el odio, y tambin coinciden con que el trabajo multidisciplinar de fondo que se necesita, y la angustia que constantemente se vive al ver como poco a poco el o la paciente pueden perder la vida, escena similar a la de una madre que vive el rechazo de alimento de su propio hijo, la anorxica o bulmica se encargan de situarse en ese lugar, donde en un primer momento pareciera no haber demanda, no haber llanto, entonces, Cmo tratar, cmo intervenir? Para Rodrigo de la Fabin, el tema pasa por la escucha que se pone en juego, bsicamente en no caer en el error, por ejemplo de tratar de imponer un cuerpo ideal, que seria repetir una batalla imaginaria, y tratar de hacer circular una pregunta, de poder construir una demanda. La temtica acerca del ideal pone de manifiesto, por ejemplo, la diferencia que puede existir en el vinculo transferencial ante un terapeuta hombre o mujer, donde

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probablemente el tema del ideal ser ms problemtico en una transferencia frente a una mujer, no por nada quien hizo ms nfasis en este problema fue el nico entrevistado hombre, mientras que las dems entrevistadas dieron mucho ms nfasis al tema del cuerpo, pero es importante sealar que de todas formas el aspecto ms relevante en la transferencia tiene que ver con lo preedpico, punto en el que todos los entrevistados coinciden al considerar que esta transferencia, desde el amor y el odio, bastante dependiente, y mucho ms primitiva, se encuentra a la base de este tipo de trastornos, y se constituye como una dificultad desde el comienzo. No hay que olvidar que en el establecimiento de la transferencia hay que tomar en cuenta la estructura a la base de cada paciente, pero por sobre todo, tal como seala Rodrigo de la Fabin, la mayora de estos pacientes son adolescentes, es una clnica de adolescentes en donde los aspectos ligados a la identidad, la estructura, la familia y los vnculos en general se encuentran en cuestionamiento En relacin con la subcategora acerca del cuerpo, se puede mencionar que en esta investigacin no fue un tema tratado a travs del marco terico, pero que an as apareci fuertemente en las entrevistas realizadas a los expertos, por lo cual se constituy como una de las categoras emergentes. Por qu el cuerpo? Esencialmente porque logra articular la transferencia y lo femenino, en el sentido que el estatuto corporal es el que ms problemas puede traer en el tratamiento. Ya se vio en las entrevistas cmo el estar trabajando contra el reloj todo el tiempo, contra un sujeto que se va desvaneciendo poco a poco en sus funciones biolgicas, es una de las principales dificultades, lo que requiere a su vez de un equipo especialista encargado de tal aspecto. An as, ms all de considerar el lugar del cuerpo en ese sentido, habra que pensarlo en relacin a la transferencia establecida, y a la escucha que se quiere elaborar, sobre todo porque es muy fcil caer en aquello imaginario y especular, bastante normalizador, que constantemente exige un paciente de este tipo, que hace girar todas las miradas hacia la corporalidad, y comenzar a exigir una especie de ideal corporal, ideal que, como se coment antes, no tiene cabida. El punto esencial se encuentra en cmo llevar ese padecer corporal y lograr poner algo de eso en palabras. De esta forma no es tanto que el o la paciente no traigan una demanda, como ciertas lneas tericas

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psicoanalticas sealan, sino que depende mucho de la escucha del terapeuta y de los cuidados que tenga en el curso del tratamiento. El cuerpo pone de manifiesto lo femenino en los trastornos alimentarios, y la etapa preedpica remarca las fallas del proceso de individuacin, donde poder habitar un determinado cuerpo implica el advenimiento de una identidad sexual determinada y el ingreso a la cultura, por ende, todas las consecuencias que se desprenden de aquello. An as la etapa preedpica es insuficiente para poder comprender cabalmente el papel que lo femenino ocupa en los trastornos alimentarios, ya que solo aporta con contenidos de ndole terico y relacionados a periodos bastante arcaicos donde solo cabe pensar en una reconstruccin mtica, pero que an as tiene sus consecuencias, por ejemplo, en el tipo de transferencia establecida. El valor de la corporalidad enfatiza otra vertiente de lo femenino, que tiene que ver con la cultura, es decir, la influencia que lo cultural tiene sobre el propio cuerpo de forma bastante traumtica y que requiere de aquella coraza narcisista que permita integrar aquella influencia, donde el cuerpo es hablado desde otro lugar, desde discursos que marcan lo femenino, y es ah donde la feminidad puede ponerse en juego en estos trastornos.

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7.

Conclusiones Durante el desarrollo de esta investigacin el objetivo central ha sido el indagar y

describir en pacientes mujeres con trastornos alimentarios aquellos procesos de la subjetividad femenina que son determinantes en el tipo de transferencia que puedan desplegar en la escena clnica. Por lo tanto para finalizar la investigacin es relevante abordar los distintos objetivos planteados al inicio de sta, para poder ir conformando ciertas respuestas que se acerquen al problema central. Sobre el problema de la feminidad y los procesos de subjetivacin femeninos se ha encontrado una gran dificultad para acceder a una visin comprensiva y abarcativa de tal dimensin, debido principalmente a que la perspectiva freudo-lacaniana no aporta cabalmente con las conceptualizaciones necesarias para dar por sentado una caracterizacin especifica y acabada acerca del problema de lo femenino, es decir, slo existe como una pregunta abierta, que permanece as. Pese a esto, por ser un lugar problemtico, permite tambin relanzar constantemente la pregunta y no acabarla del todo, lo cual se pudo evidenciar en la experiencia clnica de los expertos entrevistados, donde s se pudo apreciar que lo femenino tenia un lugar, ya que es un dato clnico que viene definido tambin desde otros lugares y contextos culturales. En este sentido habra que pensar en una relacin entre transferencia y feminidad, tomando en cuenta que la transferencia es tambin social y cultural, debido a la gran influencia que ejerce el lazo social en cada sujeto, luego, en cada patologa. Por el lado terico, lo femenino en el psicoanlisis encontrar un lugar privilegiado para ser pensado en la prehistoria del complejo de Edipo. En la fase preedpica se jugarn los primeros movimientos que irn estructurando la subjetividad femenina, de forma tal que lo que ocurra luego en el complejo de Edipo depende directamente de lo ocurrido en este periodo. Sin embargo ser un error pensar que la fase preedpica es el nico lugar donde se constituye la subjetividad femenina, pues especialmente desde la teora freudo-lacaniana los desarrollos respecto a la feminidad son escuetos, y marcan lo preedpico slo como un lugar al cual es posible referirse para esbozar ciertas lneas del problema, pero no el

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problema de la mujer en su totalidad. Precisamente en este sentido los aportes de Franoise Dolto rescatan a travs de su obra la presencia de la genitalidad propiamente femenina (la vagina y el cltoris), y como tambin una nueva dimensin de lo materno donde sustituye el vnculo ertico y/u hostil, por uno de carcter ms narcisista. En este caso, el aporte de Lacan, en relacin con la triada demanda, necesidad y deseo, permite entender de mejor manera y aproximarse a la vez a la importancia que el vnculo con la madre, como Otro primordial, ejerce en la forma en que las necesidades ms bsicas se van transmudando en algo ms que alimentarse por alimentarse, lugar donde la pulsin y sus vas puestas en juego, en cada una de estas actividades, otorgarn caminos variados que separarn e imposibilitarn de una funcin ltima cualquier necesidad del ser humano. Debido al carcter estructurante de esta fase, ser precisamente en este lugar donde se puede pensar en una psicognesis de variadas patologas de carcter mental, entre ellas las que convocan a esta investigacin: los trastornos alimentarios. Tanto la bibliografa revisada, como los datos obtenidos en el trabajo de campo, sealan la relevancia de pensar en esta fase como un lugar problemtico en las patologas de la alimentacin. Habra una relacin a la madre, en la fase preedpica, que de alguna forma podra catalogarse como catastrfica, principalmente porque se han transmitido una serie de fallas y carencias en esta relacin, que la paciente no logra representar y que por lo tanto queda en ese lugar de lo que no puede ser hablado. Estas fallas en la transmisin tienen que ver fundamentalmente con dos lneas diferentes. La primera se posiciona en torno a un dao imaginario que tendra lugar en esta etapa, en tanto la madre como Otro primordial, falla en la transmisin y el revestimiento del cuerpo de este sujeto, cortndole el acceso a una simbolizacin adecuada, debido, esencialmente, al dao narcisista existente, entendiendo esto como aquello que falta para poder constituir un narcisismo primario que permita soportar un circuito deseante. Esto conlleva a que el sujeto no pueda apropiarse completamente de su cuerpo, y que en algn punto siga existiendo una fusin a la madre que no puede ser limitada, logrando que el o la paciente se entrampe en una batalla especular con la madre, que le impide acceder a

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modelos identificatorios y por cierto desembarcar en el espacio propio de la sexualidad. El sujeto a travs del trastorno alimentario muestra que se encontrara atrapado en este lugar pegado a la madre, del cual desea salir, pero que no logra hacerlo, porque no ha existido ac una funcin paterna que interdicte esta relacin tan pegoteada a la madre, que venga a redireccionar el circuito deseante de la demanda materna, donde el deseo del sujeto es ser el objeto de completo deseo materno, que se evidencia en una demanda voraz que no toma en cuenta el deseo del Otro, siendo el sntoma del trastorno alimentario una salida para poner a prueba de una u otra forma esta demanda. El vmito de la comida, el rechazo a esta, el alimentarse de nada, viene a ser un rechazo del corte ms radical posible a lo que el Otro primordial materno le ofrece: el alimento. Una suerte de separacin, que por ubicarse ms bien al nivel de la demanda tiene que ver con el dar y el quitar, con el juego dialctico de no responder del todo a lo que el Otro demanda. El problema de esta dialctica es que, a diferencia de otras psicopatologas, pone al cuerpo en un borde marcado por algo tan real como solo puede ser la muerte, debido al cruce existente entre el registro alimentario y el del deseo, a travs de la demanda, lo que lleva al problema del tratamiento de los trastornos alimentarios. Es importante rescatar sobre lo femenino en los trastornos alimentarios, que el hecho que sea una patologa en que su psicognesis se juegue en momentos tan asociados a la feminidad, no implica que en lo cotidiano sea una enfermedad exclusiva de mujeres. Las estadsticas, aunque favorecen a la mujer en la prevalencia de estos trastornos, prueba lo contrario: la anorexia y bulimia masculina existen. Sin embargo, la fase preedpica y el cuerpo, son estatutos que marcan en parte lo femenino pero ms all del dato anatmico, destacando aquello problemtico de su devenir que se puede encontrar presente a travs de todas las estructuras y en cualquier sexualidad. Es en el cuerpo que el sntoma vendra a repetir esta carencia de significacin que aparece en la paciente con patologa alimentaria, erigindose como una dificultad compleja de sortear en el trabajo psicoteraputico de orientacin psicoanaltica, debido a que es este cuerpo el que aparece marcando el lmite de lo real puesto en juego de forma imponentemente vertiginosa. La desnutricin y el bajo peso, van a venir a demandar un tipo

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de tratamiento que exige estar acompaado de diversos tipos de profesionales de la salud. Lo anterior aparece tanto en la bibliografa como en las entrevistas acerca de la necesidad constante de tener equipos multidisciplinarios que cuenten con especialistas en las diversas reas que implica la patologa alimentaria. Entonces el problema sobre cmo poder trabajar con estos pacientes, es decir fundamentar una clnica particular, sin ser abrumado por la sintomatologa y no caer en la ecuacin sntoma = enfermedad, y que tampoco signifique quedar en un tipo de aislamiento, de no querer hacerse cargo de nada que no tenga que ver con el tratamiento psicoteraputico, en una patologa donde la desnutricin y el riesgo vital es tan relevante. Incorporar el dato biolgico en el abordaje psicoanaltico de los trastornos alimentarios no significa estar pesando y midiendo la nutricin o desnutricin del paciente, sino que comenzar a trabajarlos como datos transferenciales, como una forma de presentacin, y a su vez como una dificultad debido a la peligrosidad que conllevan los discursos construidos en relacin con este padecer, como tambin la facilidad de caer en ejercer una psicoterapia con un afn normalizador. Es necesario entonces hacer las distinciones necesarias, ya que por un lado debe existir el trabajo en el mbito biolgico que sin lugar a dudas implica un acercamiento a un peso corporal normal que asegure la vida del paciente, pero por otro lado hay que trabajar lo correspondiente a la otra arista del problema, que pasa por aquellos daos del cuerpo inconsciente que reflejan y enrostran a un sujeto atrapado en daos arcaicos. Se requiere por lo tanto una tica determinada, que se base en una defensa fundamental del sujeto, que permita al psicoterapeuta arrojarse a la subjetividad de la paciente, y asumir los costos que esto conlleva. Por otra parte la transferencia, pese a ser el dispositivo que posibilita un proceso de cura en tanto permite una forma de acceder a lo que ha quedado reprimido en la paciente, al lenguaje de su deseo, debe siempre estar en cuestin. En primer lugar porque en el paciente tras el trastorno alimentario no habra una pregunta articulada, generalmente no hay una demanda de psicoterapia y pareciera que no hay nada que se pueda movilizar o cuestionar. Es en esta forma que el sujeto ha vivido su fase preedpica, pegoteado a la madre y sin poder establecerse como un cuerpo propio e investido libidinalmente, repite y acta en su vivencia este acceso catastrfico a la feminidad que se ha dado en la fase preedpica, y por lo tanto, pareciera que el sujeto es incapaz de representarse a travs de la palabra y articular

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alguna pregunta sobre si mismo. Estas primeras relaciones entre la nia y la madre marcarn de forma potente los vnculos que la paciente sea capaz de extender, idea que la prctica clnica confirma, ya que en la transferencia se sigue repitiendo la lgica de relaciones primitivas teidas por afectos ambivalentes de amor-odio, que tuvieron sus orgenes en la fase preedpica, en las primeras formas que se relacionaron y vincularon a la madre. Si en la relacin con el terapeuta se actualizan los conflictos y afectos infantiles, en el paciente con patologa alimentaria se reeditara esta relacin primitiva y ambivalente. Si hablamos de la transferencia en las pacientes con trastornos alimentarios, aparece tambin el problema de la estructura clnica del sujeto. Tanto el sntoma anorxico como el sntoma bulmico pueden presentarse en diferentes patologas, si lo vemos desde una perspectiva nosogrfica, o en diferentes estructuras clnicas si se considera desde el psicoanlisis. En la lgica de la estructura, la posibilidad de establecer algn tipo de transferencia en el proceso psicoteraputico ser determinante para poder saber a qu tipo de trastorno alimentario se est asistiendo; si est ms ligado a una psicosis, a una histeria o a una estructura limtrofe por ejemplo. En este sentido la instalacin del lazo transferencial permitir determinar ciertos datos de la estructura del paciente que permitirn dar direccin a la cura en el proceso psicoteraputico. Volviendo ahora a la pregunta de investigacin acerca de la importancia de lo femenino en la transferencia de pacientes con trastornos alimentarios, se pueden establecer diversas conclusiones. Por un lado esta lo femenino en relacin con lo preedpico, esto permiti en la investigacin destacar el papel de aquellos aspectos ms arcaicos puestos en juego en la patologa alimentaria, la relacin a la madre y en particular la forma en que los procesos de subjetivacin a travs de la demanda y el deseo han sido transitados, destacando en este sentido una posible lectura del sntoma de la anorexia o de la bulimia, que vendran a salvaguardar algo de la subjetividad, intentando taponear el deseo devorador poniendo a prueba la demanda materna. En una segunda vertiente lo femenino y su importancia con la transferencia tienen que ver con aquel aspecto corporal mediatizado por la cultura. En este sentido hay que

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entender el papel social y cultural de los discursos que en la escena analtica se ponen en juego a travs de la transferencia y que inevitablemente marcan y tien tal prctica clnica. Lo femenino en los trastornos alimentarios ponen en la mesa tales problemticas, exigiendo por parte del psicoterapeuta un manejo transferencial que tome en cuenta una reflexin acerca de lo femenino entorno a estas dos vertientes. La importancia de lo femenino en la transferencia ha llevado a encontrar y dirigir las miradas hacia lo preedpico, y no pensar nica y exclusivamente en el complejo de Edipo como nico dispositivo terico para trabajar un diagnstico y una terapia. Si bien lo femenino es una categora bastante compleja y un problema que persiste en la teora psicoanaltica, el destacar su importancia en el vinculo transferencial ha llevado a pensar en que no se puede pensar en un tipo determinado de feminidad, debido a los distintos y diferentes lugares en que el sntoma anorxico o bulmico surge. En este sentido cabe destacar el valor de la singularidad en cada caso, en cada sujeto, y la importancia que tiene el considerar la particular manera de relacionarse al Otro con mayscula, Otro simblico estructurante de las relaciones sociales, ntimamente ligado a la estructura deseante de cada sujeto. La importancia entonces de considerar lo femenino en la transferencia, tiene que ver con remitir a lo ms arcaico, a la relacin con la madre, la forma en que las necesidades del bebe, sus llantos, gestos y movimientos fueron ledos, fueron tomados por una demanda que le dieron un sentido, un significado. Pensar lo femenino, tiene que ver tambin con el papel que el propio sujeto tiene al hacer sntoma, lo que implica un acto dialctico, en el que por lo tanto se involucran ms que uno, y que por lo tanto dicen mucho de lo que el sujeto quiere expresar, lo quiere mostrar a travs de su cuerpo, por medio del acting-out y a travs de su forma de establecer la transferencia. Lo que se ve, es a un sujeto con una cuenta pendiente con su sexualidad, con lo que significa su cuerpo, con la rabia y violencia que implica vomitar o cortar sus relaciones con sus semejantes. Pero principalmente, muestra y ensea que la pregunta por lo femenino an sigue en pie.

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