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Induccin de esputo y cuerda sonda nasogstrica como mtodos alternativos al aspirado gstrico para la confirmacin microbiolgica de tuberculosis pulmonar

en nios
C. M. Perez1,2,3, J. M. Hernandez4,5, E. C. Wilches1, A. Casanova1,6, D. M. Castrilln4, S. Meja4, S. Atehortua4,5, G. I. Meja4, V. J. Gomez4, J. C. Rozo7, B. Ferro7, C. Moreira8,9, A. E. Prada-Quiroz10, M. P. Arbelaez10, C. L. Daley3, J. Robledo4,5
1Grupo

Tuberculosis Valle-Colorado, Cali, 2Univ. of Colorado, Denver, CO, 3Natl. Jewish Hlth., Denver, ,4Corporacin para Investigaciones Biolgicas, Medelln, 5Univ. Pontificia Bolivariana, Medelln, 6Hosp. Departamental de Buenaventura, Buenaventura, 7Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Mdicas, Cali, 8Secretara Departamental de Salud, Cali 9Secretaria Municipal de Salud, Buenaventura, 10Univ. de Antioquia, Medelln

Planteamiento del problema


Muchos de los nios con TB pulmonar no son diagnosticados de forma oportuna debido a las dificultades de alcanzar la confirmacin bacteriolgica
Baja sensibilidad

Alta especificidad

Antecedentes
Aspirado Gstrico
Espcimen de referencia en nios Bajo rendimiento

(AG)
Esputo inducido (EI) Cuerda sonda nasogstrica (CSNG)
De utilidad en pacientes adultos VIH + con carga paucibacilar Factible de realizar en nios

Variante de la cuerda dulce Hasta ahora no evaluado en estudios

Objetivo
Comparar la efectividad de la cuerda-sondanasogstrica y del esputo inducido con el aspirado gstrico, para la confirmacin microbiolgica de tuberculosis pulmonar en nios.

Cu

Objetivos especficos
1.Comparar la efectividad combinada de estos mtodos frente a uno de ellos.
CSNG

2.Realizar pruebas de susceptibilidad a medicamentos antibacterianos en cada paciente con un aislamiento de cultivo. 3.Determinar la factibilidad de implementacin y tolerabilidad de la cuerda sonda nasogstrica e induccin de esputo
AG

EI

4.Determinar la incidencia de coinfeccin VIH tuberculosis en la poblacin captada

Mtodos
Diseo Estudio prospectivo

Pacientes de 15 aos 3 de 4 criterios OMS para pacientes con TB probable Incapacidad para expectorar espontneamente

Criterios OMS para el dx de TB probable

Mtodos
Intervenciones
Cada paciente
Procedimiento Espcimen adquirido

Cuerda CSNG 3 muestras por da IE AG EI

Cada procedimiento fue realizado en 3 maanas consecutivas: total de 9 muestras por cada paciente

Aspirado gstrico para Dx de TB


Positivo en 20-30% Mejora al utilizar una tcnica estandarizada Problemas: Incmodo. Requiere ayuno desde la noche anterior. Requiere repetir la toma de muestras. Requiere hospitalizacin. Costos altos.

Aspirado gstrico para Dx de TB


Material necesario:
Sbanas para inmobilizacin del paciente Cinta MicroporeTM Sonda nasogstrica con tapa ( paquetes con tubos de 6 Fr, 8 Fr, y 10 Frdependiendo del tamao del paciente) Jeringas de 50 mL (c.c.) Marcador de tinta mojada Agua estril [50 mL] Bicarbonato de sodio (NaHCO3) Tubo Falcon de tamao 50 mL.

Medidas de bioseguridad:
Guantes Bata Gafas protectoras Mascarilla de alta eficiencia

Aspirado gstrico para Dx de TB


Aspirar el contenido gstrico:
Verificar que la sonda est insertada hasta la seal de marcacin Aspirar con la jeringa el contenido gstrico, manteniendo tcnica asptica. Depositar el aspirado gstrico en un tubo Falcon (tamao 50 mL)

Escoger tamao adecuado de la sonda:


6

Qu hacer si la recoleccin del jugo gstrico es insignificante?


Si se aspiran menos de 10 mL.
Reposicionar el paciente en decbito lateral derecho y luego izquierdo Insertar la sonda 3 cm y aspirar. Retirar la sonda 3 cm y aspirar. Si an no se logra completar ms de 10 mL, infundir 20 mL de agua estril. Esperar 5 minutos Aspirar continuamente.

Puntos clave a tener en cuenta


Tiempo de Ayuno: mnimo 2 horas Inmovilizar el paciente para el paso de la sonda Inmovilizar las manos durante la noche. Paso de la sonda en la noche y Aspiracin temprano en la maana. (reposo gstrico) Volumen de la muestra: ideal 10 mL pH de la muestra: ideal neutro 6 a 8 Transporte rpido al laboratorio

Cuerda dulce
Mtodo utilizado hace mas de 100 aos Originalmente se utiliza la va oral. No requiere hospitalizacin Muy econmico Quince a veinte minutos de procedimiento Pocos efectos secundarios Buena calidad de la muestra

Cuerda naso-gstrica modificada


Cuerda de Nylon adherida a la sonda nasogstrica Con un procedimiento se obtienen dos muestras Recoge moco que esta descendiendo por el esfago Para retirar la sonda tener cuidado de contaminar la cuerda

Esputo Inducido

Proceso de Muestras
Cultivo en medio slido
LowensteinJensen Middlebrook 7H10

Cultivo en medio lquido

BACTEC MGIT 960

Pruebas de susceptibilidad

BACTEC MGIT 960

Resultados
De los 245 pacientes ingresados, se logr el aislamiento de M. tuberculosis en 28 nios (11.4%).
Pacientes

Caractersticas demogrficas
Promedio de edad ( meses DE)
Masculino Femenino Residente en Medelln Residente en Buenaventura

# (n=28)

64.2 (51.6)
11 17 6 22

39.3 60.7 21.4 78.6

Tabla 1. Caractersticas demogrficas de pacientes con aislamiento de M. tuberculosis

Resultados
Tabla 2. Prevalencia factores de riesgo en pacientes con TB
Pacientes

Factores de riesgo
Contacto cercano con una persona con sospecha/confirmacin de TB Edad menor a 5 aos Desnutricin (peso para la edad con Z score < -2, segn OMS) Neumona sin mejora luego de 1 semana de tratamiento Historia previa de TB Infeccin por VIH

N (n=28) 19

% 67.8

16 15 9 0 0

57.1 53.6 32.1 0 0

Resultados
Tabla 3 . Porcentaje de cumplimiento criterios OMS para el diagnstico de TB probable
Pacientes (n=28) N %
28 28 13 12.3 100 100 46.4 NA

Criterios diagnsticos OMS


Sntomas compatibles con TB Signos fsicos compatibles con TB Alteracin radiolgica sugestiva de TB intratorcica Promedio PPD( mm)

Resultados
Tabla 6: Rendimiento de los especmenes en forma individual y sus combinaciones.
Cultivo1

Especmenes
Aspirado gstrico (AG) Cuerda (C) Esputo inducido (EI) (AG-C) (AG-EI) (C- EI) (C-EI-AG)

Pacientes n=28 20 17 22 23 26 24 28

% 8.2 6.9 9.0 9.4 10.6 9.8 11.4

1 Cultivo positivo por una o ms muestras 2 Intervalo de confianza (IC) >95%, con AG como categora de referencia

Asociacin entre variables diagnsticas y tener un cultivo positivo para M. tuberculosis


Variable + Rayos X con evidencia de compromiso 12 linftico intratorcico Rayos X con evidencia de lesiones en 7 parnquima pulmonar Rayos x con evidencia de tuberculosis miliar 3 Tuberculina mayor de 10mm Sntomas compatibles con tuberculosis Signos fsicos compatibles con tuberculosis Contacto estrecho con una persona con tuberculosis 25 18 25 18 86 74 0 109 173 146 158 OR (IC) 2.5 (0.10-5.61) 9.9 (2.80-34.7) 4.5 (1.67-12.42) 2.31 (0.13-41.15) 4. 1(0.23-69.95) 0.8 (0.34-2.00)

Resultados
Al adicionar la cuerda, el rendimiento del AG increment en un 15%, identificando a 3 pacientes ms comparndose con el rendimiento de este espcimen en forma individual.

C
23/28 pacientes (82.1%)

AG

Resultados
24 de 28 pacientes (85.7%)

EI

El EI mejora el rendimiento de la cuerda, ya que la combinacin fue capaz de detectar 11 pacientes ms que no hubiesen sido detectados mediante este mtodo nicamente.

Resultados
El adicionar el EI al AG, hizo posible identificar a 6 pacientes ms de lo que se logr mediante el mtodo de aspiracin gstrica

AG

EI

26/28 pacientes (92,8%)

Resultados
Tabla 7: Pacientes nuevos detectados por da
Espcimen (n) AG (20) Da 1 (%) 17 (85.0%) Da 2 (%) 2 (10%) Da 3 (%) 1 (5%)

C (17)

13 (76.4%)

2 (11.7%)

2 (11.7%)

EI (22)

16 (72.7%)

4 (18.1%)

2 (9.1%)

Resultados
Tabla 8 : Reporte de susceptibilidad a medicamentos de primera lnea en pacientes con cultivo positivo

Resultados
Incidencia de coinfeccin VIH tuberculosis en la poblacin captada: De los 245 nios : 193 fueron VIH negativo. 1 paciente VIH positivo (prevalencia de coinfeccin 0.5% para este estudio). 52 pacientes sin dato conocido.

Conclusiones

Rayos X de trax y la prueba cutnea de tuberculina son de utilidad en el diagnstico de tuberculosis en nios. Este estudio confirma que los criterios recomendados por OMS para el diagnstico clnico de enfermedad tuberculosa son de gran utilidad para definir el inicio del tratamiento. Para la toma de muestras es importante tener protocolos sencillos, rigurosos y de bajo costo. La combinacin de especmenes tiene un rendimiento mas alto en los cultivos, que cualquiera de los especmenes individuales Es importante mejorar la calidad, el cuidado de la muestra y el rendimiento de cultivos. La PCR es una prueba diagnstica que puede complementar el cultivo para lograr la confirmacin microbiolgica

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