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En ..(indicar ciudad) a . de . de 20, se procede a elegir a los tres representantes titulares y los tres suplentes de los trabajadores ante el Comit Paritario de Higiene y Seguridad, de la empresa ., R.U.T. . ubicada en comuna de . de conformidad a lo establecido en los artculos 5, 6, 7 y 11 del D.S. 54 de 1969, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social. La eleccin es presidida por: Siendo las .. horas se efecta el recuento de los votos, con los resultados siguientes: N de trabajadores que votaron. Nombre de trabajadores que recibieron votos en orden decreciente N de votos
De conformidad a lo sealado en el artculo 7 del D.S. 54 de 1969, resultaron elegidos miembros del Comit Paritario, los siguientes trabajadores/as: Miembros Titulares 1. 2. 3. Miembros Suplentes 1. 2. 3.
El acta debe ser firmada por quien haya presidido la eleccin y por las personas elegidas que deseen hacerlo.