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DATOS PERSONALES Primer Apellido: Número de RIF: Profesión u Oficio: DATOS DEL CONYUGE Apellido del Cónyuge: Ubicación

:

Segundo Apellido: Sexo: M

Primer Nombre: Estado Civil: Soltero Viudo

Segundo Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Carga Familiar:

Cédula de Identidad País de Nacimiento: Correo Electrónico:

V E

F Nivel Académico:

Casado Divorciado Si es naturalizado Nº de C.I anterior: Años en el país:

Nombre del Cónyuge: Cargo:

Cédula de Identidad Telf. Ofic.:

V E

Fecha de Nacimiento: Telf. Cel.:

Lugar de nacimiento:

Empresa donde trabaja:

Sueldo:

Correo Electrónico:

SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES Nombres y Apellidos: Enviar Tarjeta a: Habitación Oficina Casa DIRECCIÓN DE HABITACIÓN Dirección: (Avenida, Calle, Carrera) Urbanización: Condición de la Vivienda: Propia De un familiar Alquilada Ciudad:

Cédula de Identidad

V E

Parentesco:

Firma:

Enviar Correspondencia a: Oficina

CARGO AUTOMÁTICO Corriente Cuenta Nº: 01 Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Estado: Años de residencia: Código Postal: Cuota mensual:

Ahorro

Tipo de Cargo: Pago Mínimo Apartamento:

Pago Total Piso / Nivel:

Telf. (Hab): Nombre del acreedor:

Telf. (Cel): Valor de la vivienda:

Hipotecada

DATOS LABORALES Empresa propia:

Tipo de contrato: Otros

Nombre de la empresa: Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Fax: Sueldo:

Cargo: Piso / Oficina: Utilidades:

Gerencia o Dpto: Urbanización: Bonos especiales:

Antigüedad: Ciudad: Total Ingresos:

Si No Fijo Contratado Dirección: (Avenida, Calle, Carrera) Estado: Código Postal: Teléfono:

BALANCE PERSONAL Activos Efectivos y Bancos Cuentas por Cobrar Muebles Vehículos y Otros TOTAL Pasivos Préstamos Cuenta por Pagar Hipoteca por Pagar Otros Total Patrimonio REFERENCIAS BANCARIAS Institución: Número de Cuenta: Banco: Bolívares Bolívares

DATOS FINANCIEROS Ingresos (Mensuales) Sueldos Honorarios / Comisiones Rentas / Alquileres Otros Total de Ingresos Egresos (Mensuales) Alquiler Crédito Hipotecario Tarjeta de Crédito Otros Gastos

Total de Egresos REFERENCIAS DE OTRAS TARJETAS DE CRÉDITO Número de Tarjeta: Límite:

REFERENCIAS PERSONALES (Que no vivan con usted) Nombres y Apellidos: Teléfonos Nº: Ciudad: Cédula de Identidad V E

Nombres y Apellidos:

Teléfonos Nº:

Ciudad:

Cédula de Identidad V E

La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crédito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente(s) Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiera(n), se regirá(n) por las “Condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, Que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el 25 de abril de 2006, bajo el Nº 03. Tomo 05. Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulación nacional, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y las que en el futuro se efectúen de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el (los) señalado(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es) declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna. Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como los Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos sólida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal por los consumos que se efectúen por medio de la(s) tarjeta(s) de crédito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso. Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, para que suministre a cualquier tercero por el contrato para efectuar servicios de mantenimiento, procesamiento y administración de datos e información relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la Republica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de Bancos u Otras Instituciones Financieras, así como cualquier otro organismo público u oficial que la requiera a quien(es) con el carácter de Tarjetahabiente(s) Principal y Tarjetahabiente(s) Adicional(es) suscribe(imos) esta solicitud de Tarjeta de Crédito. Así mismo, autorizo(amos) en los términos ya indicados efectuar la verificación de los mismos.

Lugar

Fecha

Firma del Solicitante

Form.- 066 (03/2013)

EL BANCO podrá suministrar a las centrales de riesgo los datos relativos a las solicitudes de crédito de EL TARJETAHABIENTE así como otros atinentes a sus relaciones comerciales.066 (03/2013) . a verificar la información suministrada por él. a los (_____) días del mes de _______________de (__________).. Autorización que se expide en cumplimiento del artículo 28 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. y reportar a las centrales de información de riesgo sobre el cumplimiento oportuno o el incumplimiento de las obligaciones crediticias de EL TARJETAHABIENTE.I. accediendo a centrales de información de riesgo y de desempeño crediticio y en ese sentido.AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN EL TARJEHABIENTE autoriza a EL BANCO. su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio.: Firma: Nombre y Apellido Ext. DATOS DEL CLIENTE HUELLA DATOS DE CONFORMIDAD DATOS DEL FUNCIONARIO FIRMA Y SELLO DEL GERENTE Nombre y Apellido: C. Asimismo. EL BANCO y las centrales de riesgo conservan la citada información. EL BANCO podrá consultar en dichas centrales de riesgo toda la información relevante para conocer el desempeño de EL TARJETAHABIENTE como deudor. financieras y en general socioeconómicas que EL TARJETAHABIENTE haya entregado o conste en registros y documentos públicos o base de datos públicas. y en ese orden de ideas. En la ciudad de __________________.: Firma Form.