PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

Rotacin de Ginecologa Internado de Ginecologa y Obstetricia Mnica Nez Garrido Cristian Pea Quintana Junio 2013

DEFINICIN
Prolapso de rgano plvico

Definicin
Descenso de alguno de los rganos plvicos (vejiga, tero, cpula vaginal, recto) dentro o ms all de la vagina, perin o canal anal
1. 2. 3. 4.

5.

Prolapso de compartimiento anterior Prolapso de compartimiento posterior Enterocele Prolapso del compartimento apical Procidencia uterina

An overview of the epidemiology, risk factors , clinical manifestations , and management of pelvic organ prolapse in women, Uptodate 2013

INTRODUCCIN
Prolapso de rgano plvico

Introduccin
El prolapso de rganos plvicos se encuentra agrupado dentro de las

disfunciones del piso plvico junto a la incontinencia urinaria y fecal

El prolapso de rganos plvicos femenino (POP) es una de las

indicaciones ms comunes dentro de las cirugas ginecolgicas.

Se estima en los Estados Unidos que 200.000 cirugas por ao son

realizadas por esta causa.

Costo anual de ms de 1 billn de dlares Entre un 7,5-14% de las histerectomas realizadas tiene como causa

el POP.
Prolapso genital. Etiopatogenia, diagnstico y tratamiento .Andrs marambio G., Csar Sandoval S., Ral Valdevenito S., Michel Naser n., Valentn Manrquez G., Rodrigo Guzmn r., Jorge Lecannelier A., Aario Abedrapo M., Jaime Jans B., Amalia Aguilera M. Unidad de Piso Plvico Femenino, Depto. Obstetricia y Ginecologa, HCUCH Rev Hosp Cln Univ Chile 2011; 22: 211 - 20

Introduccin
La incidencia de ciruga por POP aumenta con la edad. La incidencia y prevalencia del POP es difcil de estimar.

Prolapso genital. Etiopatogenia, diagnstico y tratamiento .Andrs marambio G., Csar Sandoval S., Ral Valdevenito S., Michel Naser n., Valentn Manrquez G., Rodrigo Guzmn r., Jorge Lecannelier A., Aario Abedrapo M., Jaime Jans B., Amalia Aguilera M. Unidad de Piso Plvico Femenino, Depto. Obstetricia y Ginecologa, HCUCH Rev Hosp Cln Univ Chile 2011; 22: 211 - 20

Incidencia
El estudio de mant et, estim la incidencia de la patologa

en 2,04 por 1.000/personas ao.

Olsen et al. estima que el riesgo de ir a ciruga de

incontinencia urinaria o prolapso en Estados Unidos durante la vida (hasta los 80 aos) es de 11,1%.
Samuelsson et al. estima la prevalencia de cualquier

grado de prolapso, en mujeres entre 20 y 59 aos, en 30,8%.

Prolapso genital. Etiopatogenia, diagnstico y tratamiento .Andrs marambio G., Csar Sandoval S., Ral Valdevenito S., Michel Naser n., Valentn Manrquez G., Rodrigo Guzmn r., Jorge Lecannelier A., Aario Abedrapo M., Jaime Jans B., Amalia Aguilera M. Unidad de Piso Plvico Femenino, Depto. Obstetricia y Ginecologa, HCUCH Rev Hosp Cln Univ Chile 2011; 22: 211 - 20

ANATOMA
Prolapso de rgano plvico

Anatoma del piso plvico

El piso plvico es una

estructura de msculos, y tejido conectivo que entrega soporte y estructuras de suspensin a los rganos plvicos y abdominales.
El soporte normal del piso

plvico depende de estructuras pasivas (huesos y tejido conectivo) y estructuras activas (msculos y nervios).
PROLAPSO GENITAL FEMENINO: LO QUE DEBERA SABER. DR. DAVID COHEN S. REV. MED. CLIN. CONDES - 2013; 24(2) 202-209

rganos plvicos
Compartimient o Medio

Compartimiento Posterior Compartimie nto Anterior

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Musculatura del piso plvico

Estructura de

soporte similar a una hamaca

Diafragma

Plvico

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Musculo elevador del ano

Patologa Piso pelviano e Incontinencia Urinaria. Dr. Sergio Silva Solovera. Unidad de Ginecologa-Hospital Dr. Stero del Rio, Marzo 2005

Fascia Endoplvica
1. Espacio de Retzius 2. Espacio paravesical 3. Espacio vesico cervical 4. Espacio recto vaginal 5. Fosa pararectal 6. Espacio retrorrectal 7. Ligamento pubovesical 8. Pilar vesical 9. Ligamento Cardinal 10.Ligamento utero sacro 11.Fascia vesical 12.Fascia cervical 13.Fascia Rectal

Diafragma Urogenital

Patologa Piso pelviano e Incontinencia Urinaria. Dr. Sergio Silva Solovera. Unidad de Ginecologa-Hospital Dr. Stero del Rio, Marzo 2005

Hiptesis de la Hamaca De Lancey

Mecanismo bsico de Continencia

Patologa Piso pelviano e Incontinencia Urinaria. Dr. Sergio Silva Solovera. Unidad de Ginecologa-Hospital Dr. Stero del Rio, Marzo 2005

FACTORES DE RIESGO
Prolapso de rgano plvico

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo
Partos
En la poblacin del estudio WHI, el

Defectos del tejido conectivo

nivel de instruccin bsico y el mayor nmero de partos vaginales fueron un buen predictor para prolapsos estadio II o mayor . Tambin est claramente establecido que el riesgo relativo de prolapso genital aumenta en forma significativa con el nmero de partos. Por otra parte el riesgo relativo se duplicaba cuando la segunda fase del trabajo de parto era mayor a 90 minutos y aumentaba a 3,5 veces cuando se prolongaba sobre los 160 minutos

Se ha descrito que las

mujeres con prolapso genital tienen una mayor proporcin de colgeno tipo III (ms dbil) en relacin a mujeres sin prolapso.

Factores de Riesgo
Factores congnitos. Otros Factores

Las condiciones que

Las alteraciones en el eje

afectan las vas nerviosas espinales bajas o las races de los nervios plvicos. Parlisis del piso pelviano y el desarrollo de prolapso.

del esqueleto axial , se han relacionado al desarrollo de prolapso genital por el aumento crnico de la presin intraabdominal

FISIOPATOLOGA
Prolapso de rgano genital

Fisiopatologa
Factores de riesgo

Teora de los sitios Especficos

Dao Piso Plvico

Edad

> rea hiato urogenital

Estiramiento y ruptura de los elementos de Sostn

Disfuncin de los mecanismos de soporte

a) Defectos laterales o paravaginales: Defecto de

insercin de la fascia endoplvica al arco tendneo

b) Defectos transversos proximales: Fascia pubocervical

pierde su insercin proximal alrededor del cervix

c) Defectos centrales: El defecto de la fascia pubocervical

se ubica en la lnea media.

d) Defectos transversos distales

CLNICA
Prolapso de rgano plvico

Clnica
En general es una patologa asintomtica

La sintomatologa del cuadro va en estrecha relacin a la

estructura que se prolapsa

Su severidad no se relaciona con el estadio del prolapso Se caracterizan por ser imperceptibles o leves en la maana

empeorando a medida que transcurre el da

Pesadez o bulto vaginal

Sntomas urinarios

Sntomas defecatorios

Sntomas sexuales

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Pesadez Vaginal
Sensacin de que algo se les cae por la vagina Este sntoma por si solo posee una sensibilidad del 67% y una

especificidad del 87% para POP

No se relaciona con el estadio No predice localizacin

Himen como umbral anatmico de sntomas Especificidad de 99-100% con sensibilidad 16-53% 0,5 cm distal al himen con sensibilidad 69% y especificidad 97% para los sntomas de protrusin / protuberancia vaginal
La protrusin vaginal puede dar sntomas de: Descarga crnica de flujo Sangrado por ulceracin
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Sntomas urinarios
Prdida de apoyo de la pared vaginal anterior o pice

vaginal puede afectar a la vejiga y / o a la funcin uretral.

Incontinencia de orina de esfuerzo Coexisten en estadio I o II del prolapso A medida que avanza el prolapso existe mejora de la incontinencia aumentando la dificultad para orinal El prolapso posteriormente pinza la uretra dando sntomas obstructivos

13-65% de las mujeres continentes desarrollan sntomas

de IOE despus de la correccin quirrgica del prolapso

La reduccin del prolapso durante el examen tiende a enmascarar

la IOE
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Sntomas defecatorios
El sntoma intestinal ms comn asociado con prolapso es el

estreimiento.
Otros sntomas:
Urgencia defecatoria Incontinencia fecal sntomas obstructivos.

Comnmente asociados con defectos posteriores o apicales,

aunque pueden presentarse en cualquier localizacin.

Una vez presentes, su progresin es escasa en relacin a

avance del prolapso

etapa I 8-15% Etapa II 21-30% Etapa III y IV 26-29%
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Sntomas sexuales
El POP no parece estar asociado con la disminucin del

deseo sexual o con la dispareunia

Efecto adverso sobre el orgasmo o la satisfaccin sexual

de la paciente
Evitacin sexual: Miedo al disconfort Vergenza asociada al prolapso
Mujeres con incontinencia de orina y/o fecal

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DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIN
Prolapso de rgano plvico

Diagnostico
El diagnostico de esta patologia es clinico mediante

examen fisico de suelo pelvico

Anamnesis importante para evaluar sntomas asociados

al prolapso genital
Indispensable esto para su posterior manejo

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Clasificaciones
Descenso uterino: Prolapso Genital Completo Prolapso Genital Incompleto Anterior Uretrocele Cistocele Ambos Medio Histerocele De cupula vaginal Enterocele posterior Rectocele I Normal a introito II a nivel de introito III fuera de nivel de introito IV total, fuera de plano vulvar

Tipo

Grados

POPQ
Sistema mas utilizado desde su introduccin en el ao

1996 y posterior aprobacin de la Sociedad de Ginecologa Cirujanos, la Sociedad Americana de Uroginecologa y la Sociedad Internacional de Incontinencia.
Sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en

centmetros con respecto al Himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal
Todos los puntos se miden en centmetros

La medicin es de pie y con valsalva para demostrar el

mximo prolapso.
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MANEJO Y TRATAMIENTO
Prolapso de rgano plvico

Manejo y tratamiento
Indicaciones
Mujeres con sntomas de prolapso o condiciones asociadas (urinaria, intestinal o disfuncin sexual). Obstruccin intestinal o urinaria con hidronefrosis o con dao renal crnico es indicacin para tratamiento, sin importar el grado de prolapso.

Metas
El tratamiento es individualizado. Satisfaccion de la paciente frente a reconstruccin plvica se relaciona altamente con las metas preoperatorias autoimpuestas por la paciente

Opciones de manejo
conducta expectante Tratamiento conservador Tratamiento quirrgico La eleccin de la terapia depende de las preferencias del paciente, as como la capacidad de cumplir con la terapia conservadora o tolerar la ciruga.

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Manejo expectante
Viable para mujeres con buena tolerancia de sus

sntomas y que no quieren tratamiento

En etapas III y IV deben ser evaluadas en relacion a

empeoramiento de sntomas urinarios y defecatorios

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Manejo Conservador
Tratamiento de primera lnea para POP
Pesario vaginal

Ejercicios de suelo pelvico Al parecer mejoran la etapa del POP y sus sntomas asociados Principalmente prolapsos en etapa I y II

Terapia estrogenica

La base del tratamiento no quirrgico para el POP Promedio de uso: 2 aos

No existen datos suficientes que mantengan que el uso de estrogenos sistemicos o locales sea util como terapia del POP Estudios en base a raloxifeno

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Tratamiento quirrgico
Mujeres con POP sintomticas en las cuales fallo manejo

conservador o declinaron en ello. Prognosis depende de la severidad de los sntomas, la extensin del prolapso, la experiencia del mdico, y expectativas de los pacientes. Gran numero de procedimientos para manejo de prolapso Tasa de recurrencia/reintervencin de un 30 a 50% dependiendo del centro

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Tratamiento quirrgico
Depende de varios factores Reconstructiva vs obliterativa
Condicion medica y actividad sexual de la paciente

Histerectomia
Prolapso apical Mujer con paridad completa

Ruta quirrgica
Abdomen vs vaginal

Manejo de IOE concomitante durante la cirugia

TOT

Utilizacin de mallas

Pelvic organ prolapse in women: Choosing a primary surgical procedure. UPTODATE

Tratamiento quirrgico
Defectos paravaginales reparacin paravaginal acceder al espacio retropbico por va abdominal, vaginal o laparoscpica y ubicar el defecto para luego suturar la pared vaginal al arco tendneo de la fascia plvica colporrafia anterior incisin longitudinal en la pared anterior, se disecan los bordes del defecto y se sutura la capa muscular y adventicia hacia la lnea media. incisin a nivel de la zona de mayor contacto de la vejiga con el crvix, ubicar la muscular retrada y suturarla al tejido conectivo pericervical. Resuspensin del pex (diversos tipos de colpopexia) Distintas clases de injertos y mallas sintticas se han usado y estn en uso actualmente para estas cirugas

defectos centrales

Defectos transversos
Defectos secundarios a descenso apical

Complicaciones quirrgicas son variadas: hemorragias con la formacin de hematomas, lesiones de uretra o vejiga, plicatura de la unin uretrovesical y obstruccin, lesiones ureterales, ITU, granulomas en los puntos de sutura, rigidez, dispareunia y disfuncin sexual, etc.
Prolapso genital. Etiopatogenia, diagnstico y tratamiento. Red Salud, Universidad de Chile

ANEXO
Prolapso genital

Protocolo de derivacin de prolapso genital

Creada el ao 2011 para la red del Servicio de Salud

Araucana Sur
Objetivo: diagnostico y valoracin adecuada de usuarias que presentan prolapso genital para optimizar las derivaciones a especialidad. Estandarizar la evaluacin de las pacientes previo a la derivacin al nivel secundario y terciario Derivacin La sospecha clnica se efecta a nivel de atencin primaria en controles de salud de la mujer y consultas de morbilidad por matrona y mdico general, valorando:

Magnitud del prolapso: Prolapsos Grado III a IV Sintomatologa asociada atribuible al prolapso Incontinencia Urinaria. Signos clnicos de severidad

Protocolo de derivacin de prolapso genital

Las pacientes deben derivarse con exmenes

preoperatorios dependiendo de su categora ASA

ASA 1 y 2 a nivel secundario, ASA 3 nivel terciario

(HHHA)

GRACIAS

PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

Rotacin de Ginecologa Internado de Ginecologa y Obstetricia Mnica Nez Garrido Cristian Pea Quintana Junio 2013