Patologa prevalente en nefrologa infantil: hematuria y proteinuria

LM. Rodrguez Fernndez, MT. Fernndez Castao

Unidad de Nefrologa Peditrica, Servicio de Pediatra Hospital de Len.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 1:S 167-184

Resumen La hematuria es un hallazgo comn para el pediatra de Atencin Primaria. La deteccin de sangre en la orina de un nio alarma al paciente, a sus padres y al mdico, y, a menudo, provoca la prctica de muchos exmenes de laboratorio y estudios de imagen. No todos los nios con hematuria requieren las mismas investigaciones. El nico estudio necesario para todos los nios con distintas presentaciones de hematuria es un completo anlisis de orina con examen microscpico. El resto de la evaluacin debe confeccionarse de acuerdo con la historia clnica, el examen fsico y la presencia de otras alteraciones en el anlisis de orina. La proteinuria se asocia con el desarrollo de enfermedad renal progresiva actuando como un mecanismo de dao renal y como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Cuando la proteinuria est presente en el anlisis de orina, la enfermedad renal es un posible diagnstico y su evaluacin es imprescindible. Esta revisin proporciona un breve resumen de las causas ms comunes de hematuria y proteinuria en pediatra, as como sugerencias para la evaluacin y manejo de estos pacientes desde Atencin Primaria. Palabras clave: Hematuria, Proteinuria, Atencin primaria, Nio, Diagnstico. Abstract Hematuria is a common finding for the primary care pediatric.The detection of blood in a childs urine alarms the patient, parents, and physician, and often prompts the performance of many laboratory and image studies. Not all children with hematuria require the same investigations. The only test uniformly required for children with various presentations of hematuria is a complete urinalysis with microscopic examination. The rest of the evaluation is tailored according to the history, physical examination, and other abnormalities of the urinalysis. Proteinuria is associated with progressive renal disease as an effector mechanism in the development of renal injury and as a risk factor for cardiovascular disease. When proteinuria is present in urinalysis, kidney disease is a possible diagnosis and its evaluation is needed. This review provides a brief summary of the more common causes of pediatric hematuria and proteinuria and suggestions for the patients evaluation and management in primary care. Key words: Hematuria, Proteinuria, Primary care, Children, Diagnosis.

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HEMATURIA Introduccin
Despus de la infeccin de orina y de los problemas relacionados con la continencia urinaria, probablemente es la hematuria la manifestacin clnica de origen nefrourolgico que motiva ms consultas en pediatra de Atencin Primaria. En algunas ocasiones, la presencia de sangre en la orina se apreciar a simple vista por el cambio de color que se produce cuando un mnimo de 0,5 ml de sangre se mezcla con 100 ml de orina1. Sin embargo, es ms frecuente que la cantidad de sangre no sea suficiente para teir la orina y slo pueda ser detectada mediante el examen microscpico de la muestra o con la utilizacin de tiras reactivas. Se estima que la prevalencia de este trastorno entre la poblacin sana se sita entre el 0,5 y el 2%2, y en una reciente revisin3 de programas de cribaje urinario llevados a cabo en pases asiticos, con muestras de hasta 5 millones de escolares, se ha constatado la presencia de hematuria aislada hasta en el 0,94% de los nios. La presente revisin pretende contribuir al manejo de la hematuria del nio desde Atencin Primaria aportando datos que permitan su correcto diagnstico, repasando su clasificacin y etiolo-

ga, y recomendando los estudios diagnsticos apropiados para las caractersticas del proceso.

Definicin y diagnstico diferencial

El cuadro clnico denominado hematuria puede acompaarse o no de otros signos y sntomas, y viene definido por la demostracin de sangre en dos o tres muestras de orina recogidas en un intervalo de varias semanas2,4. Cuando se utilizan mtodos semicuantitativos para el estudio de la orina, se considera que una muestra es positiva para la presencia de sangre si se detectan ms de tres1,2 o cinco4 eritrocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada (10 ml) o ms de cinco1 o seis2,4 eritrocitos/ml en orina fresca. Una sola muestra de orina con confirmacin microscpica de la presencia de sangre debe ser valorada como una indicacin para futuras determinaciones y no basta para establecer el diagnstico de hematuria4. Las tiras reactivas urinarias pueden detectar 2-5 hemates por campo de gran aumento4 al adquirir un color verde-azulado cuando se ponen en contacto la sangre y el reactivo utilizado (perxido de ortotoluidina)1, pero el hallazgo debe ser confirmado con el examen microscpico del sedimento urinario. La determinacin cuantitativa de la

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hematuria no suele realizarse habitualmente en la prctica diaria. Se considera positiva la presencia en orina de ms de 5.000 hemates/minuto1,2. Durante el estudio de un paciente en el que sospechamos hematuria podremos encontrarnos ante dos situaciones que resultan confusas. Por un lado, es posible que detectemos la presencia de sangre en la orina mediante una tira reactiva, pero que no se observen hemates durante el examen microscpico del sedimento urinario. La sensibilidad de la tira reactiva es casi del 100%, pero su especificidad puede variar entre un 65 y un 99%1. Excepcionalmente, son posibles los falsos negativos en orinas muy cidas (pH < 5)1. Los falsos positivos pueden deberse a la eliminacin urinaria de algunas sustancias como el sorbitol frrico5, o a la presencia en la orina de peroxidasas de origen bacteriano1 o de contaminantes qumicos como el yodo5 o el hipoclorito (leja)2, pero la ausencia de hemates en el sedimento urinario acompaando a una tira reactiva positiva debe, sobre todo, hacernos pensar en los posibles diagnsticos de hemoglobinuria y mioglobinuria1,2. La hemoglobinuria suele acompaarse de hemoglobinemia, y el suero suele tener un color rosado peculiar. En la mioglobinuria suele existir el antecedente de un

traumatismo grave, ejercicio intenso, miositis o rabdomiolisis de diverso origen y, aunque el suero tiene aspecto normal, el diagnstico se apoya en la elevacin de los niveles de enzimas musculares en sangre. Por otra parte, tambin es posible que la orina tenga en ocasiones un color oscuro o rojizo que nos haga sospechar la presencia de sangre y que dicha presencia no pueda

Tabla I. Causas frecuentes de orina oscura2,5,6 Presencia de pigmentos de origen alimentario: Moras Remolacha Eliminacin urinaria de frmacos: Metronidazol Rifampicina Nitrofurantoina Desferoxamina Sulfonamidas Difenilhidantoina Metidopa Antipirina Presencia de contaminantes exgenos: Plomo Benceno Infeccin urinaria: Serratia marcensens Consecuencia de alteraciones metablicas: Hemoglobunuria Metahemoglobinuria Hiperbilirrubinemia Porfirinuria Alcaptonuria Tirosinosis Presencia de otras sustancias: Uratos Melanina...

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ser confirmada con la demostracin de hemates en el sedimento urinario. En la Tabla I se muestran varias situaciones, distintas a la hematuria, que pueden dar lugar a la emisin de orinas oscuras2,5,6.

Clasificacin y etiologa
Podemos acercarnos a la clasificacin de la hematuria desde diversos puntos de vista y cada uno de ellos tendr utilidad a la hora de decidir su manejo. Si slo atendemos al aspecto de la orina, podremos distinguir entre: - Macroscpica: a simple vista la orina adquiere una coloracin que sugiere la

presencia de sangre y que puede variar del rojo al marrn. - Microscpica: el aspecto de la orina es normal y la presencia de sangre debe constatarse con el examen microscpico del sedimento urinario. Si tenemos en cuenta que el cuadro se acompae o no de datos obtenidos de la historia clnica o de la exploracin fsica que sugieran enfermedad sistmica, renal o urolgica, podremos clasificar la hematuria en: - Aislada: la presencia macroscpica o microscpica de sangre en la orina no se acompaa de otros datos recogi-

Tabla II. Historia clnica en pacientes con hematuria1,2,4,7 Antecedentes familiares: Hematuria Enfermedades qusticas renales Insuficiencia renal Litiasis y alteraciones metablicas responsables Hipertensin arterial Sordera Coagulopatas, hemoglobinopatas Antecedentes personales: Lugar de procedencia Antecedentes perinatales (trombosis venosa renal) Enfermedades qusticas renales hereditarias Infecciones urinarias previas o historia de litiasis Sordera Prctica deportiva o ejercicio intenso reciente Prtesis, implantes o extracciones dentarias LES, coagulopatas Cardiopata congnita Infecciones (respiratorias, cutneas...) o inmunizaciones recientes Frmacos Traumatismo o sondaje vesical

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dos de la historia clnica o de la exploracin. - Acompaada: existen datos de la historia clnica o de la exploracin que acompaan a la hematuria. Especialmente la presencia de proteinuria, como veremos ms adelante, tiene gran repercusin a la hora de establecer el pronstico y de decidir el manejo del paciente. En las Tablas II y III se presentan

de forma ordenada los datos de la historia clnica y de la exploracin fsica que deben ser recogidos cuando se valora a un paciente con hematuria1,2,4,7. Finalmente, la hematuria podr ser clasificada teniendo en cuenta su origen en: - Glomerular: el sangrado tiene su origen en el glomrulo renal. Los hemates en este caso suelen ser en ms de

Tabla III. Presentacin y exploracin fsica en pacientes con hematuria1,2,4,7 Enfermedad actual: Manifestaciones clnicas generales: Fiebre, malestar general Hipertensin y/o edemas Manifestaciones no especficas del tracto urinario: Rash, prpura, artritis Ictericia u otras manifestaciones digestivas Manifestaciones respiratorias Manifestaciones urinarias: Hematuria (duracin, carcter intermitente o continuo, relacin con la miccin, presencia de cogulos) Disuria, frecuencia, urgencia, enuresis Dolor lumbar o abdominal Hipertensin y/o edema Chorro miccional Exploracin fsica: Valoracin del desarrollo pndero-estatural Toma de tensin arterial Presencia de edemas Exploracin de la piel: petequias, equimosis, exantemas Valoracin de la audicin y de alteraciones oculares Arritmias, soplos cardiacos Exploracin abdominal: organomegalias, masas, globo vesical, ascitis, soplo abdominal, puo-percusin renal dolorosa Exploracin genitourinaria: estenosis uretral, lceras, balanitis Exploracin del aparato locomotor: escoliosis, alteraciones en la marcha, dolor articular, artritis

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un 80% dismrficos y con un volumen corpuscular medio determinado con autoanalizadores automticos disminuido (razn VCM hemates urinarios/VCM hemates sanguneos < 1)1. Recientemente se ha introducido la medicin de los hemates mediante citometra de flujo automatizada, que permitir la realizacin de despistaje de nefropatas en grandes poblaciones8. - No glomerular: el sangrado puede tener su origen fuera del glomrulo a

cualquier nivel de las vas urinarias. En este caso, ms del 80% de los eritrocitos son eumrficos y con un volumen corpuscular medio similar al de los hemates sanguneos. En la Tabla IV se presentan los rasgos clnicos que pueden orientar sobre el origen de la hematuria cuando no es posible valorar la orina con un microscopio de contraste de fases o medir el volumen corpuscular de los eritrocitos7,9. La hematuria glomerular no suele

Tabla IV. Rasgos distintivos de hematuria glomerular y no glomerular Rasgo Historia clnica Miccin dolorosa Sntomas sistmicos Antecedentes familiares Examen fsico Hipertensin Edemas Masa abdominal Rash, artritis Anlisis de orina Color Proteinuria Hemates dismrficos Cristales Cogulos Uniformidad
Modificado de Meyers KE7

Hematuria glomerular No Edema, fiebre, faringitis, rash, artralgias Fallo renal, sordera en el Sndrome de Alport Presente con frecuencia Pueden existir No LES, Sdr. de SchnleinHenoch Marrn, t, cola Presente con frecuencia S No Poco frecuentes Hematuria uniforme

Hematuria no glomerular Cistitis, uretritis Fiebre en las infecciones urinarias, dolor si clculos Pueden existir en caso de litiasis Poco comn No Rin poliqustico, tumor de Wilms No

Rojo brillante No No Pueden ser informativos Ms frecuentes Irregular durante la miccin

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acompaarse de sintomatologa urinaria, aunque ocasionalmente puede existir dolor lumbar. Puede ser inicialmente macroscpica y hacerse microscpica en su evolucin o tener carcter exclusivamente microscpico1. Puede manifestarse en un nico episodio, cursar en brotes o hacerse permanente. La protei-

nuria suele estar presente, pudiendo tener desde escasa significacin clnica hasta un rango nefrtico, y debe ser buscada de manera reiterada. Sus causas se recogen en la Tabla V, siendo la nefropata IgA la ms frecuente entre ellas1,2,5,10,11. La hematuria no glomerular, por el

Tabla V. Hematuria: clasificacin etiolgica1,2,5,9,10 Hematurias glomerulares Familiares Sndrome de Alport Hematuria familiar benigna Otras nefropatas hereditarias Adquiridas Glomerulonefritis aguda Nefropata Ig A Glomerulonefritis membranosa Glomerul. membrano-proliferativa Enfermedad de cambios mnimos Sistmicas LES Sndrome de Schnlein-Henoch Sndrome hemoltico urmico Nefropata diabtica Amiloidosis Sndrome de Goodpasture Relacionadas con infecciones Glomerul. aguda postestreptoccica Endocarditis bacteriana subaguda Nefritis por shunt Hematurias no glomerulares Intersticiales Pielonefritis Enfermedades qusticas Hidronefrosis Nefritis intersticial Nefrocalcinosis Nefritis por frmacos Cuadros metablicos (Enf. de Fabry) Tumores Vasculares Traumatismos Trombosis venosa renal Trombosis de arteria renal Malformaciones arterio-venosas Sndrome del cascanueces Hipertensin maligna Coagulopatas Insuficiencia cardiaca congestiva Anemia falciforme Vas urinarias Infeccin bacteriana Cistitis hemorrgica Uretritis Hipercalciuria Hiperuricosuria Litiasis Obstruccin y/o reflujo Tumores Hematuria de esfuerzo

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contrario, es con frecuencia sintomtica, acompandose de clnica de vas urinarias bajas o dolor lumbar unilateral1. En la Tabla V se recogen las causas ms habituales de este origen del sangrado urinario1,2,5,10,11.

Exmenes complementarios tiles en el estudio de la hematuria

Aunque researemos a continuacin los exmenes complementarios de los que se dispone, y que pueden tener utilidad en la evaluacin diagnstica y en el manejo de la hematuria, como veremos ms adelante no todos son necesarios en una primera aproximacin y debern ser elegidos en funcin de los datos que obtengamos de la anamnesis y de la exploracin fsica.

Serologa de hepatitis viral. Inmunoglobulinas, complemento (C3, C4), anticuerpos antinucleares y anti DNA nativo. En orina: Sistemtico (protenas, glucosa, nitritos) y sedimento (morfologa de los hemates, leucocitos, bacterias, cilindros, cristales). Urocultivo. Aclaramiento de creatinina. Cuantificacin de la eliminacin urinaria de protenas, calcio, citrato, cido rico, oxalato... Otros: Cultivo de exudado faringoamigdalar. Mantoux.

b) Exmenes radiolgicos
Ecografa renal: ayuda a descartar hidronefrosis, quistes, masas renales, litiasis y malformaciones congnitas, y nos informa sobre el tamao y la morfologa renales. Se trata de una tcnica de primera eleccin por su inocuidad y bajo coste. Otros exmenes radiolgicos (radiografa simple de abdomen, cistografa, tomografa axial computerizada, resonancia nuclear magntica, urografa intravenosa, angiografa, estudios de medicina nuclear) se indicarn de acuerdo con los datos

a) Exmenes de laboratorio
En sangre: Hemograma y reactantes de la fase aguda (protena C reactiva, velocidad de sedimentacin globular...). Estudio de coagulacin. Bioqumica sangunea (urea, creatinina, iones, calcio, fsforo, magnesio, cido rico, protenas totales, proteinograma, colesterol, triglicridos, transaminasas, gamma GT y fosfatasas alcalinas). Equilibrio cido base.

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obtenidos de la historia clnica y de la exploracin fsica, y con los hallazgos ecogrficos.

IgA o Sndrome de Alpont.

c) Estudios a familiares
Tira reactiva a familiares prximos. Bsqueda de alteraciones metablicas en familiares de nios con hipercalciuria12 y otras alteraciones metablicas con carcter litognico.

d) Biopsia renal
Cada vez se restringen ms sus indicaciones, que deben ser valoradas individualmente, aunque existen una serie de situaciones en las que la hematuria puede ser indicacin de biopsia renal13: Hematuria acompaada inicialmente de proteinuria de rango nefrtico. Sospecha de LES u otra enfermedad sistmica grave. Glomerulonefritis rpidamente progresivas. Glomerulonefritis agudas que se acompaan de descenso de la fraccin C3 del complemento, hipertensin arterial y/o insuficiencia renal que no se recuperan tras ocho semanas de evolucin. Evolucin prolongada de una hematuria microscpica persistente con proteinuria y de hematurias recurrentes sospechosas de nefropata

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Aproximacin al manejo de la hematuria en nios desde Atencin Primaria

Es difcil establecer una pauta nica para el manejo de la hematuria por el pediatra de Atencin Primaria. Son muchos los factores, propios del paciente o de la estructura sanitaria, que pueden influir en la toma de decisiones para cada caso, pero deben ser evitadas dos posiciones extremas y opuestas: enviar al nio al nefrlogo infantil inmediatamente despus de descubrir la hematuria sin otras consideraciones y aplicar un nico y amplio protocolo de actuacin a todos los pacientes sin tener en cuenta los rasgos clnicos asociados. En un reciente estudio realizado a nios con hematuria macro y microscpica14, pudo constatarse despus de la aplicacin de un protocolo comn de evaluacin que, en los casos de microhematuria, el origen del proceso segua siendo desconocido en el 75-80% de los pacientes, mientras que cuando la hematuria era macroscpica, se poda hacer un diagnstico etiolgico en casi dos tercios de los casos. La hipercalciuria fue la causa conocida de hematuria ms frecuente en los dos grupos de esta serie y la microhematuria fue slo excepcionalmente el primer signo de una enfermedad renal oculta. Los autores de

este trabajo llegan a sugerir que la evaluacin diagnstica de las potenciales causas de la hematuria microscpica asintomtica podra no ser necesaria En cualquier caso, este artculo pone de manifiesto la necesidad de discriminar entre los distintos tipos de hematuria a la hora de decidir las pautas de actuacin y parece existir un cierto acuerdo en separar para su manejo las diferentes situaciones clnicas en tres grandes grupos: hematuria macroscpica, hematuria microscpica asintomtica aislada y hematuria microscpica acompaada (con datos anormales en la historia clnica, en la exploracin fsica o en el anlisis bsico de orina, fundamentalmente proteinuria)4,5,7. Trataremos de sintetizar a grandes trazos, a continuacin, un modelo de actuacin para cada uno de estos grupos de pacientes que sea til en Atencin Primaria.

Hematuria macroscpica
1. La realizacin de una historia clnica orientada y de una minuciosa exploracin clnica debe permitirnos descartar o establecer la sospecha clnica de las siguientes patologas, que pueden ser manejadas desde Atencin Primaria si cursan sin complicaciones: Infeccin urinaria: debe ser confirmada mediante urocultivo. Despus

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del tratamiento de la infeccin debe verificarse la desaparicin de la hematuria mediante anlisis. Lesin traumtica: el antecedente de traumatismo indica la realizacin de estudios de imagen (ecografa y, en su caso, TAC o resonancia abdominales y plvicos). Litiasis y alteraciones metablicas responsables (hipercalciuria, hiperuricosuria...): obliga a la realizacin de estudios de imagen y a la medicin de la excrecin en orina de 24 horas de las distintas sustancias implicadas en la formacin de clculos. 2. A la vez que se descartan las patologas anteriores, la presencia de edemas, hipertensin, proteinuria o cilindros hemticos debe hacernos sospechar una glomerulonefritis (GN). Esta situacin obliga a la cuantificacin de la proteinuria y a la realizacin de una citologa hemtica completa y de un chequeo metablico bsico con niveles de urea, creatinina, electrolitos, protenas totales y albmina, as como a la determinacin de los niveles de ASLO, C3, C4 y de anticuerpos antinucleares y anti-DNA. Cuando los niveles plasmticos del complemento estn disminuidos, nos encontraremos ante una GN postinfecciosa, ante una GN membrano-proliferativa, ante una nefropata lpica o

ante una nefropata por shunt. Si el complemento es normal, una historia familiar positiva permitir el diagnstico de Sndrome de Alport o hematuria familiar; mientras que cuando no hay antecedentes familiares, las causas ms frecuentes sern la nefropata IgA y la nefropata de Schnlein-Henoch. Los cuadros sospechosos de GN deben ser enviados al nefrlogo infantil, salvo las nefropatas de Schnlein-Henoch en sus fases iniciales y las GN agudas postinfecciosas si cursan sin insuficiencia renal, hipertensin, hiperpotasemia y proteinuria de rango nefrtico. 3. Cuando el diagnstico no ha podido ser establecido en las situaciones previas, antes de enviar al nio al nefrlogo infantil, debe considerarse la realizacin de los siguientes estudios si todava no se han practicado: urocultivo, ndice urinario calcio/creatinina, estudio familiar de hematuria, ecografa abdominal y, en su caso, electroforesis de la hemoglobina.

Hematuria microscpica asintomtica aislada

1. La microhematuria debe ser confirmada en otras dos determinaciones hechas con una semana de separacin, asegurndose de que la recogida de orina tuvo lugar sin que el nio estuviera reci-

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biendo ningn frmaco ni hubiera realizado ejercicio antes de la prueba. Cuando no puede confirmarse la hematuria, la actitud indicada es la vigilancia sin practicar exmenes complementarios. 2. Confirmada la hematuria, el primer escaln de estudios incluira el estudio familiar de hematuria y la determinacin de la calciuria (ndice calcio/creatinina u orina de 24 horas). 3. Si todava no se ha alcanzado el diagnstico, debe considerarse la realizacin de ecografa abdominal, estudio de audicin, electroforesis de la hemoglobina, estudio de coagulacin y la determinacin de los niveles sanguneos de urea y creatinina. 4. Si los estudios anteriores son normales, no es necesario ampliarlos y es suficiente con un seguimiento semestral o anual desde Atencin Primaria con un

eventual envo al nefrlogo infantil segn las circunstancias.

Hematuria microscpica acompaada

1. Cuando la microhematuria se acompaa de proteinuria, sta debe ser cuantificada, y si es superior a 4 mg/m2/h o el ndice urinario protenas/creatinina es mayor de 0,2, el nio debe ser enviado al nefrlogo infantil. Si la proteinuria no alcanza un nivel patolgico, el anlisis de orina debe repetirse semanalmente dos o tres veces y el cuadro manejarse como una microhematuria aislada. 2. Si el cuadro clnico se considera complicado o grave por la presencia de hipertensin, edemas o de historia familiar de enfermedad renal progresiva, el nio debe ser enviado al nefrlogo infantil.

Tabla VI. Indicaciones para enviar a un nio con hematuria al nefrlogo infantil2,4,5,7 Glomerulonefritis aguda postinfecciosa si el paciente tiene insuficiencia renal, hipertensin, hiperpotasemia o proteinuria de rango nefrtico Otras formas de glomerulonefritis, sobre todo si el paciente tiene insuficiencia renal, hipertensin, hiperpotasemia, proteinuria de rango nefrtico o hipocomplementemia mantenida Enfermedad sistmica (salvo fases iniciales de nefropata de Schnlein-Henoch) Historia familiar de insuficiencia renal Litiasis obstructiva Malformaciones gnito-urinarias Tumores Traumatismos Hematuria macroscpica no diagnosticada Confirmacin diagnstica

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3. Si no se dan las circunstancias anteriores, el cuadro debe manejarse en funcin de la sospecha diagnstica a la que nos lleven la realizacin de la historia clnica y la exploracin (infeccin urinaria, hematuria familiar, litiasis y alteraciones litognicas, trauma, glomerulonefritis...) Finalmente, en la Tabla VI incluimos una propuesta con las situaciones en las que un pediatra de Atencin Primaria debe referir a un nio con hematuria para su valoracin por un nefrlogo y, en su caso, urlogo infantiles2,4,5,7.

PROTEINURIA Introduccin
El trmino proteinuria se refiere a la presencia de protenas en la orina, sin ms especificaciones15, lo que puede ocurrir en una muestra de orina aislada hasta en un 5 a un 15% de los nios1; sin embargo, de forma persistente afecta a un porcentaje pequeo, situndose su prevalencia, determinada mediante programas de screening urinario en grandes poblaciones, entre el 0,08 y el 0,40% segn la edad3,16. Desde hace aos ha sido bien establecida la relacin de la proteinuria con la enfermedad renal progresiva17 y, ms recientemente,

se ha demostrado que se trata de un mecanismo efector en el desarrollo de dao renal18 y de un factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular19. La excrecin normal de protenas de un nio no debe superar los 4 mg/m2/hora (100 mg/m2/da)1,15. Aproximadamente la mitad de esa cantidad estar formada por la llamada protena de Tamm-Horsfall, menos del 30% ser albmina y el resto pequeas cantidades de protenas filtradas por el glomrulo y no reabsorbidas a nivel tubular proximal: inmunoglobulinas, transferrina y -microglobulina1,20. Cuando la proteinuria supera el rango normal debe ser estudiada; por eso revisaremos a continuacin los mtodos disponibles para la deteccin y cuantificacin de la proteinuria, su clasificacin etiolgica, la pauta recomendada para su evaluacin diagnstica y las opciones disponibles para su manejo desde Atencin Primaria.

Deteccin y cuantificacin
En la prctica clnica diaria la proteinuria es detectada habitualmente con mtodos semicuantitativos, aunque para su evaluacin y manejo definitivos ser preciso utilizar tcnicas de cuantificacin de las protenas en orina que, generalmente, nos indican la cantidad excretada por unidad de tiempo.

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Mtodos semicuantitativos
- Mtodo colorimtrico mediante tiras reactivas: se basa en el cambio progresivo de color observado en la zona de las tiras reactivas impregnada de azul de tetrabromofenol ante la presencia de concentraciones crecientes de protenas en la orina. Se trata de una tcnica muy sensible para la deteccin de albmina pero infravalora la presencia de protenas de bajo peso molecular1,15,20. Puesto que mide concentraciones, las orinas muy diluidas pueden provocar falsos negativos15,20. Los falsos positivos, por el contrario, pueden observarse con orinas muy concentradas, orinas alcalinas (pH > 8), hematuria intensa, piuria, bacteriuria, con la presencia de frmacos en la orina (clorhexidi-

na, benzalconio, fenazopirina) o despus de la administracin de contraste radiogrfico15,20,21. - Mtodo turbidomtrico: se basa en que las protenas no son solubles a pH cido. Suele utilizarse cido sulfosaliclico para acidificar la orina, provocando la precipitacin de las protenas y su aspecto turbio15. Esta tcnica detecta tambin las protenas de bajo peso molecular, aunque sobreestima algo los niveles de albmina15,20. Los contrastes radiolgicos, las cefalosporinas, los anlogos de la penicilina, las sulfonamidas y los metabolitos de la tolbutamida pueden dar lugar a falsos positivos15. En la Tabla VII se muestran las equivalencias de estos dos mtodos en concentraciones de protenas15. Se conside-

Tabla VI. Valoracin de los mtodos semicuantitativos para la deteccin de la proteinuria Test Descripcin Negativo Tira reactiva Reaccin colorimtrica < 10 Amarilla Indicios 15-30 Verde Interpretacin (mg/dl) 1+ 30-100 Verde ligera 30-50 Turbia fondo claro 2+ 100-300 Verde 3+ 4+

>2.000 300Verde-azul 1000 brillante Verdeazul mate 200-500 > 500 Turbidez Floculacin muy neta

cido sulfosaliclico

Reaccin turbidomtrica

0 Clara

< 30 Turbia fondo oscuro

50-200 Turbidez neta

Modificado de Hidalgo-Baquero y cols15

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rar significativa la reaccin de 1+ para las dos tcnicas si la densidad urinaria es inferior a 1.015, mientras que se exigir una reaccin de 2+ si la densidad urinaria es mayor de 1.01522.

Cuantificacin de la proteinuria
El mtodo habitualmente recomendado para la cuantificacin de la proteinuria es la medicin de la cantidad de protenas excretadas en la unidad de tiempo, utilizndose para la recoleccin de la orina perodos de 24 horas o preferiblemente de 12 horas (durante el tiempo de descanso para evitar la influencia del ejercicio y de la posicin erecta)1,15,20. Puesto que el rea de filtracin glomerular aumenta segn crece el nio, es ms fiable referir la proteinuria a la superficie corporal del paciente. Se consideran fisiolgicos los niveles de protenas urinarias inferiores a 4 mg/m2/h o a 48 mg/m2/12 h (en el recin nacido hasta 150 mg/m2/12 h) y se considera que la proteinuria tiene rango nefrtico si supera los 40 mg/m2/h o los 480 mg/m2/12 h1,15,21. Puesto que la recogida de la orina durante un tiempo prolongado no siempre es posible o est sujeta a errores en el nio pequeo, es aceptable la determinacin del ndice urinario protena/creatinina (mg/mg) en una miccin aislada, preferiblemente la primera orina de la

maana, que elimina la posibilidad de proteinuria postural, porque se correlaciona adecuadamente con la excrecin de protenas en orina de 24 horas23. Un cociente protena/creatinina (Pr/Cr) inferior a 0,2 corresponde a una proteinuria fisiolgica, mientras que las proteinurias de rango nefrtico presentan cocientes Pr/Cr > 21.

Caracterizacin de la proteinuria
En circunstancias particulares pueden tener inters la cuantificacin de concentraciones muy bajas de protenas y/o el estudio cualitativo de la proteinuria utilizando electroforesis, inmunodifusin radial En este aspecto queremos destacar la utilidad clnica de la investigacin de: Microalbuminuria: determinacin de la presencia de pequeas cantidades de albmina en orina. Su deteccin se interpreta como signo precoz de afectacin glomerular en situaciones que cursan con hiperfiltracin como la nefropata diabtica o la nefropata por reflujo. Puede considerarse normal una excrecin que no exceda los 20 mg/min/1,73 m2 o los 30 mg/da/1,73 m2, determinada por ELISA15. 2 microglobulina: es un marcador de proteinuria tubular y su excre-

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cin urinaria no debe exceder los 400 mg/l despus de los 3 meses de edad15. ndices de selectividad: relacionan el aclaramiento de protenas de alto y bajo peso molecular. El ms conocido es el ndice de Cameron (IgG urinaria x transferrina plasmtica/IgG plasmtica x transferrina urinaria), que indica proteinuria selectiva cuando es menor de 0,1 y proteinuria no selectiva si es mayor de 0,2.

Clasificacin
La proteinuria puede tener carcter transitorio. Eso sucede cuando se asocia a fiebre, deshidratacin o ejercicio y no es indicativa de enfermedad renal subyacente20. Asimismo, puede presentarse de forma intermitente como sucede con la proteinuria ortosttica, que se define por la presencia de protenas en la orina slo cuando el individuo est en posicin erecta, mientras que estn ausentes si la orina se recoge despus de decbito. Puede ser constante u ocasional y en general no supera 1 g/m2/da1,20. Se trata de un proceso benigno, aunque se han descrito casos de adultos con glomeruloesclerosis diagnosticados de proteinuria ortosttica en la infancia1,20. sta es la causa de proteinuria ms frecuente cuando se presenta aislada, pero

cuando se combina con microhematuria, el diagnstico predominante es el de enfermedad renal24. Son muchas las causas conocidas de proteinuria persistente, confirmada en al menos 4 muestras diferentes de orina1, pero la prdida de protenas se produce por una de estas dos situaciones20: 1) permeabilidad aumentada del glomrulo al paso de protenas del suero (proteinuria glomerular); o 2) reabsorcin disminuida de las protenas de bajo peso molecular en los tbulos renales (proteinuria tubular). Entre las proteinurias de origen glomerular destaca por su frecuencia e importancia el sndrome nefrtico idioptico y en especial la nefropata a cambios mnimos25, y entre las proteinurias tubulointersticiales, las debidas a pielonefritis crnica o uropatas obstructivas son las ms frecuentemente observadas por los pediatras.

Evaluacin del nio con proteinuria persistente

Desde Atencin Primaria ser posible la evaluacin y el manejo de una buena parte de los nios a los que se les haya detectado proteinuria de forma persistente1,20: 1. La presencia de indicios de protenas en una tira reactiva slo hace necesaria una nueva determina-

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cin pasado un tiempo en la primera orina de la maana. 2. Si detectamos protenas > 1+ en la tira reactiva en un nio afebril, deberemos obtener una muestra de orina de la primera miccin de la maana para determinar el cociente Pr/Cr y realizar un exmen mi-

croscpico de la orina. Este estudio nos permitir descartar alteraciones en el sedimento urinario y sospechar proteinuria ortosttica, que slo requerir seguimiento una vez confirmada. En ocasiones, esta confirmacin exigir la recogida de orina fraccionada (da/noche), pa-

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