Sarampin

1. Generalidades
En Colombia, el plan de eliminacin del sarampin empez en mayo de 1993; la primera y gran estrategia fue la vacunacin masiva e indiscriminada de la poblacin entre nueve meses y catorce aos de edad; adems, se estructur un sistema de vigilancia epidemiolgica intensificada. En 1994, la Organizacin Panamericana de la Salud OPS y la Organizacin Mundial de la Salud OMS , considerando la experiencia positiva de los pases del Caribe ingls, Cuba y Brasil en la aplicacin de estrategias exitosas en la reduccin de la transmisin del sarampin, propusieron la meta de eliminacin del sarampin en la regin de las amricas antes de 2000; a partir de 1998 se inici la fase de erradicacin del sarampin para la regin.

1.1 Descripcin del evento

Enfermedad aguda de alta contagiosidad, caracterizada por fiebre, conjuntivitis, coriza, exantema eritematoso maculopapular y enantema conocido como manchas de Koplik. Complicaciones tales como diarrea, otitis media, bronconeumona y laringotraqueobronquitis (crup), se producen con mayor frecuencia en nios pequeos. La susceptibilidad de la enfermedad es general, afecta principalmente a la poblacin infantil en zonas urbanas. Antes del plan de eliminacin, presentaba un comportamiento endmico-epidmico, con picos cada dos a cuatro aos, acentuados por cobertura vacunal baja y condiciones de hacinamiento.

1.2 Caracterizacin epidemiolgica

En el mundo, la vacunacin masiva ha reducido la incidencia de la enfermedad significativamente y espaciado la aparicin de brotes. En Bogot, se observa una tendencia descendente en la incidencia de la enfermedad a partir de la jornada de vacunacin masiva de 1993; en 1999 se confirmaron tres casos de sarampin por laboratorio y se adelant la campaa de seguimiento para nios de 1 a 4, con un cumplimiento de 79,7%. La incidencia de las epidemias de sarampin en reas urbanas grandes representa, sobre todo, la amenaza ms seria al programa en general, debido a la posibilidad de una gran propagacin de la enfermedad. Por tanto, es importante que se evale en forma continua en toda rea urbana (poblacin de > = 1.000.000) el progreso del programa, sobre todo identificando poblacin susceptible al sarampin. Durante 1999 se implement la estrategia de bsqueda activa de casos sospechosos de sarampin en diez ciudades capitales del pas; en ese momento no se evidenci circulacin del virus del sarampin en el pas.

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1.3 Agente
El virus del sarampin que pertenece a la familia Paramyxoviridae , gnero morbillivirus . Posee RNA y slo se conoce un serotipo antignico del virus del sarampin.

1.4 Modo de transmisin

Contacto directo con secreciones nasales o farngeas de personas infectadas. Tambin ha sido descrito el contagio por dispersin de partculas virales en el aire de ambientes cerrados y hacinados como escuelas, jardines infantiles y salas de espera de clnicas, entre otros.

1.5 Reser vorio

El hombre.

1.6 Periodo de incubacin

De ocho a doce das.

1.7 Periodo de transmisibilidad

De uno a dos das antes de empezar los sntomas (tres a cinco das antes de la erupcin) hasta cuatro das despus de aparecer la erupcin.

2. Definiciones de caso
2.1 Caso sospechoso
Todo caso en el que un trabajador de salud sospeche sarampin; se sospecha sarampin en todo caso con fiebre, erupcin maculopapular generalizada y alguno de los siguientes sntomas: tos, coriza o conjuntivitis.

2.2 Caso confirmado

Todo caso sospechoso a quien se le determina:
u

Laboratorio : positivo para IgM indirecta y con aislamiento viral del virus del sarampin. Nexo epidemiolgico con otro caso confirmado recientemente por laboratorio o por nexo epidemiolgico.

2.3 Caso clnicamente confirmado

Todo caso sospechoso al que no se le realiza estudio de laboratorio y no se conoce nexo epidemiolgico con otro caso confirmado. Esta condicin se considera como una falla en el sistema de vigilancia epidemiolgica.

2.4 Caso descar tado

Cuando se hace diagnstico por laboratorio de otra infeccin asociada con

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enfermedad eruptiva o si el resultado de una muestra adecuada de laboratorio obtenida durante los primeros treinta das del inicio de la enfermedad es negativo para sarampin.

2.5 Caso importado

Es un caso confirmado de sarampin en una persona que viaj a otro pas donde circulaba el virus del sarampin durante el periodo de posible exposicin (siete a dieciocho das antes del inicio del exantema).

2.6 Caso pos vacunal

Es un caso sospechoso de sarampin con exantema de inicio dentro de los siete a dieciocho das posteriores a la vacunacin, con resultado IgM positivo, investigacin epidemiolgica de campo sin evidencia de ms casos ni la posible fuente de infeccin y no se aisl virus salvaje.

2.7 Brote
Teniendo en cuenta la etapa en que se encuentra el plan de erradicacin del sarampin, la presencia de un caso es considerada como brote. En un brote de ms de diez casos, es suficiente estudiar para confirmacin por laboratorio muestras de tres a cinco casos.

3 . Fu e n t e s d e i n f o r m a c i n
Vase el mdulo Subsistema de informacin. Ficha clnico epidemiolgica de caso sospechoso de sarampin / rubola.

4. Intervenciones
4.1 Individual
A partir de la clasificacin como caso sospechoso:
u

Notificacin inmediata e individual al responsable de la vigilancia epidemiolgica de la institucin y de all al local; y diligenciamiento de ficha clnico-epidemiolgica especfica y envo a la Secretara Distrital de Salud. Manejo del caso : el manejo es generalmente ambulatorio. Debe aislarse a los nios de las escuelas y a los adultos de sus tareas, durante siete das despus de iniciada la erupcin. El manejo hospitalario est indicado slo para los casos con signos y sntomas de complicaciones o con alto riesgo de complicacin. Todo caso hospitalizado requiere aislamiento respiratorio hasta cuatro das despus de iniciada la erupcin. No existe tratamiento especfico; el manejo es sintomtico.

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Estudio de laboratorio
l

Determinacin de anticuerpos IgM para virus del sarampin:

To m a d e m u e s t r a : t o m ar 10 cc d e s a ngr e en tub o s eco y es tr i l, sin anticoagulante, durante los primeros treinta das del inicio de la erupcin. Se debe centrifugar la sangre y separar 4 a 5 ml de suero en otro tubo estril y enviarlo refrigerado o en hielo hmedo al Laboratorio de Salud Pblica, en un periodo mximo de tres das siguientes a la toma de la muestra. En caso de que esta primera muestra serolgica tenga un reporte positivo, tomar una segunda muestra de sangre entre los diez a quince das de la primera para realizar IgM y ver el comportamiento de los anticuerpos. Si la muestra se toma en los tres primeros das del inicio de la erupcin, debe tomarse una segunda muestra a los quince das de inicio de la erupcin, debido a que los anticuerpos slo se identifican despus del tercer da de iniciada la erupcin.
l

Aislamiento viral Existen tres posibilidades de muestra para el cultivo, que se presentan a continuacin: Muestra de sangre : tomar 5 cc de sangre en un tubo con 0,1 ml con anticoagulante (heparina), alterno con la muestra en tubo seco. Conservar la muestra refrigerada a 4 C y enviarla al laboratorio en hielo hmedo al tiempo con el suero. Muestra respiratoria : se presentan dos alternativas:
u

Lavado nasal (aspirado nasofarngeo), utilizando una jeringa unida a una pieza pequea de tubo plstico y 3 ml de solucin salina estril. Despus de colocar la solucin salina en la nariz, aspire todo el material que sea posible y agrguelo al tubo plstico que contiene el medio de transporte viral ( MTV ). Enjuague la jeringa en el tubo que contiene el MTV . Escobillado nasal y de garganta : coloque los dos escobillones en un tubo que contenga 2 ml de MTV . Mantenga las muestras a 4 C en hielo hmedo y envelas dentro de las 48 horas siguientes.

En Colombia se estipul trabajar con muestra de orina, la cual debe tomarse simultneamente con la muestra para IgM indirecto.
l

Muestra de orina : debe obtenerse en los primeros siete das de iniciado el brote; recolecte la orina de la maana durante la mitad de la miccin, las muestras deben refrigerarse (no congelar) y enviar al Laboratorio de Salud Pblica en un plazo mximo de 48 horas en hielo hmedo. All es centrifugada durante treinta minutos y el sedimento se suspende en 1 2 ml de medio de transporte viral, el cual es enviado al Instituto Nacional de Salud cuando el resultado de IgM indirecto es positivo para sarampin con el fin de establecer las diferencias entre cepas salvajes y vacunales.

La muestra de orina no reemplaza a la muestra de suero, sino que se utiliza para realizar estudios de epidemiologa molecular e identificar el tipo de virus que circula en Colombia.
u

Condiciones de envo: cada muestra que se enve al laboratorio deber ir acompaada de la siguiente informacin:

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l l l l l l l l

Identificacin del paciente. Procedencia. Edad. Sexo. Fecha de la ltima vacunacin antisarampionosa. Fecha de inicio de la erupcin. Fecha de recoleccin de la muestra. Nombre del remitente e institucin.

4.2 Colectiva
u

Investigacin epidemiolgica de campo , en todos los casos sospechosos en las primeras 48 horas para:
l l l l

Bsqueda activa de casos. Bsqueda de contactos. Bsqueda de susceptibles menores de quince aos. Informar a la poblacin en general y a la comunidad mdica sobre la presencia de brotes de sarampin. Educacin a la comunidad sobre factores de riesgo y medidas de prevencin y control.

Operacin barrido La evaluacin de coberturas de vacunacin, debe realizarse ante la presencia de todo caso sospechoso de sarampin en las primeras 48 horas de captado el caso. Debe aprovecharse la ocasin para vacunar, casa a casa, a todo susceptible menor de quince aos. rea geogrfica a vacunar susceptibles segn coberturas.
l

En reas con coberturas de vacunacin con triple viral mayores de 95%: en el mbito urbano , todos los nios residentes en un radio de veinticinco casas, siguiendo las manecillas del reloj, alrededor de la vivienda donde se present el caso, adems de los sitios de desplazamiento del enfermo (guardera, escuela o lugar de trabajo). En el campo, se cubren todas las viviendas de la vereda. En localidades grandes se deben priorizar e intervenir zonas marginales y vulnerables. En reas con coberturas de vacunacin con triple viral inferiores a 95%: en el mbito urbano , toda la zona, extendindose hasta encontrar buenas coberturas de vacunacin. En el campo, la operacin se extiende a veredas vecinas.

La inmunizacin despus de la exposicin no protege a los contactos que estn en periodo de incubacin; sin embargo, se puede inmunizar a grupos de riesgo para disminuir susceptibles. La vacunacin de rutina en nios (vacunacin de mantenimiento) es un componente decisivo de la estrategia para erradicar el sarampin; debe hacerse lo posible para vacunar, por lo menos, a 95% de los nios lactantes cuando cumplen un ao.

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A fin de mantener un alto grado de inmunidad en los preescolares, deben realizarse campaas de seguimiento contra el sarampin cada vez que el nmero estimado de nios susceptibles de uno a cuatro aos se acerque al nmero de nios de una cohorte de nacimientos. En estas campaas se debe vacunar a todos los nios de uno a cuatro aos, aunque ya estn vacunados o hayan tenido la enfermedad. Durante las campaas de seguimiento se necesitan coberturas altas, ya que en muchos pases son la ltima oportunidad para proporcionar la vacuna a los nios que no llegaron a ser vacunados con anterioridad. Inmediatamente despus de estas campaas, hay que realizar una evaluacin para verificar la cobertura; en donde no se llegue a vacunar a ms de 90% de los menores de cinco aos, deben tomarse medidas complementarias (operaciones barrido), como la vacunacin puerta a puerta. Para alcanzar un alto grado de inmunidad en escolares, hay que determinar los antecedentes de vacunacin de todos los nios que ingresan a la escuela. Los alumnos que no presentan un comprobante de vacunacin antisarampionosa deben ser vacunados para que se les permita asistir a la escuela.

5. Indicadores
u

Porcentaje de notificacin semanal de ausencia o presencia de casos sospechosos de sarampin (mnimo 80% de las unidades notificadoras). Porcentaje de casos investigados adecuadamente en las primeras 48 horas siguientes a la notificacin; para considerarse cumplido requiere:
l l l l l l l

Identificacin (nmero de caso). Lugar de residencia. Edad. Fecha de comienzo de la erupcin. Fecha de consulta. Fecha de toma de muestra de sangre. Fecha de ltima dosis de vacuna antisarampionosa o triple viral; obligatorio para los menores de cinco aos. Fecha de visita y censo; en este caso, utilizar la tabla que se encuentra al respaldo de la ficha de notificacin.

Porcentaje de casos con muestra de sangre adecuada (tomada dentro de los treinta primeros das del inicio de la erupcin). Porcentaje de muestras de sangre que llegan al laboratorio dentro de los primeros cinco das posteriores a la toma de la muestra. Porcentaje de casos con resultado de laboratorio en los cuatro das posteriores a la recepcin de la muestra (este indicador slo es vlido para las muestras de sangre). Nmero de municipios activos en el pas (municipios con uno o ms casos confirmados con fecha de inicio del exantema en las ltimas doce semanas).

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5.1 Indicadores a ser monitoreados en las super visiones

u

Porcentaje de brotes de dos o ms casos con muestra de orina (o nasofarngea) tomada dentro de los primeros cinco das despus del inicio del exantema y que sea:
l

Recibida por el laboratorio de salud pblica dentro de los tres das posteriores a la toma. Recibida por el laboratorio de referencia nacional refrigerada, centrifugada y en medio de transporte viral dentro de los siete das posteriores a la toma.

Porcentaje de investigaciones completas: se calcular sobre el total de casos sospechosos con comienzo de exantema en las ltimas doce semanas. Requiere, adems de lo referido en investigacin adecuada, que se haya completado el nmero de contactos y los lugares donde el caso pudo haberse contagiado o contagiar a otros, monitoreo de coberturas y reporte de la vacunacin en reas determinas de riesgo.

Bibliografa
1. Beneson, A. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Publicacin cientfica n 507 OPS/OMS. Decimacuarta edicin. 1992. 2. Servicio Seccional de Salud de Antioquia. Protocolos de vigilancia epidemiolgica. Guas integrales de atencin. Cuarta edicin. Medelln. 1996. 3. Peter, Halsey, Marcuse y Pickering. Enfermedades infecciosas en pediatra. Editorial Mdica Panamericana. Vigesimatercera edicin. 1996. 4. Ministerio de Salud. Gua prctica para la vigilancia epidemiolgica del sarampin. Bogot, septiembre de 1995. 5. Secretara Distrital de Salud de Bogot-rea de vigilancia en salud pblica. Sistema alerta accin. 1997. 6. Boletn Informativo PAI. Programa Ampliado de Inmunizaciones en las Amricas. Ao XVII, n 5, octubre 1994. 7. Boletn Informativo PAI. Programa Ampliado de Inmunizaciones en las Amricas. Ao XVIII, n 5, octubre 1995. 8. OPS. Programa especial para vacunas e inmunizacin. XII reunin del grupo tcnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles para vacunacin conclusiones y recomendaciones. 8-12 de septiembre de 1997. Guatemala.

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F LUJOGRAMA

PARA DEFINICIN DE CASO E INTERVENCIN EN SARAMPIN

Caso sospechoso

41

epidemiolgico S

Caso

No

confirmado

Caso clinicamente confirmado

I NDIVIDUAL
u u

Notificacin inmediata e individual del caso Diligenciamiento de la ficha clnico epidemiolgica Manejo del caso

Nexo

Muestra No de sangre y de orina

4
S

Suero

4
IgM

(-) (+) (-) (+) (-)

Caso descartado

4 1 4

Captura

Aislamiento viral en orina

(+)

Caso confirmado

4
IgM

Rubola Vase el flujograma de rubola

4
IgM

4 4 4

I NTERVENCIN

C OLECTIVA
u u u

Bsqueda activa de casos Bsqueda de contactos Bsqueda de susceptibles menores de 15 aos Toma de muestra laboratorio a contactos de alto riesgo Informacin y educacin a la comunidad Operacin barrido vacunando susceptibles

u u

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FICHA
Clasificacin inicial: IDENTIFICA CI N Depto./Provincia Municipio Localidad Nombre

REA

S ECRETARA D ISTRITAL DE S ALUD D IRECCIN DE SALUD PBLICA

DE VIGIL ANCIA DE L A SALUD PBLICA

DE INVESTIGACIN DE CASO SOSPECHOSO DE SARAMPIN O RUBOLA

A = Sarampin

B = Rubola Caso No. Fecha de

Tipo de lo A B Z

Nombre de la madre o padre Direccin y telfono A = Masculino B = Femenino Z = desconocido Vacuna c Edad aos meses Vacuna c

Sexo

DA TO S CL NICO S Fiebre Visita domiciliaria A = S B = No Fecha de inicio Z = desconocido Tos: Coriza: Conjuntivitis: Adenopata: Artralgia: Embarazada: Hospitalizado: Defuncin:

Tipo de Erupcon A= Maculopapula Fecha de inicio B= Vesicular Y= Otro Duracin (das) Z= desconocido

P O SIB L E FUENTE DE INFECCIO N A = Sarampin Hubo contacto con otro caso confirmado de sarampin/rub B = Rubola C = Ambos Hubo algn caso confirmado de sarampin/rubola en el re D = Ninguno Z = desconocido A = S Viaj durante entre 7 23 das previos al inicio de la erupcin