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NEUROSIS
Se habla de Neurosis para referirse a un conjunto de perturbaciones del funcionamiento mental que tienen como caractersticas mas generales: Organizarse alrededor de un sntoma capital: la ANSIEDAD A pesar que a veces los trastornos son graves y difcilmente reductibles, el paciente mantiene relacin una realidad exterior diferenciada de una realidad interior (su si mismo) al que percibe como dividido entre lo que piensa que es y lo que le est pasando, vivido como disvalor ( Egodistona) Esta ltima caracterstica las distingue clnicamente de las Psicosis, pues indica no alienacin (Ver Clasificacin de Enfermedades Mentales de la Ctedra). Intentando una sntesis que incluya la concepcin existencialista de modo de ser y estar en el mundo,H. Ey, apoyndose en Janet define a la Neurosis como: ...enfermedades de la personalidad caracterizadas por conflictos intrapsquicos que inhiben las conductas sociales. CLINICA DE LAS NEUROSIS EN GENERAL. Es til considerar dos mbitos: a) El Yo neurtico. b)Fenmenos comunes a todas las neurosis. a) Caractersticas clnicas que revelan un Yo neurtico: Como vimos, se produce en el paciente un malestar que se expresa en su apreciacin egodistnica (lo que el est sintiendo, inclusive pensando no coincide con su apreciacin de si mismo). Esta caracterstica revela gran tendencia a exigirse sin una comprensin previa de su proceso, revelando la pretensin omnipotente de imponer una solucin ideal. Esta ser luego transferida como expectativa al mdico, esperando de ste la misma omnipotencia en la solucin del conflicto. Manifiesta incapacidad para tolerar las frustraciones y, manejarse con plasticidad. Pone al otro (por ejemplo el mdico) en el lugar del que sabe por l. b) Fenmenos comunes a todas las Neurosis: 1. Ansiedad: Constituye el sntoma capital de toda neurosis y es el ms fiel indicio de conflicto. Consiste en una sensacin de inestabilidad y disarmona unidas a tensin interior, con sensacin de urgencia no definida. Generalmente se acompaa de descargas del Sistema Nervioso Autnomo: aumento de la frecuencia respiratoria y cardaca, palidez, sequedad de boca, a lo que se agrega actividad muscular involuntaria (contracciones, temblores). Actualmente se tiende a unificar los conceptos de angustia y ansiedad, pues se considera que la angustia existe como sustrato de la ansiedad an cuando no se exteriorizaran cambios vegetativos. La angustia opera como un estmulo inconsciente indeseable para el Yo pues lo desorganiza, despertando la necesidad de implementar Mecanismos de Defensa para desembarazarse de ella. Del uso plstico o estereotipado de los mecanismos de defensa y de su eficacia o fracaso depender la normalidad o la neurosis. 2. Trastornos del sueo: Son muy frecuentes y pueden presentarse como dificultad para conciliar el sueo, o como alteraciones en su continuidad. Existe la tendencia generalizada de considerar al sueo como un fenmeno de inactividad porque se generaliza a partir del comportamiento muscular. Pero si observamos bien, slo las partes ms evidentes de nuestro organismo reposan y simultneamente otras prosiguen su actividad durante el sueo. La parte ms evidente del psiquismo es la actividad consciente y es sta la que se interrumpe durante el sueo, pero el resto no slo sigue funcionando, sino que ahora lo hace sin el control ni las exigencias del

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funcionamiento consciente y su contenido puede explorarse clnicamente en los sueos. Largo de tratar sera el mecanismo de produccin de los sueos y sus contenidos; bstenos con saber que la posibilidad de alteraciones en el dormir dependen en buena parte de stos. Los sueos suelen expresar deseos inconscientes. Las alteraciones en la continuidad del dormir obedecen a que se vuelve insoportable para el durmiente la presin de las pulsiones. El despertar obra como una huda hacia el estado de vigilia en el que la actividad consciente establece una represin ms intensa y una posibilidad de descarga a travs de la actividad muscular. 3. Manifestaciones de agresividad inconsciente: Las principales son: humor inestable, mal carcter. Ni el paciente ni los que lo rodean pueden explicarse estos trastornos y no es infrecuente que aqul construya interpretaciones fatalistas acerca del destino adverso, adjudicando as a un elemento inasible y omnipotente (el destino) la hostilidad descargada sobre s y los dems. La represin de su agresividad los vuelve pasivos y dependientes , incrementndose por las frustraciones constantes originadas en su incapacidad para gratificarse con los elementos que la realidad les provee. A pesar de no ser ostensible, esta hostilidad origina reacciones en los que lo rodean . Muchas veces no lo pueden explicar, pero sienten rechazo, impaciencia o deseos de agredirlo. Otras manifestaciones de agresividad inconsciente consisten en : Inhibiciones tales como indecisin, incapacidad, torpeza, tendencia a los contratiempos, dificultad para mandar . Otras modalidades ms activas de expresin de la hostilidad son el sarcasmo, la terquedad y la irona. En resumen: se puede vehiculizar la hostilidad desde una posicin activa (directa o indirectamente la descarga sobre los otros) o pasiva ( se convierte en objeto de descarga; por ejemplo: autopunicin), constituyendo lo primero la forma sdica y lo segundo la forma masoquista de la hostilidad. 4. Astenia: Se denomina as a la fatiga psicolgica. La fatiga es un sntoma muy comn en las neurosis, puede presentarse en cualquiera de los sndromes y expresa la lucha contra los impulsos sexuales o los hostiles. Es importante la discriminacin entre fatiga fsica y fatiga psquica (aunque es comn encontrarlas combinadas). Existen algunos elementos que la diferencian: en primer lugar, estar astnico es a la vez experimentar una incapacidad y abandonarse a ella. Adems, la fatiga neurtica tiene estas caractersticas: a) No desaparece con el reposo.b) Est en desproporcin con las causas alegadas.c) Transcurre con el contexto de fondo de un teln ansioso..La astenia suele originar penosas situaciones alrededor de las licencias mdicas, pues generalmente se cree que, cuando un paciente tiene conflictos laborales y aparece fatiga, un perodo de descanso lograr revertir el conflicto. Poco se tarda en advertir el fracaso de las expectativas del mdico y su paciente, y no es raro terminar en una enojosa situacin en la que el mdico se siente defraudado por su paciente (que no mejora a pesar del descanso) y el paciente se siente injustamente tratado al negrsele una nueva licencia, porque se sigue sintiendo fatigado y el descanso es su sincera ilusin de curacin. Muchas veces la astenia acta como sntoma de: depresin encubierta, y en estos casos la pista est dada por la coexistencia de sentimientos peyorativos de s mismo. En los cuadros histricos la astenia sobreviene bruscamente y es variable, a diferencia del obsesivo, cuya astenia forma parte de su lucha interminable. Cuando la astenia se constituye en un nico elemento clnico, es frecuente ubicarla como una entidad nosogrfica que se designa con el nombre de Neurastenia.

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5. Anomalas de la actividad sexual : El individuo puede o no ser conciente de su existencia, pero se las debe contar como potencialmente presentes, an cuando el paciente no las refiera. Las ms importantes son: Masturbacin: Es una prctica propia de una etapa de la maduracin sexual y constituye un mecanismo normal de canalizacin del impulso sexual cuando el individuo no puede acceder a otra forma de lograrlo (por ejemplo, en la pubertad, adolescencia, situaciones de aislamiento). Est comprobado que la masturbacin es una prctica que aparece en la infancia, aunque entonces el sujeto no lo relaciona con situaciones sexuales y muchas veces tampoco es consciente del acto mismo. Estn descriptas conductas que se implementan automticamente (movimientos repetitivos de estimulacin de las zonas ergenas) y, de hecho, son conocidos los movimientos erticos a toda edad durante el sueo. La descarga obtenido por la autosatisfaccin masturbatoria sirve como alivio de tensiones y angustias; y esto, adquirido en aos tempranos, puede haber quedado como prctica que se actualiza en situaciones en que no se sabe (o no se puede) buscar alivio a una tensin que se es incapaz de soportar. Como elemento clnico, la masturbacin es considerada patolgica slo cuando es preferida al acto sexual, y est aceptado por todos los autores modernos que en ninguna circunstancia podemos considerarla causa de enfermedad, sino, por el contrario: cuando adquiere caractersticas patolgicas se convierte en un signo de que algo patolgico lo provoca. Cabe una consideracin ms: las masturbacin parece ser una prctica mucho mas culposa en la mujer que en el varn y en esto pareciera tener incidencia considerable el factor cultural, pues nuestras costumbres esperan de la mujer un papel pasivo y receptor. Impotencia: Es producido por conflictos inconscientes en general referidos a deseos agresivos. Es frecuente que el paciente intente disimularlo al referirse a sus sntomas. Podemos encontrar alteraciones en: la ereccin, la eyaculacin o el orgasmo. Es rara la total falta de ereccin pero es frecuente que se retarde el lograrla, producindole al individuo impotencia y desazn. En cuanto a la eyaculacin precoz suele constituirse por s sola en motivo de consulta y entonces exige gran cautela de parte del mdico pues genera tanta afliccin y se vuelve tan imperiosa la demanda del paciente, que puede ser considerada como la enfermedad y no un sntoma. No es, en cambio, frecuente que suceda as en la eyaculacin retardada, pues suele asociarse con sensacin de mayor capacidad sexual frente a su compaera. Frigidez: Es el equivalente en la mujer de la impotencia en el hombre y se compone de grados variables de trastornos en la sensacin voluptuosa, llegando frecuentemente a la falta de orgasmo.

Es frecuente observar casos en los que las dificultades para la excitacin durante el coito coexisten sin embargo con sensibilidad para la estimulacin clitoridiana. En estos casos, las investigaciones de sexlogos tienden a considerarlas variaciones en los estilos de sensibilidad y modos de excitacin no considerndolas, en consecuencia, una anormalidad.

6. Estigmas o trastornos funcionales del desarrollo psicomotor: Enuresis: es rara en el adulto pero se la puede encontrar como fenmeno llamativo de su niez junto con tendencia al sonambulismo y angustias nocturnas. Desde luego, no se trata de una mala costumbre sino de un fenmeno complejo que requiere an mayores investigaciones. Tartamudez: es un trastorno del aprendizaje del lenguaje en cuya causalidad intervienen en variada proporcin, segn los casos, factores psicolgicos, somticos, sociales, hereditarios, etc. Tics: Se considera que han quedado como cicatrices de episodios neurticos. Pero no siempre pueden ser atribuidos con exclusividad a causas psquicas, ciertos tics raros pueden ser secuelas de encefalopatas.

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EL PROBLEMA ETIOPATOGNICO DE LAS NEUROSIS: Existe un esquema que integra lo disposicional y lo adquirido y relaciona todos los factores que participan en la causalidad del conflicto neurtico. Este esquema es el de las Series Complementarias, por medio del cual se relativiza la incidencia de los factores segn su magnitud y su relacin entre s. Establece que mayores incidencias disposicionales necesitarn menor aporte de lo adquirido (y viceversa), para desarrollar una enfermedad. 1. Herencia: Si bien existen investigaciones serias no se ha logrado an establecer una constante en la relacin causal. De todos modos, no es razonable excluir su participacin. El criterio de que no son los genes sino la naturaleza de los vnculos los responsables de la predisposicin familiar (en comparacin con la poblacin media) parece servir, antes que para negar la existencia de la herencia, para quitarle lo inexorable que sta sugiere y forzarla a integrarse en las Series Complementarias, en donde una causa puede ser necesaria, pero no suficiente.El estudio de los gemelos no ha arribado a conclusiones definitivas y algunas observaciones se enfrentan en sus conclusiones. En este campo han sido ms fructferas las investigaciones en psicosis, y particularmente tiles en Esquizofrenias. Los estudios mas importantes sobre factores genticos en Neurosis son los de Eysenck (1956), Ferris, Pitts y Woodruff (1964) e Ihda (1965) y establecen mayor incidencia en familiares que en la poblacin media. 2. Factores morfofisiolgicos: Pareciera no existir un biotipo especfico. S, en cambio, existen comprobaciones de rasgos fisiolgicos de frecuencia llamativa en las Neurosis: se ha encontrado relacin estrecha entre la elevacin de la colinesterasa en sangre y ansiedad. Tambin se registra menor resistencia a la fatiga. Caftell, en estudios pletismogrficos, ha sealado en los neurticos mayores modificaciones vasculares que en los normales. Tambin se han encontrado alteraciones electroencefalogrficas poco especficas (disminucin de amplitud del rimo alfa con exceso de ritmo beta) y, ha llamado la atencin la frecuencia con la que se ha registrado en las depresiones anomalas temporales izquierdas en la hiperventilacin. 3. Factores socioculturales: Ni la vida psquica normal ni la patolgica pueden concebirse aisladamente, sin un medio que contribuya a determinar su forma y su estructura. El medio ambiente y su historia son determinantes poderosos. Bstenos para ejemplificar lo dicho la importancia que tiene la promiscuidad sobre la maduracin sexual. Sobre otros factores, la psiquiatra ha recibido importantes aportes de la Sociologa y la Antropologa Cultural. Se conoce, merced a investigaciones en diversas culturas que la enfermedad mental ocupa un lugar y cumple una funcin dentro de la cultura.En nuestra cultura actual, la estabilidad, la permanencia de los vnculos y la seguridad del afecto son cada vez ms difciles de preservar . Simultneamente, como articulado a propsito, surge una clara propuesta narcisista: el individuo es inducido a concebir el desarrollo individual como mxima aspiracin y los valores grupales que genera, frecuentemente valen en tanto suponen el logro de una sensacin de triunfo individual dentro del conjunto, tendiendo a estabilizarse en una coraza de autosatisfaccin. Correspondiendo a las caractersticas de la organizacin narcisista patolgica crece el descontrol de la agresividad. La desconfianza, el descreimiento, y la apologa de la rivalidad y la competicin salvaje son signos de ansiedades persecutorias (paranoides). Se califican de inmorales los excesos exhibicionistas y los afanes voyeuristas ( por ejemplo, la pornografa) pero sospechosamente se elude tomar real conciencia que las dosis de violencia que se puede observar en cualquier programa de accin slo pueden ser posibles merced a un revestimiento ertico de la agresividad ( la divisin entre buenos y malos oculta que ambos tanto los buenos como los malos-

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lo que en realidad hacen es encontrar un mbito donde satisfacer su necesidad inconsciente asociada a la descarga de violencia). En todo caso implican mayor regresin ( y son mas psicticas) las ansiedades paranoides movilizadas en la erotizacin de la violencia y la muerte que los placeres prohibidos voyeuristas y exhibicionistas. 4. Teoras reflexolgicas: Se ha desarrollado a partir de experiencias minuciosas en animales. Pavlov ha enfatizado la importancia del condicionamiento neurtico, es decir: el individuo sometido a sumacin y repeticin de estmulos, respuestas irregulares a los condicionamientos adquiridos, etc., reacciona con ansiedad e irritacin; y cuando la situacin se mantiene responde con comportamientos regresivos. Es importante destacar la afirmacin de esta escuela de que cuando junto a los estmulos proporcionados no se le permite al individuo una descarga motriz apropiada, se desencadenan comportamientos neurticos. Tales situaciones son producidas cuando: a) b) c) d) La discriminacin entre estmulos es demasiado fina. Las respuestas son irregulares. los estmulos son demasiado dbiles. la descarga motriz es impedida.

5. Psicoanlisis: Para el Psicoanlisis, el funcionamiento mental no puede ser reducido a los fenmenos de conducta como fenmenos evidentes (llamados conscientes) sino que estn acompaados y condicionados por otros tipo de fenmenos (llamados inconscientes) que contradicen las intenciones del individuo y que se pueden inferir, por ejemplo, de los actos fallidos, los lapsus, los sueos y los sntomas. Consciente, Preconsciente e Inconsciente son entonces como campos en lo que juegan las tres instancias del aparato psquico: el Ello, el Yo y el Super Yo.

Descarga motora,secretoria, etc. CONSCIENTE YO: Interaccin con el exterior, Conductas voluntarias Censura Mecanismos de defensa Conductas involutarias LO: Instintos, pulsiones,etc. SUPERYO: Sistema organizador: - mandatos - permisos, prohibiciones, etc. (Conscientes e Inconscientes)

PRECONSCIENTE Recorrido del impulso INCONSCIENTE

En esta figura se trata de graficar las relaciones recprocas entre los dos sistemas (Conciente Preconciente Inconsciente y Ello - Yo Superyo). Se puede apreciar que, mientras el Ello queda confinado al campo Inconsciente, el Yo tiene una parte Consciente y otra Preconsciente (que viene a ser como un sitio especial interpuesto en el camino del impulso, de lo Inconsciente hacia lo Consciente) y el Superyo tiene, a su vez, una parte consciente y otra inconsciente Ahora bien: para el psicoanlisis el aparato psquico no es un conjunto armonioso de elementos . Por el contrario, la existencia de impulsos (denominados pulsiones) presionan permanentemente demandando satisfaccin y, por lo tanto, objetos para lograrla. Esta bsqueda le enfrenta a dos cuestiones: 1) Debe adaptarse a condiciones externas (del medio que lo rodea) independientes, en donde deber hallar esos objetos; y 2) Los sucesivos objetos que encuentre nunca sern totalmente satisfactorios porque no son idnticos a la pulsin y por lo tanto no es posible una total correspondencia. Se genera as el mito de un primer objeto, totalmente satisfactorio, perdida de una vez para siempre.

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Estas cuestiones llevan a la nocin de conflicto frente al cual el Yo intentar una adaptacin mediante maniobras conocidas como mecanismos de defensa que, cuando perturban suficientemente la vida psquica y la conducta, producen los sntomas que conforman los distintos cuadros clnicos. En la segunda mitad de este siglo un psicoanalista francs, Jacques Lacan, apoyndose en las relaciones significantes (tomadas del estructuralismo y particularmente de la lingstica) sostiene que el Inconsciente est estructurado como un lenguaje y, entonces, debe ser descifrado como un jeroglfico (como Champollion con la escritura egipcia). Esto implica que en cada individuo se debe descifrar un sujeto particular que el analista no sabe de antemano: Lo que sabe es ir al encuentro del Inconsciente, pero el encuentro es siempre una sorpresa. La interpretacin para Lacan, dejar de ser algo que el terapeuta sabe sobre el paciente, sino que pasa a ser una intervencin (verbal o no) que es eficaz cuando logra que el paciente produzca un contenido que les revele a ambos (paciente y terapeuta) cules son los significados que operan en el Inconsciente. 6. Conductismo: Toma a la conducta del individuo como objeto de estudio y tratamiento. Le interesan los niveles de adaptacin y rendimiento logrados por el Yo y, en consecuencia, su tcnica teraputica se basa fundamentalmente en maniobras reforzadoras o supresoras de la conducta vinculada al conflicto , tendientes a lograr una ms eficaz adaptacin a las condiciones externas que se den. De amplia difusin en Estados Unidos, ha servido de base terica no slo para tratamiento de las enfermedades mentales sino tambin para propuestas de accin psicolgica para las relaciones laborales y de mejoramiento de la produccin. CLASIFICACION DE LAS NEUROSIS 1. NEUROSIS ACTUALES: se desencadenan reaccionando a una circunstancia y no poseen continuidad histrica. Son poco estables, pudiendo variar con facilidad y tambin pueden evolucionar hacia formas mas estructuradas si el conflicto no se resuelve. Asientan sobre una personalidad premrbida. Las integran los siguientes cuadros: Neurosis de Angustia. Neurosis Traumtica. Neurastenia. Depresin Reactiva. 2. NEUROSIS HISTRICAS: sus orgenes se pueden rastrear desde la infancia y se puede asistir a su gnesis a travs de la historia del paciente. Son bien estructuradas y generalmente se combinan entre s, siendo muy raros los cuadros puros. Estn compuestas por los siguientes cuadros Neurosis Fbica. Neurosis Histrica. Neurosis Obsesiva 3. ORGANONEUROSIS: Se las estudia aparte por su carcter especial. Se las llam tambin Neurosis de rgano, cuyos sntomas son somticos y corresponden a depositaciones tan arcaicas que constituyen organizaciones preverbales del conflicto. En la actualidad han quedado comprendidas en el gran captulo de las enfermedades denominadas psicosomticas. Esta circunstancia, sumada a la cualidad de preverbal ha vuelto discutible su inclusin entre las Neurosis, y ms bien corresponde ubicarlas en una categora propia dentro de la clasificacin de las enfermedades mentales.

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NEUROSIS ACTUALES
1. NEUROSIS DE ANGUSTIA: Se caracterizan por un estado de alerta y temor que puede instalarse bruscamente y que se asienta sobre una personalidad predispuesta tanto en su desarrollo como en su infraestructura neurovegetativa. CLINICA: El sntoma capital lo constituye un gran monto de angustia estancada y acompaada de otros fenmeno psquicos y fsicos: Espera de un peligro indefinido: El paciente est tenso, expectante, con sensacin de indefensin frente a una amenaza indefinida,no localizada. Desorden: Frente a esta tensa expectativa, es incapaz de organizar su conducta. Su mundo interno es un entrevero de cosas sin jerarquas y sus ideas no logran imponer prioridades. Trastornos del sueo: es comn que se despierte a las 3 o 4 de la maana ( polo matinal de la angustia) recordando o no pesadillas. Se siente tenso y no puede volver a dormirse debatindose en un estado de rumiacin mental . es tambin frecuente la dificultad para dormirse al acostarse a la noche. Es menos frecuente la hipersomnia (10 a 12 hs). Al despertar sigue igual angustiado, desordenado y sin perspectiva. Trastornos de la sexualidad: impotencia o frigidez Trastornos somticos: * Respiratorios: Disnea, crisis de tos o estornudo. * Cardiovasculares: taquicardia, dolor tipo angor, alteraciones del tono vascular * Digestivos: Bolo esofgico, alteraciones de la motilidad gastrointestinal, nuseas, vmitos, crisis de hambre o sed. * Neuromusculares: temblor, fibrilacin facial, dolor tipo reumtico. * Cutneos: Prurito, sudoracin profusa. FORMAS CLINICAS: 1. Crisis de Angustia: Se presenta como una sbita irrupcin (sobre un cuadro crnico menos intenso) de los sntomas descriptos ms arriba. Se instala como rpida respuesta a estmulos de variada magnitud y naturaleza y no guarda proporcion con la magnitud de dichos estmulos. 2. Estado de Angustia Crnico: Los sntomas son ms atenuados. La tensin y alerta psquica se constituyen en un modo de vivir, y la organizacin lograda tiene extrema fragilidad (como un castillo de naipes). Son frecuentes las disfunciones somticas y se observa tendencia hacia la organizacin hipocondraca. ETIOPATOGENIA: Se habla de una constitucin ansiosa, que conforma una personalidad incapaz de contener la tensin derivada de las situaciones vitales. La angustia adquiere la categora de modo no verbal de requerir apoyo, de modo que los circundantes se convierten en soportes permanentemente necesarios para su seguridad. Presenta una particularidad: de pronto un suceso grave como, por ejemplo, una catstrofe puede afectarlo menos que otro de menor envergadura (una mudanza, por ejemplo ). Dupr ha planteado la existencia de una constitucin hiperemotiva. Se ha mencionado al coito interruptus como generador de estos cuadros, pues la excitacin sexual sin descarga es causante de angustia, pero se sabe que no es su nico generador. La relacin causal puede establecerse como culpa ms o menos consciente en relacin con el deseo. Por ejemplo la crisis de angustia que sobrevienen en algunos sujetos en situaciones de convivencia obligada y asidua de individuos del mismo sexo (internados de estudiantes, vida militar, reclusin religiosa). En estos casos las defensas contra los deseos homosexuales inconscientes (o sea, reprimidos) pueden ser insuficientes y el acceso de angustia se produce debido a que dicha convivencia aproxima a la conciencia estos deseos. Suele ser frecuente que se desate un frenes heterosexual.

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EVOLUCION: Puede continuar como cuadro crnico, con crisis, o evolucionar hacia una hipocondra. Puede tambin evolucionar favorablemente cuando espontneamente o gracias a un tratamiento exitoso, se consigue una organizacin menos dependiente y, en consecuencia, mas capaz de tolerar las tensiones. TRATAMIENTO: Durante las crisis de angustia se indican Ansiolticos. En un segundo tiempo se inicia psicoterapia de apoyo y esclarecimiento (toma de conciencia de sus necesidades dependientes y su resistencia a enfrentarlas). Si es posible, se instala luego una terapia orientada a la elaboracin de sus conflictos inconscientes. 2. NEUROSIS TRAUMATICAS: Como su nombre lo sugiere, surgen durante o inmediatamente despus de un trauma y tienen como particularidad no corresponderse en su intensidad con el dao orgnico sufrido. CLINICA: Sus sntomas son comunes a otras neurosis, pero tiene ciertos rasgos particulares; que son: Son desencadenadas por un traumatismo actuando sobre una base disposicional. No guardan relacin con la extensin o gravedad de la lesin somtica. Es ms: se instalan cuando han desaparecido el peligro real. Se observan, por ejemplo, en los sobrevivientes de una catstrofe que no han sufrido lesiones. Esto ha llamado la atencin de Freud, quin lo ha descripto como condicin para su aparicin. Pueden instalarse progresivamente a partir del trauma o bruscamente despus de uno o varios das de latencia. Existe una tendencia obsesiva a repetir en la fantasa el episodio traumtico NEUROSIS DE GUERRA: Es la ms tpica de las Neurosis Traumticas y puede servir de esquema. Puede adoptar dos formas: - a) Crisis confuso-ansiosas: Puede paralizar al paciente totalmente, con estupor y bloqueo de la atencin y sensopercepcin (sideracin), o puede presentarse como agitacin y confusin mental con gritos, pataleos, carreras sin finalidad. En un segundo cae en un estado confusional con onirismo en donde son temibles las impulsiones suicidas. - b)Crisis histricas: Se producen descargas organovegetativas (crisis de sudor, palidez, crispacin) y puede aparecer cualquiera de los componentes clnicos de la histeria. Etiopatogenia: Freud las estudi en Ms all del Principio del Placer y las relaciona con las obsesiones de repeticin en donde estara en juego la necesidad de control sobre el instinto de muerte. La repeticin una y otra vez servira para intentar lograr la sensacin de control del peligro a la manera de los juegos de los nios. 3. NEURASTENIA: Sus caractersticas han sido descriptas en la Astenia (en el punto: Sntomas Comunes a todas las Neurosis) 4. DEPRESIN REACTIVA: Sus caractersticas sern estudiadas junto a las dems depresiones en el captulo sobre Sndrome Distmico.

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NEUROSIS HISTORICAS 1. NEUROSIS FBICA: Consiste en organizacin de la angustia sobre personas, objetos, situaciones o actos que producen terror y tendencia a la paralizacin, con sensacin de impotencia e indefensin. CLINICA: A continuacin describiremos una situacin fobgena y una conducta fbica: 1. Situacin fobgena: Consiste en la dramatizacin del vnculo entre el sujeto y su objeto de temor ( u objeto fobgeno) frente al cual el sujeto construye su argumento ( tema fbico). Los objetos fobgenos pueden ser variados: otros seres (por ejemplo animales), situaciones (velorios), cosas determinados objetos como una escalera) o, incluso conductas (caminar lento o competir). Lo comn a todas estas situaciones es el componente inhibitorio que determinan en el paciente, quien queda colocado en una posicin impotente y empequeecido, con sentimientos de desvalorizacin. 2. Conducta fobca: En respuesta a la situacin fobgena el paciente implementa actos para conjurar el peligro y puede adoptar dos tipos de conducta: a) Conductas de evitacin: que consisten en conductas diversas de fuga que pueden ser: Pasivas: adoptan la forma de inhibicin, que va desde restricciones leves (adopcin de un camino de alternativa que evita el objeto fobgeno) hasta incapacidades muy graves (imposibilidad de salir de su habitacin, por ej.) Activas: Compulsin hacia delante, en donde la inhibicin es encubierta por la apariencia de gran empuje y desafo, pero se evidencia una imposibilidad de parar, permanecer y tomar contacto sostenido con los objetos (personas muy emprendedoras pero que no pueden descansar). b) Conductas de Tranquilizacin: la modalidad ms frecuente consiste en la adquisicin de un objeto que enfrentar al objeto fobgeno y lo conjurar mgicamente haciendo desaparecer la angustia. Este objeto se denomina objeto contrafbico

EL CARCTER FBICO: El monto de angustia no se hace intolerable, el individuo no tiene sensacin egodistnica, y funciona como un modo de ser. Este modo de ser puede adoptar dos formas Puede presentarse como un individuo generalmente tmido y retrado, que hace las cosas con mayor facilidad cuando est en compaa de otro. La otra forma es su anttesis: el individuo es hiperactivo, generalmente muy ocupado y suele ser eficiente, sobre todo por su aptitud para encontrar soluciones rpidas que, en nuestros tiempos, suele ser til. Pero su alto entrenamiento para salir rpidamente no logra ocular su rasgo fbico: est siempre urgido por algo ms que lo que est ocurriendo: si est conversando tiene hormigas y siempre lo requieren otras actividades. ETIOPATOGENIA: En este cuadro, una reaccin habitual en el ser humano: la reaccin de angustia ante el peligro , est exagerada hasta lmites intolerables. La reaccin de angustia ante el peligro se apoya en la experiencia, es decir que tiene un antecedente histrico. Veremos cmo se ha engendrado esta reaccin exagerada en el fbico. Parece ser necesaria una predisposicin a la angustia (tal como lo hemos visto en Neurosis de angustia). Fuertes impulsos agresivos originaran temor a la represalia; el ataque castrador proveniente de los progenitores internalizados (Super Yo). El episodio de violencia y su castigo quedan as simbolizados y sobreviene entonces la represin como primera maniobra del Yo para controlar la angustia, quedando como huella una seal de alarma; pero

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esta seal es muy intensa debido a la intensidad de los impulsos experimentados y a la tambin violenta respuesta amenazadora del Super Yo. As las cosas, se da la circunstancia que el impulso ha sido reprimido pero puede volver a emerger ante la menor circunstancia. En un momento posterior, una circunstancia que simboliza para el individuo el contenido reprimido moviliza estos impulsos y se desata la tormenta. Los objetos y las circunstancias actuales quedan asociadas a esta tormenta de manera que el conflicto no ser sentido con el objeto original sino con el actual, que ha quedado asociado y lo sustituye, y la violencia con que, a su vez, se enfrentar al represor (SuperYo) ser tambin desplazada al nuevo objeto que ser, de ah en ms, el objeto fobgeno. Se ha producido el mecanismo de defensa tpico de la Neurosis Fbica: el desplazamiento. La intensidad de los impulsos hostiles, la violencia represora del SuperYo, la labilidad disposicional para tolerar la tensin, constituyen factores que intervienen no slo participando en la gnesis, sino contribuyendo en los beneficios secundarios que los sntomas proporcionan. EVOLUCION: 1) Puede estabilizarse en una situacin, afectando a la personalidad slo en este sector, quedando todo lo dems libre de conflicto. 2) Puede pasar mucho tiempo implementando con xito la conducta evitativa hasta que, en determinado momento, surgen modificaciones en la realidad que se lo impiden y, al tener que enfrentar su situacin fbica, hace una crisis. Esto suele suceder tambin en el tratamiento. 3) Puede extenderse (y generalmente es esta situacin la que motiva la consulta) evidenciando incapacidad para contener el conflicto. Es la evolucin ms grave, pues puede progresar inconteniblemente hasta generar incapacidades muy grandes o, a veces, totales. DIAGNOSTICO: Varios cuadros pueden asemejarse, ya sean porque presentan componente fbico, o por el estado de afliccin del paciente. El rastreo de la situacin original puede ser muy trabajoso debido a los desplazamientos. Pero, de entrada, el diagnstico clnico no ofrece grandes dificultades. El diagnstico etiolgico se har en el transcurso del tratamiento. El diagnstico de carcter fbico o de la presencia de rasgos fbicos (con las caractersticas ya sealadas) es muy importante en otros cuadros para poder interpretar correctamente reacciones del paciente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Varios cuadros pueden asemejarse, ya sean porque presentan componentes fbicos, o por el estado de afliccin del paciente. 1) Con Neurosis de Angustia: En la Neurosis de Angustia pueden aparecer elementos fbicos, pero son de carcter pasajero. A veces aparecen en la Neurosis de Angustia temores hipocondracos, pero tienen la caracterstica de cambiar la enfermedad temida entre las de moda (un tiempo es el cncer, otro las cardiopatas). 2) Con las otras Neurosis Histricas: a) Histrica: es frecuente observar en los histricos sntomas fbicos, pero la organizacin de las limitaciones alrededor de las conversiones, la poca incidencia de los elementos fbicos y los antecedentes definirn el diagnstico a favor de la Histeria. b) Obsesiva: frecuentemente se entrelazan los dos cuadros y, de hecho, en el cuadro obsesivo algunos sntomas se originan por desplazamiento, pero cuando se trata de un cuadro obsesivo la fobia se establece en relacin con pequeos detalles, integrando la caracterstica meticulosidad del carcter anal tpico del obsesivo. c) Fobias sintomticas en una melancola: Ciertas formas de melancola monosintomtica cursan con una fobia como nico fenmeno aparente: temor al suicidio, temor al homicidio. Las caractersticas delirantes de la autoacusacin (sin asidero en la realidad) y lo sbito de la aparicin del sntoma, ms los antecedentes histricos servirn para diagnosticar la melancola enmascarada.

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TRATAMIENTO: En los cuadro agudos con gran angustia, desorganizacin importante de la vida psquica e inhibicin masiva de los actos mas elementales, es til la internacin y sedacin con ansiolticos. El tratamiento ideal, a ser utilizado los antes posible, es la psicoterapia analtica o, si es posible, el psicoanlisis. 7. NEUROSIS HISTERICA: Consiste en la expresividad somtica de afectos e ideas reprimidos, en una personalidad caracterizada por la sugestibilidad y tendencia al predominio de la fantasa. CLINICA: A)- Crisis o manifestaciones agudas. 1. El gran ataque histrico. 2. Formas menores: Crisis de nervios. Crisis sincopal. Histeroepilepsia. 3. Estados crepusculares: Sndrome de Ganser. Estados Segundos. 4. Amnesias paroxsticas. 5. Catalepsia. B) Sndromes funcionales prolongados. C) Trastornos viscerales. A)- Crisis o manifestaciones agudas. 1) El gran ataque histrico a lo Charcot: se describen 5 etapas: a) Prdromo o aura: Similares a los del Gran mal epilptico b) Prdromo epileptoide: Convulsiones tnicas y luego clnicas con tendencia a la generalizacin. 2) Formas menores: a) Las crisis de nervios: Se caracterizan por la agitacin y la sedacin consecutiva a la descarga b) En la crisis sincopal: el individuo se desploma con una vagotona intensa . c) En la histeroepilepsia: Crisis comiciales que sobrevienen como respuesta a un shock psicolgico. Tienen como caracterstica la hiperexpresividad teatral . 3) Estados Crepusculares: presentan alteracin variable de la conciencia. Su comienzo y terminacin bruscos puede ir de la obnubilacin hasta el estupor. Esta perturbacin de la conciencia ha motivado que se los designe tambin con el nombre de estados hipnoides. a) El Sndrome de Ganser es el cuadro ms tpico de estos estados, en el que tambin aparecen pararrespuestas y sus actos y palabras revelan estar viviendo como en sueos, con desconocimiento de la realidad ambiental, con delirios de tipo onrico, despersonalizacin y extraeza. b) Estados segundos: el paciente est en estado de trance. Se destacan las personalidades mltiples y el sonambulismo. Las primeras pueden llegar a constituir cuadros tan llamativos que algunos se han hecho famosos y estn reflejados en la literatura. Puede suceder, que acte como si fuese dos o ms personas alternadas en su aparicin. La otra forma (el sonambulismo) es ms frecuente y se diferencia de los otros estados crepusculares en que la crisis sucede durante el sueo. 4) Amnesias paroxsticas: Es frecuente la amnesia lacunar, pero pueden darse formas de amnesia total en las que el paciente se comporta como un ser sin recuerdo de s mismo ni de lo que lo rodea. 5) Ataques catalpticos: El paciente est dormido, pero sin miosis ni estrabismo divergente. Puede durar horas o an das.

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B)- Sndromes funcionales prolongados:Pueden presentarse como parlisis que no siguen las leyes de la organizacin anatmica, o como trastornos sensoriales (anestesias, ceguera, sordera, anosmia, etc). C)- Trastornos viscerales: Espasmos (bolo histrico, vmitos, clicos, retencin urinaria, vaginismo) que exigen examen clnico cuidadoso para no ignorar compromisos orgnicos). EL CARCTER HISTRICO: Como en toda Neurosis, el cuadro patolgico descansa sobre una armazn caracterial propicia para su desarrollo. Las caractersticas mas evidentes del carcter histrico son: una conducta voluble e hiperexpresiva ; tal vez seductora y cierta distancia afectiva ( belle indiference) que contrasta con lo aparatoso e insinuante de sus actos. Posee gran actividad de ensoacin que impulsa a la creacin de un personaje imaginario con el que se identifica y vive en idealizacin y desilusiones sbitas. En sus relaciones con los dems, este personaje imaginario busca quedar colocado enteramente en el lugar de objeto del deseo del otro. ETIOPATOGENIA: Los intentos de relacionarla con lesiones orgnicas fueran abandonados luego de los estudios de Charcot, Janet y Freud. El origen de los fenmenos histricos se sita en la represin inconsciente del deseo y los histricos funcionan como si lo ignoraran. Lo disposicional interviene proveyendo la va somtica (Factores constitucionales. Caminos abiertos de una vez para siempre segn Freud), consistentes en rganos cuya funcin los relaciona con los significados reprimidos. De ah en mas, la exaltacin del impulso de espiar, por ejemplo, puede cargar de culpa el acto de mirar y la punicin (castracin) se descargar sobre el rgano en que fue depositado el deseo y afectar su funcin, originando trastornos que puede llegar hasta la ceguera. As los deseos, su represin y su punicin ya no tendrn acceso a las ideas sino que usarn el lenguaje corporal, y se expresarn a travs de las alteraciones en el comportamiento de los rganos. Este pasaje de la va mental a la va somtica se denomina Conversin, y es tpica de la Histeria, pero no es el nico mecanismo de defensa utilizado: hay otros dos que resultan necesarios para comprender la formacin de sntomas. Ellos son la Condensacin y la Disociacin. La Condensacin deposita en un solo elemento el impulso (espiar) y su punicin: la castracin expresada con la ceguera. La Disociacin: llama poderosamente la atencin en los histricos que sus explosiones emocionales o sus sntomas conversivos son mirados con desapego, con distancia ( belle indiference) como si no tomaran contacto con el contenido emocional de sus manifestaciones; y cuando tienen aprehensin, sta parece un integrante ms de la teatralidad de su conducta. Esto es posible merced al mecanismo de disociacin entre la representacin y la carga emocional. La disociacin juega un importante papel es en los cuadros de Personalidad Mltiple y en las amnesias.Los beneficios secundarios que proveen los sntomas (movilizacin del entorno) a manera del foso que rodea la muralla, son el primer gran obstculo que enfrenta el tratamiento de estos enfermos. EVOLUCION:En general, evoluciona por brotes y tiende a estabilizarse espontneamente, siendo menos frecuente su progresin. DIAGNOSTICO: Los sntomas conversivos (como partes de un lenguaje hablado con el cuerpo) ms los antecedentes, en la mayora de los casos alcanzar para orientarse en la presuncin diagnstica. Debido a que no es infrecuente la asociacin de cuadros lesionales y conversivos , se tendr en cuenta el examen fsico no

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para dirimir las falsas antinomias cuerpo- mente sino para detectar lesiones que indiquen necesidad de tratamiento combinado. Si bien se tiene como prejuicio que el psiquiatra tiende a ignorar los problemas somticos, es mucho ms frecuente que el clnico minimice la incidencia de los factores psquicos cuando simultneamente se puede detectar una lesin. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1) Con otras neurosis: No ofrece generalmente problemas, salvo en algunas neurosis fbicas que pueden presentar numerosos sntomas conversivos, pero la angustia desprovista de belle indiference y la repeticin sistemtica de los miedos permitirn su diferenciacin. 2) Con esquizofrenia: La esquizofrenia presenta entre sus formas de comienzo una histeriforme. Biografa: en el esquizofrnico se evidencia temprano la tendencia autista, mientras que en el histrico lo son su capacidad histrinica y el carcter teatral de los actos. Cuadro Clnico: en los esquizofrnicos las alucinaciones son preferentemente auditivas y extravagantes, en los histricos son generalmente visuales, elaboradas y complejas. En el rea del pensamiento, el histrico generalmente no presenta los trastornos clsicamente descriptos en la esquizofrenia. Pero, de ltimas, es el contenido dinmico el que decidir pues es sabido que la histeria puede aparentar an los cuadros mas extravagantes, pero mantiene su relacin simblica con el mundo exterior. El esquizofrnico ha perdido esa relacin y debido a eso da la sensacin de hermetismo (habla en esquizofrens). Evolucin: a pesar que ambas evolucionan por brotes, en poco tiempo se esboza en el esquizofrnico el deterioro del pensamiento progresando hacia su disgregacin. Contrapuestos a esto, el histrico presenta estabilidad y su disociacin es estructurada y estable. 3) Con epilepsia: conocidas son las similitudes entre las crisis de Gran Mal Epilptico y el Gran Ataque Histrico, pero tambin son muy conocidos los medios clnicos para diferenciarlos, de modo que no nos detendremos en esto. TRATAMIENTO: Psicoanlisis o psicoterapia de orientacin psicoanaltica En las crisis puiede ser necesario el uso de ansiolticos, segn la ansiedad y la disociacin. En cuadros muy disociados o con confusin algunos autores recomiendan la cura de sueo. 8. NEUROSIS OBSESIVA: La Neurosis Obsesiva se caracteriza por sentimientos, ideas y conductas de carcter forzado (compulsivo) que, como un intruso, invaden al paciente y le imponen una lucha inextinguible a la que se somete y, a la vez, anhela su desaparicin. CLINICA: 1. LA IDEA OBSESIVA: Aparece en la conciencia una idea portadora de un deseo imperioso. Es una idea insistente, repetida, que el paciente reconoce como suya y la repudia. Puede consistir en imgenes (imagina ver rganos alterados, o mutilados, o los sexuales, en otras personas) , ideas (deseos), palabras (soeces, por ej.). Puede tambin aparecer compulsin a cometer actos. Un mnimo incidente, un gesto, un recuerdo los pueden desencadenar. El paciente lucha ansiosamente contra esta intrusin y la caracterstica de esta actividad (que la distingue de la actividad psictica) consiste en que el paciente la reconoce como producida por l (diferencia con las alucinaciones) y efecta la crtica y lucha contra ella (diferencia con las ideas delirantes). 2. MANIFESTACIONES DE LA CONDUCTA: Consisten en dificultades en la decisin en las que se oponen el no se debe hacer y el impulso imperioso de hacerlo, con la particularidad de que es excepcional el paso al acto temido . Sin embargo, puede ser posible detectar conductas aparentemente inocentes que permiten una descarga sustitutiva del deseo reprimido. Por ejemplo: una persona se ve de pronto asaltada por la idea compulsiva de exhibir sus genitales y se produce una angustiosa lucha por

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evitarlo. sta luego decrece, quedando momentneamente impuesta la represin. Luego de un lapso variable se produce un fenmeno que, sin conexin temporal ni espacial con el episodio original, permite la descarga. Por ejemplo, en nuestro ejemplo podra ser que, ms tarde, olvida abierta la puerta del garage sin saber por qu. 3. FENMENOS CIRCULARES: A veces el pensamiento y la conducta se articulan formando un proceso circular: le sobreviene una idea que intenta ser conjurada con su acto contrario, pero inmediatamente duda de la efectividad del conjuro, con lo cual se renueva el temor y necesita nuevo conjuro y as interminablemente, conformando lo que en clnica se ha denominado alguna ves la locura de la duda. 4. RITUALES: Son conductas rgidamente establecidas, destinadas a anular las ideas combatidas. Cuando dejan de ser actos aislados y constituyen una serie de actos enlazados entre s, se denominan Ceremoniales. Los rituales van rigidificando la vida del paciente, tendiendo a extenderse y estabilizarla por completo (mquinas vivientes al decir de Wilheim Reich).Pueden adoptar formas extravagantes. Por ejemplo: para poder dormirse no slo hay que colocar los zapatos justos, al pie de la cama, con las medias adentro, sino que tambin que las puntas no pueden quedar dirigidas hacia la puerta de la habitacin. EL CARCTER OSESIVO: Constituye el terreno predisponente para el desarrollo de la neurosis. El pensamiento se caracteriza por rigidez, dogmatismo y obstinacin. Si se da una situacin de confrontacin de ideas, el obsesivo responde cada vez con la repeticin puntual y escrupulosa de su pensamiento, sin plasticidad, no siendo posible una integracin. La atencin del obsesivo se concentra sobre un foco intenso , sobre el detalle, pero no lo puede integrar en el contexto porque no puede dejar a su atencin desplazarse libremente. Cualquier actividad en el carcter obsesivo es una contnua deliberacin, reflexin, sentido del esfuerzo. El tratamiento es tomado por estos pacientes como una manera de perfeccionarse e intensificar ciertos puntos y discurren continuamente en el yo debo o yo no debo inflexible. Schapiro dice que no se siente igual que los hombres libres. Otro rasgo del carcter obsesivo consiste en la obstinacin. La terquedad es una forma de enfrentarse escondiendo la agresividad. El obsesivo puede desarrollar tambin manas coleccionistas, en donde el placer no reside en disfrutar de los objetos sino de su acumulacin ETIOPATOGENIA: A) Teora de Janet: Un terreno de debilidad psicolgica (psicastenia) impide al obsesivo llegar a grados de desarrollo superior y ejecuta actos rudimentarios, repetitivos y pensamientos rumiantes, insuficientes e ineficaces para lograr adaptaciones adecuadas. B) Teora Psicoanaltica: la fijacin en la Neurosis obsesiva se produce en la etapa sdico-anal, en la que se produjeron fuertes deseos sexuales y agresivos, y a la que se vuelve ( regresin) por efecto de la amenaza de castracin. La sexualidad resulta poblada de fantasas anales sdicas. Las relaciones sexuales, por ejemplo, pueden tener para el obsesivo la significacin de un acto por el cual somete a su partenaire. Otras veces, la sexualidad es vivida con fantasas de suciedad. Estas fantasas tpicamente anales se mezclan con otras de la etapa siguiente, tales como preocupacin permanente por la masturbacin como cosa sucia (que explica los ritos de lavados). MECANISMOS DE DEFENSA Y PRODUCCIN DE SINTOMAS: El impulso inicial, reprimido, tiende a reaparecer constantemente y, por desplazamiento, se corre de objeto a objeto motivando que todo lo que rodea al paciente se vuelve intocable e imposible. La conducta se ve as afectada en los actos cotidianos.

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El paciente recurre a otros mecanismos de defensa: la formacin reactiva, origina rasgos de carcter y conductas exactamente contrarias a los impulsos conflictivos (pulcritud excesiva en lugar del deseo de ensuciar; un rgido pudor sustituye a un deseo exhibicionista; o una piedad forzada ocupa el lugar de la crueldad). En el aislamiento la representacin es despojada de las conexiones asociativas (que le daran sentido) y as los sntomas no se explican y no se relacionan aparentemente con nada. Por ejemplo: un paciente se queja de que se ve asaltado sbitamente por impulsos de romper cuadros en su casa, lo que le origina perplejidad y gran afliccin. El obsesivo tiene conciencia de que se trata de un impulso destructor pero no se lo explica, ni nosotros (en un primer momento) tampoco. Tiempo despus refiere que va a tener un hijo y, averiguando, descubrimos con sorpresa que aquellos impulsos de romper cuadros aparecieron luego de la noticia del embarazo de su esposa. (y ahora s lo podemos interpretar como expresin del deseo inconsciente de atacar el embarazo) Otros sntomas se originan en la anulacin (Freud describe en el caso de El hombre de las ratas un impulso de, sucesivamente, poner y sacar una piedra en el camino). Si la neurosis sigue progresando, se puebla de dudas, conjuros y rituales, producto de las caractersticas mgicas del pensamiento. La gratificacin a travs de los sntomas (beneficio secundario) se convierte en fuente de reproches constantes. EVOLUCION: En general es progresiva, pudiendo presentarse crisis de obsesiones alternando con accesos depresivo- ansiosos. Puede estabilizarse al precio de una burocratizacin de la existencia generada por los rituales. DIAGNOSTICO: Es la neurosis que ofrece menos dificultades diagnsticas. Se hace sobre la base de los trastornos de la conducta y del pensamiento. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Se puede llegar a plantear la necesidad de hacerlo con la Esquizofrenia, pues a veces no resulta fcil de distinguir entre una abrumadora ritualizacin y rigidez de conducta y las conductas catatnicas y autistas. Se tendr en cuenta en estos casos dos caractersticas del obsesivo, ausente en el esquizofrnico: a) A pesar de su drama, el obsesivo no pierde su relacin con los objetos externos , con el mundo exterior, y desarrolla su drama y sus ceremoniales con ellos. El esquizofrnico ha perdido esa relacin, sus objetos estn adentro totalmente y esto ha motivado la apreciacin clnica de indiferencia afectiva que ha sido descripta para la esquizofrenia. b) En el obsesivo sus dudas y tendencias compulsivas resultan contradictorias y absurdas para quien las examina, pero el paciente no ha perdido la relacin con el mundo exterior y puede compararse y criticarse. Esta relacin ha sido perdida en el esquizofrnico. TRATAMIENTO: 1. Psicoanlisis o Psicoterapia psicoanaltica. 2. Farmacoterapia: Son drogas de primera lnea los antidepresivos tricclicos, como la Clorimipramina. 3. Internacin. Cuando el medio familiar es incontinente y hay serios trastornos en las relaciones familiares que se ocultan tras los sntomas del enfermo , puede hacerse necesaria la internacin a fin de intentar evitar la alimentacin de sus tormentas de tortura.

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PSICOSOMATICA
Ya hemos aclarado que en la actualidad, la nocin de neurosis de rgano, y su correspondiente nosolgico: el trmino Organoneurosis, han caido en desuso, por diversos motivos. Han sido reemplazados por Psicosomtica a la vez que sta ha pasado a constituir una categora propia entre las enfermedades mentales, por lo que ha dejado de pertenecer al gran captulo de las Neurosis. Comprende un grupo de patologas cuyas lesiones orgnicas se manifiestan en relacin directa con rasgos de carcter establecidos previamente, evidencindose as una correspondencia entre caractersticas psquicas y sndrome lesional somtico que es constante. Aunque, en un sentido amplio, actualmente no se concibe una enfermedad somtica sin su correlato psquico, en este grupo de enfermedades se ha podido establecer caractersticas definidas y permanente que justifican su discriminacin nosogrfica. La dicotoma psique/soma es ms bien el resultado de la forma en que el mtodo cientfico (influido por el positivismo) se ha desarrollado en la medicina y no existe como tal en el ser humano. Los diversos rganos, aparatos y sistemas poseen no solo individualidad anatmica fisiolgica, sino tambin una significacin particular para cada rgano y para cada ser humano . CONCEPTOS ACTUALES EN PSICOSOMTICA: 1) Esfera social: Hay estudios acerca de los factores ambientales y la correlacin de tales factores con la disfuncin fisiolgica en diversos grupos de la poblacin. Una conclusin es que los pobres sufren ms enfermedades por mayor exposicin a agentes nocivos, menor posibilidades de acceso a los servicios mdicos y situacin crnicamente sometida desde el punto de vista cultural. Las alteraciones del entorno interpersonal, pueden provocar efectos biofisiolgicos adversos a travs de distintos mecanismos. El stress (trmino usado para designar todo aumento permanente o prolongado de la tensin psicolgica) puede provocar efectos muy variables: se ha encontrado mayor sensibilidad a las infecciones vricas, aumento de la patologa respiratoria, etc. De acuerdo a esta teora podemos decir que un gran nmero de estmulos ambintales pueden provocar reacciones sostenidas de alarma en los sistemas adaptativos que lleven a enfermedades funcionales o a lesiones orgnicas a travs del sistema simptico. 2) Esfera Biolgica: El sistema neuroendocrino tiene un equilibrio sensible en grado mximo a las experiencias emocionales. Las reacciones de la corteza corticosuprarrenal a los estados psicolgicos de ansiedad, miedo o depresin sostenidas estn demostrados. Tambin las catecolaminas y otros trasmisores se encuentran alterados en los estados depresivos y afectan a otras sustancias transmisoras como las prostaglandinas. Entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmunitario existen vas de comunicacin. Adems este ltimo identifica y recuerda las sustancias ambientales. 3) Esfera Psicolgica: Hay investigadores que opinan que el trastorno psicosomtico es una exageracin de las respuestas habituales, que de esta manera se hacen desadaptativas ( hiperadaptacin). Tambin se la concibe como la expresin somtica de una emocin crnicamente reprimida. Es muy difcil determinar en qu momento del desarrollo el organismo humano pasa de una organizacin biolgica a una psicobiolgica. Las experiencias emocionales en la primera infancia no dejan un contenido psicolgico diferenciado, pero dejan huellas somticas que intervendrn en la estructuracin psquica. El rgano afectado depender de aquel que est ms implicado emocionalmente en la relacin madre/hijo o que por factores genticos constitucionales sea ms lbil.

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La simbiosis materno-filial de la primera infancia puede verse afectada por deficiencias en distinto grado en la funcin maternal o porque factores genticos/disposicionales del nio alteran sus necesidades, provocando perturbaciones en el vnculo que dejan como secuela un patrn reactivo psicosomtico. Las emociones se acompaan habitualmente de ciertos mecanismos motores o de secrecin: una vez que una emocin ha quedado asociada en la infancia a una determinada actitud fsica, esta actitud puede ser usada luego como expresin deformada de la emocin en cuestin. Se han propuesto numerosas teoras para explicar lo psicosomtico, que abarcan un amplio espectro desde considerarlas expresin pura de significaciones hasta las que le niegan valor simblico y las consideran o bien fenmenos( que no han accedido a la simbolizacin, necesaria para significar algo) o producto de una mentalidad operativa. 4) Contribucin gentica: Hay capacidades heredadas que estn continuamente expuestas a los efectos de la experiencia. Podra heredarse una predisposicin a las tensiones ansioso/agresivas que llevasen luego a una hipertensin o que la mayor secrecin gstrica en pacientes potencialmente ulcerosos puedan incrementar las necesidades orales del beb que condicionaran su relacin con la madre y luego con otras figuras. PRINCIPALES SNDROMES PSICOSOMTICOS: 1 Grado: Expresin emocional trivial (EET) 2 Grado: Trastornos funcionales. (TF) 3 Grado: Sndrome lesional (SL) 1) APARATO DIGESTIVO EET: nuseas, vmitos, constipacin, clicos, algias, diarrea. TF: nuseas y vmitos del embarazo. SL: Ulcera gastroduodenal. Rectocolitis hemorrgica. 2) APARATO RESPIRATORIO EET: Suspiro, taquipnea, tos, tartamudeo. TF: Opresin Torcica, tos neurtica, disnea SL: Asma bronquial 3) APARATO CARDIOVASCULAR EET: Taquicardia, hiper o hipotensin TF: palpitaciones, angor sin lesin en el ECG SL: Infarto de miocardio, dolores precordiales, hipertensin arterial, taquicardia 4) APARATO LOCOMOTOR EET: Hiper o hipotona TF: Contracturas, raquialgias, lumbalgias SL: Artritis reumatoidea 5) ALERGIA- PIEL EET: palidez, rubor, sudoracin TF: Prurito, hiperestesia, urticaria, edema, anestesia SL: Excemas, psoriasis, acn. 6) NUTRICION: ENFERMEDADES ENDGENAS: EET: Descarga adrenalnica TF: Amenorrea, alteraciones ponderales, bulimia SL: Enf. de Basedow. obesidad, anorexia, DE MENOR A MAYOR REPRESIN EMOCIONAL

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LAS NEUROSIS EN EL DSM-IV El DSM IV es el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association y en l, al clasificar las distintas patologas, se ha elegido utilizar el trmino trastorno que ...debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica . Es decir que el criterio clasificador utilizado es fenomenolgico (con lo que se evita tener en cuenta teoras acerca de la gnesis y mecanismos de produccin de los sntomas), as como tampoco entra a considerar conceptos tales como aparato psquico u rgano mental como base previa y sostn estructural de las alteraciones. Como consecuencia, tampoco entra a considerar nociones de conscienteo inconsciente . Encontraremos los siguientes grupos de trastornos: I.- TRASTORNOS DE ANSIEDAD II.- TRASTORNOS SOMATOMORFOS III.-TRASTORNOS FACTICIOS IV.-TRASTORNOS DISOCIATIVOS V.- TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL En el DSM IV no encontraremos los conceptos de neurosis o neurtico como categora ni como dimensin clasificatoria.y las diferentes manifestaciones clnicas que hemos estudiado anteriormente integrando cuadros clnicos determinados. Aqu estarn reunidos segn sus caractersticas formales en diferentes categoras que, a continuacin, consideraremos: I.-TRASTORNOS DE ANSIEDAD Incluye los estados patolgicos en los que se presentan, en variable dimensin y combinaciones, dos trastornos: angustia y fobia. Al lado de cada trastorno se incluye, entre parntesis, el cdigo que le es adjudicado en el DSM IV. Comprende: Trastorno de angustia con (F 40.01) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (F 40.00) Fobia especfica (F 40.2) Fobia social (F 40.1) Trastorno Obsesivo-compulsivo (F 42.8) postraumtico (F 43.1) Trastorno por estrs agudo (F 43.0) Trastorno de ansiedad generalizada (F 41.1) Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica (F 06.04) Trast. de ansiedad inducido por sustancias (el cdigo es el de cada sustancia) Trastorno de ansiedad no especificado (F 41.9) CRISIS DE ANGUSTIA (Panic Attak, o Ataque de Pnico) Puede producirse en cualquiera de los trastornos clasificados y consiste en aparicin sbita de: aprensin, miedo pavoroso o terror a perder el control, o volverse loco miedo a morir desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sentirse raro con uno mismo) Se acompaa de sensaciones y manifestaciones somticas: sin agorafobia (F 41.0)

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palpitaciones opresin torcica disnea nuseas sensacin de disfagia

temblores sudoracin escalofros o sofocaciones parestesias inestabilidad, mareo o desmayo

Aparte de su brusca aparicin, estas crisis alcanzan su punto mximo en 10 minutos. Para hacer el diagnstico de ataque de pnico, se deben reunir por lo menos cuatro de los sntomas especificados, ser de brusca, temporal y aislada aparicin y rpida instalacin. ---------- --------- TRASTORNO DE ANGUSTIA (Panic disorder) Aqu las crisis de angustia son recidivantes, inesperadas y seguidas de aparicin, por lo menos durante un mes, de persistente temor a padecer nuevas crisis y por sus consecuencias (por ejemplo, que anuncien la aparicin de una enfermedad no diagnosticada que amenace su vida). Segn se acompaen o no de agorafobia, surgen las variantes (ver las dos primeras formas en la clasificacin). Las condiciones para su diagnstico son: - que la angustia no se deba a efectos fisiolgicos directos de una sustancia, o de una enfermedad somtica - que no se explique mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ej.: fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, stress.) - no debe responder a desencadenantes ambientales La edad de comienzo es muy variada, pero lo ms tpico es que hagan su aparicin entre el fin de la adolescencia y la cuarta dcada de la vida. Si bien los trastornos de angustia han observados siempre, han aumentado en las ltimas dcadas y su prevalencia actual es del 1,5 al 3,5 % de la poblacin. De ellos, 1/3 a 1/5 se acompaan de agorafobia. ---------- --------- AGORAFOBIA: Consiste en temor relacionado con situaciones caractersticas tales como: estar solo fuera de casa mezclarse con la gente, o hacer cola pasar por un puente, o viajar en colectivo, tren o automvil En todas, el paciente se encuentra con que escapar puede resultar embarazoso, o puede no disponer de ayuda. Las situaciones temidas se evitan a costa de malestar por temor a que aparezca una crisis, con limitacin de las posibilidades del individuo. Generalmente se le hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. ------------------- FOBIA ESPECFICA (Antes: Fobia Simple) Corresponde al cuadro descripto clsicamente como fobia ( es decir, la aparicin de un temor paralizante frente a un objeto determinado). Su prevalencia actual es del 10 al 11,3 % y la edad de inicio es muy variable. ---------- ---------- FOBIA SOCIAL Como lo indica su nombre, el temor se refiere a situaciones sociales que el paciente imagina que sern embarazosas (angustia situacional).El mismo reconoce su carcter excesivo e irracional, pero no puede

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evitar temer que los dems lo vean como dbil, ansioso, estpido o loco debido a que le tiemblen las manos, o las piernas, o la voz. En consecuencia evita determinadas situaciones sociales, o las enfrenta soportando un temor muy grande que puede llegar a aterrarlo. Suelen presentar tambin los sntomas somticos ya conocidos como expresin corporal de la angustia. Un elemento muy frecuente es el rubor facial que, al ser percibido por el paciente, aumenta su turbacin y provoca torpezas que agravan su situacin subjetiva. La prevalencia de este cuadro es del 3 al 13 %. ---------- --------- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Lo hemos conocido en nuestras descripciones anteriores como el cuadro tpico de Neurosis Obsesiva. El DSM IV establece como requisito para incluir como TOC un cuadro clnico que ste deber ser lo suficientemente grave como para provocar prdidas de tiempo significativas, o un acusado deterioro de la actividad general, o un malestar clnicamente significativo. Su prevalencia es del 2,5 %. Alrededor del 15 % muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y se han descripto cuadros tan extremos que sus obsesiones y rituales le insumen prcticamente todo el tiempo disponible en el da. ---------- --------- TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO Corresponde al cuadro descripto anteriormente como Neurosis Traumtica. Para el DSM IV, es requisito de inclusin en esta categora que estas alteraciones se prolonguen por un perodo superior a un mes, a la vez que se discrimina en agudo o crnico segn que dure menos o ms de 3 (tres) meses, respectivamente. ---------- --------- TRASTORNO POR ESTRS AGUDO El mismo cuadro que el anterior, pero aqu las alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas. ---------- ----------

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Se corresponde con el cuadro ya descripto como Neurosis de angustia. El DSM IV establece como requisitos para ser incluido en esta categora:
1) La ansiedad y preocupacin no deben estar referidas a: 3miedo a tener una crisis (como en el trastorno de angustia) 3pasarlo mal en pblico (fobia social) 3estar lejos de casa o de los seres queridos (ansiedad por separacin) 3engordar (anorexia nerviosa) 3quejas de mltiples sntomas fsicos (trastorno de somatizacin) 3enfermar (TOC) 3padecer una enfermedad grave (hipoconda) 2) La ansiedad y preocupacin excesivas se deben prolongar por ms de 6 meses 3) No deben ser causados por sustancias o enfermedad mdica (corresponden a las otras dos categoras siguientes en la clasificacin).-

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II.-TRASTORNOS SOMATOMORFOS El DSM IV incluye aqu cuadros con sntomas fsicos que sugieren etiologa somtica, pero que no pueden explicarse por presencia de una enfermedad somtica, o de sustancias que los provoquen. Comprenden: Trastorno de somatizacin rastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno de conversin Trastorno por dolor Hipocondra Trastorno dismrfico corporal Trastorno somatomorfo indiferenciado TRASTORNO DE SOMATIZACIN Presenta mltiples sntomas somticos recurrentes, que son referidos de modo llamativo y exagerado. Por ejemplo, si hubiera dolor, ste debe referirse a ms de una zona (el DSM IV establece que, por lo menos, deben ser cuatro) y, adems, debe estar asociado a, por lo menos, dos sntomas de tipo gastrointestinal y uno de la esfera sexual. Se asocian a ansiedad y estado de nimo deprimido. Generalmente han sido atendidos por varios mdicos a la vez y su vida es tan catica y complicada como su historia clnica. Los sntomas comienzan antes de los 30 aos (generalmente desde la adolescencia) y deben persistir durante varios aos. --------- -------- TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO Se diferencia del anterior porque: No requiere la multiplicidad de sntomas de aqul. No requiere comienzo anterior a los 30 aos. No requiere duracin de varios aos sino de 6 meses. --------- -------- TRASTORNO DE CONVERSIN Corresponde a los sntomas conversivos que se han descripto anteriormente en la Neurosis Histrica . --------- -------- TRASTORNO POR DOLOR El dolor es de gravedad suficiente para provocar malestar significativo o deterioro social, laboral, etc. Puede acompaarse de abuso de drogas analgsicas y/o tranquilizantes. El dolor no es simulado ni producido intencionalmente, a pesar de que es atribuible a factores psquicos (pero stos son involuntarios). --------- -------- HIPOCONDRA Como se sabe, su caracterstica esencial consiste en miedo (o conviccin) de padecer una enfermedad grave, que la exploracin fsica no la evidencia, a partir de una interpretacin personal de sus sntomas. Estas ideas persisten a pesar de las explicaciones y razones en contrario y el paciente tiende permanentemente a interpretar como confirmacin de sus temores cualquier indicio que surja.

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Este miedo o conviccin, no obstante, no reviste caractersticas delirantes pues el paciente es capaz de admitir lo exagerado de sus ideas, aunque sto tampoco implica que vaya a librarse de ellas. La permanente posibilidad de deteccin de alguna enfermedad somtica torna muy difcil el manejo de la conducta del mdico con su paciente pues el menor atisbo de duda acerca de la posibilidad de una enfermedad o, inclusive, los estudios de rutina pueden ser tomados por ste como indicio de que son ciertos sus temores. Tambin en este cuadro son frecuentes las peregrinaciones por diversos mdicos en busca de una tranquilidad que nunca llega. La enfermedad puede iniciarse en cualquier edad, pero es ms frecuente en los primeros aos de la vida adulta y tiende a evolucionar hacia la cronicidad, llegando a afectar seriamente la calidad de vida. --------- -------- TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL Preocupacin por algn defecto fsico (que, si existe, la afliccin es de todas maneras exagerada). Estas preocupaciones mortifican mucho al individuo y afectan seriamente su vida social o laboral. La diferencia con la hipocondra reside fundamentalmente en que en sta los temores son mucho ms extensos y variados y nunca se refieren a problemas de poca importancia. Mientras en el trastorno dismrfico el paciente se mortifica con defectos o fealdades que ms se refieren al temor de ser visto como desagradable o indeseable, en la hipocondra los males imaginados son siempre graves o mortales. --------- --------III.-TRASTORNOS FACTICIOS Se caracterizan por la produccin fingida de signos y sntomas psicolgicos y/o fsicos originados en la necesidad psicolgica del paciente de asumir el papel de enfermo. A diferencia de la simulacin, en los trastornos facticios no se detectan situaciones o circunstancias externas que establezcan un beneficio buscado en relacin con ellas (por ejemplo, eludir alguna responsabilidad legal o un compromiso de otro tipo). A su vez, se diferencian de los trastornos somatomorfos en que stos no son intencionales.-

IV.-TRASTORNOS DISOCIATIVOS Estos trastornos estn incluidos como parte de la constelacin sintomatolgica de la Neurosis Histrica en la descripcin que hemos presentado ya. Son todos dependientes de un estado de disociacin que afecta en forma diversa la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Pero, no necesariamente producen malestar ni deterioro. Comprenden: Amnesia disociativa Fuga disociativa Trastorno de identidad disociativo Trastorno de despersonalizacin Trastorno disociativo no especificado

V.-TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL El DSM IV incluye aqu las disfunciones sexuales, las parafilias y los trastornos de la identidad sexual. No todos estos trastornos que tienen que ver con la sexualidad corresponden a las Neurosis.

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Enunciaremos todos ellos y luego se discriminarn aqullos que pertenecen a los cuadros neurticos.-

. Trastornos sexuales: 1) Trastornos del deseo sexual: Deseo sexual hipoactivo Trastorno por aversin al sexo 2) Trastornos de la excitacin sexual: Trastorno de la excitacin sexual en la mujer Trastorno de la ereccin en el varn

3) Trastornos orgsmicos Trastorno orgsmico femenino Trastorno orgsmico masculino Eyaculacin precoz 4) Trastornos sexuales por dolor Dispareunia Vaginismo 5) Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica 6) Trastorno sexual inducido por sustancias 7) Trastorno sexual no especificado . Parafilias Exhibicionismo Fetichismo Frotteurismo Pedofilia Masoquismo sexual Sadismo sexual Voyeurismo Fetichismo transvestista Parafilia no especificada . Trastornos de la identidad sexual Trastorno de la identidad sexual Trastorno de la identidad sexual no especificado De todos estos trastornos, slo los cuatro primeros grupos de la primer categora (Trastornos del deseo sexual, Trastornos de la excitacin sexual, Trastornos orgsmicos y Trastornos sexuales por dolor) pueden ser considerados pertenecientes a la categora clnica de las Neurosis, y en la descripcin que hemos hecho de ellas se pueden encontrar las consideraciones que permiten identificar estos trastornos, ya sea en los sntomas comunes a todas las Neurosis como en las descripciones de los cuadros neurticos en particular. No obstante, corresponde hacer algunas precisiones respecto del criterio utilizado en el DSM IV para denominar algunos trastornos: 1.- Cuando se expresa Trastornos del deseo sexual, se refiere a las alteraciones en las fantasas sobre la actividad sexual y el deseo de llevarlas a cabo. 2.- Trastornos de la excitacin sexual se refiere a los problemas en la sensacin subjetiva de placer durante el acto sexual, que se acompaa de cambios fisiolgicos en los genitales externos (tumefaccin y ereccin en el hombre y vasocongestin, lubricacin y tumefaccin en la mujer).

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Por ltimo, los grupos de las Parafilias y los Trastornos de la identidad sexual no pertenecen a la categora de Neurosis (son alteraciones de la identidad y perversiones) y por lo tanto no son considerados en este Captulo.

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